SAĞLIKTA KALİTE AKREDİTASYON

... konulu sunumlar: "SAĞLIKTA KALİTE AKREDİTASYON"— Sunum transkripti:

1 SAĞLIKTA KALİTE AKREDİTASYON
Sağlık Hizmetlerinin Sunumunda Kalite Yönetim Sistemlerinin Gerekliliği Hülya ER

2 Tıpta bazı şeyler asla olmamalıdır; ama vardır:

3 44‘000-98‘000 kişinin tıbbi hatalara bağlı öldüğü ve
İlginç olan, tarih boyunca bu böyle olagelmiş, belki de normal kabul edilmiştir. Institute of Medicine‘nin Kasım 1999‘da « To Err Is Human » raporunu yayınlayana ve bu raporun dünyayı altüst etmesine kadar Amerika‘da yılda 44‘000-98‘000 kişinin tıbbi hatalara bağlı öldüğü ve bu sayının meme kanserine ya da motorlu taşıt kazalarına bağlı ölümlerden daha yüksek olduğu araştırma verilerine dayandırılmış olarak belirtiliyordu. Amerika Tıp Enstitüsü

4 Tıbbi Hatalar? Yanlış taraf cerrahisi Sıra beklemeye bağlı ölüm
Transfüzyon hataları Ölümcül zarar verici düşmeler Tehlikeli kısaltmalar Tedavide gecikme veya yapmama Hastane enfeksiyonları Yanlış doz,ilaç kullanımı Tıbbi cihazın arızasına bağlı majör komplikasyonlar …………….

5 Tıbbi Hatalar? Ameliyatta hasta içerisinde bir cerrahi aletin unutulması, Hastanede tedavi görürken bir hastanın dikkatsizlik sonucu düşmesi ve yaralanması, Anne olmayı bekleyen bir kadının rahmine yanlışlıkla başka bir spermle döllenmiş yumurta yerleştirilmesi, İlaçların karışması ve yanlış bir hastaya verilmesi, Düzenli bakımı atlandığı için aletteki kısa devre sonucunda hastanın elektrik şok sonucu ölmesi, İsimleri benzediği ve kurallı kimlik kontrolünün özenle yapılmadığı için iki hastanın ameliyathanede karışıp yanlış ameliyat yapılması Hastalıklı sağ böbrek yerine dalgınlıkla sağlam sol böbreğin çıkarılması…

6 Meslek Hatalarıyla ilgili 2005/06 sayılı Genelge sonrası en çok dava açılan konular
Yanlış teşhis ve tedavi, Ameliyat öncesi ve sonrası gelişen komplikasyonlar, Doğum esnasında ve sonrasında gelişen komplikasyonlar, Hastane idaresinden kaynaklanan problemler, Hatalı enjeksiyon, Hatalı laboratuar tetkikleri, Poliklinik ve sevk işlemlerinde yanlış yönlendirmeler, Acil servis hizmetlerinin yetersizliği,

7 MALPRAKTİS Malpraktis(malpractice) sözcüğü aslında her meslekteki hatalı, yanlış uygulamaları kapsamaktadır.  Şöyle ki; adalet alanındaki yanlış uygulamalar için hukuki malpraktis, mimarlıktaki yanlış uygulamalar için de mimari malpraktis söz konusudur. Bir meslek mensubunun mesleğini, toplumda mesleğin ortalama basiretli ve saygın bir mensubunun her şart altında uygulaması gereken bilgi ve beceri ile uygulamaması sonucu hizmetten yararlanan kişiye bir zarar vermesi.” (Black’s Law Dictionary).  Tıbbi malpractise ya da tıbbi hata; “Bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeni ile bir hastanın zarar görmesi; hekimliğin kötü uygulaması” olarak tanımlanmaktadır (TTB Etik İlkeleri madde 13).

8 Tıbbi Hataların Görsel yada Yazılı basına Yansımış Olanlarından örnekler….

9 OLAY_1  9 yaşında erkek, okul bahçesinden oynarken düşüp başını beton zemine vuruyor. Saat sıralarındaki bu olayın hemen ardından doktora götürülüyor, bir şeyi olmadığı gerekçesiyle evine gönderiliyor. Ancak durumu giderek kötüleşince saat sıralarında tekrar bir doktora götürülürken yolda ölüyor. Otopside ölüm nedeni olarak ekstra dural hematom saptanıyor.

10 OLAY_2 5 yaşında kız, köy evinde oynarken fenalaşıyor.
Derhal en yakın sağlık ocağına götürülüyor. Burada herhangi bir tanı konulamadan ve bir girişimde bulunulmadan hastaneye sevk edilivor. Ancak yolda ölüyor. Otopside makroskopik bulgu saptanamamasına rağmen çıkartılan elbiseleri arasında akrep bulunması olayı aydınlatıyor

11 OLAY_3 30 yaşında kadın, diplomasız bir dişçiye dişini çektirdikten iki gün sonra yüzünde şişme ve ağrı olması üzerine bir doktora başvuruyor. Uygulanan tedaviye rağmen 13 gün sonra ölüyor. Otopside pürülan menenjit saptanıyor.

12 OLAY_4 25 yaşında beş çocuk annesi kadın, saat sıralarında üşüme ve titreme şikayetleriyle hastaneye başvuruyor. Sarılığı olan hasta sabah 07.00'a kadar gözlemde tutularak karaciğer yetmezliği tanısıyla daha gelişmiş bir hastaneye sevkediliyor. Ancak bu hastanede henüz acil serviste iken ölüyor. Otopside uterusta perforasyon ve akut peritonit saptanırken batında iki litre serbest kan bulunuyor.

13 OLAY_5 38 yaşındaki erkek hasta üzerinde yalnızca iç çamaşırı bulunduğu hâlde, kaldığı otelin bahçesinde bilinçsiz bir şekilde bulunarak acil servise getiriliyor. Hasta burada kendine geldiği için tıbbi öyküsü alınmıyor. Görevli hekim polise, şahsın çok fazla "içmiş" olması nedeniyle böyle olduğunu söyleyince polis şahsı gözaltına alıyor. Dört saat sonra şahıs hücresinde ölmüş vaziyette bulunuyor. Çekilen röntgen filminde kafatası kırığı saptanıyor ve şahsın bu yüzden öldüğüne karar veriliyor. Ölen şahsın yakınlarının hekimi dava etmesi üzerine hekim tazminat ödemeye mahkum oluyor.

14 ÇATIDAN DÜŞTÜ ÖLMEDİ SEDYEDEN DÜŞTÜ ÖLDÜ!
Niğde merkeze bağlı Gümüşler kasabasındaki iki katlı evinin çatısına baca temizlemek için çıkan 76 yaşındaki A.Y.'nin dengesini kaybederek düştüğü öğrenildi. A Sağlık ekiplerinin hastaneye yetiştirmek için büyük mücadele verdiği A.Y., ambulanstan indirildiği sırada sedyeden düştü. Sağlık ekipleri tarafından yeniden sedyeye konulan A.Y. doktorlar tarafından yapılan tüm müdahalelere rağmen kurtarılamadı.Yetkililer, olayla ilgili olarak soruşturmanın başlatıldığını bildirdi.

15 YANLIŞ BACAĞA PROTEZ TAKILDI İDDİASI 30 Ekim 2012 Salı,
Kağıthane'de yaşayan 79 yaşındaki Hamide Çolakoğlu, sol diz kapağındaki sorun nedeniyle hastaneye başvurdu. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde bir ay önce ameliyat olan Çolakoğlu'nun iddiaya göre sol bacağı yerine sağ bacağına protez takıldı.  Yüksel Çolakoğlu, annesine yanlış ameliyat yapıldığını öne sürdü. 7 yıl önce sol diz kapağı üzerine düşen annesinin bu süre içerisinde iğne ile yaşamına devam ettiğini anlatan Çolakoğlu, 2011 yılı Kasım ayında ameliyat yapılmasına karar verildiğini söyledi. Çolakoğlu, bu tarihte verilen yatış ve randevu formunda sol bacak olarak belirtildiğini anlattı. 19 Mayıs günü operasyonun gerçekleştiğini belirten Çolakoğlu, annesinin yanına gittiğinde sağ bacağından ameliyat yapıldığını fark ettiğini kaydetti.

16 Yanlış taraf cerrahisi
7 Yaşlarında bir erkek çocuk kasık fıtığı teşhisiyle yatırıldı ve aynı gün ameliyata alındır.Hasta uyutuldu ve ameliyata başlandı dosyasında “sağ kasık fıtığı” yazdığı için sağ kasığını açtık ama fıtık bulamadık. Önemli bir hata yapmış ve hastanın fıtık olmayan tarafını da kesmiştik ve yapacak bir şey yoktu hasta sahipleri yanlış tarafın kesildiğini ve dahada önemlisi soldaki fıtığın durduğunu görecekti Yapacak tek şey sol tarafınada bakmaktı o tarafıda açtım fıtık vardı ve ameliyatı yaptık fıtığı onardık. Hasta ameliyathaneden çıkmadan ameliyathane kapısında stresle bekleyen aileyi başıma topladım “çocuğunuzun sağ tarafındada fıtık varmış narkoz verince meydana çıktı ve çocuk uyumuşken bir kez daha ameliyat olmak zorunda kalmasın diye sağ tarafınıda ameliyat ettim.Bu ikinci işlemi size sormadan yaptığımız için sizden ek ücret talep edilmeyecek” dedim ve durumu kurtardım.Neyse ki çocuklarda yaptığım bir kesi ve dikiş tarzı sayesinde hiç iz kalmıyor.

17 Röntgene ters baktı, öldürdü
İngiltere de bir ürolog ;hastanın röntgen filmine ters bakıp hastanın yanlışlıkla sağlam böbreğini alınca ölümüne neden oldu. 5 hafta sonra öldü Hasta, yoğun tedaviye rağmen ameliyattan yaklaşık 5 hafta sonra 1 Mart 2001'de öldü. Şimdi John Roberts ve kendisiyle birlikte ameliyata giren meslektaşı Mahesh Goel (39) ölüme sebebiyet vermekle suçlanıyor. Savcı, doktoru röntgene ters bakmakla suçluyor. John Roberts'ın cezalandırılmasını isteyen savcıya göre, doktor röntgenle yetinmeyip notlarını kontrol etse, hata yapmayacak ve hasta ölmeyecekti TIME OUT

18 Yatağını değiştiren hasta yanlış kan naklinden öldü
ABD'nin Virginia eyaletinde Inova Fairfax Hastanesi'ne kolonundaki iltihaplı bölgeyi aldırmak için yatan bir kadın, yanında yatan hastayla yataklarını değiştirince, ameliyatta yanlış grup kan verilmesi sonucu hayatını kaybetti. Virginia eyaletinin Inova Fairfax Hastanesi'nde büyüt tartışma yaratan bir ölüm olayı yaşandı. Geçen 22 Temmuzda meydana gelen olayda hastanın yanlış gruptan kan nakli yapılması nedeniyle öldüğü anlaşıldı.  Kolundaki iltipaplı bölgeyi aldırmak için hastaneye yatan bir kadın hasta, pencereye yakın olmak için başka bir hastayla yer değiştirdi. Ameliyat sırasında ise kadına, yer değiştirdiği öteki hastanın kan grubundan kan verildi. Yanlış kan grubundan yarım litre kan verilen hasta böbrek yetmezliğinden öldü. Hastanın da hemşirenin de adını gizli tutan hastane yetkilileri, kazanın tüm sorumluluğunu üstlendi. Örnek bir çalışan olarak bilinen hemşirenin istifa ettiği ve bunalımda olduğu bildirildi. Normal koşullarda hemşirelerin hastanın kimliğinden emin olmak amacıyla üzerinde isim yazan kol bandını kontrol etmeleri gerekiyor. Bu yüzden hastanede artık kan alınırken iki hemşire birlikte çalışacak.   Hürriyet gazetesi :

19 YANLIŞ SPERM KULLANAN TÜP BEBEK KLİNİĞİ
New York, Commack’tan Nancy Andrew ve eşi, New York’taki tüp bebek kliniğinde yaptırdıkları operasyondan sonra, ailelerine yeni bir üyenin katılmasını bekliyorlardı; ancak beklemedikleri şey ise kendilerinden daha esmer bir ten rengiyle doğmuş bir bebekti.

20 YANLIŞ KALP VE CİĞER NAKLİNDEN HAYATINI KAYBEDEN KIZ
Hastanın kan grubuyla uyumsuz kalp ve akciğerlerin nakledilmesinden 2 hafta sonra 17 yaşındaki Jesica Santillan hayatını kaybetti. Duke Üniversitesi Medical Center doktorları, operasyon öncesi bu organların hastanın kan grubuyla olan uyumunu kontrol etmediler.  Bu hatalarını telafi etmek için yaptıkları ikinci bir organ nakli ameliyatından sonra, Jesica’nın beyni hasar gördü ve çıkan sorunlar hastanın ölümünü daha da hızlandırdı.

21 UNUTULAN CERRAHİ ALET ! 2000 yılının Haziran ayında Washington Üniversitesi Medical Center’a gelen, 49 yaşındaki Donald Church’ün midesinde tümör olduğu anlaşılmış. Ameliyat sonrasında tümör başarılı bir şekilde alınmış; fakat onun yerine hastanın içinde bir metal retraktör (yüzeysel dokuları geri çekmekte kullanılan alet) bırakılmış.

22 Anjiyografi ameliyatından sonra 67 yaşındaki yaşlı kadın Jean Morris kendi yatağı yerine başka bir yatağa transfer ediliyor ve ertesi gün taburcu edilmesi planlanıyor; fakat ertesi gün taburcu olması gereken kadın açık kalp ameliyatına alınıyor ve tam 1 saat ameliyat masasında kalıyor.

23 ANESTEZİK FARKINDALIK !!!
Batı Virginyalı bu kişinin ailesine göre, ameliyat sırasında yetersiz anesteziden dolayı cerrahın yaptığı tüm işlemleri hisseden hasta, operasyondan iki hafta sonra bunun yarattığı bunalımla kendi canına kıydı. Hasta 19 Ocak 2006’da Beckley’deki Raleigh General Hastanesi’ne, karnındaki ağrıya neyin sebep olduğunu öğrenmek için gidiyor ve ancak, operasyon sırasında, anestezik farkındalık olarak bilinen bir durumla karşı karşıya kalıyor.

24 100 Milyon Saatte Ölüm İhtimali
„ Gebe Olmak 1 „ Tren Yolculuğu 5 „ Evde Çalışmak 8 „ Tarımda Çalışmak 10 „ Trafikte Bulunmak 50 „ İnşaatta Çalışmak 67 „ Hava Yolculuğu 100 „ Hastanede Yatmak 2.000

25 Sağlık hizmetleri ne kadar riskli ?
Olay Ölüm / Karşılaşma sayısı “Bungee jumping” 1/100 Dağcılık 1/300 Sağlık hizmetleri 1/500 Araç kullanma 1/20,000 Tarifeli hava yolları 1/8,000,000 Avrupa tren yolları 1/10,000,000

26 Siz adaylık sürecinizde karşılaştığınız hastalar açısından güvenlikle ilgili ne söyleyebilirsiniz?

27 Hastanın hayatını tehlikeye atan en az bir olaya sebep oldunuz mu?”
Özata ve Aslan tarafından hemşirelik ve ebelik öğrencilerine yönelik olarak yapılan benzer bir çalışmada “hastanın hayatını tehlikeye atan en az bir olaya sebep oldunuz mu?” sorusuna katılımcıların % 58’i evet, %42’si hayır cevabını; “Hastane çalışanlarının hasta güvenliğini tehlikeye sokacak bir hatasını gördünüz mü?” sorusuna ise %65’i evetevet, %35’i ise hayır cevabını vermiştir (36). ¹Selçuk Üniversitesi Konya Sağlık Yüksekokulu Sağlık Yönetimi Bölümü, Konya

28 Sağlık personelinin tıbbi hata yapma oranı % 6
Sağlık personelinin tıbbi hata yapma oranı % 6.2 ve arkadaşlarının hatalarına şahit olma oranı ise %10.4 Araştırmanın gerçekleştirildiği hastanelerde en çok görülen tıbbi hata türlerinin; hastane enfeksiyonları, yatak yaraları, ameliyat sonrası komplikasyonlar, hastanın kaçması ve ameliyat komplikasyonları olduğu tespit edilmiştir. Tıbbi hata nedenlerinin başında ise; iş yükünün fazla olması, çalışan hemşire sayısının az olması, hemşirelere görev dışı işlerin yüklenmesi, stres ve yorgunluk gelmektedir. ¹Selçuk Üniversitesi Konya Sağlık Yüksekokulu Sağlık Yönetimi Bölümü, Konya ²Karaman İl Sağlık Müdürlüğü, Karaman Musa Özata¹, Handan Altunkan²

29 Tıpta bazı Ģeyler asla olmamalıdır; ama vardır:
SUÇLU KİM? NEDEN?NASIL? Kök neden analizi yapılır. Uygunsuzluk tespit edildiği anda bildirilir. Düzeltici önleyici faaliyet planlanır ve uygulanır. Х hataya bir ―sistem sorunu olarak bakmak pek çok ilkesel sıkıntıyı da giderebilir. Tıpta bazı Ģeyler asla olmamalıdır; ama vardır:

30