Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Pediyatrik rejyonal anestezide komplikasyonlar Dr. Sibel Barış Ondokuz Mayıs Üniversitesi 10.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi, 2009-İstanbul.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Pediyatrik rejyonal anestezide komplikasyonlar Dr. Sibel Barış Ondokuz Mayıs Üniversitesi 10.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi, 2009-İstanbul."— Sunum transkripti:

1

2 Pediyatrik rejyonal anestezide komplikasyonlar Dr. Sibel Barış Ondokuz Mayıs Üniversitesi 10.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi, 2009-İstanbul

3 Sunum içeriği Epidemiyoloji Rejyonal anestezide görülen komplikasyonlar Blok tipine özgü komplikasyonlar

4 Epidemiyoloji ADARPEF AIMS ASA CCP

5 AIMS (The Australian Incident Monitoring Study) 2000 RA uygulaması incelenmiş  Komplikasyon oranı %8 (160 olgu)  Pediyatrik olgu yok

6

7 ASA gizli zarar analizi bildirim ( arası)  445 sinir hasarı  Pediatrik hasta yok  Çoğu pozisyonel  13’ü brakial plx hasarı  Sadece 4‘ü blok sırasında parestezi bildirmiş  Parestezi-injuri arasında güçlü korelasyon yok

8 ASA gizli zarar analizi sinir hasarı  50 erişkin spinal kord hasarı  Etiyoloji  Spinal hematom  Kimyasal hasar  Anterior spinal arter sendromu  Menenjit  13’ü antikoagülan kullanan hasta Çocuklarda antikoagülan medikasyon çok nadiren gerektiği için bu komplikasyon görülmemiştir

9 ASA gizli zarar analizi sinir hasarı  67 lumbosakral sinir hasarı  Parestezi ararken çoklu girişime bağlı  23 siyatik injuri  13’ü hasta pozisyonuna bağlı Güçlükle karşılaşıldığında ısrarcı olmadan bloktan vazgeçilmeli

10 3 ülke, 38 kurumda gerçekleştirilmiş Anestezi uygulama sayısı:  sadece GA (çalışmadan çıkarılmış)  RA (lokal infiltrasyon, nöraksiyal, periferik blok)  %89’u GA altında  Mortalite yok Giaufre E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anaesthesia in children. A one- year prospective survey of the French Language Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF). Anaesthesia and Analgesia 1996; 83: ADARPEF-1996

11 ADARPEF-1996 Santral bloklar % 61.5 Kaudal % 50

12 ADARPEF-1996 Giaufre E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anaesthesia in children. A one-year prospective survey of the French Language Society of Pediatric Anesthesiologists (ADARPEF). Anaesthesia and Analgesia 1996; 83: Periferik sinir bloğu % 16.8 Lokal anestezi % 21.7

13 Komplikasyonlar Spinal n=505 Kaudal n=15,033 Lumbar epidural n=2396 Sakral epidural n=293 Torasik epidural n=135 PSB ve LA n=9396 Toplam n=24,409 Dural girişim İntravasküler enjeksiyon Teknik problem Y. doza bağlı kardiyak aritmi Geçici parestezi Postmorfin apne Cilt lezyonu Morbidite1 (2.0/1000) 11 (0.7/1000) 9 (3.7/1000) 2 (6.8/1000) 0 (0.0/1000) 23 (0.9/1000) ADARPEF-1996 Giaufre E, et al.Anaesthesia and Analgesia 1996; 83: Toplam morbidite 0.9 : 1000

14 Komplikasyonlar Spinal n=505 Kaudal n=15,033 Lumbar epidural n=2396 Sakral epidural n=293 Torasik epidural n=135 PSB ve LA n=9396 Toplam n=24,409 Dural girişim İntravasküler enjeksiyon Teknik problem Y. doza bağlı kardiyak aritmi Geçici parestezi Postmorfin apne Cilt lezyonu Morbidite1 (2.0/1000) 11 (0.7/1000) 9 (3.7/1000) 2 (6.8/1000) 0 (0.0/1000) 23 (0.9/1000) ADARPEF-1996 Giaufre E, et al.Anaesthesia and Analgesia 1996; 83:

15 Komplikasyonlar Spinal n=505 Kaudal n=15,033 Lumbar epidural n=2396 Sakral epidural n=293 Torasik epidural n=135 PSB ve LA n=9396 Toplam n=24,409 Dural girişim İntravasküler enjeksiyon Teknik problem Y. doza bağlı kardiyak aritmi Geçici parestezi Postmorfin apne Cilt lezyonu Morbidite1 (2.0/1000) 11 (0.7/1000) 9 (3.7/1000) 2 (6.8/1000) 0 (0.0/1000) 23 (0.9/1000) ADARPEF-1996 Giaufre E, et al.Anaesthesia and Analgesia 1996; 83:

16 Komplikasyonlar Spinal n=505 Kaudal n=15,033 Lumbar epidural n=2396 Sakral epidural n=293 Torasik epidural n=135 PSB ve LA n=9396 Toplam n=24,409 Dural girişim İntravasküler enjeksiyon Teknik problem Y. doza bağlı kardiyak aritmi Geçici parestezi Postmorfin apne Cilt lezyonu Morbidite1 (2.0/1000) 11 (0.7/1000) 9 (3.7/1000) 2 (6.8/1000) 0 (0.0/1000) 23 (0.9/1000) ADARPEF-1996 Giaufre E, et al.Anaesthesia and Analgesia 1996; 83:

17 ADARPEF hastada uygun olmayan blok girişimi  Ekipman ve yöntem Dikkat ve deneyim önemli  18 komplikasyon deneyimli kişiler tarafından oluşmuştur !

18 Epidemiology and morbidity of regional anaesthesia in children Lacroix F. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:

19 ADARPEF aylık survey Komplikasyonlar Santral blok n=2905 Periferik sinir bloğu n=2001 Kanlı ponksiyon154 Başarısız girişim95 İntavasküler enjeksiyon80 Durada hasar20 Uzamış motor blok20 Kateterin çıkması10 İdrar retansiyonu10 Girişim yerinde ağrı01 Yanlış tarafa blok01 Başka sinir tutulumu01 Kateterin ilerletilmesinde güçlük01 İntraabdominal yapılara girişim01 Kateterin çıkarılamaması01 Komplikasyon oranı 10.8:1000 (53 olgu) Toplam 38 15

20 ADARPEF aylık survey Komplikasyonlar Santral blok n=2905 Periferik sinir bloğu n=2001 Kanlı ponksiyon154 Başarısız girişim95 İntavasküler enjeksiyon80 Durada hasar20 Uzamış motor blok20 Kateterin çıkması10 İdrar retansiyonu10 Girişim yerinde ağrı01 Yanlış tarafa blok01 Başka sinir tutulumu01 Kateterin ilerletilmesinde güçlük01 İntraabdominal yapılara girişim01 Kateterin çıkarılamaması01 Toplam 38 15

21 ADARPEF aylık survey Komplikasyonlar Santral blok n=2905 Periferik sinir bloğu n=2001 Kanlı ponksiyon154 Başarısız girişim95 İntavasküler enjeksiyon80 Durada hasar20 Uzamış motor blok20 Kateterin çıkması10 İdrar retansiyonu10 Girişim yerinde ağrı01 Yanlış tarafa blok01 Başka sinir tutulumu01 Kateterin ilerletilmesinde güçlük01 İntraabdominal yapılara girişim01 Kateterin çıkarılamaması01 Toplam 38 15

22 Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al. Anesthesiology 1997; 87: Komplikasyonlar Spinal n=40,640 Epidural n=30,413 PSB n=21,278 İVRA n=11,229 Toplam n=103,730 Kardiyak arrest 26 (6.4) 3 (1.0) 3 (1.4)0 32 (3.1) Ölüm 6 (1.5)0 1 (1.5)0 7 (0.9) Konvülsiyon0 4 (1.3) 16 (7.5) 3 (2.7) 23 (2.2) Nörolojik injuri 24 (5.9) 6 (2.0) 4 (1.9)0 34 (3.3) Radikülopati 19 (4.7) 5 (1.6) 4 (1.9)0 28 (2.7) Kauda equina 5 (1.2)000 5 (0.5)1 Parapleji0 1 (0.3)00 3 (0.1)

23 Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al. Anesthesiology 1997; 87: Komplikasyonlar Spinal n=40,640 Epidural n=30,413 PSB n=21,278 İVRA n=11,229 Toplam n=103,730 Kardiyak arrest 26 (6.4) 3 (1.0) 3 (1.4)0 32 (3.1) Ölüm 6 (1.5)0 1 (1.5)0 7 (0.9) Konvülsiyon0 4 (1.3) 16 (7.5) 3 (2.7) 23 (2.2) Nörolojik injuri 24 (5.9) 6 (2.0) 4 (1.9)0 34 (3.3) Radikülopati 19 (4.7) 5 (1.6) 4 (1.9)0 28 (2.7) Kauda equina 5 (1.2)000 5 (0.5)1 Parapleji0 1 (0.3)00 3 (0.1)

24 Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al. Anesthesiology 1997; 87: Komplikasyonlar Spinal n=40,640 Epidural n=30,413 PSB n=21,278 İVRA n=11,229 Toplam n=103,730 Kardiyak arrest 26 (6.4) 3 (1.0) 3 (1.4)0 32 (3.1) Ölüm 6 (1.5)0 1 (1.5)0 7 (0.9) Konvülsiyon0 4 (1.3) 16 (7.5) 3 (2.7) 23 (2.2) Nörolojik injuri 24 (5.9) 6 (2.0) 4 (1.9)0 34 (3.3) Radikülopati 19 (4.7) 5 (1.6) 4 (1.9)0 28 (2.7) Kauda equina 5 (1.2)000 5 (0.5)1 Parapleji0 1 (0.3)00 3 (0.1)

25 Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al. Anesthesiology 1997; 87: Komplikasyonlar Spinal n=40,640 Epidural n=30,413 PSB n=21,278 İVRA n=11,229 Toplam n=103,730 Kardiyak arrest 26 (6.4) 3 (1.0) 3 (1.4)0 32 (3.1) Ölüm 6 (1.5)0 1 (1.5)0 7 (0.9) Konvülsiyon0 4 (1.3) 16 (7.5) 3 (2.7) 23 (2.2) Nörolojik injuri 24 (5.9) 6 (2.0) 4 (1.9)0 34 (3.3) Radikülopati 19 (4.7) 5 (1.6) 4 (1.9)0 28 (2.7) Kauda equina 5 (1.2)000 5 (0.5)1 Parapleji0 1 (0.3)00 3 (0.1)

26 Genel anestezi altında blok güvenli mi?

27 Uyanık hastada rejyonel anestezi Sinir hasarının ve lokal anestezik toksisitesinin erken tespitini sağlar

28 Sinir hasarının erken tespiti Medulla spinalisin ponksiyonu asemptomatiktir Paresteziyi tanımlayamayabilir Uyanık çocukta  Korku, endişe ve panik daha ciddi sorunlara neden olabilir  Dural girişim  Spinal kord hasarı Uyanık çocukta risk ??

29 Lokal anestezi toksisitesinin erken tespiti Pediatrik perioperatif kardiyak arrest kayıtları (POCA) Anesthesiology 2000;93:6-14  289 kardiyak arrest / anestezi uygulaması  5 intravasküler LA enjeksiyon ADARPEF Anesthesia and Analgesia 1996; 83:  LA’e bağlı yan etki 6/24409 (%0.024) Konvülsiyon insidansı erişkinle benzer %0.02 Anesthesiology 1997; 87:

30 Retrospektif çalışma 4298 hastada çalışılmış Torakotomi gereken hastalarda çalışılmış Nörolojik defisit yok Erişkinlerde de anestezi altında blok güvenli

31 Genel anestezi altında blok güvenli mi? Yüzeyel GA uygulamak uyanık blok uygulamaya göre daha güvenli Krane EJ, Dalens BJ, Murat I, Murrell D. The safety of epidurals placed during general anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998;23:433-8.

32 Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar İntravasküler enjeksiyon sonucu plazma ilaç seviyesinin hızlı yükselmesi  Kaza ile intravasküler enjeksiyon  Yüksek doz  Ameliyathanede Aşırı doz / uzun süreli infüzyon sonucunda plazma ilaç seviyesinin yavaş yükselmesi  İnfüzyon sonucunda birikim  Ameliyathane dışında

33 LA toksisitesinde semptomlar SSS depresyonu Solunum arresti Koma Konvülsiyonlar Bilinç kaybı Kas seyirmesi Görme bozukluğu Baş ağrısı Dilde uyuşukluk Lidokain plazma konsantrasyonu µg/mL 0 30 ERİŞKİN

34 LA toksisitesinde semptomlar ÇOCUK SSS depresyonu Solunum arresti Koma Konvülsiyonlar Bilinç kaybı Kas seyirmesi Görme bozukluğu Baş ağrısı Dilde uyuşukluk Lidokain plazma konsantrasyonu µg/mL 0 30 ?

35 Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar Kardiyak komplikasyonlar  Aritmi  Bazal ritmi yüksek olanlarda risk yüksek  Bupivakain > Ropivakain Mather LE, et al. Anesth Analg 1998;86:  Ropivakaine bağlı taşikardi ve konvülsiyonlar görülebilir Petitjeans F, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:616-7

36 Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar Santral sinir sistemi  Konvülsiyon  GA altında başlangıç bulguları baskılanır

37 Lokal anestezik toksisitesi-test doz LA intravasküler enjeksiyonundan 1 dk sonrasına kadar izlenebilir T dalga yüksekliğinde %25 artış (geniş ve keskin) Tanaka M, et al. Anesth Analg 2001;92:915-7 KH’ında >10 atım/dk artış görülür

38 Lokal anestezik toksisitesi-test doz Adrenalin ve isoproteranol ile çalışılmış Tutarlı ve güvenilir kalp hızı artışları gösterilememiş LA solüsyon küçük volümler halinde ve yakın takiple uygulanmalıdır Desparmet, et al. Anesthesiology 1990;72: Perillo M, et al. Anesth Analg 1993;76:

39 Sinir hasarı İğne ile ilişkili Nöral iskemi-vazokonstrüktörler Lokal anesteziklere bağlı Yüksek basınçlı enjeksiyonlar Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism&Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

40 İğne ile ilişkili Yanlış iğne seçimi  Spinal anestezi  G iğne  Epidural anestezi  20-22G Tuohy  PSB  Kısa eğimli, yalıtılmış Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism&Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

41 Periferik sinir blok iğnesi İğne ucu kısa eğimli İğne şaftı yalıtılmış 45 o

42 İğnenin yeri Özellikle intrafasiküler enjeksiyonlarda risk yüksek Ekstrafasiküler (subepinöral) enjeksiyonlarda ise risk  Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism&Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

43 Sinir hasarı İğne ile ilişkili Nöral iskemi Lokal anesteziklere bağlı Yüksek basınçlı enjeksiyonlar Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism&Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

44 Nöral iskemi Kan akımında azalma veya bozukluk  Epinefrinli lokal anestezikler  Turnike kullanımı  Hipotansiyon Horlocker T. Neurologic complications of neuraxial and peripheral blockade. Can J Anaesth 2001;48:R14.

45 Basıya bağlı  İntranöral enjeksiyon  Epidural hematom Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism&Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

46 Sinir hasarı İğne ile ilişkili Nöral iskemi Lokal anesteziklere bağlı Yüksek basınçlı enjeksiyonlar Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism&Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

47 Lokal anestezik toksisitesi Yapıldığı yere Konsantrasyonuna Karşılaşma süresine-infüzyon Kullanılan ajana Spinal anestezide risk  Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism & Management. In Hadzic A (ed). 2007, p Hodgson, et al. The neurotoxicity of drugs given intrathecally (spinal). Anesth Analg;

48 Lokal anestezik toksisitesi Kullanılan ajana Lidokain > Bupivakain Hodgson, et al. The neurotoxicity of drugs given intrathecally (spinal). Anesth Analg 1999;

49 Sinir hasarı İğne ile ilişkili Nöral iskemi Lokal anesteziklere bağlı Yüksek basınçlı enjeksiyonlar Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism&Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

50

51 Yüksek basınçlı enjeksiyonlar Normal – anormal direnç ?  Anestezistler sıklıkla >20 psi’nin üzerinde basınç uygulamaktadırlar. Claudio R, et al. Reg Anesth Pain Med 2004;29:  Aynı büyüklükte iğne kullanıldığında anormal direnç daha doğru olarak değerlendirilebilir

52 Spinal anesteziye bağlı komplikasyonlar

53 Spinal anestezinin riskleri Bradikardi% Apne% Yüksek (total) spinal blok% Kısa etki süresi ve GA %1 Nörolojik defisit ve mortalite yok Güvenle uygulanabilir Kachko L, et al. Spinal anesthesia in neonates and infants – a single – center experience of 505 cases. Pediatric Anesthesia 2007; 17: Williams R, et al. The efficacy and safety of spinal anestesia for surgery in infants: The Vermont infant spinal registry. Anesth Analg 2006; 102:67-71.

54 Hemodinamik komplikasyonlar Çocuklarda oldukça nadir  İmmatür sempatik sinir sistemi  Küçük intravasküler volüm LA toksisitesi ekarte edilmeli Hidrasyon durumu, anestezi derinliği değerlendirilmeli Puncuh F, et al. Use of spinal anaesthesia i paediatric patients: a single center experience with 1132 cases. Ped Anesth 2004; 14:564-7.

55 Çocuklarda baş ağrısı önemli bir problem mi?

56  3-18 Y, 105 dural girişim  GA altında girişim  22 G keskin uçlu-spinal iğne  İnsidans: 7/105  Kız / Erkek oranı: 2/1

57 İnsidans % G iğnelerde baş ağrısı insidansı benzer  1-7 yaş arasında 200 hasta

58 Dirençli olgularda epidural kan yaması etkin 0.2 mL/kg uygulamış

59 Epidural girişimlere bağlı komplikasyonlar

60 National pediatric epidural audit Llewellyn N, Moriarty A. Pediatric Anesthesia 2007; 1: Enfeksiyon28 İlaç hatası13 Baş ağrısı6 Sinir hasarı6 Dural girişim2 LA toksisitesi1 Epidural infüzyon uygulanan olgu incelenmiş  %85’i hafif cilt enfeksiyonu  Kateterizasyon yerine göre fark ø 56 (53:10000)

61 National pediatric epidural audit Llewellyn N, Moriarty A. Pediatric Anesthesia 2007; 1: Enfeksiyon28 İlaç hatası13 Baş ağrısı6 Sinir hasarı6 Dural girişim2 LA toksisitesi1 Epidural infüzyon uygulanan olgu incelenmiş 56 (53:10000)

62 Enfeksiyon ve ilişkili risk faktörleri Kalıcı kateterlerde sık görülür >2 hafta kalan kateterde risk belirgin olarak artar Enfeksiyon şüphesi durumunda kateterin çekilmesi gereklidir

63 The risk of infection from epidural analgesia in children. A review of 1620 cases 1620 epidural kateterli çocukta çalışılmış Kateterin kalış süresi ort 2.4 gün Klinik önemli enfeksiyon bulgusu yok Strafford MA, et al. Anesth Analg 1995; 80:

64 Culture of bacteria from lumbar and caudal epidural catheters used for postoperative analgesia in children 46 lumbal epidural-45 kaudal kateter ucu ve cilt kültürlerinde çalışılmış Sonuç;  Klinik olarak enfeksiyon düşük oranda  Ciltte üreme benzer oranda  Kateter ucunda kolonizasyon lumbalde %4, kaudalde %20 McNeely JK, et al. Reg Anesth 1997; 22:

65 Decreased risk of catheter infection in infants and children using subcutaneous tunneling for continuous caudal anesthesia Subkutanöz tünelli kateter ile enfeksiyon ve kateter ucu kolonizasyonu elimine edilebilir Fujikana W, et al. Acta Med Okayama 2001; 55: Üreme yok

66 1 yaşında çocuk Epidural analjezi 11 günde düzelme

67 Epidural alanın tanınmasında direnç kaybı-hava ? Bebeklerde 1 mL bile fatal olabilir  Guinard JP, Borboen M. Probable venous embolism during epidural placement in the infant. Anesth Analg 1993; 76: SF ile direnç kaybı yöntemi daha güvenli  Sethna N, Berde C. Venous Air Embolism During Identification of the Epidural Space in Children. Anesth Analg 1993: 76;

68 Total spinal blok BOS basıncının düşük ve iğnede hava olması subaraknoid mesafenin tanınmasını güçleştirir. Jonmarker C, et al. Total spinal in an infant: can ‘dry taps’ occur with 20G Tuohy needles? Ped Anaesth 2008;18:184-7 Semptomatik tedavi İnatçı olgularda BOS lavajı kısa sürede tedavi sağlayabilir. Tsui BC, et al. Reversal of an Unintentional Spinal Anesthetic by cerebrospinal Lavage.Anesth Analg 2004;98:434-6

69 Spinal kord hasarı T1 ağırlıklı kesit T2 ağırlıklı kesit Spinal cord injury in a child caused by an accidental dural puncture with a single-shot thoracic epidural needle Kasai T, et al. Spinal cord injury in a child caused by an accidental dural puncture with a single-shot thoracic epidural needle Anesth Analg 2003;96: yaşında, epidural anestezi PO dönemde his kaybı, ağrı Semptomlar 50 gün sürmüş

70 Kateterizasyona bağlı problemler

71 Torasik ve lumbal epiduralde spinal kord travması ve dural girişim Kaudal kateterizasyon tercih edilmekte Kateter istenen düzeye ilerletilebilir  Lumbar lordoz 1 Y’dan sonra oluşur  Stileli epidural kateterler başarıyı arttırır Problemsiz ve kolay uygulanabilir Bösenberg AT, et al. Anesthesiology 1988;69:265-9 Gunter, et al. Anesthesiology 1992;76:935-8

72 T4T9-L1%12’i C6-T3%20’i L3-S4 Yanlış yerleşim oranı %32

73 Periferik sinir bloğuna bağlı komplikasyonlar İğneye bağlı Sinir stimülatörüne bağlı

74 Stimülatörlerle ilişkili komplikasyonlar Optimum akım şiddeti ?  >1 mA cevap alınıyorsa sinirden çok uzak  0.5 mA’den yüksek akımlarda başarısız girişim artar  0.2 mA’den düşük akımlarda intranöral girişim riski artar  mA en uygun görülmektedir Deschner S, et al. Neurologic complication of peripheral nerve blocks: Mechanism & Management. In Hadzic A (ed). 2007, p

75 Continuous peripheral nerve blockade for inpatient and outpatient postoperative analgesia in children 226 kateter yerleştirilmiş 82’i femoral kateter Başarısız girişim oranı %15 Komplikasyon oranı % 2.6  Uzamış duyusal blok(max 72 h)  Yüzeyel sellülit  Kulak çınlaması Ganesh A, et al. Anesth Analg 2007; 105:

76 Uygun teknik kullanarak Doğru ekipman seçilerek İyi monitörizasyonla komplikasyonlar minimalize edilebilir Uygun teknik kullanarak Doğru ekipman seçilerek İyi monitörizasyonla komplikasyonlar minimalize edilebilir

77 KAR ZARAR Teşekkür Ederim


"Pediyatrik rejyonal anestezide komplikasyonlar Dr. Sibel Barış Ondokuz Mayıs Üniversitesi 10.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi, 2009-İstanbul." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları