Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 21 Ağustos 2015 Cuma Ar. Gör. Dr.

... konulu sunumlar: "Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 21 Ağustos 2015 Cuma Ar. Gör. Dr."— Sunum transkripti:

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 21 Ağustos 2015 Cuma Ar. Gör. Dr. Kenan Doğan İnt. Dr. Mehmet Cemal Alagöz

2 Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi Olgu sunumu Dr. Kenan DOĞAN İnt.Dr. Mehmet Cemal ALAGÖZ

3 B.E. 31 günlük kız hasta Şikayeti: Kusma,inleme,genel durum bozukluğu

4 Hikaye Daha önceden tamamen sağlıklı 31 günlük kız hasta 2 gündür devam eden burun tıkanıklığı ve aralıklı öksürük şikayeti olmuş. 2 günün sonunda 3-4 kez kusması ve kusma sonrası inlemeli solunumu başlamış ve genel durumu bozulmuş

5 Hikaye Hasta mevcut şikayetler ile özel polikliniğe başvurmuş ve genel durumunun bozuk olması nedeniyle tarafımıza yönlendirilmiş.

6 Özgecmiş Prenatal: Annenin 3.gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Natal: Dış merkezde, NSVY ile,miadında 3400 gr doğmuş Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. İkter ve siyanoz öyküsü yok.Hastanede yatma ve operasyon öyküsü yok Aşılar : Aşıları takipli. Geçirdiği hastalıklar: Özellik yok. Geçirdiği ameliyatlar: Özellik yok Alerji: Özellik yok. Parazit, PICA : Özellik yok.

7 Soygeçmiş Anne: 34 y, SS Baba: 33 y, SS Anne ile baba arasinda akraba evliliği yok. 1.Çocuk: 6 yaşında erkek, sağlıklı 2.Çocuk : 4 yaşında erkek, sağlıklı 3.Çocuk : Hastamız

8 Fizik Muayene Boy: 55 cm (3-10 p) Kilo: 3900 gr (25p-50p ) Ateş : 36.1 °C Nabız : 166/dk TA : 61/30 mmHg SPO2: % 100 (oda havasında )

9 Fizik Muayene Genel durum: kötü Cilt: Soluk.Dolaşım bozuk.Turgor, tonus doğal, ödem siyanoz sarılık yok. Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda kitle LAP yok.ÖF 2*1 cm fontanel bombeliği doğal. KBB: Burun akıntısı Orofaraneks doğal.Tonsillerde hiperemi- hipertrofi yok.Bilateral kulak zarı doğal. Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik.Göz küresinin hareketleri doğal. SS: HİHTSEK. Toraks deformitesi yok. Ral ve ronküs yok.Çekilmeleri var. Takipneik. KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok,üfürüm yok.AFN alınamıyor. GİS: Batın rahat, defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık NMS:Bilinç açık.Koopere oryante.Motor ve Duysal defisi yok. Patolojik refleks yok.

10 Labarotuvar Ph: 6.71 PCO2 : 50 mmHg cHCO3 : 4.7 mmol/L Laktat : 20 mg/dl Na : 139 mEq/L K : 4.7 mEq/L Ca : 10.6 mg/dl CRP : 0.06 mg/dl WBC : 14.000 /uL NEU: 1550 /uL LYM : 10200 /uL HGB : 8.8 g/dl PLT : 262.000 /uL Sedimantasyon : 2 mm/h

11 Nazofaringeal sürüntü

12 PA Akciğer

13 Kardiyotorasik indeksi : >0.5 ProBNP: >35.000 pg/ml Troponin I : 1.13 ng/ml Troponin T : 0.68 ng/ml Myoglobin : >900 ng/ml

14

15

16 EKG ; –Sinüs ritmi –PR aralığı : 0.12 msn –Sol inferior aks –V1-V2-V3 te ST-T değişikliği –QTc : 0.68

17 Ön Tanılar?

18 Bulgular 31 günlük hasta Genel durumu-dolaşımı bozuk AFN alınamıyor Artmış kardiyotorasik indeks Kadiyak enzimlerde yükselme EKG bulgusu Viral enfeksiyon

19 Hastanın yapılan Ekokardiyografisinde; EF : % 40 Mitral Yetersizlik ( orta ) Triküspit Yetersizliği Atriyal Septal Defekt ( Sekundum ) Dilate Kardiyomyopati ( AKUT MYOKARDİTE sekonder )

20 İzlem Hasta hemen entübe edilerek ÇYBÜ’ne yatırıldı.Hastanın olası sepsis durumu için kültürleri alınarak.Vankomisin + Meropenem tedavisi başlandı. Hastaya bikarbonat tedavisi verilerek asidozu düzeltildi. Hastaya pozitif inotrop ilaç iv infüzyon olarak başlandı.

21 İzlem Hastanın yatışının 24.saatinde dolaşım bozukluğu giderildi. Hastanın yatışının 4.gününde iv inotrop desteği kesildi Hastaya furosemid, digoksin, kaptopril tedavisi başlandı Hastanın yatışının 6.gününde EF si % 46 olarak ölçüldü.

22 MİYOKARDİT

23 Miyokardit Miyokardit; kalbin musküler duvarının inflamasyonu olarak tanımlanır. Bir başka tanımla miyokardit, miyokardiyumun nekroz ve/veya dejenerasyonu ile birlikte inflamatuvar hücre infiltrasyonudur.

24 Miyokardiyumu etkileyen birçok enfeksiyon ajanı, bağ doku hastalığı, granülomatöz hastalık, bazı ilaçlar, toksik veya idiyopatik ajanlar sistemik tutulum bulgularıyla veya olmadan miyokardit tablosu oluştururlar. Akut miyokardit; miyokardiyumun inflamatuvar infiltrasyonu ile karakterize enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan birçok etyolojik nedenleri olan bir hastalıktır.

25 Epidemiyoloji : Miyokardit, tanısı sıklıkla atlanan bir hastalıktır. Çünkü miyokardit yapan ajanların çoğu birden fazla organ tutulumu gösterir ve hastaların çoğunda kalp dışı diğer organ bulguları ön planda tabloya hakimdir. Bu nedenlerle toplumdaki miyokarditlerin gerçek prevalansı genellikle bilinmez. Erişkinlerde açıklanamayan dilate kardiyomiyopatili olgularda insidans yayınlara göre %3-63 arasında değişir.

26 Patoloji Viral infeksiyonlar interstisiyel inflamasyonu ve miyokardiyal hasarı tetikleyerek kalpte büyümeye ve ventrikülde diyastol sonu çap artışına neden olurlar. Normalde Starling mekanizmasına göre çaptaki, dolayısıyla volümdeki bu artış kalbin kasılma gücünde ve kardiyak debide artışa neden olmalıdır. Ancak miyokard, bu uyarıma yanıt verecek güçte değildir ve sonuçta kalp debisi düşer. Sistemik kan akımını sağlamak için sempatik sinir sistemindeki artış periferik vazokonstrüksiyona, dolayısıyla da kalbin arteriyel yükünde artışa neden olur.

27 Makroskopik olarak miyokarditlerin en tipik bulgusu hipertrofi göstermeyen dilate bir kalptir. Kardiyak genişleme ve azalmış sistolik fonksiyon direkt olarak miyokardiyal hasara sebep olur. Miyokardiyal inflamasyon,miyokard hasarı veya nekrozu ile karakterizedir Viral miyokarditte; Mikroskopik olarak, miyokard mononükleerlerin hakim olduğu inflamatuvar lezyon olarak karakterizedir

28 Etyoloji

29

30

31

32 Klinik bulgular; Klinik bulgular, çok hafif özgül olmayan bulgulardan şiddetli kalp yetersizliği bulgularıyla fulminan fatal seyirli gidişe kadar değişen geniş bir yelpaze çizebilir. En sık bulgular: Kalp yetmezliği, aritmi ve ani ölüm (ilk bulgu) olabilir.

33 Öykü Büyük çocuklarda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü olabilir. Yenidoğan ve infantlarda ani başlangıçla birlikte, anoreksi, kusma, letarji ve şok tablosu olabilir.

34 Fizik muayene Bulgular enfeksiyonun akut/kronik seyrine ve hastanın yaşına göre değişir. Yenidoğan ve infantta KKY bulguları (taşikardi, takipne) ve nadiren siyanoz görülür. Aritmi ilk bulgu olabilir. Ateş ve kardiyomegali ile birlikte olduğunda miyokarditi gösterir. Viral hepatit, aseptik menenjit ve döküntü beraberinde olabilir. Fulminan seyirde bulguların başlangıcından sonra 1-7 gün içinde ölüm olabilir. Büyük çocuklarda ilerleyen KKY bulguları ve aritmi görülür. Hafif sistolik üfürüm, düzensiz ritm (SVT, VT) duyulabilir. Hepatomegali (viral hepatite bağlı) olabilir.

35 Elektrokardiyografi; QRS voltaj düşüklüğü, sinus taşikardisi, ST-T değişiklikleri, QT uzaması, aritmiler Telekardiyografi; Kardiyomegali en yaygın bulgudur. Pulmoner ödem olabilir. Ekokardiyografi; Kalp boşlukları büyük, LV fonksiyonu azalmıştır. Bazen LV duvar kalınlığında artış ve trombüs görülebilir.

36 Labarotuvar Tam kan sayımı Eritrosit sedimentasyon hızı genellikle akut miyokardit esnasında yükselmiştir. Sedimentasyon hızının normal olması miyokardit tanısını ekarte ettirmez. Enfeksiyöz ajanın özellikle kalpte yaptığı doku hasarının düzeyine bağlı olarak serum SGOT, SGPT, LDH, CPK-MB düzeyleri yüksek bulunabilir. Akut dönemde kardiyak hasarın derecesini belirlemede troponin-I kardiyak izoformunun (c Tr-I) düzeyinin yüksekliğine bakılmasının yararlı olduğuna dair yayınlar vardır. Viral seroloji

37

38

39 Tedavi Akut dönemde yatak istirahati, aktivite kısıtlama Antikonjestif tedavi; hızlı etkili diüretikler kardiyak debi düşükse hızlı etkili inotropik ajanlar (dobutamine veya dopamine) yaralıdır. Digoksin kontrollü ve yarı dozdan başlanır. Aritmi varsa antiaritmik verilir. ARA karditi dışındaki miyokardit tedavisinde kortikosteroidlerin rolü tartışmalıdır. Ancak akut dönemde (ilk 7 gün) virüs çoğalmasını artırabileceği için pek önerilmemektedir. Akut dönemde sentetik nükleozit ribavirin kullanılması miyokardda Coxsackie virüsünün çoğalmasını engeller. Aynı etkinin alfa ve beta interferonla da sağlandığı bildirilmiştir. ACEİ (kaptopril) akut dönemde yararlıdır.

40 Semptomatik yenidoğanlarda mortalite % 75 olabilir. Hafif seyirli hastaların çoğu tamamen iyileşir. Prognoz çocukluk çağı ve adelösanlarda daha iyidir. Bununla beraber dilate kardiyomiyopati eşlik eden hastalarda sıklıkla kalp transplantasyonu ihtyiacı olmaktadır. Prognoz

41 Klinik Gidiş Hasta ekstübe durumda, nazal kanül ile aralıklı pozitif basınç (BPAP) + nazal kanül ile oksijen altında Hastanın yatışı esnasında gelişen pnömonisi nedeniyle antibiyotik tedavisi almakta. Furosemid, digoksin,kaptopril, spironolakton, karvedilol tedavisi altında. 19.08.2015 tarihinde yapılan Ekokardiografisinde ; – Ejeksiyon Fraksiyonu : % 63 – Mitral Yetersizlik (hafif) – Düzelmekte olan Dilate Kardiyomyopati

42 Teşekkürler …