REJYONAL ANESTEZİDE DONANIM VE EKİPMAN

... konulu sunumlar: "REJYONAL ANESTEZİDE DONANIM VE EKİPMAN"— Sunum transkripti:

1 REJYONAL ANESTEZİDE DONANIM VE EKİPMAN
Prof.Dr.Ercan KURT

2 Rejyonal anestezide donanım ve ekipman
Sterilizasyon tekniklerinde gelişim Tek kullanımlık malzemelerin artışı Daha kaliteli iğne ve kateterlerin üretilmesi Kullanılan ilaçların alternatiflerinin artması

3 Rejyonal anestezide donanım ve ekipman
Kullanılan malzemeler Spinal iğne - kateterler Epidural iğne - kateterler Stimüle edici kateterler PSS PEG Mikrokapsüller HKA cihazları Yaraya kateter Görüntüleme yöntemleri X-ray Mobil Anjiografi Ultrasonografi (US) Bilgisayarlı tomografi MRG Epiduroskopi

4 Spinal iğneler Pencil point Atraumatic

5 Spinal iğneler Baş ağrısı TNS Kauda equina Nörolojik komplikasyonlar

6 Sempatik blok için iğneler

7 Devamlı spinal anestezi (DSA)
Spinal iğne içinden kateter yerleşimi Makrokateter Mikrokateter Spinal iğne üzerinden kateter tekniği

8 Spinal iğne üzerinden kateter tekniği

9 Spinal iğne üzerinden kateter tekniği

10 Devamlı spinal kateter
Spinal iğne içinden kateter yerleşimi Spinal iğne üzerinden kateter tekniği

11 DSA ve analjezide sorunlar
DEZAVANTAJLAR Başağrısı Kauda ekine sendromu Geçici nörolojik semptomlar Teknik komplikasyonlar Enfeksiyon AVANTAJLAR Düşük doz lokal anestezik Vital fonksiyonlar çok az etkilenir Postoperatif analjezi sağlar

12 Epidural filtre sabitleyici

13 Epidural iğneyi cilde girişte kullanılan aparey

14 Epidural kateter tesbit bandı

15 Racz kateter Kaudal yolla Yapışıklıklar için Dural delinme
Skopi altında Pahalı

16 Stimüle edilebilen kateterler

17 Stimüle edilebilen kateterler
Kateterin yerini doğrulamada Nörolojik hasarı önlemede Kateterin seviyesini tam ayarlama Anestezi altında uygulama olasılığı

18 Stimüle edilebilen kateterler
Confirmation of epidural catheter placement using nerve stimulation Can J Anaesth 45: Tsui B, Gupta S, Finucane B Cervical epidural analgesia via a thoracic approach using nerve stimulation guidance in an adult patient underoing elbow surgery. Reg Anesth Pain Med Jul-Aug;29(4):355-60 Tsui BC, Bateman K, Bouliane M, Finucane B

19 PACU radyolojik değerlendirme
Tsui test Epidural kateter (FlexiTip Plus Catheter) cm ilerletiliyor Sinir stimülatörüne bağlanıyor 0- 2 mA akım verilerek myotomal aktiviteye bakılıyor T1-6 ; İnterkostal adalelerde kasılma T7-12 ; Rektus abdominius ve eksternel oblik adalede kasılma L1-4 ; Kalçada fleksiyon PACU radyolojik değerlendirme

20 Stimüle edilebilen kateterler
Determination of epidural catheter placement using nerve stimulation in obstetric patients Reg Anesth Pain Med Jan-Feb;24(1):17-23 Tsui BC et al 1-10 mA Sensitivite ve spesitivite %100

21 Stimüle edilebilen kateterler
Usefulness of epidural nerve stimulation to confirm epidural catheter placement Ozawa T, Kaneko H, Nomura T, Asano M Masui 2002 Apr;51(4):400-4 Thoracic epidural catheter insertion using the caudal approach assisted with an electrical nerve stimulator in young children Tamai H, Sawamura S, Kanamori Y, Takeda K, Chinzei M, Hanaoka K. Reg Anesth Pain Med Mar-Apr;29(2):92-5

22 Stimüle edilebilen kateterler
Threshold current for an insulated epidural needle in pediatric patients Tsui BC et al Anesth Analg 2004 Sep;99(3):694-6 Thoracic and lumbar epidural analgesia via the caudal approach using electrical stimulation guidance in pediatric patients: a review of 289 patients Tsui BC et al Anesthesiology 2004 Mar;100(3):683-9

23 Anaesth Analg 2003; 97:984-8

24 Kaudal yolla epidural kateter
Confirmation of direct epidural placement using nerve stimülation in pediatric anesthesia Genel anestezi Propofol 3-5 mg/kg Remifentanil 2-4 µg/kg Entübasyon Kas gevşetici yok Kaudal yolla epidural kateter Tsui test Goobie SM Anesth Analg 2003

25 Combine spinal – epidural (CSE)

26 Kombine spinal – epidural
İğne içinden spinal iğne Çift delikli epidural iğne

27 Periferik sinir stimülatörü

28 PSS iğnelerinin ucu

29 El kumandalı periferik sinir stimülatörü

30 Ayak kumandalı periferik sinir stimülatörü

31 Periferik sinir stimülatörü
1-Sinir haritalama 2-Sinir stimülasyonu 3-Train of four

32 Periferik sinir stimülatörü ile sinir yeri tesbiti

33 Periferik sinir stimülatörü ile sinir yeri tesbiti

34 PSS ile blok noktasının bulunması

35 PSS ile blok noktasının bulunması

36 Devamlı kateter uygulaması

37 Devamlı periferik sinir kateteri (İğne içinden kateter uygulaması)

38 Devamlı periferik sinir kateteri (İğne içinden kateter uygulamasında stimüle edici kateter ve ucu)

39 Stimüle edici kateter uygulaması

40 Stimüle edici kateter

41 Stimüle edilebilen kateterler
An indication for continuous cervical paravertebral block (Posterior approach to the interscalene space) Borene SC, et al Anesth Analg 97: , 2003 Olgu sunumu Meme ca. Blok başarısını artırmak 17 G Tuohy iğne Stimu-cath

42

43 Percutaneous electrode guidance

44 Elastometrik infüzyon pompası

45 Hareket kabiliyeti Kolay kullanım Evde tedavi olanağı
Anaest. Analg 97: ; 2003 Hareket kabiliyeti Kolay kullanım Evde tedavi olanağı

46 Disposable elastometric infüzyon pompaları
Perioperative continuos peripheral nerve blocks with disposable infusion pumps in children: A prospective study Dadure C, Pirat P, Capdevilla X Anest Analg 97: ; 2003 25 çocuk olgu Kas gevşetici verilmemiş genel anestezi Genel anestezi altında sinir stimülatörü ile yerleştirmiş Radyolojik kontrol Mobilizasyon kullanım kolaylığı

47 HKA (Hasta kontrollü analjezi)

48 Mikrokapsüller 96 saat analjezi
A model to evalute the pharmacokinetic and pharcodynamic variables of extended - release products using In vivo tissue microdialysis in humans: Bupivacaine loaded microcapsules Kopacz DJ et al Anesth. Analg 97; , 2003 96 saat analjezi

49 İnterkostal blok çabuk başlamış ve etki uzun sürmüş
Mikrokapsüller The dose response and effects of dexamethasone on bupivacaine microcapsüles for intercostal blockade (T9 to T11) in healthy volunteres Kopacz DJ et al Anesth Analg 96; , 2003 İnterkostal blok çabuk başlamış ve etki uzun sürmüş

50 Yaraya kateter Epidural setler Özel setler Ucuz Kolay Etkin
Komplikasyon yok Analjezik gereksinimi çok az

51 Yaraya kateter Postoperative pain after abdominal hysterectomy: a double-blind comparison between placebo and local anesthetic infused intraperitoneally Gupta A, Perniola A, Axelsson K, Thorn SE, Crafoord K, Rawal N Anesth Analg Oct;99(4):1173-9 Incisional and intra-articular infusions Rawal N Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002 Jun;16(2):321-43

52 Görüntüleme yöntemleri
US X-RAY BT MR

53 X-RAY Avantaj Dezavantaj Kemik doku ile ilişki
Dağılım alanı incelenebilir Maliyet düşük Kolay bulunabilir Radyopak kullanımı ile LA dağılımı incelenebilir Dezavantaj Real time değildir Sinirlerle iğne ilişkisi anlaşılamaz Sonuç hemen alınamaz zaman alıcıdır Az bilgi verir

54 Mobil Anjiografi Avantaj Dezavantaj Real time Kemiklerle iğne ilişkisi
LA dağılımı hemen izlenir Sonuç hemen alınır Yeterli bilgi verir Dezavantaj Maliyet Cihazın büyük ve hareket kabiliyetinin düşük oluşu Tecrübeli kullanıcı gereksinimi Radyasyon alımı Yumuşak doku, parankim ve sinir dokusu ayırt edilemez

55 İV enjeksiyon

56 ULTRASONOGRAFİ Avantaj Dezavantaj Düşük maliyet
Cihazın taşınabirlirliği Uygulama kolaylığı İncelemenin hiçbir riskinin olmayışı Dezavantaj Uygulayıcı kişinin bilgi ve becerisine bağlı olması

57 Taşınabilir ultrasonografi cihazı

58 Ultrasonografi Sciatic nerve block in a chid : A sonographic approach
Gray TA et al Anesth Analg 97: , 2003 Lokal anesteziğin dağılımı anında izlenebilir Çocuklarda sinirlerin daha yüzeyel olması avantaj

59 Ultrasound yardımı ile PSS
Ultrasound -guided supraclavicular brachial plexus block Chan VWS, et al Anest Analg 97: , 2003 Anında iğne sinir ilişkisi Lokal anestezik ilacın yayılımı

60 Ultrasound yardımı ile PSS
Supraklaviküler blok İnfraklavikuler blok Aksiller blok Femoral blok Posterior lumbar pleksus bloğu Epidural aralık Stellate gangliyon bloğu İnterkostal blok Çöliyak gangliyon bloğu

61 İğne ile ligamentum flavum mesafesi
Ultrasound imaging facilitates localization of the epidural space during combined spinal and epidural anesthesia 40 olguda Yatağında İğne ile ligamentum flavum mesafesi Ligamentum flavum ve duranın görünürlüğü

62 Bilgisayarlı tomografi
Avantaj Çok üstün görüntüleme yöntemi BT anjiografi Radyoterapi planlaması Akciğer parankimi SSS Kemik yapılar Gaz ve kemik yapılar ayırt edilebilir Dezavantaj Radyasyon riski Hareket kabiliyeti düşük

63 MR GÖRÜNTÜLEME Avantaj Dezavantaj Radyasyon kullanılmaması
Her yaş için güvenli Yüksek sensitivite Yumuşak doku kontrastı çok iyi Dezavantaj Hareketle artefakt olması Maliyet Kemik yapılar iyi görülmemekte Dar kapalı sistem Vucüdunda ferromagnetik metal taşıyan hastalara uygulanması mümkün değil

64 MR GÖRÜNTÜLEME

65 Epiduroskopi Anatomik yapı incelenebilir Yapışıklıklar gözlenebilir
İnvaziv

66 Görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır
REJYONAL ANESTEZİDE Komplikasyonları azaltmak Parestezi aramamak Hasta konforunu artırmak İğnenin real time anatomik konumunu değerlendirmek İlaç dozunu azaltmak için Görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır

67 REJYONAL ANESTEZİDE Özellikle periferik sinir blokları için taşınabilir ultrasonografi, özellikle tercih edilmeli, anestezi pratiğine katılması için çaba sarf edilmelidir

68 SONUÇ Günümüzde halen rejyonal anestezide komplikasyonlar olmakta
Malzeme kalitesi artmış olmasına rağmen iğne ve kateterlere bağlı sorunlar devam etmekte Stimüle edici kateterler ile sonuçlar yüz güldürücü olabilir Görüntüleme yöntemleri her geçen gün artmakta Mükemmel lokal anestezik halen yok

69 SONUÇ Rejyonal anestezi teknikleri kör teknikler olup mutlaka sinir stimülatörü kullanılmalı Asistan eğitimi artırılmalı US kullanımı yaygınlaştırılmalı

70 Periferik sinir bloklarında temel hedef
Uygun periferik sinire ya da gangliyona uygun dozdaki lokal anesteziği vermektir

71 Kombine spinal – epidural