BÖBREK TAŞLARI

Taş oluşumundaki risk faktörleri ● İdrar yolu enfeksiyonu - Böbrekteki yapısal bozukluklar ●Böbrek hastalığı olanlar (renal tübüler asidoz, kistik böbrek hastalığı...) ●Beslenme alışkanlıkları ●Yetersiz sıvı alımı ●Sıcak iklim kuşağında yaşamak ●Hiperkalsiüri, sistinüri, hiperokzalüri, hiperürikozüri ●Bazı ilaçlar (asetazolamide, anti viral ilaçlar....) ●Bazı bağırsak hastalıkları (inflamatuar bağırsak hastalığı...) ●Genetik faktörler ●Geçirilmiş bağırsak ameliyatları (jejono ileal by-pass) ●Metabolik hastalıklar (örn. hiperparatiroidizm, gut hastalığı...)

Semptomları Ağrı İnfeksiyon Hematüri Ateş Bulantı-kusma

Semptomları Ağrı kaliks veya renal pelviste yerleşmiş taşlar tam olmayan obstrüksiyon yaparsa böğür bölgesinde künt bir ağrıya (böbrek kapsülünün gerilmesi nedeniyle) tıkayıcı nitelikte ise kolik tarzında ağrıya (üreter ve toplayıcı sistemin gerilmesi ve hiperperistaltizm nedeniyle) neden olur. Enflmasyon,ödem,mukozal irritasyon gibi lokal olaylar da ağrının duyulmasında etkilidir.

İnfeksiyon Magnezyum amonyum fosfat(strüvit) taşları infeksiyon taşlarıdır. (Bu taşlar sıklıkla Proteus,Pseudomonas,Providencia,Klebsiella ve Stafilokok enfeksiyonları ile birliktedir) Kalsiyum fosfat taşları da üriner infeksiyonla birlikte görülebilir. Obstrüksiyon varlığında tüm taşlar infeksiyona sebep olurlar. İnfeksiyonun gelişmesi duyulan ağrıda farklılıklara yol açar -Üropatojen bakteriler ürettikleri ekzotoksinler ve endotoksinler sayesinde üreterin peristaltizmini değiştirir -Lokal enflamasyon kemoreseptör aktivasyonu sonucu ağrının değişmesine ve yansımasına yol açar Semptomları

Hematüri Taşın pelvis ve kaliks mukozasını travmatize etmesi sonucu Çoğunluğunda mikroskopik hematüriye rastlanır Ateş İdrar yollarında taş ile birlikte görülen ateş ÜROLOJİK ACİLLERDENDİR Ürosepsisin klinik belirtilerinden olabilir Hızlı bir şekilde dekompresyon gerekir retrograd üreter kateteri yerleştirilmesi antegrad perküten nefrostomi konulması ateş taşikardi hipotansiyon ciltte vazodilatasyon

Semptomları Bulantı-kusma Otonom sinir sistemine ve Böbreklerle midenin çölyak gangliyon aracılığı ile olan ortak innervasyonuna bağlı Rekleks ileusa bağlı olan abdominal ditansiyonun da eşlik etmesi teşhisi güçlendirir.

Fizik Muayene Bulguları -Akut peritonit veya abdominal ağrısı olan hastaların aksine renal koliği olan hastalar rahat edecekleri bir pozisyon bulamazlar. -Karın bölgesi, özellikle böğürler dikkatlice muayene edilmelidir Kostavertebral açı hassasiyeti akut tıkanıklıklarda görülse de uzun süreli tıkanıklıklarda görülmeyebilir. Hidronefroza bağlı olarak ele gelen bir kitle olarak böbrek hissedilebilir. İnfeksiyonun peritonu irrite etmesi sonucu rebound fenomeni bulunabilir. Abdominal distansiyon ve oskültasyonda barsak sesleri azalmış olabilir.

Radyoloji Direk üriner sistem grafileri Ultrasonografi Bilgisayarlı tomografi İntravenöz pyelografi Nükleer radyoloji Böbrek taşlarının %90ı radyoopaktır. Nonopak taşlar IVP’de toplayıcı sistemde dolma defekti olarak gözenir.

Laboratuar Bulguları İdrar tahlilinde; mikroskopik hematüri Kan tahlilinde kalsiyum kristalüri fosfor pH ürik asit kalsiyum kreatinin fosfor üre okzalat protein ürik asit ALP sitrat

Ayırıcı Tanı Akut batına sebep olabilecek: Akut apendisit Ektopik gebelik Over torsiyonu İleus Safra kesesi koliği Akut renal arter embolisi Abdominal aort anevrizması

Komplikasyonları Hidronefroz İnfeksiyon Böbrek yetmezliği Hipertansiyon Ksantogranülomatoz Pyelonefrit Skuamöz Hücreli Karsinom

Böbrek Taşlarının Tedavisi Medikal Tedavi Cerrahi Tedavi Profilaktik Tedavi

Medikal Tedavi Renal kolik tedavisi parenteral Antispazmotikler/NSAİİ Lomber bölgeye sıcak uygulama Morfin veya benzeri Narkotik Analjezikle İdrar alkalinizasyonu oral Sodyum bikarbonat / Potasyum sitrat parenteral Sodyum bikarbonat/laktat İdrar ürik asit düzeyinin azaltılması Allopürinol (ksantin oksidaz inhibitörü) Sistin taşlarında D-penisilamin / N-asetilsistein solüsyonları

CERRAHİ TEDAVİ AMAÇ Tüm taşları almak Anatomik bozuklukları düzeltmek Üriner Enfeksiyonun eradikasyonu Yeniden Taş oluşumunu Engellemek Böbrek Dokusunun Korunması

Cerrahi veya Manüplatif Tedavi Endikasyonları Tedaviye Dirençli Enfeksiyon İlerleyici renal hasara yol açan obstrüksiyon Şiddetli bulantı-kusma Şiddetli ağrı Yineleyen Gros Hematüri Sosyal Nedenler

Cerrahi veya Manuplatif tedavi seçenekleri Dışarıdan ses dalgaları ile taşın parçalanması (ESWL) İdrar yolu ile yapılan kapalı taş ameliyatı (Üreteroskopi) Ciltten açılan deliklerle yapılan kapalı taş ameliyatı (Perkütan nefrolitotripsi) Laporoskopik taş ameliyatları Açık taş ameliyatları

Dışarıdan ses dalgaları ile taşın parçalanması (ESWL) -Taş tedavisinde en sık kullanılan yöntemdir. -Litotriptör taş kırma makinesi adı verilen bir cihaz kullanılır. -Vücut dışında üretilen ultrasonik dalgaların ya da şok dalgalarının cilt, deri, dokular geçilerek taşa iletilmesi ve taş üzerinde meydana gelen titreşimler sayesinde taşın parçalara ayrılmasını meydana getiren bir yöntemdir.

İdrar yolu ile yapılan kapalı taş ameliyatı (Üreteroskopi) -İdrar kanalından üreteroskop adı verilen fiber optik bir enstrüman kullanılır. -Üreteroskop ile önce mesaneye daha sonra da üretere ilerlenerek taş olan bölgeye ulaşılır, taş görülür. -Üreterokopi sayesinde taş ile direkt görsel temas kurulur ve taşı kırmak için yapılan atışlar direkt taş üzerine yapılır -Taşa ulaştıktan sonra taşın büyüklüğüne göre tedavi seçenekleri değerlendirilir. Küçük taşlarda bir basket yardımıyla taş çekilerek alınabilir. Daha büyük taşlarda taşın parçalara ayrılması gerekir. Bu amaçla pnömatik litotriptör ya da holmiyum lazer litotriptörler kullanılır.

Ciltten açılan deliklerle yapılan kapalı taş ameliyatı (Perkütan nefrolitotripsi) -2 cm üzerindeki taşlarda ESWL’ nin ya da üreteroskopinin uygulanamayacağı düşünülüyor ise kullanılması gereken tedavi seçeneğidir. -Hasta genel anestezi ile uyutulduktan sonra böbrek içerisine önce ince bir iğne ile giriş yapılır. İstenilen bölgeye ulaşıldıktan sonra bu iğnenin içerisinden bir rehber tel geçirilir. Rehber telin üzerinden önce daha kalın iğneler daha sonra 1 cm’e kadar ulaşan kalınlıkta enstrümanlar yerleştirilerek oluşturulan bu pasajın içerisinden böbreğe optik enstrümanlar iletilir. -Nefroskop adı verilen optik enstrümanlar sayesinde böbrekteki taş çok rahatlıkla görüntülenir. -Taşın kırılmasında kullanılan yöntem genellikle pnömatik litotripsidir. -Taşların çok ufak parçalara bölünmesi yerine büyük parçalara ayrılması daha az sayıda parçanın dışarı çıkarılmasına olanak verdiği için tercih edilmektedir. -Perkütan nefrolitotomi ameliyatı sırasında böbrek içinde taş bulunur, parçalara ayrılır ve bu parçalar özel enstrümanlar vasıtasıyla çıkarılır.

Açık taş ameliyatları -Böbrek taşlarında açık cerrahi hemen hemen tamamen terk edilmiştir. -Sadece büyük böbrek taşlarında perkütan nefrolitotomi operasyonu yeterli olmayacak ise, PNL’ye ek olarak ESWL taş kırma gerekecek ve ikinci bir cerrahi müdahale gibi şeyler düşünülüyorsa hastaya açık cerrahi önermektedir.

Açık ve Laparoskopik Taş Ameliyatları Uygulanan cerrahi işlemler Basit ve genişletilmiş piyelolitotomi Piyelonefrolitotomi Anatrofik nefrolitotomi Üreterolitotomi Radyal nefrolitotomi Piyeloplasti Parsiyel ve basit nefrektomi Üreterolitotomi ile üreter reimplantasyonu (üreteroneosistostomi)

Profilaktik Tedavi Nonspesifik Tedavi Sıvı alımı l/gün sıvı alınmalı l/gün idrar çıkarılmalı İdrar osmolaritesi<1.010 olmalı Nötral içecekler içilmeli Sirkadyen içme alışkanlığı edinilmeli Dengeli beslenme Sebze lifinden zengin Alkalen potasyumdan zengin Normal kalsiyum içeriği Sınırlı sodyum klorür içeriği Sınırlı hayvansal protein içeriği Sınırlı şeker ve yağ içeriği Sınırlı okzalat alımı Risk faktörlerinin normalleştirilmesi BKİ 18-25kg/m arasında olmalı Stres sınırlanmalı Yeterli fziksel aktivite Aşırı sıvı kaybının dengelenmesi Spesifik Tedavi -Altta yatan fizyokimyasal ve fizyolojik bozuklukları düzeltmek (hiperperatroid,gut,..)

Üreter Taşları Genellikle 3 anatomik darlık bölgesinde yerleşir: 1-üretero-pelvik bileşke 2-üreterin iliak damarları çaprazladığı bölge 3-üretero-vezikal bileşke

Semptomları Üst ve orta üreterdeki taşlar ağrı flank bölgesinde olup sırta,kasığa ve yayılabilir tam olmayan obstrüksiyona neden oluyorlarsa daha çok ağrıya neden olurlar tam obstrüksiyonda böbreğin kendi refleks mekanizmaları devreye girer piyelovenöz ve piyelolenfatik geri akım olur ve ağrı azalır bulantı-kusma da eşlik edebilir

Semptomları Distal üreterdeki taşlar erkeklerde skrotum cildine kadınlarda major labyalara vuran ağrıya sebep olur Bu yansıyan ağrı genitofemoral sinirlerin ilioinguinal ve genital dallarına bağlıdır dizüri,pollaküri,urgency gibi irritabl mesane semptomlarına yol açabilir

Tanı DÜSG(direkt üriner sistem grafisi) IVP(intravenöz pyelografi) USG üst üreter taşlarında spiral CT

Tedavi Sponton düşme oranları : boyutuna göre; 6mm%20 Üst ve orta üreter taşları için; 1 cm den küçük taşlar için ESWL ilk seçenek olmalıdır. Daha büyüklerde ise diğer faktörlerde düşünülerek ESWL,PNL,URS veya Laparoskopik taş çıkarılması düşünülebilir Distal üreter taşları için; ESWL nin de başarılarından bahsedilse de genel kabul URS nin daha etkili olduğudur Laparoskopik Cerrahi: Büyük boyutlu taşlarda,üreterin anatomik bozukluklarında, endoskopik olarak lümenden ulaşılamayan taşlarda açık cerrahiden önce düşünülecek yöntemdir

Mesane Taşları Çoğunlukla erkekleri etkiler, Risk faktörleri ; mesane çıkım obstruksiyonu (örn BPH), nörojen mesane, kronik bakteriüri, yabancı cisimler, mesane divertikülü üst üriner sistem taşı Sıklıkla hastanın işeme problemleri yaşamasıyla doktora başvurduğu anda tesadüfen saptanır.

Tedavi ESWL nin yeri oldukça sınırlıdır. Mesane içinde taş hareket edeceğinden ESWL de taşın odaklanması güçleşir. Aynı zamanda birçok hastanın zaten mesane çıkım problemi olduğu düşünülürse kırılan taşların düşürülmesinde de sorunlar yaşanacağı unutulmamalıdır. Endoskopik Sistolitotripsi: Çeşitli taş kırma cihazları ile mesane içine endoskopik olarak girilerek yapılır. Perkütan Sistolitotomi: üretrası dar olan veya darlık riski olanlarda, taş yükünün büyük olduğu durumlarda uygulanabilir. Açık Sistolitotomi: Tek başına uygulama alanı pek bulamasa da açık prostatektomi endikasyonu alan hastalarda eşlik eden mesane taşlar eş seanslı olarak alınır.

Guidelines-Urolithiasis-2015-v2.pdf Sayfa 19-komplikasyonlar Sayfa 25-yerleşimlerine göre renal taşların tedavileri Sayfa 30-yerleşimlerine göre üreter taşları tedavileri

Indication for active stone removal of renal stones [181] Stone growth; Stones in high-risk patients for stone formation; Obstruction caused by stones; Infection; Symptomatic stones (e.g., pain or haematuria); Stones > 15 mm; Stones < 15 mm if observation is not the option of choice. Patient preference; Comorbidity; Social situation of the patient (e.g., profession or travelling); Choice of treatment