Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Antidepresan tedavisinin “PÜF” NOKTALARI Doç. Dr. Fisun Akdeniz EÜTF Psikiyatri.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Antidepresan tedavisinin “PÜF” NOKTALARI Doç. Dr. Fisun Akdeniz EÜTF Psikiyatri."— Sunum transkripti:

1 Antidepresan tedavisinin “PÜF” NOKTALARI Doç. Dr. Fisun Akdeniz EÜTF Psikiyatri

2 Ege Üniversitesi, Psikiyatri Anabilim dalı Affektif Hastalıklar Birimi

3 Antidepresanlar SSRİ: es-sitalopram, sitalopram, sertralin, paroksetin, fluoksetin, fluvoksaminSSRİ: es-sitalopram, sitalopram, sertralin, paroksetin, fluoksetin, fluvoksamin NARİ: reboksetinNARİ: reboksetin RİMA: moklobemidRİMA: moklobemid SNRİ: venlafaksinSNRİ: venlafaksin NSRİ: milnacipranNSRİ: milnacipran NASSA: mirtazapinNASSA: mirtazapin TSA: imipramin, amitriptilin, klomipraminTSA: imipramin, amitriptilin, klomipramin

4 Major depresif bozukluk sağaltım stratejileri İlk basamak: antidepresan monoterapisiİlk basamak: antidepresan monoterapisi Akut sağaltım evresi: 6-8 haftaAkut sağaltım evresi: 6-8 hafta –Amaç: remisyon (iyileşme) –Yakınmaları izle İdame sağaltım evresi: hafta (remisyondan sonra)İdame sağaltım evresi: hafta (remisyondan sonra) –Amaç: iyileşmeyi korumak –Amaç: alevlenmeyi önlemek

5 Tam iyileşme

6 Sağlık hizmetlerine başvuranların %20’sinde ilk tanı ruhsal bir bozukluktur. Bunların %80’i de depresif ya da anksiyete bozukluğudur.

7 Tarama ve saptama Daha önceden depresyon geçirmiş olanlarDaha önceden depresyon geçirmiş olanlar Yeti yitimi ile seyreden bedensel hastalığı olanlarYeti yitimi ile seyreden bedensel hastalığı olanlar Başka ruhsal yakınmaları olanlar (örneğin demans ya da anksiyete)Başka ruhsal yakınmaları olanlar (örneğin demans ya da anksiyete)

8 karamsarlık isteksizlik uykusuzluk intihar unutkanlık kararsızlık iştahsızlık kilo kaybı yorgunluk bitkinlik durgunluk huzursuzluk suçluluk duygusu

9 Depresif duygudurumdan yakınma nadir “Anksiyete” daha sık ve şiddetli Bedensel yakınma olarak ifade edilmekte (AĞRI ve YORGUNLUK gibi) “Unutkanlık” yanlış tanı/tanınmamaya yol açabilmekte

10 Depresyon tanısı konulduğunda İntihar düşünce ya da planlarıİntihar düşünce ya da planları Tekrarlayan depresyon öyküsüTekrarlayan depresyon öyküsü Gebelik ya da emzirme planlarıGebelik ya da emzirme planları Psikotik bulgu varlığıPsikotik bulgu varlığı –Çok kötü, değersiz biri olduğu –Suçlu olduğu –Dünyadaki ya da yakın çevredeki kötülüklerden sorumlu olduğu –Cezalandırıldığı sorgulanmalı, saptanırsa psikiyatriye sevk edilmelidir.

11

12 Antidepresan kullanımında gerçek yaşamda ne olur? Herhangi bir antidepresan ilaç depresif yakınmaları sağaltabilir; ancak tüm yakınmaları değil…Herhangi bir antidepresan ilaç depresif yakınmaları sağaltabilir; ancak tüm yakınmaları değil… İlk başlanan antidepresana yanıt: %60-70İlk başlanan antidepresana yanıt: % aylık tedavi sonrası sıklıkla rezidüel semptomlar kalır.2 aylık tedavi sonrası sıklıkla rezidüel semptomlar kalır. Ne kadar sıklıkla?Ne kadar sıklıkla? –%32 rezidüel belirti yok –%68 rezidüel belirti(ler) Paykel ve ark 1995; Nirenberg ve ark 1999

13 Kalıntı belirtiler Uyku bozukluğuUyku bozukluğu YorgunlukYorgunluk Somatik yakınmalarSomatik yakınmalar AnksiyeteAnksiyete Çaresizlik-umutsuzlukÇaresizlik-umutsuzluk –Relaps olasılığı 3 kat daha sık....

14 Bütün bu bilgilerin ışığında ideal sağaltım nasıl düzenlenmeli?

15 Antidepresan ilaç seçimi ölçütleri GüvenilirliğiGüvenilirliği –Akut terapötik indeksi –İlaç-ilaç etkileşimi –Uzun süreli güvenirliği TolerabilitesiTolerabilitesi –Akut –Uzun süreli EtkinliğiEtkinliği MaliyetiMaliyeti Kullanım kolaylığıKullanım kolaylığı –tek doz –titrasyon

16 Doktorlar nasıl ilaç seçimi yapıyor? Yan etkilerYan etkiler Depresyona eşlik eden başka bir ruhsal hastalığın varlığıDepresyona eşlik eden başka bir ruhsal hastalığın varlığı Semptomlara göreSemptomlara göre Daha önceki tedavi öyküsüDaha önceki tedavi öyküsü Daha önce kullanılan ilaca yanıt/yanıtsızlıkDaha önce kullanılan ilaca yanıt/yanıtsızlık Zimmelman ve ark 2004

17 Antidepresan ilacın etkisinin başlaması “Latent dönem” ya da “etki başlamasının gecikmesi” Süre: 2-4 hafta

18 Antidepresan ilacın etkisinin başlaması Yanıt süresini etkileyen etmenler: Depresyon alt tipiDepresyon alt tipi Hastalığın şiddetiHastalığın şiddeti Sağaltım başlayınca kadar geçen süreSağaltım başlayınca kadar geçen süre AD uygulamalarına verilen yanıtAD uygulamalarına verilen yanıt Depresyon şiddetini değerlendirmek için kullanılan ölçekDepresyon şiddetini değerlendirmek için kullanılan ölçek Yanıt tanımıYanıt tanımı

19 Yanıt (yeterli yanıt) için ne kadar bekleyeceğiz? Yanıt tanımı: Minimal yanıtMinimal yanıt Kısmi yanıtKısmi yanıt Tam yanıtTam yanıt Bekleme süresi: 4-8 hafta4-8 hafta 6 hafta6 hafta 8-12 hafta8-12 hafta

20 İlk başlanan AD yeterli yanıt yoksa ya da minimal yanıt varsa 4. haftanın sonuna kadar hiç bir iyileşme belirtisi yoksa: bir4. haftanın sonuna kadar hiç bir iyileşme belirtisi yoksa: bir sonraki basamağa geç! Eğer minimal düzelme varsa:Eğer minimal düzelme varsa: 6. haftanın sonuna kadar bekle! Quitkin ve ark haftada yanıt yoksa zaten %75-90’ı 8. hafta sonunda da yanıt vermeyecek.4-6 haftada yanıt yoksa zaten %75-90’ı 8. hafta sonunda da yanıt vermeyecek. Nierenberg ve ark 2000

21 Antidepresan tdv. Değiştirme Güçlendirme Ekleme

22 2. seçenek ne olmalı?  Doz artırma  AD değiştirme  Başka bir psikotrop ile güçlendirme yapma  Başka bir AD ekleme

23 2. Seçeneğe karar verirken: Hasta ve klinisyenin kararı Hasta ve klinisyenin kararı Monoterapi mi polifarmasi mi? Monoterapi mi polifarmasi mi? Öyküde: yanıt/yanıtsızlık Öyküde: yanıt/yanıtsızlık Kısmi yanıtı kaybetme/kaybetmeme kararı Kısmi yanıtı kaybetme/kaybetmeme kararı

24 SORU: Değiştirme kararı alınca İkinci AD olarak hangisini seçmeli? a.Aynı gruptan başka bir AD b.Başka bir gruptan bir AD c.Birinci ilacın hangi gruptan olduğuna göre değişir

25 1. Seçenek TSA ise ve yanıt yoksa: 2. seçenek olarak başka bir TSA seçerseniz, yanıt verme olasılığı: %30başka bir TSA seçerseniz, yanıt verme olasılığı: %30 SSRİ seçerseniz: %40-50SSRİ seçerseniz: %40-50 Dual etkililer: Milnacipran ve venlafaksin (duloksetin), % bilinmiyorDual etkililer: Milnacipran ve venlafaksin (duloksetin), % bilinmiyor

26 1. Seçenek SSRİ ise ve yanıt yoksa: 2. seçenek olarak başka bir SSRİ seçerseniz, yanıt verme olasılığı: %40- 60başka bir SSRİ seçerseniz, yanıt verme olasılığı: % İlk seçilen SSRİ’yı tolere edemediyse, deneİlk seçilen SSRİ’yı tolere edemediyse, dene TSA / Dual etkili (Milnacipran/VNF): yanıt olasılığı yüksekTSA / Dual etkili (Milnacipran/VNF): yanıt olasılığı yüksek Bupropion: veri yok ama ABD’de sık seçilen bir ADBupropion: veri yok ama ABD’de sık seçilen bir AD

27 2. seçenek ne olmalı?  Başka bir psikotrop ile güçlendirme yap  Başka bir AD ekle

28 2. seçenek ne olmalı?  Başka bir psikotrop ile güçlendirme yap  Lityum  Tiroid hormonu  Buspiron  Antipsikotikler  Üreme hormonları  Psikostimulanlar

29 2. seçenek ne olmalı?  AD + AD ekleme  SSRİ + reboksetin  SSRİ + trisiklik (DİKKAT)  SSRİ + dual etkili  Dual etkili + mirtazapin  Dual etkili + reboksetin

30 Güçlendirme/kalkındırma sağaltımları Etkinliğinin başlaması 2 günden – 3-4 haftaEtkinliğinin başlaması 2 günden – 3-4 hafta Remisyon ile beraber 6-9 ay kullanımRemisyon ile beraber 6-9 ay kullanım Öncelikle güçlendirme/kalkındırma-kombinasyon ilacını azaltarak kes, sonra diğerini....Öncelikle güçlendirme/kalkındırma-kombinasyon ilacını azaltarak kes, sonra diğerini....

31 Ne seçersen seç AMAÇ hastaya ilacı uygun dozda uygun süre kullandırmakNe seçersen seç AMAÇ hastaya ilacı uygun dozda uygun süre kullandırmak Antidepresan seçerken:Antidepresan seçerken: –Hasta uyumunu artırmak için titrasyon –İlk antidepresanı seçerken maliyeti ve uzun süreli yan etkileri de düşün –Her ilacın bir de kesilme süreci var... kesilme veya geri çekilme belirtilerikesilme veya geri çekilme belirtileri

32 AD bağlı kesilme sendromunun süresi En az 1(?) - 4 haftalık AD kullanımı sonrasıEn az 1(?) - 4 haftalık AD kullanımı sonrası 1-3 günde ortaya çıkar1-3 günde ortaya çıkar En erken: venlafaksin (12 saat içinde), paroksetin ve TSAEn erken: venlafaksin (12 saat içinde), paroksetin ve TSA Ortalama 2 haftada kaybolurOrtalama 2 haftada kaybolur

33 SSRİ ve VFN bağlı kesilme belirtileri SOMATİK Denge kaybıDenge kaybı GİS yakınmalarıGİS yakınmaları Grip benzeri tabloGrip benzeri tablo Duysal bozukluklarDuysal bozukluklar Uyku bozukluklarıUyku bozukluklarıPSİKOLOJİK Çekirdek: anksiyete, ajitasyon, ağlama nöbetleri, irritabiliteÇekirdek: anksiyete, ajitasyon, ağlama nöbetleri, irritabilite Depersonalizasyon, konsantrasyon güçlüğü, konfüzyon, bellek bozukluğuDepersonalizasyon, konsantrasyon güçlüğü, konfüzyon, bellek bozukluğu

34 Antidepresanların emilimi Açlık ya da tokluk fark eder mi ? Fark edenler: nefazadon-trazadon (yiyecek ile emilimi yavaşlar, emilen ilaç artar, yavaş doruğa ulaşır) sertralin-paroksetin ? (yiyecek ile emilimi artar-hızlı doruğa ulaşma) Fark etmeyenler: diğerleri (aç-tok fark etmez!)

35 Doz-plazma ilaç düzeyi bağlantısı Lineer farmakokinetiği olanlarLineer farmakokinetiği olanlar TSA – Venlafaksin - Reboksetin Non-lineer farmakokinetiği olanlarNon-lineer farmakokinetiği olanlar Es-sitalopram – Sitalopram - Fluoksetin – Paroksetin – Fluvoksamin - Trazadon

36 İlaç etkileşimleri Farmakodinamik etkileşimlerFarmakodinamik etkileşimler Farmakokinetik etkileşimlerFarmakokinetik etkileşimler - Proteine bağlanma - Sitokrom P450 enzim sistemleri

37 Sindirim sistemi CYP450 ilaç Dolaşım sistemi Biyotransforme olmuş ilaç Değişmemiş ilaç Hepatosit-endoplazmik retikulum

38 CYP450 enzim sistemleri 1A22D62C92C19 3A4 1 = aile A = altgrup 1 = gen ürünü

39 CYP1A2 SUBSTRATLARIİmipraminKlomipraminAmitriptilinKafeinKlozapinTeofilinPropranolol İNHİBİTÖRLERİ Fluvoksamin* Simetidin İNDÜKTÖRLERİSigara* Kömürde pişmiş yiyecekler Lahana ÖZELLİKLERİ Kimi prokarsinojenleri aktive eder

40 Sigara ve AD etkileşimi CYP1A2 indüktörüCYP1A2 indüktörü Uzun süreli sigara kullanımı (+)Uzun süreli sigara kullanımı (+) Sigara kesince etkisi ?Sigara kesince etkisi ?

41 CYP2C9 SUBSTRATLARINSAIDFenitoinWarfarin* İNHİBİTÖRLERİFlukonazol

42 CYP2C19 SUBSTRATLARIAmitriptilinSitalopramİmipraminKlomipraminMoklobemidDiazepamOmeprazol İNHİBİTÖRLERİ Fluvoksamin FluoksetinMoklobemidKetokonazol ÖZELLİKLERİ Genetik polimorfizm Otozomal res. geçiş %20 Japonda* “yavaş metabolizer”

43 CYP2D6 SUBSTRATLARITSAVenlafaksinTrazadonMianserinAntiaritmiklerAntipsikotikler Beta-bloker Kodein İNHİBİTÖRLERİFluoksetinParoksetin sekonder TSA Quinidin ÖZELLİKLERİ En çok çalışılan Genetik polimorfizm Otozomal res. geçiş TSA-SSRI etkileşimi*

44 CYP3A4 SUBSTRATLARITSASertralinBenzo.lar*Karbamazepin Ca kanal blokerleri TerfenadinSteroidler İNHİBİTÖRLERİNefazadon Fluvoksamin FluoksetinSertralinParoksetinGreyfrut ÖZELLİKLERİ CYP450’nin %60’ı TSA-SSRI İNDÜKTÖRLERİKarbamazepin*Rifampisin

45 Greyfrut ve AD etkileşimi “Furokoumarin” CYP3A4 inhibitörü“Furokoumarin” CYP3A4 inhibitörü SSRİ ile etkileşim (+)SSRİ ile etkileşim (+) Beyaz > kırmızıBeyaz > kırmızı Meyvesinde daha fazlaMeyvesinde daha fazla Etkisi 24 saatEtkisi 24 saat

46 SORU Alkol ile beraber antidepresan ilaçlar alınabilir mi?

47 TSA ile birlikte alkol alımı Trifazik etki: 1. Alkol bağımlısı olmayanda: ilk geçiş metabolizma etkilemesi sonucu sistemik dolaşıma 2-3 kat fazla geçiş 2. Subkronik kullanımda: hepatik izoenzimleri indükler, ilk geçiş metabolizmayı artırır. 3. Kronik alkol kullanımı olanda: siroz vs. ile ilk geçiş metabolizması yavaşlar.

48 Antidepresanlar intihara yol açar mı?

49 30 yaş altı ilk bir haftada dikkat30 yaş altı ilk bir haftada dikkat Akatizi, intihar düşüncesi, anksiyete ve ajitasyon artışını sorgulaAkatizi, intihar düşüncesi, anksiyete ve ajitasyon artışını sorgula Tedavi başlamadan önce intihar düşüncesi olanlara ilacı özel olarak seçTedavi başlamadan önce intihar düşüncesi olanlara ilacı özel olarak seç

50 İlerleyen yaşın etkileri

51 Yaşlılarda risk olan hastalıklar DemansDemans Diğer nörodejeneratif hastalıklar (sağ lezyon)Diğer nörodejeneratif hastalıklar (sağ lezyon) Parkinson hastalığıParkinson hastalığı Kardiyak hastalıklar (MI ve by-pass ameliyatı)Kardiyak hastalıklar (MI ve by-pass ameliyatı) Endokrin hastalıklar (DM, hipotiroidi)Endokrin hastalıklar (DM, hipotiroidi) Kanserler (özellikle pankreas ve ac küçük hücreli)Kanserler (özellikle pankreas ve ac küçük hücreli) AğrıAğrı Fiziksel kısıtlılıklarFiziksel kısıtlılıklar Duyu kaybı (özellikle işitme)Duyu kaybı (özellikle işitme)

52 Yaşlı depresyonu: Klinik belirtiler Anksiyete: kaygı ve panikAnksiyete: kaygı ve panik Somatik yakınmalar: somatizasyon ya da var olan bedensel belirtileri abartma, evhamlılık, halsizlik, ağrıSomatik yakınmalar: somatizasyon ya da var olan bedensel belirtileri abartma, evhamlılık, halsizlik, ağrı Bilişsel bozukluklar (subjektif bellek sorunları)Bilişsel bozukluklar (subjektif bellek sorunları) Apati ve motivasyon kaybıApati ve motivasyon kaybı İnsomniİnsomni Psikotik belirtiler: yakınları ile ilgili endişeler, hipokondriyak uğraşlarPsikotik belirtiler: yakınları ile ilgili endişeler, hipokondriyak uğraşlar

53 Yaşlılarda antidepresan ilaç seçerken Yaşa bağlı farmakokinetik değişiklikleri akılda tut (küçük doz başla ve yavaş yükselt)Yaşa bağlı farmakokinetik değişiklikleri akılda tut (küçük doz başla ve yavaş yükselt) Depresyon tipine göre ilaç seçDepresyon tipine göre ilaç seç Daha önce kullandığı AD varsa…Daha önce kullandığı AD varsa… TolerabiliteTolerabilite GüvenirlikGüvenirlik Olası yan etkilerOlası yan etkiler İlaç etkileşimleriİlaç etkileşimleri Kompliyans sorunuKompliyans sorunu Ek fiziksel hastalıklarEk fiziksel hastalıklar

54 Yaşlılarda antidepresan ilaç seçerken Trisiklik antidepresan ilaçlar ilk basamakta önerilmez. Neden ?Trisiklik antidepresan ilaçlar ilk basamakta önerilmez. Neden ? Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri: ilk basamakta önerilen ilaç grubu, sitokrom P 450 enzim metabolizması ve ilaç etkileşimleri, günde tek doz kullanım kolaylığıSeçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri: ilk basamakta önerilen ilaç grubu, sitokrom P 450 enzim metabolizması ve ilaç etkileşimleri, günde tek doz kullanım kolaylığı Dual etkililer:Dual etkililer: –Yüksek dozda hipertansiyona dikkat (KARDİYOTOKSİK) –Geri çekilme belirtileri

55

56 Tedavi ilkeleri Önce tanı - sonra tedaviÖnce tanı - sonra tedavi “Ağlayan” hasta“Ağlayan” hasta “Huysuz” hasta“Huysuz” hasta “Uyumsuz” hastada depresyon yoksa antidepresan yararsızdır“Uyumsuz” hastada depresyon yoksa antidepresan yararsızdır İlaç seçiminde yan etkiler ve ilaç etkileşimi önemliİlaç seçiminde yan etkiler ve ilaç etkileşimi önemli

57 Püf noktalar AD beklenti : neden başladın?AD beklenti : neden başladın? Kompliyans: uygun doz, uygun süreKompliyans: uygun doz, uygun süre Tedavi süresi (en az 1 yıl)Tedavi süresi (en az 1 yıl) Hastayı “hastalık” ve “ilaç” konusunda bilgilendirHastayı “hastalık” ve “ilaç” konusunda bilgilendir İlaç etkileşimleriİlaç etkileşimleri İlacı kesme ve geri çekilme belirtileriİlacı kesme ve geri çekilme belirtileri Kadın hasta ise gebelik ile ilgili bilgilendirmeKadın hasta ise gebelik ile ilgili bilgilendirme

58


"Antidepresan tedavisinin “PÜF” NOKTALARI Doç. Dr. Fisun Akdeniz EÜTF Psikiyatri." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları