HASTANE KÖKENLİ ATİPİK PNÖMONİLER

... konulu sunumlar: "HASTANE KÖKENLİ ATİPİK PNÖMONİLER"— Sunum transkripti:

1 HASTANE KÖKENLİ ATİPİK PNÖMONİLER

2 LEGİONELLA PNÖMONİLERİ
Legionellacea tatlı sularda ve su dağıtım sistemlerinde bulunabilen gram negatif, aerobik, kapsülsüz bakterilerdir. Yaklaşık 48 Legionella türü saptanmıştır. Bunların yarısına yakını pnömoniye yol açar. Hastane kökenli enfeksiyonlarda en sık görülen türler: L.pneumophila, L.micdadei, L.sainhelense, L. bozemanii, L.oakridgensis’ dir. Legionella pnömonileri hafif bir öksürük ve ateş şeklinde seyredebildiği gibi solunum yetmezliği ve multiorgan yetmezliğine neden olabilen ağır hastalık tablosu da oluşturabilir. Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Feb;30(1): Epub 2009 Feb 6.

3 yılları arasında Avrupa’da yapılmış bir çalışmada legionella vakasının 211’inin hastane kökenli olduğu görülmüştür (36 salgın). * Prospektif çalışmalarda nosokomial legionella pnömonilerinin tüm nosokomial pnömonilerin % ’ini oluşturduğu bulunmuştur.** Nosokomial legionella pnömonilerinin %28’inin ise salgın şeklinde ortaya çıktığı saptanmıştır.** * Joseph CA. Legionnaires’ disease in Europe Epidemiol Infect 2004;132: ** Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Feb;30(1): Epub 2009 Feb 6.

4 Hastaların %92’sinin altta yatan kronik hastalığı olduğu saptanmıştır.
yılları arasında Los Angeles’da bir hastanede görülen Legionella salgınında 65 legionellozis vakası görülmüşütür. Hastaların %92’sinin altta yatan kronik hastalığı olduğu saptanmıştır. Kirby BD, Snyder KM, Meyer RD, Finegold SM. Legionnaires disease: report of 65 nosocomially acquired cases and review of the literature. Medicine 1980;59:

5 burun akıntısı ve nazal konjesyon %7, boğaz ağrısı %6,
Hipotermi %51, prodüktif öksürük %50, hemoptizi %33, plevral effüzyon %20, burun akıntısı ve nazal konjesyon %7, boğaz ağrısı %6, diare %47 (hastaların %7 sinde prodromal belirti ), relatif bradikardi %60, mental durum değişikliği ( depresyon, emosyonel durum bozukluğu ve konfüzyon, letarji dahil) %38, retrograd amnezi %3 oranlarında saptanmıştır. Kirby BD, Snyder KM, Meyer RD, Finegold SM. Legionnaires disease: report of 65 nosocomially acquired cases and review of the literature. Medicine 1980;59:

6 Bir çalışmada hastane kökenli 27 Legionella micdadei pnömoisi ve 46 legionella dışı hastane kökenli pnömoni olgusu karşılaştırılmış, Legionella pnömonisi olan hastalarda plöretik göğüs ağrısı, dispne, öksürük ve mental durum değişikliklerinin daha sık olduğu görülmüştür. Rudin JE, Wing EJ. A comparative study of Legionella micdadei and other nosocomially acquired pneumonia. Chest 1984;86:

7 hızlı progrese eden pnömoni %20, aspirasyon pnömonisi %16,
Bir başka çalışmada hastane kökenli Legionella enfeksiyonu olan hastaların PA akciğer grafileri incelenmiş, lober pnömoni %20, hızlı progrese eden pnömoni %20, aspirasyon pnömonisi %16, atipik pnömoniyle uyumlu görünüm %30 oranlarında saptanmıştır. * Pulmoner kaviter lezyonlar ve plevral effüzyon saptanabilen diğer nadir bulgulardır. * Marrie TJ, Haldane D, Bezanson G. Nosocomial Legionnaires’ disease: Clinical and radiographic patterns. Can J Infect Dis 1992;3:

8 2000 yılında yayınlanan bir derlemede, 18 aylık bir süre zarfında 8 hastane kaynaklı Legionella enfeksiyonu incelenmiş ve bu salgınların kurumsal su dağıtım sistemlerinden kaynaklandığı bulunmuştur. Yu VL. Nosocomial legionellozis. Curr Opin Infect Dis 2000;13:

9 Kanada’da yapılmış başka bir çalışmada, 8000 yataklı bir hastanedeki 20 farklı bölgeden alınan musluk sularının kültürleri yapılmış, %24.7’sinde Legionella pneumophila üremesi olmuştur. Aynı sularda hiperklorinizasyon yapıldığında üreme oranı %11.7’ye düşmüş, hiç klorlama yapılmadığında ise %41.6’ya yükselmiştir. Marie TJ, Haldane D, Bezanson G, Peppard R. Each water outlet is a unique ecological niche for Legionella pneumophila. Epidemiol Infect 1992;108:

10 Bunların 12’si yoğun bakımda izlenen hastalardır.
Bu hastanede 4 yıl süresince 28 nozokomial legionellozis vakası görülmüştür. Bunların 12’si yoğun bakımda izlenen hastalardır. Bu 28 hastanın vaka-kontrol yöntemiyle incelenmesi sonrası, yoğun bakımda nazogastrik tüplerin musluk suyu ile yıkanmasının nozokomial legionellozis riskini anlamlı oranda artırdığı bulunmuştur. Yoğun bakım dışında izlenen hastalarda ise en önemli risk faktörünün immunosupresif ajan kullanımı olduğu sonucuna varılmıştır. Marie TJ, Haldane D, MacDonald S, et al. Control of endemic nosocomial legionnaires’ disease by using sterile potable water for high risk patients. Epidemiol Infect 1991;107:

11 Bir çalışmada ise su borularının tipine göre inceleme yapılmış, 1 yıl süresinde PVC su borularının %70’inin, bakır boruların %31’inin, pirinç boruların ise %25’inin Legionella ile kolonize olduğu bulunmuştur.* Başka bir çalışmada aynı hastane içinde su sıcaklığının 45ºC’de tutulduğu su depolarından alınan öneklerde Legionella pneumophila üremesi olmuş, 60ºC’de tutulduğu su depolarından alınan kültürlerde ise üreme olmamıştır.** * Bezanson G, Burbridge S, Haldane D, Marrie T. In situ colonization of polyvinyl chloride, brass and copper by Legionella pneumophila. Can J Microbiol 1992;38: ** Plouffe JF, Para MF, Mathea WE, Hackman B. Relationships between colonization of hospital buildings with Legionella pneumophila and hot water temperatures. Appl Environmental Microbiol 1983;46:

12 Ancak su sıcaklığının 60ºC’ye yükseltilmesi Legionella’yı eradike etmemektir.
Su sıcaklığının 2 haftada bir 70-75ºC’ye kadar yükseltilip tekrar soğutulmasının hastane kökenli Legionella insidansının azalttığı gösterilmiştir. Legionella enfeksiyonunun ayrıca respiratuar destek ve tedavi cihazlarından ve kontamine transözofagial ekokardiografi cihazları aracılığıyla bulaşabileceği gösterilmiştir. CDC kemik iliği transplantasyon ünitelerinde legionella için rutin çevre kültürlerinin alınmasını önermektedir. Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Feb;30(1): Epub 2009 Feb 6.

13 CHLAMYDOPHILA SPP.’YE BAĞLI PNÖMONİLER
Klamidyalar ATP sentezleyemedikleri için zorunlu hücre içi paraziti olan bakterilerdir. Elementer cisimler, bakterilerin dış ortama dayanıklı, enfeksiyöz şekilleridir. Bunlar konak hücreyi enfekte ettikten sonra retiküler cisimlere dönüşürler. Retiküler cisimler ikiye bölünerek çoğalır ve tekrar elementer cisimleri oluştururlar. Bu grupta C.pneumoniae, C.psittaci, C.pecorum, C.trahomatis yer alır.

14 Bu hastalardan 4 tanesinde pnömoni gelişmiştir.*
C.pneumoniae uzun süreli hasta bakım merkezlerinde pnömoni salgınlarına neden olabilir. Japonyada bir bakım evinde 15 hastanın ve 2 personelin nazal sürüntü örneklerinden C.pneumoniae izole edilmiştir. * Bu hastalardan 4 tanesinde pnömoni gelişmiştir.* Kanadadaki bir bakım merkezinde 16 hastada C.pneumoniae’ye bağlı pnömoni gelişmiştir. Ayrıca 1997’de evcil hayvan mağazasında çalışan bir kişinin hospitalize edilmesini takiben 7 hastane çalışanında C.psittaci pnömonisi bildirilmiştir.** * Nakashima K, Tanaka T, Kramer MH, et al. Outbreak of Chlamydia pneumonia infection in a Japanese nursing home, Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27: ** Hughes C, Maharg P, Rosario P, et al. Possible nosocomial transmission of psittacosis. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:

15 MYCOPLASMA PNEUMONIAE PNÖMONİLERİ
Mycoplasmalar yer yüzünde tek başına yaşayabilen ve üreyebilen en küçük canlıdır. Hücre duvarları olmadığından şekilleri değişkendir, ancak 3 katmanlı hücre membranına sahiptirler. M.pneumoniae ile enfekte olmuş insanların %50’sinde 4-6 hafta boyunca mikroorganizma solunum yollarında taşınmaya devam eder. Hastane kökenli M.pneumoniae pnömonileri çok nadiridir, literatürde sadece birkaç vaka bildirilmiştir. Casata ve ark. 1996’da ventilatöre bağlı 4 hastada hastane kökenli M.pneumoniae pnömonisi bildirmiştir.* Bu hastalardan birinde BAL sıvısında M.pneumoniae izole edilmiş, diğer üç hastada ise M.pneumoniae spesifik IgM + saptanmıştır. * * Casata JP, Piquet P, Alazia M, et al. Mycoplasma pneumoniae pneumonia following assisted ventilation. Am J Med 1996;101:

16 COXIELLA BURNETII PNÖMONİLERİ
Coxiella burnetii Q ateşi etkenidir. Q ateşi bir zoonozdur, insandan insana bulaşı çok nadirdir. Hastalık esas olarak sığır, keçi, koyun gibi hayvanların veya artropotların dışkıları ile kirlenmiş aerosollerin solunum yoluyla alınması sonucu oluşur. Tek bir mikroorganizmanın alınması bile enfeksiyona neden olabilir. Q ateşi pek çok farklı sistem tutlumu ve klinik tablo ile seyredebilir, bunlardan biri de pnömonidir. Atipik pnömoni bulgularına yol açabileceği gibi Legionellada olduğu gibi progresif seyirli pnömoni tablosu da oluşabilir. Sıklıkla eşlik eden baş ağrısı, miyalji mevcuttur. Bulantı, kusma, diyare de gelişebilir.

17 Q ateşinden ölen bir hastaya otopsi yapan görevlilere Q ateşi bulaştığına dair iki yayın ve Q ateşi olan bir hastadan bir hastane çalışanına Q ateşi bulaştığına dair bir yayın daha mevcuttur. Ancak şu anki bilgilerimize göre Q ateşi olan hastaların izole edilmesine gerek yoktur. Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Feb;30(1): Epub 2009 Feb 6.

18 ADENOVİRUS PNÖMONİLERİ
Adenovirüsler lineer çift iplikli DNA virüsleridir. İnsan adenovirüslerinin 51 serotipi tanımlanmıştır. Bunların çoğu solunum yolu, gözler ve gastrointestinal sistemde hastalık oluşturur. Enfeksiyon dışardan alınabileceği gibi endojen virüs reaktivasyonu sonucu da oluşabilir. Adenovirüse bağlı alt solunum yolu enfeksiyonları her yaşta görülebilmekle birlikte daha çok çocukları etkiler. Çok genç, çok yaşlı ve bağışıklığı baskılanmış hastalarda çok ciddi seyirli olabilir.

19 Psikiyatri hastalarına bakım veren bir merkezde 18 genç ve altta yatan hastalığı olmayan erişkin hastada Adenovirüse bağlı pnömoni geliştiği bildirilmiştir. Hastaların hepsinde ateş, öksürük ve akciğer grafisinde alt loblarda infiltrasyon mevcuttur. 18 hastanın 6’sının yoğun bakım ihtiyacı olmuş, 4 hastada ARDS ve septik şok gelişmiş, ölen olmamıştır. Klinger JR, Sanchez MP, Curtin LA, Durkin M, et al. Multiple cases of life treatening adenovirus pneumonia in a mental health care center. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:

20 Haziran 2007’de ABD’de adenovirüs tip 14’e bağlı gelişen toplum kökenli bir salgın sırasında, bu hastaların kabul edildiği merkezlerde hastalarla teması olan tüm personele şikayetlerinin olup olmamasına bakılmaksızın, PCR tekniği ile tarama yapılmış ve adenovirüs tip 14, %3 oranında + bulunmuştur. * Neonatal yoğun bakım ünitelerinde ve pediatrik hastaların kaldığı bakım merkezlerinde gelişen nosokomial adenovirüs yayılımını bildiren yayınlar da mevcuttur. ** * CDC. Acute respiratory disease associated wit adenovirus serotype 14-four states, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56: ** Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Feb;30(1): Epub 2009 Feb 6.

21 Deri ve çevre yüzeylerden elimine edilmeleri de son derece zordur.
Moleküler epidemiyolojik çalışmalar adenovirüslerin hastane personelinin elleri ve kontamine aletlerle kolaylıkla yayılabildiğini göstermiştir. Zira adenoirüsler çevre şartlarına çok dayanıklıdır, kağıt gibi geçirgen, gözenekli yüzeylerde 30 güne kadar yaşayabilirler. Deri ve çevre yüzeylerden elimine edilmeleri de son derece zordur. Hem normal hem de baskılanmış immuniteye sahip hastalar virüsü taşıyarak uzun süre yaymaya devam ederler. Adenoviral enfeksiyonu olan personelin semptomların başlamasından itibaren 14 gün süreyle hastalara temas etmesi önlenmelidir. Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Feb;30(1): Epub 2009 Feb 6.

22 RİNOVİRÜS PNÖMONİLERİ
Rinovirüsler soğuk alınlığının en sık etkeni olan RNA virüsleridir. Damlacık, temas ve ellerle yayılımı söz konusudur.

23 22 hastanın 7’sinde fatal pnömoni gelişmiştir.
yılları arasında ABD’de yapılan retrospektif bir çalışmada kemik iliği transplantasyonu yapılan 22 erişkin hastada rinovirüse bağlı solunum yolu enfeksiyonu incelenmiştir. 22 hastanın 7’sinde fatal pnömoni gelişmiştir. Bu hastaların otopsi örneklerinde ve tüm hastaların bronkovasküler lavaj sıvılarından veya trakeal aspirat örneklerinden tek isole edilebilen etken rinovirüs olmuştur. Histopatolojik tanıda interstisyel pnömoni veya ARDS saptanmıştır. Bu hastalardan 14’ünün semptomları hastaneye yatıştan en az 7 gün sonra başlamış ve bu olgular hastane kaynaklı kabul edilmiştir. 14 hastanın 4’ü pnömoni nedeniyle kaybedilmiştir. Ghosh S, Champlin R, Couch R, et al. Rhinovirus infections in myelosuppressed adult bone and marrow transplant recipients. Clin Infect Dis. 1999;29:

24 Başka bir uzun süreli hasta bakım merkezinde kalmakta olan 67 hastanın yarısından fazlasında rhinovirus izole edilmiş, kültür pozitifliği olan hastaların tümünde üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları ve bu hastaların %66’sında da alt solunum yolu enfeksiyonu bulguları görülmüştür. Wald TG, Shult P, Krause P, et al. A rhinovirus outbreak among residents of a long-term care facility. Ann Intern Med 1995;123:

25 PARAİNFLUENZAVİRÜS PNÖMONİLERİ
Parainfluenza virüsler paramyxoviridae ailesine dahil, RNA virüsleridir. İnsan parainfluenza virüslerinin 4 tipi mevcuttur (HPIV-1 — 4). Bu virüse karşı yeterli immün yanıt oluşmadığından hayat boyu tekrar tekrar aynı enfeksiyon geçirilebilir. Özellikle immunkompromize hastalarda parainfluenza virüsler ciddi mortalite ve morbidite nedeni olabilir.

26 Nazokomial parainfluenza enfeksiyonlarının çoğundan HPIV-3 sorumludur.
KİT yapılan hastaların %22-52’sinde transplantasyon sonrası parainfluenza virüs enfeksiyonu geliştiği gösterilmiştir. Bunların %44-70’inde alt solunum yolu tutulumu olduğu ve pnömoni olgularının da %31-37’sinin ölümle sonuçlandığı saptanmıştır. Nazokomial parainfluenza enfeksiyonlarının çoğundan HPIV-3 sorumludur. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda virüs uzun süre asemptomatik olarak taşınabilir. Virüs absorbtif olmayan paslanmaz çelik gibi yüzeylerde 10 saat, laboratuar önlükleri gibi absorbtif yüzeylerde 4 saat kadar canlılığını sürdürebilir. Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Feb;30(1): Epub 2009 Feb 6.

27 İNSAN METAPNÖMOVİRÜS PNÖMONİLERİ
İlk olarak 2001 yılında Hollanda’da 28 çocuğun nazofarinksinden izole edilmiştir. Paramyxoviridae ailesine mensup bir RNA virüsüdür. Yapılan çalışmalar sonucunda bu virüsün önemli bir insan solunum yolu patojeni olduğu ve yaklaşık 50 yıldır insanlarda enfeksiyona yol açtığı belirlenmiştir. Yaşam boyu tekrarlayan enfeksiyonlara yol açar. Orta şiddette üst solunum yolu enfeksiyonu belirtilerinden, mekanik ventilasyon ihtiyacı gerektirecek kadar ağır pnömoniye kadar değişen tablolara neden olabilir.

28 Boivin ve ark yılında yayınladıkları makalede bir uzun süreli bakım merkezinde 6 hMPV pnömonisi olgusunu rapor etmişlerdir. * Solid organ transplantasyonu yapılan bir çocukta da nazokomial hMPV enfeksiyonuna bağlı ciddi pnömoni ve respiratuar yetmezlik gelişimine dair bir olgu sunumu mevcuttur. ** * Boivin G, Abed Y, Pelletier G, et al. Virological features and clinical manifestations associated with human metapneumovirus: a new paramyxovirus responsible for acute respiratory tract infections in all age groups. J Infect Dis 2002;186: ** Evashuk KM, Forgie SE, Gilmour S, et al. Respiratory failure associated with human metapneumovirus infection in an infant posthepatic transplant. Am J Transplant 2008;8:

29 RSV PNÖMONİLERİ RSV paramyxoviridae ailesine mensup bir RNA virüsüdür.
RSV özellikle infantlarda ciddi seyredebilen önemli bir hastane kökenli pnömoni etkenidir. Toplum kökenli mevsimsel salgınlar sırasında aynı zamanda hastanelerde de yayılır. Erişkin hastalarda nazokomial viral enfeksiyonların en sık etkeni RSV’dir.

30 Bu konuda yapılmış çok sayıda çalışmada hastane ve bakım evlerinde kalan hastalarda RSV enfeksiyonunun hastaların %5-50’sinde kronik akciğer hastalıklarının alevlenmesine neden olduğu ve %20 mortaliteye yol açtığı gösterilmiştir. RSV’ye bağlı üst solunum yolu enfeksiyonu da erişkinlerde rinovirüs gibi diğer virüslerden daha ağır seyreder. Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Feb;30(1): Epub 2009 Feb 6.

31 yoğun bakım ihtiyacı RSV’de %15, influenza’da %12,
2005’te yayınlanmış, 4 yıllık bir sürede yapılan bir prospektif kohort çalışmasında hastanede yatmakta olan 1388 hastanın 142’sinde RSV saptanmıştır. Hastanede yatış süreleri benzer olan hastalarda RSV ve influenza enfeksiyonları karşılaştırılmış; yoğun bakım ihtiyacı RSV’de %15, influenza’da %12, mortalite ise RSV’de %8, influenzada %7 saptanmıştır. Falsey AR, Hennessey RN, Formica MA, et al. Respiratory syncytial virus infection in elderly and high risk adults. N Engl J med 2005;352:

32 RSV’nin nasıl yayıldığını anlamak için Hall ve Douglas 1980’lerin başında ilginç bir çalışma yapmışlardır. Çalışma için gönüllü olan bireyleri 3 gruba ayırdıktan sonra RSV enfeksiyonu ile izlenen bebeklerin odalarına göndermişleridir. 1. gruptaki 7 gönüllü bebeklere sarılmış ve uzun süreli temas kurmuşlardır, bunların 5’inde RSV enfeksiyonu gelişmiştir. Hall CB, Douglas RG Jr. Modes of transmission of respiratory syncytial virus. J Pediatr 1981;33:

33 2. gruptaki 10 gönüllü bebeklerle direkt temas kurmamış ancak bebeklerin dokundukları yüzeylere temas etmişler ve ellerini yıkamadan gözlerini ve burunlarını kaşımışlardır, bunların 4’ünde RSV gelişmiştir, 3. gruptaki 14 gönüllü bebek odalarında bebeklerden yaklaşık 180 cm uzağa oturmuş ve hiçbir şeye ellerini sürmemişlerdir bunların hiçbirinde enfeksiyon gelişmemiştir. Hall CB, Douglas RG Jr. Modes of transmission of respiratory syncytial virus. J Pediatr 1981;33:

34 RSV’ye karşı immunite zayıf olduğundan her yıl tekrarlayan RSV salgınları olmaktadır, toplumun büyük çoğunluğu bu virüse karşı hassastır. Aylar ve haftalar içinde bile enfeksiyon tekrarlayabilir, ancak bu durumda enfeksiyon çok hafif seyreder. Böyle hafif seyirli enfeksiyonu olan bireyler (özellikle hastane personeli) RSV’nin infantlara ve bağışıklığı baskılanmış hastalara bulaşmasında en önemli role sahiptir. Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Feb;30(1): Epub 2009 Feb 6.

35 Bu süre bağışıklık baskılanmasının derinliğine bağlı olarak uzar.
Virüs yayılımı hastalığın 3. gününde en yüksek seviyelere ulaşır ve 7. günden sonra bile devam edebilir. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda taşıyıcılık ve bulaştırıcılık çok daha uzun sürer. Bu süre bağışıklık baskılanmasının derinliğine bağlı olarak uzar. Virüs deri ve giysiler üzerinde 30 dak, düzgün yüzeylerde ise 6-12 saat canlılığını sürdürebilir. Bulaşı önlemek için; RSV’li hastaların kohortlanması veya tek kişilik odalarda takibi, özel önlük, eldiven ve maske kullanımı önerilmektedir. Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Feb;30(1): Epub 2009 Feb 6.

36 CMV PNÖMONİLERİ CMV insan herpesvirüs 5 olarak da isimlendirilen lineer çift iplikli bir DNA virüsüdür. Tek rezervuarları insandır. Kan transfüzyonu, organ transplantasyonu ve virüsü çıkaran kişilerle yakın temas sonucu hastane kökenli enfeksiyona yol açabilir. Virüsü asemptomatik olarak taşıyan kişiler bulaşın başlıca sorumlusudur. En iyi sosyoekonomik koşullarda bile adelosanlar arasında CMV seropozitifliği %40’larda saptanmıştır. Ülkemizde seropozitiflik %85-95 arasında değişmektedir. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi; Topçu, Söyletir, Doğanay Cilt 2

37 Primer enfeksiyondan aylar sonra bile virüs boğaz sekresyonları ve idrardan izole edilebilir.
İmmunsupresif hastalarda ağır seyirli CMV hastalığı gelişebilir, pnömoni, hepatit, kolit, retinit, meningoensefalit gibi pek çok tablo bir arada bulunabilir. CMV enfeksiyonu daha çok reaktivasyon şeklinde ortaya çıktığından nosokomial vakaların ne sıklıkta olduğu bilinmemektedir. Ayrıca virüs dış ortamda çok çabuk inaktive olduğundan yüzey teması ile bulaşma da pek mümkün görünmemektedir.

38 Mekanik ventilatöre bağlı immunkompetan hastalarda ventilatör ilişkili CMV pnömonisi gelişimine dair yayınlar mevcuttur. Ancak bunların da reaktivasyon sonucu mu yoksa primer CMV enfeksiyonuna bağlı olarak mı geliştiğinin ayırımı net olarak yapılmamıştır. Chiche L, Forel JM, Roch A, et al. Active cytomegalovirus infection is common in mechanically ventilated medical intensive care unit patients.Crit Care Med Jun;37(6): Papazian L, Fraisse A, Garbe L, et al. Cytomegalovirus. An unexpected cause of ventilator-associated pneumonia. Anesthesiology Feb;84(2):280-7.

39 SARS (AĞIR AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ SENDROMU)
Kasım 2002’de Güney Çin’de hastane çalışanlarına büyük oranda bulaşan ciddi pnömoni vakaları görülmeye başlandı. 21 Şubat 2003’te Güney Çin’de yaşayan 64 yaşında bir hekim HongKong’a seyahatinden 10 gün sonra ciddi pnömoni nedeniyle öldü. Böylece yeni bir enfeksiyon salgını ortaya çıkmış oldu. Salgın 30 ülkeyi etkiledi. Yaklaşık 8400 SARS vakası görüldü. 800 hasta yaşamını yitirdi. Hastalığın sebebi yeni bir coronavirüs türüydü. (SARS Co-V)

40 SARS patogenezi kompleks ve multifaktoriyeldir.
Bu virüsün rezervuarının yarasalar ikincil kaynağının ise maskeli misk kedisi olduğu düşünülmektedir. SARS patogenezi kompleks ve multifaktoriyeldir. Hastalığın seyri sırasında birçok organ ve epitel hücreleri, solunum yolunu döşeyen hücreler, mukozal hücreler, barsak epitel hücreleri, böbrekteki tubuler epitel hücreleri ve nöronlar gibi pek çok hücre enfekte olabilir. Beyin ödemi ve MSS hücrelerinde dejenerasyon genellikle belirgindir, miyokardiyal liflerde ödem ve atrofi olabilir. Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Feb;30(1): Epub 2009 Feb 6.

41 Akciğerlerde yoğun konsolidasyon, interstisyel mononükleer inflamasyon, alveolleri döşeyen pnömositlerde deskuamasyon, hyalin membran oluşumu ve pulmoner ödem gelişir. SARS Co-V virüsü anjiotensin converting enzim-2 reseptörüne bağlanarak enzimin koruyucu aktivitesini azaltır. Yetersiz bir interferon yanıtına karşılık, aşırı bir sitokin salınımı oluşur. İleri yaş ve komorbidite kliniği daha da ağırlaştıran faktörlerdir. Bunun yanında genetik faktörlerin de etkili olduğu bulunmuştur.

42 Hastaların yaklaşık %20’sinde spontan pnömomediastinum gelişir.
Ateşli dönemde hastaların %80’inde akciğer grafisinde konsolidasyonlar mevcuttur. Hastaların yaklaşık %20’sinde spontan pnömomediastinum gelişir. SARS insandan insana direkt temas, damlacık ve hava yoluyla bulaşır. Bulaş için 90 cm mesafe yeterlidir. Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Feb;30(1): Epub 2009 Feb 6.

43 Aynı çalışmada temasın %91’inin ev içinde olduğu saptanmıştır.
Kanada’da yapılan bir çalışmada SARS’lı hastalarla teması olan 8662 kişi incelenmiş ve SARS’lı bir hastayla 30 dakikadan uzun süre 1m’den yakın mesafede durmanın hastalık olasılığını 20.4 kat artırdığı bulunmuştur. Aynı çalışmada temasın %91’inin ev içinde olduğu saptanmıştır. Hastanelerde SARS’ın yayılması ise daha çok hastaların acil serviste izlemleri sırasında olmuştur. Toronto, Kanadadaki 375 SARS vakasının 169’u (%45) sağlık çalışanlarında olmuş ve 2 hemşire ve 1 doktorun da yer aldığı 44 sağlık çalışanı yaşamını yitirmiştir. Rea E, LaFleche JL, Stalker S, et al. Duration and distance of exposure are important predictors of transmission among community contacts of Ontario SARS cases. Epidemiol Infect 2007;135:

44 İNFLUENZA PNÖMONİLERİ
İnfluenza virüsleri Orthomyxoviridae ailesine mensup, tek sarmallı RNA virüsleridir. İnfluenza yayılımı 5 µm’den küçük partiküllerin solunması yoluyla olur. İnfluenza hastalarında pnömoni, en sık hastaneye yatış ve ölüm sebebidir. Ateş, öksürük, dispne ve ileri vakalarda siyanoz ve hipoksi gelişir. Akciğer grafisinde segmental tutulum olabileceği gibi bilateral diffüz infiltrasyon da saptanabilir. İnfluenza epidemileri insanların %5-40’ını etkilemekte ve ABD’de her yıl kişinin ölümüne yol açmaktadır.

45 1977’den beri İnfluenza A H1N1 ve H3N2 global olarak dolaşmaktaydı.
1997’de HongKong’da H5N1 avian influenza virüsü’ne bağlı ilk insan vakası ve buna bağlı ölüm görüldü. 2003’te avian influenza salgını başladı. Malik Peiris JS. Avian influenza viruses in humans. Rev Sci Tech Apr;28(1):

46 Toplam 12 kesin kanıtlı olgudan 4’ü kaybedildi.
DSÖ verilerine göre tüm dünyada 30 Aralık 2009’a kadar toplam 467 kesin kanıtlı avian influenza olgusu bildirildi, bunların 282’si hayatını kaybetti. Türkiye’de hayvandan insana bulaşan Avian influenza vakaları ilk defa Ağrı ilinde 2006 yılı başında görüldü. Toplam 12 kesin kanıtlı olgudan 4’ü kaybedildi. Sarikaya O, Erbaydar T. Avian influenza outbreak in Turkey through health personnel's views: a qualitative study. BMC Public Health Nov 15;7:330.

47 Olgu fatalite hızı %63 olarak bildirilmiştir.
H5N1 avian influenza virüsleri ise ARDS ve MOY’a ilerleyen viral pnömoniye yol açmaktadır. Olgu fatalite hızı %63 olarak bildirilmiştir. Ancak hastalığın kuşlardan insanlara transmisyonu nadirdir İnsandan insana bulaşı şüpheli olan avian influenza virüsleri ile hastane kökenli enfeksiyon bildirilmemiştir. Malik Peiris JS. Avian influenza viruses in humans. Rev Sci Tech Apr;28(1):

48 Domuz kökenli influenza virüsleri ise ilk defa 1918’de tanımlanmış, Nisan 2009’da ise triple-reasortant influenza A virüsleri ilk defa Meksika’da ortaya çıkmıştır. Eylül 2009’a kadar tanısı labaratuarda doğrulanmış vaka görülmüş, bunlardan 3205 tanesi ölmüştür. Presanis AM, De Angelis D, New York City Swine Flu Investigation Team, Hagy A, Reed C, et al. The severity of pandemic H1N1 influenza in the United States, from April to July 2009: a Bayesian analysis. PLoS Med Dec;6(12):e Epub 2009 Dec 8.

49 Ancak özellikle hafif seyirli ve tanısı doğrulanmamış olgular dahil edildiğinde tahmin edilen vaka sayısı bunun çok daha üzerindedir. Tek başına olgu fatalite hızı hastalığın ciddiyetini değerlendirmek için yeterli bir kriter değildir. Hastaların hospitalizasyon oranları ve yoğun bakıma alınma oranları da değerlendirilmelidir. Geçmiş deneyimlerden çıkan sonuçlara göre yapılan hesaplamalarda grip pandemisi sırasında insanların yaklaşık %40-60’ının enfekte olması öngörülmüştür. Presanis AM, De Angelis D, New York City Swine Flu Investigation Team, Hagy A, Reed C, et al. The severity of pandemic H1N1 influenza in the United States, from April to July 2009: a Bayesian analysis. PLoS Med Dec;6(12):e Epub 2009 Dec 8.

50 Güney yarımküredeki oranlar bunun çok altında kalmıştır.
Örneğin Yeni Zelanda’da semptomitik H1N1 vakaları nüfüsun yaklaşık %7.5’i olarak tespit edilmiştir. Ancak bu verillerin doğruluğu konusunda şüphe etmek gerekir. Çünkü hafif seyirli vakaların saptanamamış olması olasılığı çok yüksektir. ABD’de görülen semptomatik H1N1 influenza vakalarının %1.44’ü hospitalize edilmiş, %0.239’u yoğun bakımda izlenmiş ve %0.044’ü ölmüştür. Ancak influenza benzeri sendromla seyreden daha hafif olgular dahil edildiğinde bu oranlar çok daha düşüktür. Presanis AM, De Angelis D, New York City Swine Flu Investigation Team, Hagy A, Reed C, et al. The severity of pandemic H1N1 influenza in the United States, from April to July 2009: a Bayesian analysis. PLoS Med Dec;6(12):e Epub 2009 Dec 8.

51 1918 İspanyol gribinde vaka ölüm oranı %2.5’un üzerindedir.
Avrupa için 2009 pandemik influenzanın olgu fatalite oranı en kötü ihtimalle % olarak hesaplanmıştır. Ancak şu an için fatalite oranları bunun çok altında devam etmektedir. Doç Dr. Önder ERGÖNÜL Pandemik İnfluenza A H1N1 ve Korunma Yolları.

52 Bununla birlikte Ağustos 2009’dan itibaren oseltamivir dirençli H1N1 suşları ile nosokomial enfeksiyonlar bildirilmeye başlamıştır. Gooskens J, Jonges M, Claas EC, et al. JAMA. Morbidity and mortality associated with nosocomial transmission of oseltamivir-resistant influenza A(H1N1) virus Mar 11;301(10): Epub 2009 Mar 2. Scalera NM; Mossad SB. The first pandemic of the 21st century: a review of the 2009 pandemic variant influenza A (H1N1) virus. Postgrad Med Sep;121(5):43-7.

53 1918 salgınının bize öğrettiklerinden biri de zorunlu hasta bildirimi ve hasta izolasyonunun pratikte eksiksiz uygulanmasının mümkün olmadığı ve virüsün yayılımını durduramadığıdır. Hastaların evlerinde karantina altına alınması geçmişte hastaların ancak %60’ında uygulanabilmiştir. Bunun en önemli nedenlerinden biri hafif seyirli vakalara tanı koymaktaki güçlüktür. Presanis AM, De Angelis D, New York City Swine Flu Investigation Team, Hagy A, Reed C, et al. The severity of pandemic H1N1 influenza in the United States, from April to July 2009: a Bayesian analysis. PLoS Med Dec;6(12):e Epub 2009 Dec 8.

54 Epidemik influenza her yıl hastane ve uzun süreli bakım merkezlerinde salgınlara yol açmaktadır.
Virüs sert yüzeylerde saat, bez ve kağıt gibi yumuşak yüzeylerde 8-12 saat, ellerde 5 dakika süreyle canlı kalabilmektedir. Ayrıca influenza virüsleri küçük partiküller içinde havada asılı kalabilirler ve havalandırma yoluyla hastanedeki tüm odalara yayılabilirler. Forgie, Marrie. Healthcare associated atypical pneumonia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Feb;30(1): Epub 2009 Feb 6.

55