Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

DOKU GEN İ ŞLET İ C İ LERLE MEME REKONSTRÜKS İ YONU UYGULANAN HASTANIN BAKIM GEREKS İ N İ MLER İ N İ N HOL İ ST İ K YAKLAŞIM İ LE BEL İ RLENMES İ Ö ğ r.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "DOKU GEN İ ŞLET İ C İ LERLE MEME REKONSTRÜKS İ YONU UYGULANAN HASTANIN BAKIM GEREKS İ N İ MLER İ N İ N HOL İ ST İ K YAKLAŞIM İ LE BEL İ RLENMES İ Ö ğ r."— Sunum transkripti:

1 DOKU GEN İ ŞLET İ C İ LERLE MEME REKONSTRÜKS İ YONU UYGULANAN HASTANIN BAKIM GEREKS İ N İ MLER İ N İ N HOL İ ST İ K YAKLAŞIM İ LE BEL İ RLENMES İ Ö ğ r. Gör.Selda Rızalar OMÜ Samsun Sa ğ lık Yüksekokulu Ö ğ r. Gör.Esra Tural OMÜ Samsun Sa ğ lık Yüksekokulu

2 Bu çalışma ile; Mastektomi sonrası doku genişletme hakkında bilgi vermek, Meme kanserli bireyi holistik görüş doğrultusunda fiziksel, psikososyal, manevi ve eğitimsel yönden değerlendirerek, Ameliyat öncesi ve sonrası dönemdeki bakım gereksinimlerini sunmak amaçlanmıştır.

3 MEME REKONSTRÜKSİYONU  Günümüzde meme kanseri olan birçok kadın meme rekonstrüksiyonuna adaydır ve mastektomi sırasında ya da sonrasında rekonstrüktif cerrahiye gereksinim duymaktadır.  Rekonstrüksiyon teknikleri cerrahi gelişmelere bağlı olarak son 30 yılda belirgin aşama kaydetmiştir.  Mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu için çeşitli seçenekler bulunmakla birlikte doku genişleticilerle onarım bazı avantajları nedeniyle tercih edilmektedir.

4 MEME REKONSTRÜKSİYONU Spector, D; Mayer, D; Knafl, K; Pusic, A. Not what I expected: informational needs of women undergoing breast surgery. Plast Surg Nurs Apr-Jun;30(2):70-4; quiz  2008 yılında ABD ‘de yaklaşık kadına meme cerrahi girişimi (kozmetik ve mastektomi sonrası rekonstrüksiyon) uygulanmıştır.  Temel amacı yaşam kalitesini geliştirmektir.  Amerikan Plastik Cerrahlar Birliği istatistikleri  2000 yılında yaklaşık 80,908 meme rekonstrüksiyonu,  2008 de 79, 458 (ASPS,2009)

5 MEME REKONSTRÜKSİYONU Eldeki bilgi oldukça sınırlıdır. En iyi bakımın ne olması gerektiği ???

6 MEME REKONSTRÜKSİYONU Holtzmann, J. S, & Timm, H. (2005). The experiences of and the nursing care for breast cancer patients undergoing immediate reconstruction. European Journal of Cancer Care, 14, 310– Yapılan çalışmalarda;  Hastaların gereksinimlerinin yeterince karşılanmadığı  genel hemşirelik bakımının sadece fiziksel ihtiyaçlara odaklandığı,  bakımın bilgilendirilmiş karar vermeyi destekleyen psikososyal yönlerinin dikkate alınmadığı saptanmıştır

7 MEME REKONSTRÜKSİYONU Plastik cerrahi hemşiresi kadınların;  Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrasında gereksinimlerini belirler,  Rekonstrüksiyon süreci boyunca öz bakım faaliyetlerinin gerçekleştirilmesine yardım eder,  Rekonstrüksiyon konusunda bilinçli kararlar almaları için gereken bilgiyi edinmeleri ve özümsemelerinde rol oynar.

8 HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

9 HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ plastik cerrahi kliniği American Cancer Society. (2005). Distress treatment guidelines for patients [Brochure]. National Comprehensive Cancer Network. Cleveland, OH: Author (American Cancer Society, 2003) Plastik cerrah Onkolog,rad.onkoloğu meme uzmanı genel cerrah radyolog birinci basamak sağlık çalışanı

10 HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ  Hemşire hasta ile ilk profesyonel karşılaşmada temel değerlendirme ile; hastaların ihtiyaçları, istekleri, beklentileri doğrultusunda bilgi elde eder.  Hasta rekonstrüktif sürece ait algıları ve tutumunu ortaya koyar.  Orem’in özbakım modeli holistik bakım sağlamak için bir yol göstericidir.  Bu aşamada hemşire eğitici rolü doğrultusunda hastaların ihtiyaçlarını belirlemeli ve meme rekonstrüksiyonu seçeneklerini anlamalarına yardımcı olmalıdır.

11 Fiziksel Değerlendirme  İlk adım :Tıbbi öykü, mevcut ilaç listesi ve sosyal öykü incelenmelidir; örneğin alkol alımı ve tütün ürünleri kullanımı varsa eğitimde ele alınmalıdır.  Fiziksel değerlendirme için ek bir bileşen cerrah tarafından bir fiziksel muayene hazırlığıdır.  Cerrah hastanın vücut tipi ve ölçüleri ve genişletici türü temelinde hasta için hangisinin uygun olduğunu belirlemek için hastayı değerlendirecektir.

12 Fiziksel Değerlendirme Fiziksel değerlendirmenin bir parçası da, göğüs bölgesinin fotoğraf larının alınmasıdır, hastaya önceden belirtmek gerekir Bu resimlerin izinsiz kullanılamayacağı, bunun ‘gizli tıbbi kayıt’ın bir parçası olduğu konusunda kadını bilgilendirmek ve güvence gereklidir

13 Fiziksel Değerlendirme  Rekonstrüktif sürecinin farklı aşamalarında gösterilmek üzere fotoğraf çok değerli bir görsel araçtır.  Fotoğraf, kadının cerrahi girişimden beklenen sonucun tipini görmesini sağlar.  Meme cerrahisinde uzmanlaşmada, işlem öncesi-sonrası resimleri bir araya toplamak, bir albüm oluşturma açısından yararlıdır.  Kadınlara eğitim amaçlı daha önceki hastaların fotoğraflarını görmek için zaman verilmelidir. Bu şekilde kendi resimlerini de vermeye bağımsız olarak razı olabilirler.

14 Eğitimsel Değerlendirme Kadınlar bilgilendirilmiş karar vermek üzere cevaplanması gereken birçok soru ile evine döner. Verilecek eğitim materyali;  ameliyat öncesi ilaç, madde kullanımından kaçınma,  rekonstrüksiyon seçenekleri,  ameliyatı takiben kullanılacak ilaçları,  meme kanseri olan hastanın mevcut kaynakları  iletişim bilgilerini içermelidir.

15 Eğitimsel Değerlendirme Hastanın bakımı için özel bir hemşire tahsis edilmelidir bu şekilde karışıklık önlenecektir. Hasta ile hemşire arasında iyi bir iletişim, güvene dayalı bir ilişkinin kurulması ve yürütülmesi bakımın süreklili ğ i ile sonuçlanır. Hastaların bilgilendirilmiş karar vermelerinde yardım etmek için yeterli bilgi ve kaynak gereklidir.

16 Eğitimsel Değerlendirme  Rekonstrüktif sürece ait gerçekçi beklentiler hasta ile tartışılmalıdır.  Hasta için eğitici olabilecek kaynaklar sunulmalıdır.  Hastanın isteği ve motivasyonu değerlendirilmelidir.  Gerekli randevuları belirlemek gerekir.  Hastalar bilindik ameliyat sonuçları yanı sıra ortaya çıkabilecek öngörülemeyen durumlar ve olası işlemler hakkında aydınlatılmalı.

17 Eğitimsel Değerlendirme Hemşirelerin bu kararı da destekleyebilmesi gerekir. Kadınlar meme rekonstrüksiyonu yaptırabilir Bazıları da yaptırmamayı seçer

18 Eğitimsel Değerlendirme Goodman, T. (1996). Core curriculum for plastic and reconstructive surgical nursing 2nd ed.. NJ: Anthony J. Jannetti, Inc. Spittler, Cheryl A. CEN, C Breast Reconstruction Using Tissue Expanders: Assessing Patients' Needs Utilizing a Holistic Approach Plastic Surgical Nursing: January/March Volume 28 - Issue 1 - p Ameliyat olmamayı seçen kadınların gerekçeleri;  Ek cerrahiden korku,  Kanserin tekrarlayacağı korkusu,  Sınırlı bilgi  Çözülmemiş öfke ya da keder olabilir.  Bazı kadınlar için meme rekonstrüksiyonu genel iyilik hali için elzem olmayabilir

19 Eğitimsel Değerlendirme  Meme rekonstrüksiyonunun tek seçenek olmadığı hastalara vurgulanmalıdır.  Geç rekonstrüksiyon alternatiftir.  Bazı kadınlar, mastektomi, kemoterapi, radyasyon konusunda seçenekleri yeniden düşünmeye ve daha fazla zamana ihtiyaç duyabilirler.  Hemşireler bu kararı desteklemeli ve bunun da geçerli bir seçim olduğunu hastalara belirtmeleri gerekir.

20 Psikososyal Değerlendirme Goodman, T. (1996). Core curriculum for plastic and reconstructive surgical nursing (2nd ed.). NJ: Anthony J. Jannetti, Inc. Goodman, 1996; American Cancer Society, 2005)  Hastalık sürecinin psikososyal yönü hasta ile ele alınması gerekir.  Bir vücut parçasının kaybı genellikle benlik saygısı, duygu durum, cinsellik, sosyal ve mesleki işlevsellikte değişiklikler ile ilişkilidir.  Meme kanseri tanısı ile karşı karşıya kalan kadınlarda beden imgesi değişikliği, ağrı, iş kaybı korkusu ve sosyal işlevsellik değişiklikleri yaygındır

21 Psikososyal Değerlendirme Psikososyal ihtiyaçların değerlendirilmesinde hastanın destek sisteminin değerlendirilmesi çok önemlidir. Hastaların destek sisteminden kendisinin seçtiği kişilerin yardımı hastalık ile baş edebilmek için faydalıdır.

22 Manevi Değerlendirme  Maneviyat gereksinimler göz önüne alınmalıdır.  Kanser tanısı konulan hastalarda genelllikle;  ölüm ve sonrası hakkında endişe,  Umutsuzluk duygusu, inanç kaybı,  Hayatın anlamı ve amacı hakkında endişeler.

23 Manevi Değerlendirme  Belirli destek sistemleri veya uzmanlar hastanın kaygılarını konuşarak yardımcı olabilir.  Din adamları, danışmanları ve ruh sağlığı uzmanları bu alanda iyi kaynaklardır  Hastanın endişelerinin tüm boyutları ile göz önüne alınması hemşirenin bakım planlamasını ve destekleyici- eğitici rolünü yerine getirmesini sağlar.

24 DOKU GENİŞLETİCİ YERLEŞTİRME AMELİYATI

25 Doku genişletilmesi ile Rekonstrüksiyon. A: Doku genişletici göğüs kasının altına yerleştirilir. B: Salin ile tam genişleme yaklaşık altı hafta sonra oluşur. C: ikinci bir operasyonda, doku genişletici kalıcı bir meme implantı ile değiştirilir, meme başı-areola da yeniden yapılandırılır.

26 DOKU GENİŞLETİCİ YERLEŞTİRME AMELİYATI Doku genişletici ile rekonstrüksiyon;  işlemin nispeten kolay olması,  uzak donör alanı morbiditesinin olmaması,  renk, yapı ve duyusal olarak benzer dokuların kullanılması,  azalmış operasyon süresi ve  daha hızlı iyileşme süreci nedeniyle diğer yöntemlere göre avantajlı bulunmaktadır.

27 Meme rekonstrüksiyonu aşamaları Doku genişleticinin ilk kez yerleştirilmesi aşamasıdır.  Bu işlem mastektomi ile aynı zamanda başlatılabilir.  Mastektomi tamamlandıktan sonra, plastik cerrah rekonstrüksiyon ve doku genişletici yerleştirme işlemine başlayacaktır.  Rekonstrüksiyon genel anestezi altında yapılır ve yaklaşık 2 saat sürer.  Yara sütürları genellikle cerrahiden 7 gün sonra alınır.

28 Meme rekonstrüksiyonu aşamaları  Kadına yerleştirme sırasında genişleticinin doldurulmamış olduğunu belirtmek gerekir.  Bazı cerrahlar yerleştirme sırasında genişletici içerisine az miktarda steril serum fizyolojik ekleyebilmektedirler.  Yeni oluşturulan göğüs cebinde sıvı birikimini azaltmak için drenler yerleştirilir. Dren bakımı ve kaydı konusunda eğitim ve drenajın kaydı konusu eğitimin bir kısmını oluşturur.

29 Dolu şekilde memenin yandan görünümü A: doku genişletici (dolu) B: port C: kateter D: şırınga E: kosta F: pektoralis major G: göğüs duvarının diğer kasları

30 Meme rekonstrüksiyonu aşamaları  İnsizyon yeri yeterince iyileştikten sonra, (2-3 hafta sonra) genişleme süreci başlatılır.  Planlanan meme boyutuna ulaşıncaya kadar kademeli olarak implant içerisine steril serum fizyolojik eklenir.  Genişletici üzerindeki cilt zamanla gerilecektir. Gebelikte karın cildinin gerilmesine benzetilebilir.  Doku genişlemesi genellikle 3-12 ay kadar bir sürede gerçekleşir.  Komplikasyon gelişirse gecikmeler olabilir, bazen diğer işlemler veya tedaviler genişletmeden öncelikli hale gelebilir.

31 İmplant değişimi  İmplant değişikliğinden önce ek cerrahi girişim gerekebilir.  Kadınlar implant değişikliği, skar dokusu gelişimi ve genişleme sürecini engelleyen diğer ameliyat olasılıklarından haberdar edilmelidir.  Meme ucu rekonstrüksiyonu da bu operasyon sırasında gerçekleştirilebilir.

32 Aşama olarak meme ucu rekonstrüksiyonu yapıldığı bazı durumlar da söz konusu olabilmektedir. Genellikle areolaya dövme uygulaması yapılarak renk koyulaşması sağlanır. Bu uygulama istenirse meme ucu ve areolanın rekonstrüksiyonu 2-6 ay sonra tamamlanabilir.

33  Kemoterapi alan hastalara bir gece önce ve genişletme işlemi gününde profilaktik antibiyotik verilebilir.  Radyoterapi sırasında genişleme süreci gecikebilir.  Radyoterapi gereken hastalarda genişletmeye başlamadan önce yerleştirilirse iyileşme daha iyi olur.  Radyoterapi sonucu cilt sorunları ortaya çıkarsa sonradan genişletici yerleştirme işlemini güçleşebilir; bazı cerrahlar daha sonrası için yeri genişletmek için üzere az miktarda salin verirler.

34 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

35 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Niessen, Swenson & Kind, Spector, D; Mayer, D; Knafl, K; Pusic, A. Not what I expected: informational needs of women undergoing breast surgery. Plast Surg Nurs Apr-Jun;30(2):  Rekonstrüktif girişimin çok aşamalı olduğu ve ameliyata yönelik cerrahi riskler ve komplikasyonlar özetlenmelidir.  Hastaların kanama, enfeksiyon, skar oluşumu, kapsül kontraktürü, implant deflasyonu, cilt kaybı, açık yara komplikasyonları, kalıcı meme deformitesi, memede duyu kaybı meydana geleceği belirtilmelidir.  Kadınların birçoğu mastektomi ve rekonstrüksiyonun meme dokusunun duyu kaybına neden olacağından habersizdir

36 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Niessen, M. J., Swenson, K. K., & Kind E. A. (2002). Quality of life after post mastectomy breast reconstruction. Oncology Nursing Forum, 29, 547–  Görüşmelerde gerçekçi beklentiler değerlendirilir; bu hastaların işlemi anlaması ve kabul etmesi için önemlidir.  Mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu, fiziksel ve duygusal açıdan ödüllendirici bir deneyim olabilir.  Bununla birlikte, hastaya yeni oluşturulan memenin görüntü ve duyusunun eskisi ile aynı olmayacağı hakkında bilgi verilmelidir

37 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME  Anksiyeteyi azaltmak için ağrı korkusu belirlenmeli ve ele alınmalıdır.  Ağrıyı kesici ilaçlar değerlendirilmelidir.  Ağrı kontrolü için geleneksel ilaçlar ile yeni teknikler kullanılabilir.  Göğüs cebinde lokal anestezik veren infüzyon cihazları kullanılabilir.  Topikal ağrı yama işleminde, cilt yüzeyine yama uygulanır. Sıvı salgılayan hücre zarlarını stabilize etmek için darbeli elektromanyetik tedavi kullanır. Sıvı salgısının inhibisyonu yoluyla, şişlik, enflamasyon ve ağrı azalır.

38 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME  Genel preoperatif direktifler hasta ile birlikte gözden geçirilir.  Aspirin ve aspirin ürünlerinin kesilmesi kanama riskini azaltır.  Diyet hapları ve bitkisel takviyeler komplikasyonları önlemek için ameliyat öncesinde 2 hafta süreyle kesilmelidir.  Hastaların aldıkları bazı ilaç ya da bitkisel takviyeler, yara iyileşmesini etkileyebileceği için doktora bildirilmelidir.  Sigarayı bırakmak yara iyileşmesini desteklemek için çok önemlidir.  Hastaların sigaranın zararları hakkında bilgilendirilmesi önemlidir.

39 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Hastaların sigaranın;  Vazokonstriksiyon yaptığı,  Yara iyileşmesini yavaşlattığı,  Cilt dokusunun potansiyel kaybına katkıda bulunduğu, daha belirgin skar oluştuğu,  Skarı düzeltmek için ek ameliyatlar gerektiği hakkında bilgilendirilmesi gerekir.

40 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME (Hemingway Publications,2003; Breastcancer.org,2003)  Ameliyat olacak hastalara genel ameliyat öncesi öneriler yazılı olarak verilmelidir.  Hastalar aynı anda mastektomi ve rekonstrüksiyon yapılacaksa, hastanede bir gece kalması gerekir.  Hastaya temel bilgiler içeren broşürler verilmeli. Broşür; hasta eğitimi, ilaç uygulaması, pansuman değişimi, yara ve drenaj bakımı, konfora yönelik önlemler ve giyinmeyi içermelidir.

41 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME (Hemingway Publications,2003; Breastcancer.org,2003)  Cerrahi girişim beklentisi, çoğu hastada stresi su yüzüne çıkarır.  Ameliyat öncesinde stres ve anksiyetenin azaltılmasında bazı hastalar masajı etkili bulmuşlardır.  Yoga, derin nefes egzersizi, dua, meditasyon ve görselleştirme gibi yöntemler stres ve anksiyete azaltmak için uygulanabilmektedir

42 POSTOPERATİF DEĞERLENDİRME

43 POSTOPERATİF DEĞERLENDİRME  Meme rekonstrüksiyonu geçirecek kadınlar için ameliyathane ortamında nitelikli plastik cerrahi hemşiresi istenir.  Hemşire, hastaların bakımı konusunda belirli prosedürleri ve protokolleri alışık olduğu zaman daha iyi geliştirebilir ve sonuç alabilir.

44 44 Ameliyatta, hemşirelerin sorumlulukları; • Hasta güvenliği  pozisyon, nakil,  steril tekniği sürdürme,  örneklerin alınması,  vücut sıcaklığının korunması, ve  vital bulguların takibini içerir. Ameliyathane hemşireleri de hastaların duygusal gereksinimlerinin farkında olmalıdır. (Goodman, T. (1996). Core curriculum for plastic and reconstructive surgical nursing 2nd ed.. NJ: Anthony J. Jannetti, Inc. Spittler, Cheryl A. CEN, C Breast Reconstruction Using Tissue Expanders: Assessing Patients' Needs Utilizing a Holistic Approach Plastic Surgical Nursing: January/March Volume 28 - Issue 1 - p

45 POSTOPERATİF DEĞERLENDİRME  Plastik cerrahi hemşiresi cerrahi sırasında hastaların tüm öz bakım gereksinimlerini postoperatif erken dönemde ise bazılarını karşılamada hastaya yardımcı olur.  Ameliyattan sonraki ilk birkaç gün içinde hemşire, hastaların en fazla ihtiyaç duyduğu, pansuman değişimi, yara ve drenaj bakımı ve ilaç yönetimine odaklanır.  Hemşirelerin öz bakım faaliyetlerini üstlenerek hastalara yardımcı olmak için bu alanlarda eğitim vermelidir.

46 POSTOPERATİF DEĞERLENDİRME Postoperatif dönemde önem taşıyan konular;  Sütür ve yara iyileşme değerlendirilmesi için izlem  Randevu tarihleri,  izlemde yazılı yönergeler,  bakımda destekleyici-eğitici rolün devam ettirilmesi,  Yeterli dinlenme ile önceki yaşama çabuk dönme ve olası sorunları önlenmesi,  Ev işinde yardım alınması  Destek sistemlerinin belirlenmesi postoperatif dönemde büyük önem taşır.  Benzer deneyim yaşamış kişilerle kaygıların tartışılması.

47 POSTOPERATİF DEĞERLENDİRME  Meme kanseri destek gruplarına ait kaynakları belirlemek ve özel ajanslarla temasa geçmek, tedavinin aynı aşamasında olan farklı birisiyle tanıştırmak uyum konusunda yardımcı olabilir.  Bu dönemde depresyon duyguları normaldir.  Cerrahi süreç ve ağrı kesici ilaçlar hüzün duygusuna katkı yapabilir.  Hastalar duygularını ve endişelerini konuşmaya teşvik edilmeli.  Hastalarda serum fizyolojik verilmesi sırasında, basınç hissi yaygındır ve hasta bilgilendirilmelidir.  Aşırı rahatsızlık olup devam ederse salin geri alınabilir.

48 POSTOPERATİF DEĞERLENDİRME  Genişleme süreci olumlu sonuçlandığında insizyon bölgesi iyileştikten sonra, hekim skarı solduran bazı kremler önerebilir.  Hastalar yara yerinin tamamen yok olmayacağının farkında olmalıdırlar.  Sıradışı skar gelişimini bildirmesi gerektiği yönünde hasta eğitilmelidir.

49 POSTOPERATİF DEĞERLENDİRME  İmplantlar üretici şirketlerin genelde ürünle ilgili garanti planları vardır.  Hastadaki cihazın etkisiz olması sonucu implantın değiştirilmesine ait şirket politikası, prosedürleri hakkında uygun bilgi verilmesi gerekir.  Bazı şirketlerin implant tipi ve katalog numarası içeren bir garanti kartı vardır.  Bu kart hastanın yer değiştirmesi halinde ya da tıbbi kayıtlarına kolay erişim açısından yararlıdır.

50 Kanada’da 20’si kanserli mastektomi rekonstrüksiyonu geçiren 48 kadın ile yapılan nitel çalışmada; Spector, D; Mayer, D; Knafl, K; Pusic, A. Not what I expected: informational needs of women undergoing breast surgery. Plast Surg Nurs Apr-Jun;30(2):  beklenmeyen bir durum implant bölgesinde dalgalanma,  aile ve arkadaşlarından destek olmanın önemi,  kadınların cerrahi bakım ile ilgili diğer sağlık çalışanları tarafından bilgi verilmemesi,  Uzun vadeli iyileşme konularını tartışmak için ya telefon ya da görüşme ile takip bakım ihtiyacı dile getirildiği bidirilmiştir.

51 SONUÇ  Meme kanserinde tedavi seçeneklerinin artmasıyla birlikte daha fazla kadın meme rekonstrüksiyonu alanında bilgi ve bakım arayışındadır.

52 SONUÇ Meme rekonstrüksiyonu geçiren hastaların en iyi bakımı almalarını sağlama; Holizme odaklanan ekip çalışması geçerli bilgi tabanının oluşturulması Meme rekonstrüksiyonu rehberlerinin geliştirilmesi

53 TEŞEKKÜRLER


"DOKU GEN İ ŞLET İ C İ LERLE MEME REKONSTRÜKS İ YONU UYGULANAN HASTANIN BAKIM GEREKS İ N İ MLER İ N İ N HOL İ ST İ K YAKLAŞIM İ LE BEL İ RLENMES İ Ö ğ r." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları