KAFA TRAVMASI Dr.Özgül Keskin Yeditepe University School of Medicine Department of Anesthesiology and Reanimation, İstanbul

Saçlı deri, kafatası ve beynin yaralanmasını ifade eden kafa travmaları ve bunun sonucunda ortaya çıkan travmatik beyin hasarı özellikle hızı ve sayısı artan araç trafiğinin önemli bir sorunu olarak ortaya çıkmaktadır. (Trafik kazaları!!!) Kafa travması geçiren hastaların % 20’ sinde cerrahi girişim gerekebildiği gibi, anestezistin bu hastaların yoğun bakım ve tedavisinde de katkısı gerekebilir.

Travma hastalarının % 20’sinin, ilk travma anında veya transport sırasında kaybedildikleri, buna da en çok hipotansiyon ve ikinci sıklıkta hipoksinin sebep olduğu düşünülürse, bu hastaların erken tanı ve tedavisinin ne kadar önemli olduğu anlaşılır.

Primer Hasar Kafa travmasında primer olay vasküler ve nöronal yapıların hasarıdır. Fizik güçlerin etkisiyle gelişen primer hasar fokal veya diffüz olabilir; tedavi ne kadar çabuk başlarsa başlasın düzelmeyebilir. Fokal hasar, çok şiddetli ve yaygın olmadıkça kendi başına bilinci etkilemez. Diffüz hasar ise sayısı ve derecesine bağlı olarak, bilinci beyin sarsıntısından komaya kadar değişen derecelerde etkiler.

Sekonder Hasar Primer hasardan sonra gelişen ve mekanizması tam olarak bilinmeyen bazı nedenlerle, primer olarak etkilenmemiş dokuda meydana gelen hasar biçimidir. Primer hasardan farkı önlenebilir veya tedavi ile kontrol edilebilir olmasıdır.

Sekonder Hasar Çeşitleri İntrakranial basınç (İKB) artışı (en sık) Hipotansiyon, hipoksi, anemi (Hipoksik beyin hasarı) Hidrosefali, ödem Yer kaplayan lezyonlar (epidural/subdural hematom) Enfeksiyon (menenjit, beyin absesi) Elektrolit, asit-baz denge bozuklukları

Hastanın Durumunun Değerlendirilmesi Başlangıç değerlendirmesi; Yaralının hızla gözden geçirilmesi Nörolojik değerlendirme Temel vital bulguların tespit edilmesi

GKS’ na ilave olarak kafa travmasına ait olabilecek semptomlar : Şiddetli ve geçmeyen baş ağrısı Konuşma bozukluğu Kusma Nöbet geçirme Uyandırılamama Pupil çapında değişiklik Ekstremitelerde güçsüzlük Duyu kaybı Ajitasyon

Klavikula üzerindeki düzeyde bilinen bir hasar yoksa bile, travmalı hastalarda servikal spinal fraktürün bulunduğu kabul edilmelidir ve her hastaya servikal boyunluk uygulanmalıdır. Aşırı boyun ekstansiyonundan ve aşırı aksiyal traksiyondan kaçınılmalıdır ve laringoskopi sırasında servikal spinal kanal stabilizasyonu için baş ve boynun stabilizasyonu (elle, kum torbaları, alın bantları) sağlanmalıdır.

Havayolu açıklığının sağlanması Kafa travması geçirmiş ve bilinci kapalı hastalarda; Havayolu dil, diş protezi, kusmuk, yabancı cisim vs. ile tıkanabilir. Laringeal, faringeal ve öksürük refleksi depresedir. Gastrik içerik, kan ve mukus aspire edilebilir. Bu hastalar alkol veya ilaç almış olabilirler ve bunların etkisiyle kafa travmasının etkilerini ayırt etmek güç olabilir.

Solunum Hızlı bir başlangıç değerlendirmesinden sonra ikincil öncelik solunumun değerlendirilmesi, oksijenizasyon ve ventilasyona verilmelidir. Doğal havayolu yeterliliğini değerlendirirken, obstrüksiyon yada yaralanma belirtilerini tespit için yüz ve orofarinksin muayenesi, bilateral solunum seslerinin varlığı, havayolu obstrüksiyonun belirtilerini tespit için muayene, arteriyel kan gazı analizi ve pulse oksimetre kullanarak arteriyel oksijenasyon yeterliliği tahmin edilebilir. Güvenli havayolu için entübasyon en uygun tercihtir.

Endotrakeal Entübasyon Kriterleri Apne, bradipne (solunum sayısının 6 kez/dakika) %100 O2 ile hipoksi (PaO2  70mmHg, SpO2  %90) Hiperkarbi (PaCO2  65 mmHg) Havayolunda koruyucu reflekslerin bulunmaması Mekanik havayolu obstrüksiyonu Oral boşlukta daralma veya boyun yapılarında genişleme Barbitürat, sedatif veya kas gevşetici kullanma zorunluluğu Hemodinamik instabilite, ciddi hipotansiyon Glasgow Koma Skalası skorunun 8’den az olması

İndüksiyon Lidokain Sodyum tiyopental Propofol

Sonuç Seçilen ajan entübasyona yanıtları köreltmelidir. Uygulayan kişi; Yeterli oksijenasyon ve ventilasyon temin etmek, Hastayı pulmoner aspirasyondan korumak, Havayolunu kontrol etmeye hazır olmak, Hipotansiyon, taşikardi gibi sistemik yanıtları tedavi etmek zorundadır.

Kas Gevşeticiler Süksinil kolin Vecuronium bromide Cisatracurium Rocuronium bromide

Hızlı İndüksiyon %100 oksijen ile preoksijenizasyon, krikoid bası, indüksiyon ajanları ve kas gevşeticilerin verilmesi ve trakeanın direkt laringoskopisi ile hemen entübasyonu içerir. Direkt uygulanan krikoid bası; krikoid halka seviyesinde mekanik olarak özafagusu tıkayarak gastrik içeriğin aspirasyonu ve pasif regürjitasyon riskini azaltır.

Dolaşım Eksternal kanamalar saptanıp, direkt bası ile kontrol altına alınmalı (Özellikle infantlarda hayatı tehdit eden skalp kanamaları kolaylıkla lokal bası ile durdurulabilmektedir.) En az iki büyük venöz damar yolu açılmalı, Başlangıçta izotonik solüsyonlarla kan volümündeki kayıplar hızla karşılanmalı, gerekirse kan replasmanı ile normovolemi sağlanmalıdır.

TANI En iyi tanı yöntemi bilgisayarlı tomografi; Hastanın solunum ve kardiyovasküler stabilizasyonundan hemen sonra yapılmalıdır. Diğer tanı yöntemleri; ultrasonografi ve anjiyografi

Nörolojik Değerlendirme Santral ve periferik sinir sisteminin değerlendirilmesinde en etkili yöntem klinik nörolojik muayenedir. Kafa travmalı hastaların servikal vertebraları uygun sert bir boyunlukla kırık veya kayma olmadığı kanıtlanıncaya kadar tespit edilmelidir.

Nörolojik Değerlendirme Nörolojik değerlendirmede en basit ve prognozu büyük ölçüde belirleyen Glasgow Koma Skalası (GKS) skorlaması kullanılır. 8’ den düşük GKS skoru ağır hasarı, 9-12 arası orta şiddette hasarı, 13-15 arası hafif hasarı yansıtır. Pupillerin boyutu ile ışık reflekslerine bakılır. Midriyasis varlığında optik ve okülomotor sinirlerin periferal lezyonları ekarte edilmelidir.

Glasgow Koma Skalası Göz Açma Spontan Sözle Ağrıyla Yok Sözlü Yanıt   Spontan 4 Sözle 3 Ağrıyla 2 Yok 1 Sözlü Yanıt Oriante 5 Konfüzyon Uygunsuz Anlaşılamaz Motor Yanıt Emirlere uyuyor 6 Ağrıyı lokalize ediyor Ağrıdan kaçıyor Ağrıya fleksiyon Ağrıya ekstansiyon

GCS Değerlendirme Yöntemi Hasta sedatize edilmişse değerlendirme için ilaçlar farmakolojik ajanlar kesilerek etkisinin geçmesi beklenir. Sözel emirler daima ağrılı uyaranlardan önce verilmelidir. Göz yanıtı 1 ve sözel yanıt 1-2 olan hastalarda ağrıya motor yanıt, klinik ve prognostik öneme sahiptir. En iyi tarafta, en iyi motor yanıt değerlendirilir. Ağrılı stimulus, yeterli süre ve şiddette bilateral olarak supraorbital bölgeye, sternal bileşkeye veya tırnak yatağına verilmelidir.

GCS Değerlendirme Yöntemi Hasta tarafından ağrılı uyaranın lokalize edilmesi, ağrılı uyaran verilen noktaya hastanın elini götürerek ağrılı uyaranı uzaklaştırmaya çalışmasıdır. Anormal fleksör yanıt; kolların addüksiyonu, bileğin fleksiyonu ve baş parmağın boğulmasıdır. (Dekortikasyon) Ekstansiyon; hipertonik kolun pronasyonla birlikte adduksiyonu ve bileğin fleksiyonudur. (Deserebrasyon)

Kafa İçi Basıncı KİBAS normal değeri 10-15 mmHg KİB’ nın 5 dk’ dan uzun, 20-25 mmHg’ dan yüksek olduğu her durumda KİBAS mevcut kabul edilmeli ve tedavi edilmelidir. KİB’ nın 60 mmHg’dan yüksek olması irreversibl beyin hasarı oluşturur.

KİBAS Tedavisi Başın yükseltilmesi (300,boyun nötral pozisyonda) Hiperventilasyon (PCO2 30-35 mmHg, hızlı ve yüzeyel olmayan, PEEP oluşturmayan) Beyin volümünün hipertonik solüsyon (Mannitol; dura açılmadan ve 15 dk’ da gidecek şekilde 1gr/kg’a kadar) ve diüretikler (Furosemid; 0,3-0,5 mg/kg) ile küçültülmesi Ventriküler/ lumbal BOS drenajı (En hızlı KİB’ nı azaltan yöntem; herniasyonu önlemek için dura açıldıktan sonra)

KİBAS Tedavisi Barbitüratlar (Serebral metabolizmada azalma ve serebral damarlarda vazokonstrüksiyon) Hipotermi (Serebral metabolizma ve kan volümünde azalma) Kontrollü hipotansiyon Cerrahi dekompresyon Tüm parametrelerin normal standartlar içinde tutulması, hipovolemi ve hiperglisemi tedavisi

SÜKSİNİLKOLİN Süksinilkolin; kafa travması geçirmiş ancak kafa içi basıncı normal olan tok hastalarda entübasyonda tercih edilmesi gereken kas gevşetici ajandır.

ANESTEZİ Sedasyon ve ağrı yönetimi Ajite olan veya ağrı duyması muhtemel olan hastaların sedasyona ve ağrı kesicilere ihtiyacı olabilir. Midazolam ve fentanil gibi kısa etkili ilaçlar kullanılabilir. Diğer ilaçlar uzun etkili olacağından ilk 12 saat uygulanamazlar. fentanil: 1-3 mcg/kg midazolam: 0.05 - 0.1 mg/kg Propofol de kullanılabilir ancak ani hipotansiyon oluşturabileceği unutulmamalıdır…

Anestezi Kafa travmalı hastalar için ideal anestezik ajan KİB artışına neden olmamalı, beyin dokusuna yeterli oksijen sağlamalı ve beyin dokusunu iskemik ve metabolik hasardan korumalıdır. Anestezik ilaç seçimi, intrakraniyal patololojinin yanısıra hastanın varsa yandaş hastalıklarına ve başka bir travmasının bulunup bulunmamasına göre yapılmalıdır.

Anestezi Diffüz vazodilatasyon olan ateşli silah yaralanmalarında barbitürat (Tiyopental 3-6 mg/kg/h) veya opioid; künt travmalarda inhalasyon anestezikleri (İsofularan) veya hipotansiyona neden olmayacak dozda propofol infüzyonu tercih edilebilir. Azot protoksitten kaçınılma, volatil ajanlar (isofluran/sevofluran/desfloran) düşük dozlarda kullanılmalı ve beyin ödemi gelişirse bu ajanlar kesilmelidir.

Teşekkürler