Gözyaşartıcı kimyasalların yarattığı sağlık sorunlarında belgeleme

... konulu sunumlar: "Gözyaşartıcı kimyasalların yarattığı sağlık sorunlarında belgeleme"— Sunum transkripti:

1 Gözyaşartıcı kimyasalların yarattığı sağlık sorunlarında belgeleme
Dr. Ümit Ünüvar Adli Tıp Uzmanı Maltepe Ü.T.F. Adli Tıp AD Türkiye İnsan Hakları Vakfı Adli Tıp Uzmanları Derneği Türkiye Psikiyatri Derneği

2 Gözyaşartıcı Kimyasallar
Non/less lethal agents Crowd control Vomiting agent Riot control.... Tear gas Lacrimatory agent/ toxic Lacrimator Aksırtıcı Kusturucu Demonstration CA Peripheral chemosensory irritants Kısa dönem toksik etkilerin hızla başlaması Kısa sürmesi Deriye ve mukozaya irritan-etkisiz hale getiriyor Hedef organlar; deri, göz, akciğerler, GIS Genellikle bir organik çözücü içinde çözünmüş halde Sternutator (sneezing), lacrimato, vomiting Tüm tear kemyasalların ortak karakteristiği; çok kısa sürede saniyeler iinde etkinliğinin başlaması, kısa sürede geçmesidir. Yüksel dozlrda maruziyet; göz, pulmoner ve dermal hasar yaratır, kapalıortalarda kulanımı toksik etkilerini arttırır. 3 tipi var; lacrimator; aksırtıcı ve kusturucu tip. Hepsi insanları aynı yolla etkiler; irritasyon ve yanma, gözlerde, dolayısıyla sulanma, blefarospazm, konjiktival batma. Diğer mukoz membranda rahatsızlık; ağız içi yanama, tükrük artması, burunda ağrı, yanma, hapşırma, öksürük. Göğüste daralma hissi. Deride yanma, eritem, Harassing agents Ümit Ünüvar, 10. Adli Bilimler Kongresi, 2012

3 Yaygın kullanılanlar Some 15 chemicals have been used worldwide as a demonstration control agents are the following; especially oleoresin capsicum (OC) 1925’de savaşta kullanımı yasaaklanmasına rağmen ülkeler üretmeye stoklamaya ve kullanmaya devam etmiş. 1997’de CWC’ın savaşta kullanımını yasaklamış. Kimyasal ve biyolojik silahların. İlk kez sivillere savaş silahı 1914-Almanya/Fransa CS yılında göz yaşartıcı gaz olarak tanımlandı İkinci dünya savaşı-Vietnam Savaşında silah olarak kullanıldı ( ler) 1968’de Paris’te, UK-kuzey İrlanda'da Cenevre sözleşmesi (1925) Kimyasal silahlar Konvansiyonu (1993) Ümit Ünüvar, 10. Adli Bilimler Kongresi, 2012

4 CN C8H7ClO Kloroasetofenon
Chemical Mace Self-protection Almanya- 1869’da keşfedildi ve ilk kez Japonlar savaşta kullandı En toksik olanı-deri/göz/akciğer Kornea hasarı daha yüksek Akciğer hasarı ve ödem Alerjik dermatit 1871de ilk sntezlenen. Ve WWI de kullanılmış. Kapsaisin ile pepper spreyde mix halde olabiliyor. CS’den 2ü5 kat daha toksik, deri ve göze toksik more toksik. Deride alerjik reaksiyonlar, cezaevi eylemlerinde CS ve CN birlikte kullanılmış. Birlikte çok daha komplikeler.

5 CS C10H6ClN2 o- kloro benzalmalononitril
Lacrimatory agent 1928 yılında (Corson & Stoughton) üretmiş – göz yaşartıcı olarak tanımlanmış; Kapsül içine sıkıştırılarak sprey/toz halde salınıyor/aerosol form yakın temasta blister etkili CS ilK defa 1928 yılında göz yaşartıcı gaz olarak tanımlandı ve 1950’lerin ortasında silah olarak kullanıldı. CS1 ve CS2 çeşitleri var. B.B. Corson and R.W. Stoughton (Amerikalı kimyagerler) CS1; açık havada bir hafta, kapalı ortamda 14 gün etkinliğini sürdürebiliyor. CS2 suya dayanıklıdır ve 1- 2 ay arası aktif kalabiliyor. Su uzaklaştıramıyor. Lacrimatory ajan olarak biliniyor hızla göz yaşartma ve diğer mukozalara iiritan- solunum distresi Bilim adamları reformüle etmiş ve CS!_’ olmuş. Şiddetini ve süresini uzatmışlar Biber gazında OC ile mixt olabilir CS’ye silika jel koyarak CS1 ve 2 yapılarak etkisi ve süresi arttırılıyor. CS1; açık havada bir hafta, kapalı ortamda 14 gün etkin. CS2 suya dayanıklıdır ve partiküller 1- 2 ay arası aktif. Türkiye İnsan Hakları Vakfı Adli Tıp Uzmanları Derneği Türkiye Psikiyatri Derneği

6 DM Adamsite C6H4(AsCl(NH)C6H4C12H9AsClN
Vomiting agent DM Adamsite C6H4(AsCl(NH)C6H4C12H9AsClN Üst solunum yolu irritanı Diğerlerinden daha toksik Etki diğerleri gibi hızlı başlamıyor ama kalıcı Uzamış sistemik etkiler yaratıyor; başağrısı, titreme, kramplar, bulantı-kusma, diare Ölüm rapor edilmiş 1918 de sentezxlenmiş, wwı de kullanılmış, kusturucu ajan Türkiye İnsan Hakları Vakfı Adli Tıp Uzmanları Derneği Türkiye Psikiyatri Derneği

7 CR Dibenz (b, f)-1, 4-oxazepine
Fire gas İlk kez 1962’de İngilizler tarafından sentezlendi. 1974’de Kuzey İrlanda’da yarattığı yanma hissi nedeniyle yangın gazı olarak anıldı Daha hızlı, daha az toksik CS ve CN’den daha az toksik Türkiye İnsan Hakları Vakfı Adli Tıp Uzmanları Derneği Türkiye Psikiyatri Derneği

8 OC - Biber Gazı Oleoresincapsicum
Daha hızlı, daha ucuz CN - CS den daha şiddetli intoksikasyon Kontaminasyon Capsicum frutencensten elde edilir- ekstraksiyon İtici bir çözelti içinde % 1-10 oranında OC Suda çözünmez; alkol, kloroform gibi çözücülerde çözünür the lD50s for capsaicin are 0.56 mg/kg (intra- venous), 7.6 mg/kg (intraperitoneal), 7.8 mg/kg (intramuscular), 9.0 mg/kg (subcutaneous), 190 mg/kg (oral), 512 mg/kg (dermal), and 1.6 mg/kg (intratracheal).102 the most probable cause of death is respiratory paralysis. the estimated oral lethal dose in humans ranges from 0.5 to 5.0 g/kg.102

9 PAVA pelargonic acid vanillylamide
Capsaisinin sentetik formu Gözlerde CS’den daha fazla acı /ağrıya neden olur

10 CS, CN, CR etki mekanizmaları
Mukoz membranlarda clorid iyonlarını azaltarak hidroklorid asit üretimi – deride lokal irritasyon/yanma CN, CS nükleofilik bölgede SN2 alkillleyici ajan Laktikdehidrogenaz inhibitörü Metabolik enzim sistem inaktivatörü; asc CoA seviyesi azalır Bradikinin salınımına neden olmak CS’nin ciyanide metabolizasyonu - lethaliteyi arttıran etken Ciyanid hızla ölüme neden oluyor, endojen opioidlerin salınımına neden oluyor - respiratuar paralizi Worthington and Nee, 1999, Cucinell et al, 1971; Andersen et al, 1996 Tam anlamıyla anlaşılamamıştır çok değişik çalışmalar var. Mukoz membranlarda clorid iyonlarını azaltarak hidroklorid asit üretimi CN, CS nükleofilik bölgede alkillleyici ajan Lactik dehidrogenaz inhibitorü Bradikinin salınımına eden olmak CS’nin ciyanide metabolizasyonu hayvan deneylerinde lethaliteyi arttıran etken Ciyanid hızla ölüme neden oluyor, endojen opioidlerin salınımına neden oluyır bu da respiratuar paralizi Türkiye İnsan Hakları Vakfı Adli Tıp Uzmanları Derneği Türkiye Psikiyatri Derneği

11 Capsaicinoidlerin etki mekanizmaları
Sensory nöronlarda Vanilloid reseptor (TRPV1) aktivasyonu  ağrılı yanma hissi Vanilloid reseptore bağlanarak nöropeptid salınımı Ca ion kanalları açarak Ca ve Na akışı, suptance P, sitokinlerin salınımı  ağrı-yanma-lokalize inflamasyon-sıcaklık artışı Hızla hücresel hasar ve hücresel ölüm  Solunum mukoza, epitel, kan damarı, gland ve düz kaslarda değişimlere neden olur  Bronkokonstüksiyon; vasküler permaabilite artışı, mukozal sekresyon artışı, ödem, nötrofilik kemotaksise neden olur Szallasi l 1991,1992; Montel 2002; Lundbland l 1984; Marthing 1987; Jansco l 1984; Blanc 1991; Tominac 1987; Reilly 2002 Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV Intresellüler Ca artışı, noropeptid salınımı (substance P) ve calsicum gene related peptid salınımı. Capsaisin ve sensory nöron contağı ağrı, lokalize imflamasyon ve sıcaklık artışına neden olur. Diğer tear gas TRPA1 agonisti Calsium ion chanel normal ağrı yolunun bir parçası. Ağrılı yanma hissi VR1 activasyonu ile Vanilloid receptors are part of a superfamily of transient receptor potential (TRP) cation channels (Montell et al., 2002). Kapsaisinoidlerin bağıl oranları, kimyasal yapıla- rı ve acı tatlarının derecesini ifade eden Scoville dereceleri Tablo I’de ve- rilmiştir 7 . SHU ile derecelendirilirler Türkiye İnsan Hakları Vakfı Adli Tıp Uzmanları Derneği Türkiye Psikiyatri Derneği

12 Kullanılan maddenin etkinliğini etkileyen faktörler
Doz/Aktif madde konsantrasyonu Süre Aeresol veya sprey şekli Uygulandığı ortam (kapalı, açık, ısı, nem..) Çözücü maddenin fizikokimyasal özellikleri İtici gazın özellikleri ve püskürtücü gücü Bireysel faktörler (solunum sayısı, ek hastalık..)

13 Kullanılan çözücüler Bir çözelti içinde çözülmeleri gerekir
Diklorometan (Metilenklorit) – kanserojen- Formaldehit Trikloroetan – SSS depresanı, baş dönmesi, konfüzyon, bilinç kaybı, ölüm Metil izobutil keton - kimyasal pnömoni Eterbazlı solüsyonlar; izopropil alkol, etanol, propilenglikol-anti friz- korneaya penetran- Aktif maddeler oda sıcaklığında katı formda Deri ve mukazalara irritan Türkiye İnsan Hakları Vakfı Adli Tıp Uzmanları Derneği Türkiye Psikiyatri Derneği

14 Göz Yaşartıcı Gazların Etkileri

15 Göz Ağrı, Batma, yanma, Gözyaşı salgısında artma, Blefarospazm,
Geçici körlük, Işık hassasiyeti, Korneal hasar % 7-22 oranında kornea abrazyonu Çözücülerin etkisi de önemli!!! benzil alkol Tekrarlayan maruziyet durumunda kornea duyarlılığında uzun dönemli değişiklikler gerçekleşebilir. Bu durum, capsaicin maddesinin miyelinsiz ve ince miyelinli aferent sinir liflerini tercihen etkilemesi, hızlı bir depolarizasyon ardından daha ileri nöronal iletimin blokajı ile açıklanabilmektedir. Çoğu olguda kalıcı görme kaybı olmasa da, göz kuruluğu şikayeti devam edebilmektedir. Ayrıca, biber gazı maruziyeti sonrası %7-22 oranında kornea abrazyonu meydana gelebilmektedir. Invivo konfokalmikroskopide kornea epitelinde punktat epitel düzensizlikleri gösterilmiştir. Ayrıca, stromada artmış reflektivite, keratosit aktivasyonu ve kanat hücrelerinde artış gösterilmiştir. Kornea epitelinde %100’e varan genişlikte defekt ve kornea ödemi, limbus ve konjunktivada yaygın iskemi, sirküler konjunktival kemozis, ileri dönemde nörotrofik keratit ve derin stroma skarı gelişmesi bildirilmiştir. Bu yaygın göz hasarından capsaicin/ benzil alkol karışımı veya sprey içindeki piroteknik ilave kimyasallar sorumlu olabilir. % 7-22 oranında kornea abrazyonu Stromada artmış reflektivite, keratosit aktivasyonu ve kanat hücrelerinde artış Kornea epitelinde % 100’e varan genişlikte defekt ve kornea ödemi Limbus ve konjunktivada yaygın iskemi, sirküler konjunktival kemozis, ileri dönemde nörotrofik keratit ve derin stroma skarı gelişmesi Çözücülerin etkisi de önemli!!! benzil alkol Türkiye İnsan Hakları Vakfı Adli Tıp Uzmanları Derneği Türkiye Psikiyatri Derneği

16 Deri ve pulmoner sistem
Akut cilt etkileri; eritem, yanma, tahriş hissi, alerjik dermatit, vezikül, bül Yüksek dozlarda maruziyette ikinci /üçüncü derece cilt yanığı… Ağız burunda yanma, geçici duyma kaybı, boğazda yanma hissi, öksürük, hapşırma, tükürük salgısında artış Burun akıntısı, hapşırma, boğulma hissi, nefes almada zorluk, bronkokonstrüksiyon/spazm, Özellikle astım hastalarında solunum yetmezliği riski.... Kısa soluma sendromu, Akut pulmoner ödem  temel ölüm nedeni Edwards SM et al 1997

17 Diğer sistemler Midede irritasyon ile bulantı kusma, diare,
Hipertansiyon atağı Kan basıncında ani iniş çıkışlar Asidoz Hipotermi Kalp yetmezliği/karaciğer hasarı Kardiak ve solunum semptomlarının anksiyete ve panik atağa neden olduğu bildirilmektedir. Motor kontrol kaybı Santral sinir sisteminde de hasarlar Smith J et al 2002

18 Medya, Sosyal Medya.... Ülkemizde şu ana kadar tıp insanları tarafından yapılan çeşitli açıklamalar dışında bu konuda tanısı konmuş, tutarlı ve bilimsel bir istatistik bulunmamaktadır. 1 Mayıs İbrahim Sevindik, (75) - havasız kalarak…  12 Haziran Hatice İdin (54)-  hipertansiyon… 27 Nisan Kazım Şeker (60)- kalp krizi… 31 Mayıs Metin Lokumcu (54)- kalp krizi… 21 Mart Hacı Zengin (55)- solunum rahatsızlığı… 30 Mayıs Çayan Birben (30)- astım krizi… Ümit Ünüvar, 10. Adli Bilimler Kongresi, 2012

19 Belgeleme yapan organizasyonlar

20 297 olgunun verileri; Kimyasala maruz kalmış TİHV olguları
Gezi parkı süreci kapsamında 297 olgu 269 olgu (%90,6) kimyasal maruziyet 63 kişi (%23,4) sadece kimyasal maruziyet 247’si kimyasala bağlı yakınmalar tariflemiş

21 Bazı kadın olgularda menstrüel düzensizlik yakınmaları
Bir olguda akut toksik hepatit

22 TİHV olguları 2004 yılı-64 olgu
2004 yılında İstanbul’da NATO toplantısını protesto eden 2 farklı toplumsal gösteride yoğun gözyaşartıcı kimyasallar kullanıldı. Yakınmalar, bulgu ve semptomlar literatür ile uyumlu There were two different social demonstrations to protest against the meeting of the North Atlantic Council (NAC) and  North Atlantic Treaty Organization (NATO) in Istanbul, 2004, security forces used peepper gas bomb. Those demonstrations were one of the first example of excessive use demonstration control agents. Unuvar et al 2013 Ümit Ünüvar, 10. Adli Bilimler Kongresi, 2012

23 Toksik etki sonucu rapor edilen ölümler
10-15 kez spreyle karşılaşan erkek olguda nefes darlığı sonrası ölüm; (Steffee CH, 1995). Birlikte kullanılan; alkol, organik çözücüler, hidrokarbon gibi maddelerin solunması ile ani kalp, solunum, sinir sistemi bulguları ortaya çıktığı, ritim bozuklukları ve ölüm; (Smith G, 1999). Amerika’da 6000 güvenlik görevlisinden 61’inde solunum güçlüğünden bilinç kaybına kadar hayatı tehdit eden sonuçlar; (Smith G, 1999). TTB ALTERNATİF RAPORLARI In Turkey, severe traumatic injuries and deaths caused by bomb canister as well as chemical toxicity were observed Medicolegal evaluation of these deaths have not been reviewed and published yet, but the media quoted several of them In this study, 2 patients applied on the event day were determined injuries due to the bomb canister (see in Picture 4). Ümit Ünüvar, 10. Adli Bilimler Kongresi, 2012

24 Belgeleme Olguların değerlendirilmesinde zor kullanımı tıbbi olarak gösterilmeli ve belgelenmelidir Ümit Ünüvar, 10. Adli Bilimler Kongresi, 2012

25 Olgu 1 Öykü: Bir toplumsal gösteride kolluğun bolca kullandığı gözyaşartıcı kimyasal ortamında bulunmuş, yaklaşık yarım saat kalmış, gaz fişeğiyle karın bölgesinden yaralandığı iddiasıyla acil olgu olarak acil servise başvurmuş Olgu; kadın, 50 yaşında; batın sol yanda geniş kontüzyon, karın ağrısı, nefes darlığı, kısa kısa soluma yakınmaları var.

26

27 Olgu 2 Öykü: “Bir gün önce 1 Mayıs gösterilerinde kortejin arkasında yürürken birden bire üstümüze resmi ve sivil giyimli kişiler biber gazları ve coplarla saldırdı... copla yüzüme ve kollarıma vurdular, çok korktum, dakika kadar sürdü, gazdan nefes alamaz hale geldik...” öyküsünü anlatırken ağlar. Yakınma: Bel, sağ kol, bacaklarda ağrı, morluklar, sağ kulakta işitme azlığı, ciltte döküntüler, dilde şişme ‘’bu olaydan çok sıkılıyorum, boğulacak gibi oluyorum. Dün uyuyamadım, hemen sabah olsun istiyorum...“

28 Kimyasal maruziyet sonrası deride döküntüler, dilde şişmeye neden olan alerjik reaksiyon
Cop kullanımı ile uyumlu ray şeklinde kırmızı mor renkli ekimozlar

29 Fiziksel ve Ruhsal muayene
Maruziyetin şiddeti, sıklığı ve süresi Koruyucu bir cisim kullanımı var mı ? Yakınmalar neler oldu ? Halen devam eden yakınmalar neler ? Neler hissetti? Yaraların iyileşme süresi Nasıl oluştu? Nerede oluştu? Yaralar ne kadar sürede iyileşti/ mi? Ne tür tedavi gördü?

30 Ne tür bir cisimle oluştu ?
Katılımcılardan gördüklerini tanımlamalarını isteyin. Sol omuz boyun ortasından paravertebrale ve aşağı doğru oblik uzanan ray şeklinde ekimoz. Fotoğrafın önemini vurgulayın.

31 Renk skalaları, cetveller izlerin fotoğraflanmasında kullanılmalı standart skalalar olmasa dahi renkli başka araçların kullanımı sağlanmalı 31

32

33 Hekim; her olgu için tüm bulgu ve yorumlarını yazmalıdır
muayeneyi talep eden makamın istemi olmasa bile, önemli gördüğü bulgu ve yorumunu açıkça yazmalıdır.

34 BELGELEME ve SONUÇ Tıbbi öykü Fizik muayene Konsültasyonlar
Ruhsal değerlendirme Tanısal testler Yorum & Sonuç Hastanın öyküsü ile fiziksel ve ruhsal travma bulguların uyumlu olup olmadığı 34

35

36

37 Fizik muayene bulguları
OLGU 1: Kişinin … tarihinde yapılan muayenesinde dış bulgularda tespit edilen …. künt travma sonucu meydana gelmiş yaralanması; şekil özellikleri itibarıyla gaz fişeğinin gövde yapısı ile benzer özellikler göstermektedir. Bulgular; kişinin öyküsünde vermiş olduğu bu bölgeye doğrudan atılan gaz fişeğinin çarpması ile uyumlu bulunmuştur.

38 Kimyasal maruziyet bulguları
Kişinin maruziyet sonrası bildirdiği yakınmaları; (nefes darlığı, öksürük, öğürtü, göğüs ağrısı, göz, boğaz yanması, ciltte yanma, kızarıklık, kaşıntı, ishal, ses kısıklığı, tedirginlik, korku, ölüm korkusu, terleme, panikleme) Halen devam eden yakınma ve bulguları; ses kısıklığı, farenks ve kulak zarında hiperemi, deride döküntüler literatürde bildirilen göz yaşartıcı kimyasal ajanların neden olduğu erken dönem sağlık sorunları ile örtüşmektedir.

39 OLGU 2: Psikiyatri Konsültasyonu: …tarihinde muayene edilen hastada depresif duygu durum, anhedoni, ılımlı suisidal düşünceler, işlevsellikte azalma, iştah ve enerji kaybı, zaman zaman irkilme tepkisi, uykusuzluk, işten kaçınma davranışı ve bunlara eşlik eden somatik anksiyete belirtileri saptandığı, psikiyatrik muayenede konuşmanın amaca yönelik, kısık sesle ve miktarında azalma olduğu, duygulanım ve duygudurumun depresif olduğu, bilişsel yetilerinin yerinde olduğu, gerçeği değerlendirme ve yargılamanın olağan, çağrışımların düzenli olduğu, travma sonrası stres belirtilerinin mevcut olduğu, öykü ve fizik muayene bulguları ile kişide olay sonrası gelişen akut stres bozukluğu olduğu...

40 Ruhsal muayene bulguları
Kişi travma süresince ciddi kaygı, çaresizlik ve dehşet duygusu yaşamış; Sonrasında travmayı (bazen kendiliğinden, bazense çeşitli tetikleyici uyaranlar etkisi ile) istemsiz olarak yeniden yaşantılamak durumunda kalmış, Zorlayıcı etkilerinden korunmak amacı ile çeşitli kaçınma tepkileri vermiş, Bu ise sosyal hayatını birçok alanda sınırlamış, sonrası dönemde kaygılı, gergin ve keyifsiz bir ruh hali içine düşmüştür.

41 Ruhsal muayene bulguları
Bütün bu bulgular bir arada ele alındığında başvuranda fiziksel ve ruhsal travmatik yaşantılar ile ilintili olduğu düşünülen; kişinin sosyal, ilişkisel ve ruhsal işlevselliğini olumsuz etkileyen; Ruhsal Bozukluklar Tanısal ve Sayısal El Kitabı (DSM- IV) tanı ölçütlerine göre “Akut Stres Bozukluğu” tanısını karşılayan ruhsal durumun bulunduğu kanaatine ulaşılmıştır.

42 Sonuç Travmatik sürece maruz kaldıkları ortam koşulları, göz yaşartıcı kimyasalların kullanım şekli ve yoğunluğu, travmatik yaralanmaların özellikleri birlikte değerlendirildiğinde; kişinin bu süreçte insan eliyle oluşturulmuş travmaya maruz kaldığı,

43 Sonuç Dünya Sağlık Örgütü’nün Uluslararası Hastalık Sınıflandırması, ICD 10 kapsamında Y07.3 kodu ile de belirtilen “işkence ve diğer zalimane, insanlık dışı ya da aşağılayıcı muamele” kapsamı içinde değerlendirilmelidir

44 TEŞEKKÜRLER Türkiye İnsan Hakları Vakfı Adli Tıp Uzmanları Derneği Türkiye Psikiyatri Derneği