Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Yoğun Bakımda Kritik Hastada Nütrisyon Prof. Dr. Mois Bahar.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Yoğun Bakımda Kritik Hastada Nütrisyon Prof. Dr. Mois Bahar."— Sunum transkripti:

1 Yoğun Bakımda Kritik Hastada Nütrisyon Prof. Dr. Mois Bahar

2 - Kritik hastanın değerlendirilmesi - Protein enerji malnütrisyonu - SS ve GİS önemi - PN / EN ürünlerle destek - İmmünonütrisyon - Hipoalbüminemi Hedefler

3 Hastanede Malnütrisyon Prevalansı İyi beslenen % 69 Orta derecede malnütrisyon % 10 Ağır malnütrisyon % 21 ve genel iç hast. % 46 Solunum % 45 Cerrahi % 27 Yaşlı % 43

4 Kritik Hasta STRES Hipermetabolik / Hiperkatabolik inflamatuar yanıt (inflamatuar mediyatörler) IL-1, TNF, IL-6 IL-2, IL-4, IL-10

5 Kritik Hasta REE  insüline rezistans yağsız vücut kitlesi  proteoliz

6 Kritik Hasta - Glukokortikoidler - Katekolaminler - Glukagon - GH plazma konsant.  

7 Metabolik yanıt starvasyonKritik hasta Metabolik hız Yakıt depoları  tutulur  kayıp Vücut proteinleritutulurkayıp İdrar azotu Ağırlık kaybı  yavaş  hızlı

8 Vücut proteinleri Aa havuzu Protein Alımı 100 g Azot Atılımı 15g Sentez 300g Yıkım 300g    KRİTİK HASTADA

9 Malnütrisyon tanısı - Serum Proteinleri Serum albümin13 – 19 gün Serum transferrin 7.5 gün Serum prealbümin 1.9 gün Ferritine bağlı protein 2.1 gün IgA & IgM 5 – 6 gün - Serum kolesterol <150 mg/dL - Total lenfosit sayısı <1500 mm 3

10 Azot atılımı ve dengesi İdrar ( ÜRE, amonium, kreatinin) Feçes (nonabsorbabl proteinler) Dermis (absorbabl proteinler) Nazal sekr., saç, menstrüasyon N dengesi = N alımı – N kaybı = 13–16 g/gün

11 Protein Enerji Malnütrisyonu PEM

12 Solunum Sistemi immün yönden aktiftir Kritik hasta immün yetersizliğe adaydır

13 Protein Enerji Malnütrisyonu Pulmoner strüktür ve fonksiyon değişimleri - sol. kas. kontraksiyonunda   diyafr. kas kitlesinde azalma, P, Ca, Mg  - perif. kas kompoz. (biyokimy) değişimler  ATP, ADP, adenin nukleotid, fosfokreatin kreatin, glikojen ve K + AZALMA  Na +, Cl -2, Ca +2 ve su miktarlarında ARTMA - pulm. parenkim değişimleri - pulm. immün fonks. depresyonu

14 Protein Enerji Malnütrisyonu lökotrien, surfaktan, kollagen ve protein üretim regülasyonları bozulur. nozokomiyal inf. oranı 2.5 kat  eklenen hipoalbüminemi mortaliteyi 4 kat  kas disfonksiyonu, infeksiyon, travma, stres, önceden varolan diğer organ disfonksiyonları Ağır Solunum Yetersizliğine yol açar

15 Gastrointestinal traktus immün yönden aktiftir Kritik hasta immün yetersizliğe adaydır

16 Gastrointestinal sistem kullanılmadığında -Barsak mukozasında atrofi -Barsak mukozası metaboliz. bozukluklar -Bakteri üremesi -Translokasyon (mikroorganizma / bakteri)

17 Bakteri Translokasyonu Gastrointestinal traktusta kolonize bakterilerin epitel mukozasını aşarak mezenterik lenf nodüllerini ve sistemik organları enfekte etme işlemidir.

18 Bakteri Translokasyonu 3 önemli mekanizma: İntestinal mukoza permeabilitesinin bozulması Korunma mekanizm. azalması immünosupresyon Bakteri üremesinde aşırı artış

19 KULLAN Gastrointestinal Traktus Çalışıyorsa

20 Enerji gereksiniminin ölçümü İstirahat enerji tüketimi (REE) (BEE) (Harris-Benedict, Aub-Dubois, Schoefield) kcal x stres faktörü İndirekt kalorimetri (VO 2 ; VCO 2 ) 25 – 35 kcal/kg (kısa yol) Diyete bağlı termojenez (DIT) yağ  karbonhidrat  protein Aktiviteye bağlı enerji gereksinimi

21 Hastalıklarda Kalori Gereksinimi Hastalık Minör cerrahi Uzun kemik kırıkları Kanser Sepsis Ağır infeksiyon MOF / Travma Yanıklar Temperatür Stres faktörü 1.00 – – – – –

22 Malnütrisyon Kritik Hasta NedenEtki ENPN

23 Malnütrisyon Kritik Hasta ENPN

24 Nütrisyondan yararlanma 1980 Alexander ve ark Ann Surg 192: Moor ve ark J Trauma 26; Moore ve ark J Trauma 29: The Veterans Affairs TPN Coop Study Group N Eng J Med 325: Moore ve ark Ann Surg 25: Kudsk ve ark Ann Surg 215: Bengmark Clin Nutr 17; Jolliet ve ark Clin Nutr 18; Bengmark ve ark Clin Nutr 20;11

25 Enteral yol seçimi Genel yaklaşım -yerleşim yeri -uygulama süresi -cerrahi teknik Erişimler -nazogastrik -gastrostomi -jejunostomi

26 Enteral ürün seçimi -Polimerik (laktoz Ø) -Tam çalışan Gİ traktus -Normal sindirim ve emilim -Oligomerik (elemental,hidrolize) -Barsak hast. -Pakreas yetersizlikleri -Erken enteral beslenme -Hastalığa özgü -LİF

27 Kritik hastalar Böbrek hast.EAa  Karaciğer hast.Aaa (  ) DZAA (  ) glutamin (  ) metiyonin (  ) (plazma) Akciğer hast.Lipid  Metabolik stresliDZAA  glutamin, arjinin  RNA   3 yağ asitleri  LİF

28

29 İmmünonütrisyon ? immün sistemin etkinliğini arttırmak amacı ile özel besinlerin verilmesi Arjinin Omega-3 yağ asitleri Nükleotidler Glutamin

30 İlk Meta-analizler 1.Beale R J, Bryg D J, Bihari D J. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med 1999; 27: 2799– Heys S D, Walker L G, Smith I, Eremin O I. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999; 229: 467–477

31 Mortalite İnfeksiyon Ventilatör günleri YBÜ’de kalış süresi Hastanede yatış süresi Diyare günleri Kalori ve nitrojen alınımı Beale, Bryg, Bihari: CCM 1999

32 İmmünonütrisyon Mortaliteye ETKİSİ YOK İnfeksiyon oranında anlamlı  (p=0.006) Ventilatör günlerinde anlamlı  (p=0.04) Hastane yatış süre. anlamlı  (p=0.0002) Yararları en belirgin cerrahi hastalarda (+++)

33 Should Immunonutrition Become ROUTINE in Critically Ill Patients? A Systematic Review of the Evidence Daren K. Heyland, MD,FRCPC,MSc; Frantisek Novak, MD; John W. Drover, MD,FRCSC; Minto Jain, MD,FRCSC; Xiangyao Su, PhD; Ulrich Suchner, MD JAMA. 2001;286:

34 22 randomize çalışma 2419 hasta İmmünonütrisyon/standart EN

35 Mortalite: p>0.05 İnfeksiyöz komplikasyonlar: İmmünonütrisyon grubunda DAHA AZ Çalışmalar arasında heterojenite var

36 Altgrup analizi Arjinin içeriği yüksek ticari formüllerle –inf. komplikasyonlar AZ, p< İmmün formüllerle –daha düşük mortalite eğilimi ? Cerrahi hastalarda –infeksiyon oranları kritik hastalarda AZ kalite skoru yüksek çalışmalarda –Kritik hastalardaki inf. oranları daha AZ, MORTALİTE daha YÜKSEK

37 Sonuç İmmünonütrisyon infeksiyon oranlarını düşürür ancak genel mort. yönünden avantaj sağlamaz Tedavinin etkisi –girişime, –hasta popülasyonuna –çalışmanın metodolojik kalitesine göre farklılık göstermektedir

38 Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement Juan C. Montejo, Antonio Zarazaga, Jorge López-Martínez, Gerard Urrútia, Marta Roqué, Antonio L. Blesa, Sebastián Celaya, Ramón Conejero, Cristóbal Galbán, Abelardo García de Lorenzo, Teodoro Grau, Alfonso Mesejo, Carlos Ortiz- Leyba, Mercé Planas, Javier Ordóñez, Francisco J. Jiménez and For the Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC), Spain Clinical Nutrition (3):

39 İnfeksiyöz komplikasyon oranı –YOK- –Yara infeksiyonları –VAR- –Nozokomiyal pnömoni -VAR- Sepsis –YOK- MODS ve ARDS sıklığı –YOK- Mekanik ventilasyon süresi –VAR- YB ve hastane yatış süresi -VAR- MORTALİTE -YOK- Karşılaştırılan parametreler/ Farklar

40 Meta-analizlerin sonucu immünonütrisyon  mortalite oranlarını düşürmez  hastanede yatış süresini kısaltabilir  ventilasyon gereksiniminde azalma sağlayabilir  infeksiyon oranlarını düşürebilir

41 Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis Results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial Guido Bertolini, Gaetano Iapichino, Danilo Radrizzani, Rebecca Facchini, Bruno Simini, Paola Bruzzone, Giancarlo Zanforlin, Gianni Tognoni Intensive Care Medicine 2003,Vol 29(5), Sonuçlar enteral immünonütrisyonun sepsisli hastalarda PN’a kıyasla, daha yüksek mortaliteye neden olduğunu göstermektedir.

42 Arjinin içeren formüller sepsisli hastalarda yarardan çok zarar verebilir! (NO yapımını arttırarak) Editorial Does immunonutrition in patients with sepsis do more harm than good? Daren K. Heyland, Andrew Samis Intensive Care Medicine 2003,Vol 29(5),

43 SONUÇ İmmünonütrisyonun kritik hastalardaki yararları daha fazla araştırılmalıdır. Kritik hastalık sırasında farklı insanlar çok farklı immünonütrientlere gereksinim duyabilirler ve bu gereksinimler de hastalık ilerledikçe değişebilir.

44

45 Kritik Hastada sık karşılaşılan bir durum : HİPOALBÜMİNEMİ tedavisinde ALBÜMİN uygulamalı mıyız ?

46 Malnütrisyon tanısı - Serum Proteinleri Serum ALBÜMİN13 – 19 gün Serum transferrin 7.5 gün Serum prealbümin 1.9 gün Ferritine bağlı protein 2.1 gün IgA & IgM 5 – 6 gün - Serum kolesterol <150 mg/dL - Total lenfosit sayısı <1500 mm 3

47 Hastalık - STRES ESV artması Fazla SU tutulumu ve TUZ’ un atılamaması

48 Serum albümin düşüşü Vasküler alan ALB içeren Alan (interstis) ALB içermeyen Alan(interstis) ekstraselüler susalin yüklenmesi ile ekstraselüler su artışı Albümin : 40 g/LAlbümin : 32 g/L

49 transkapiller kaçak hipoalbüminemi

50 Hipoalbüminemi Mültifaktöryeldir Spesifik tedavisi yoktur Hastalık belirteci olarak tanınır

51 Hastalık - STRES Komplikasyon varsa Na diürezi gecikir Ödem süresi UZAR + kristalloid ALB dilüsyonu (redistribüsyon)

52 Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998; 317:

53

54 Mültipl faktörler HİPOALBÜMİNEMİ Prognostik risk faktörü

55 SONUÇ Hipoalbümineminin spesifik tedavisi yoktur Tuz ve su yüklenmesi ÖNLENMELİ Aa destekli DOĞRU NÜTRİSYON Tedavi nedene yönelik OLMALIDIR

56 SONUÇ ALBÜMİN ile tedavinin ek sorunlara yol açmadan yarar sağlayabileceğini söylemek OLDUKÇA GÜÇTÜR

57


"Yoğun Bakımda Kritik Hastada Nütrisyon Prof. Dr. Mois Bahar." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları