VAJİNAL KANAMA KTÜ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI- ARAŞ. GÖR. DR. SELMAN DEMİRCİ 01.03.2016

AMAÇ Vajinal kanamalar ve vajinal kanamalı hasta yönetimi ile ilgili bilgi vermek

ÖĞRENİM HEDEFLERİ Vajinal kanama sebeplerini sayabilmek Vajinal kanama hakkında ön tanı oluşturmak için anamnez ve fizik muayene ipuçlarını kullanmak Uygun laboratuvar ve görüntüleme tetkiklerinden faydalanabilmek Vajinal kanamalı hastanın tedavisi hakkında bilgi sahibi olmak Vajinal kanamalı hastada hospitalizasyon gerektiren durumları belirleyebilmek

PLAN Genel Bilgiler Vajinal Kanama Nedenleri Vajinal Kanamalara Yaklaşım Tanı Tedavi

GENEL BİLGİLER Anormal kanama hayat boyu kadınların %30’unu etkiler. Menstrüel siklus 21-35 günde bir olan , 2-7 gün arası süren, 20-60ml arası kan kaybı olan bir döngüdür. Kanama en çok ikinci günde olur. Her siklusta 25 ped veya 30 tampon kullanılır.(?)

VAJİNAL KANAMA ŞEKİLERİ Oligomenore, 35 günden daha seyrek aralarla olan kanamalar Polimenore, 21 günden daha sık aralarla olan kanamalar Hipomenore, Adet kanamasının miktarının az olması Hipermenore, Adet kanamasının miktarının fazla olması Menoraji, Adet kanamasının süresinin uzaması Metroraji, Ara kanamaların olması Menometroraji, Düzensiz aralıklarla fazla miktarda kanama Ovülasyon kanaması, Siklus ortasında görülen hafif kanama

ANORMAL VAJİNAL KANAMALAR JİNEKOLOJİK NEDENLER OBSTETRİK NEDENLER

JİNEKOLOJİK NEDENLER TRAVMA KOAGÜLOPATİLER EKZOJEN HORMONLAR MYOMLAR ENFEKSİYONLAR NEOPLAZMLAR VAJİNAL ATROFİLER KARACİĞER VE RENAL YETMEZLİKLER TİROİD DİSFONSİYONU

OBSTETRİK NEDENLER 1.TRİMESTERDE VAJİNAL KANAMA NEDENLERİ Abortuslar(en sık) Ektopik gebelik Gestasyonel Trofoblastik Hastalık İmplantasyon Kanaması Enfeksiyonlar

2.TRİMESTERDE VAJİNAL KANAMA NEDENLERİ Abrupsiyo Plesanta Plesanta Previa Preterm Doğum

POSTPARTUM KANAMA NEDENLERİ Uterin Atoni Uterin Rüptür Alt genital traktın laserasyonu Puerperal Hematom Atılmamış doğum ürünleri Koagülopati Uterin inversiyon

VAJİNAL KANAMALARA YAKLAŞIM -ANAMNEZ- ÖZGEÇMİŞ KULLANDIĞI İLAÇLAR SOYGEÇMİŞ MEVCUT HASTALIKLARI KORUNMA YÖNTEMİ

YAŞ ÇOCUKLUK DÖNEMİ Travma Koagülopatiler Enfeksiyonlar Hormonal bozukluklar(Püberte Prekoks) REPRODUKTİF DÖNEM Gebeliğe bağlı nedenler Eksojen hormonlar Enfeksiyonlar ve endokrinopatiler POSTMENAPOZAL DÖNEM Neoplazmlar ve vajinal atrofi

ÖZGEÇMİŞ VE SOYGEÇMİŞ Doğumlar küretaj abortuslar operasyonlar Daha önceki hastalıklar Endokrin hastalıkları Karaciğer ve Renal hastalıkları Tiroid hastalıkları Ailesinde bilinen bir genetik geçişli bir hastalık Hematolojik hastalıklar

MEVCUT HASTALIKLAR Hiperprolaktinoma Hipotroidi Hipertroidi Hiperandrojenizm Koagülopatiler Karaciğer yetmezliği

KULLANDIĞI İLAÇLAR Antipsikotikler Olanzapin Risperdal Progestanlar Dijitaller Kortikosteroidler ve fenitoin Reçetesiz-Bitkisel ilaçlar( ginseng-östrojenik özellik, sarı kantaron/binbir delik otu-OKS ile etkileşerek kırılma kanaması)

KORUNMA YÖNTEMİ OKS İntrauterin araçlar

KANAMA Kanamanın hacmi Kanamanın başlangıç zamanı Kanamanın süresi Siklus düzeni SAT Kanamaya eşlik eden semptomlar Kanamada pıhtının varlığı Kanamanın rengi

FİZİK MUAYENE Vital bulgular Detaylı karın muayenesi Vajinal muayene Rektal muayene Pelvik muayene

FİZİK MUAYENE VİTAL BULGULAR Tansiyon Ateş Nabız Solunum sayısı Saturasyon

FİZİK MUAYENE DETAYLI KARIN MUAYENESİ Ağrı lokalizasyonu Ele gelen bir kitle Akut batın tablosu Yeni doğum yapmış veya gebe hastada uterus muayenesi

FİZİK MUAYANE VAJİNAL MUAYENE Vajinal laserayonu Yabancı cisim Vajinal Hematom Perinedeki laserasyonlar Vajinal akıntı

FİZİK MUAYANE REKTAL MUAYENE Laserasyonlar Rektal tuşe aktif kanama bulgusu PELVİK MUAYENE Ağrı lokalizasyonu Ele gelen bir kitle(adneksiyal bir kitle)

FİZİK MUAYENE SİSTEMİK HASTALIKLAR Büyümüş tiroid Hiperandorjenizim bulguları Obezite Ekimozlar Peteşiler Karaciğer yetmezliğine bağlı bulgular

LABORATUAR TAM KAN SAYIMI HB HCT PLT WBC B HCG BİYOKİMYA (TFT, BFT, KCFT,LH,Testesteron vs.) TİT VE PT-INR

GÖRÜNTELEME X-RAY Batın USG Pelvik USG Sonohisterografi(salin solusyonu sonrası transvajinal USG) BT (gebelik ekarte edildikten sonra) MR( Transvajinal USG tolere edemeyen hastada) Histeroskopi

EKTOPİK GEBELİK Uterin kavite dışına yerleşen gebeliklerdir Tüm gebelerin %2 de görülür 1.trimesterdeki en sık ölüm nedeni Tubal sterlizasyon sonrası gebeliklerin üçte biri ektopik gebeliktir Gebeliklere bağlı ölümlerin %9 dan sorumludur

EKTOPİK GEBELİK RİSK FAKTÖRLERİ YAŞ SİGARA ÜÇTEN FAZLA SPONTAN DÜŞÜKLER GEÇİRİLMİŞ TUBAL CERRAHİLER RIA İNFERTİLİTE

EKTOPİK GEBELİK AYIRICI TANI APANDİSİT OVER TORSİYONU SALPENJİT ABORTUSLAR RÜPTÜRE OVER KİSTİ İYE

EKTOPİK GEBELİK SEMPTOMLAR Karın ağrısı Vajinal kanama Ele gelen kitle

EKTOPİK GEBELİK FİZİK MUAYENE Palpasyonla batında ve pelviste yaygın hasasiyet olup daha çok bilateral alt kadranlardadır Hastada akut batın tablosuda görülebilr Olguların %40 da adneksiyal veya douglas boşluğunda palpe edilebilen kitle vardır

EKTOPİK GEBELİK TANI VE TEDAVİ Bhcg Usg Progesteron Hbg ve hct Tedavisi metotreksat veya cerahidir

ABORTUSLAR 1.Trimesterdeki en sık kanama nedeni Kanama daha ön planda olur Ağrı daha çok alt abdomendedir Genelde en sıklıkla ilk 3 ay risk dönemidir. Gebelik ilerledikçe düşük olma olasılığı da giderek azalmaktadır.  Düşüklerin %80'inden fazlası birinci trimester içinde yani ilk 13 haftada meydana gelir. En fazla risk ise ilk 8 haftada olup, bu gebelik haftasından sonra düşük şansı giderek azalmaktadır.

ABORTUSLAR Erken düşük:  Gebeliğin ilk 12 haftasında ortaya çıkan düşüklerdir. Geç düşük:  Gebeliğin 12-20. haftaları arasındaki düşüklerdir. Spontan abortus (Kendiliğinden düşük):  Herhangi bir müdahale olmaksızın direkt olarak gebeliğin rahim dışına kendiliğinden atılmasıdır.

ABORTUSLAR Abortus imminens (düşük tehdidi) Servikal açıklık yoktur Vajinal kanama Kramp tarzında karın ağrısı TEDAVİSİ YATAK İSTIRAHATİ Abortus incipiens(kaçınılmaz düşük) Kanama ve şiddetli ağrı ile birlikte servikal açılma sonrası düşüğün kaçınalmaz hale gelmesi TEDAVİ KÜRETAJ

ABORTUSLAR İnkomplet abortus Rest abortus Komplet abortus Missed abortus Elektif abortus Septik abortus Habitüel abortus

ABRUPSİO PLESANTA Plesantanın prematüre ayrılması En sık neden genelikle abdominal travmalardır Gebeliğin 2. yarınsındaki en sık kanama nedenidir Bulantı Kusma Baş dönmesi Hafif kramp tarzında karın ağrısı Ani başlangıçlı kanama ile başvurur acile

PLESANTA PREVİA Plesantanın servikal os üzerine implante olması Ağrısız parlak renkli kanama En güvenilir tanı yönetmi usg Spekulum ve elle muaynesi kontrendike

UTERİN ATONİ Pospartum kanamanın en sık nedeni Uterus tonusunun yetersiz ve buna bağlı hemostazın sağlanamaması Risk faktörleri çoğul gebelikler uzamış ve zor doğumlar enfeksiyonlar polihidromnios ve makrozomiye bağlı uterusun ani gerilmesi

UTERİN ATONİ TEDAVİ En iyi tedavi koruyucu tedavidir İlk yapılması gereken pıhtıların çıkartılması ve bimanuel masaj Oksitosin metilergonovin prostoglandinler Tamponaj Uterin arter embolizasyonu Cerrahi

MYOMLAR Myomlardan submüköz ve intramural myomlar kanamaya neden olurlar Kanama sebebi rahim içi boşluğunun büyümesi kanama yüzeyinin artması ve uterusta damarlanmanın artması Uterusun kasılmasını önleyerek kanamayı uzatırlar Semptom olarak; Karın ağrısı Karında dolgunluk Bası bulguları Kanama

TEDAVİ Vajinal kanamanın tedavisi altta yatan sebebe yöneliktir. Tedavide kanamanın miktarı önemlidir. Hospitalizasyon: Hemoglobin düzeyinin 7’nin altına düşmesi durumunda hastanın stabilize edilmesi parenteral hormon tedavisi ve kan tranfüzyonu için hastaneye yatışı gerektirir. Eğer hemoglobin 7-10 arası ve hastada belirtiler(taşikardi, hipoksi, veya tilt testinin pozitifliği) varsa yatış düşünülmelidir.

TEDAVİ Akut Kanamalarda Ayaktan Tedavi: Progestinler medroksiprogesteron asetat (PROVERA) 20mg oral başlanır. 10mg 2x1 olarak bir hafta devam edilir veya depo medroksiprogesteron asetet 200mg i.m yapılır. OKS Etil estradiol(0.030mg) 4x1 4gün, azaltılarak 7-10 güne tamamlanır.

TEDAVİ Akut Kanama Kontrolü Sonrası İdame Hormon Tedavisi MPA 10mg oral her ayın ilk 10 günü(veya siklusun 16.-25.günleri) 3-6 ay süre ile alınır. Alternatif OKS , 3-6 ay süreyle kullanılır. Östrojen replasman tedavisi, menopozdaki hastalarda endometrial ve pelvik malignite ekarte edildikten sonra östrojen eksikliği belirtileri varsa verilebilir. GnRH tedavisi ve uterin myom embolizasyonuMyom tedavisi

TEDAVİ Histerektomi veya diğer cerrahi tedaviler neoplazi, endometriozis, adenomiyoziz veya kronik PİH’de uygun olabilir. Sık olmayan ve belirti vermeyen kanamada eğer tam kan sayımı normalse, hastaya güven vermek ve kanamanın nedenini açıklamak yeterli olabilir. Anemik hastalarda ek olarak demir depolaro dolana kadar demir tedavisi verilmelidir.

Kronik menorajisi olan hastaların %40’ı küretaja(D&C) cevap verir. Ağızdan NSAİİ’lerin kullanımı, örneğin günde 3 defa 600-800mg 5 gün boyunca ibuprufen vermek, kronik menorajide kan kaybını azaltabilir. Ancak akut kanamada ve siklik olmayan kanamaların düzene sokulması için etkisizdir.

KAYNAK Aile Hekimliği Tanı Ve Tedavi 3. baskı, Jeannette E. South-Paul Samuel C. Matheny Aile Hekimliği Ayaktan Tedavi ve Korunma 5. baskı, Mark B. Mengel, L. Peter Schwıebert