PEDİATRİK ACİLLER. İÇERİK Çocu ğ un de ğ erlendirilmesi Solunum acilleri Gastrointestinal sistem acilleri Kardiyak aciller Riskli yenido ğ anlar Konvülziyonlu.

... konulu sunumlar: "PEDİATRİK ACİLLER. İÇERİK Çocu ğ un de ğ erlendirilmesi Solunum acilleri Gastrointestinal sistem acilleri Kardiyak aciller Riskli yenido ğ anlar Konvülziyonlu."— Sunum transkripti:

1 PEDİATRİK ACİLLER

2 İÇERİK Çocu ğ un de ğ erlendirilmesi Solunum acilleri Gastrointestinal sistem acilleri Kardiyak aciller Riskli yenido ğ anlar Konvülziyonlu çocu ğ a yakla ş ım Ate ş li çocu ğ a yakla ş ım İ shalli çocu ğ a yakla ş ım Akut zehirlenmeler

3

4 Çocuk eri ş kin de ğ ildir. Çocu ğ un hastalıklara, ilaçlara ve sözlere verdi ğ i yanıt farklıdır. Çocuk hastalıkları hızlı ilerleme gösterir. Ş üphe halinde çocuk hastaneye yatırılmalıdır. Tanıyı koy-Hastalı ğ ı evrele-Tedavinin gücünü belirle-Yanıtı takip et. Tüm yapılanları yaz, tüm yazılanları da yap.

5 ÇOCUĞUN DEĞERLENDİRİLMESİ 1- Korkmu ş ve a ğ layan bir hasta ya da kazazede çocuk 2- Tela ş lı ve korku içindeki aile bireyleri Eri ş kin hastada, hasta ile ileti ş im kurdu ğ unuzda sorunlarınızı kolaylıkla çözümleme olana ğ ınız vardır. Ancak a ğ layan ve korkmu ş bir çocukla ileti ş im kurmak hiç de kolay de ğ ildir. İ leti ş im kuramadı ğ ınız sürece muayene etme ş ansınız olmayacaktır. Çocuk a ğ ladıkça aile çaresizlikten sizi bunaltacaktır. Onlara gerekli açıklamayı yapıp yardımcı olmalarını sa ğ layamazsanız acil bakım verme ş ansınız azalacaktır.

6 İş te bu sorunların üstesinden gelmenizi sa ğ layabilecek birkaç ipucu : Çocu ğ u hemen gözle inceleyin ve en önemli sorunu saptamaya çalı ş ın ( baygın, yaralı vs.) Bir hem ş ire çocukla ilgilenirken di ğ er hem ş ire hem öyküyü almak hem de aileyi sakinle ş tirmek için onlarla ilgilenir ve sorularını yanıtlar Çocukla ilgilenen hem ş ire onunla a ş a ğ ıdaki yakla ş ım önerilerine göre ileti ş im kurarak sorunlarını saptamaya çalı ş ır Ne yapaca ğ ına hızla karar vererek, hızlı ve do ğ ru gir ş imi ba ş latır

7 ÇOCUĞA YAKLAŞIMINDA YARDIMCI OLABİLECEK ÖNERİLER : Önce adını söyleyerek kendini tanıt Çocu ğ un adını sor ve ona ismiyle hitap et Yaralı ya da a ğ rıyan yerine dokunmadan çocu ğ a yakla ş A ğ rıyan yerini çocu ğ un göstermesini sa ğ la Ya ş ı uygunsa (anlatabilecek beceriye sahipse) olayı çocu ğ un kendisinden ö ğ ren Çocuktan aldı ğ ın hikayenin ne kadarının hayal gücü oldu ğ unu anlamaya çalı ş Dürüst ol, yapılacak giri ş imler hakkında ASLA yalan söyleme

8 Yapaca ğ ın i ş lemleri anlat, canının yanmayaca ğ ını söyleyerek aldatmak yerine “ biraz acıyabilir ama sen cesursun dayanabilirsin, ş imdi bu i ş lemi yapmazsak daha sonra daha çok acır, o nedenle ş imdi cesaretini göster vs” gibi konu ş malarla dostlu ğ unu kazanarak yardımını sa ğ layabilirsin. Ebeveyninin veya tanıdı ğ ı ki ş inin yanında ya da kuca ğ ında muayene et Aileyi mutlaka yatı ş tırın, kararlı ve hızlı davrandı ğ ınızda size güven duyarlar; o nedenle mümkün oldu ğ unca kararlı ve hızlı davranarak güven vermeye çalı ş Çocu ğ u ba ş ka birine devrederken mutlaka söyle ve yeni geleni tanı ş tır Durumu uygunsa annesinin/babasının kuca ğ ında muayene edebilirsin; istedi ğ i/ sevdi ğ i oyuncak ya da e ş yayı almasına izin ver.

9 ÇOCUĞUN DEĞERLENDİRİLMESİ GÖZLE MUAYENE ( İ NSPEKS İ YON) 1. GENEL DURUMUNA BAK : Bilinci açık / kapalı, bitkin / halsiz, korkuyor, panik halinde, ş ok belirtileri var, a ş ırı terliyor, havala geçiriyor vb… 2. DER İ S İ N İ N RENG İ NASIL : Sararmı ş, morarmaya ba ş lamı ş, külrengi gibi soluk, kızarmı ş, normal vs…

10 3. SOLUNUMU NASIL : Normal, çok sık ve yüzeysel soluk alıp- veriyor, gö ğ üs hareketi fark edilmeyecek kadar sı ğ ve yava ş ; soluk alırken / verirken zorlanıyor, gö ğ üste nefes alırken çekilme gözleniyor, karından soluk alıp veriyor, vs… 4. KARNI : Ş i ş kin (özellikle bebeklerde ve okul öncesinde çocukların karınlarının daha ş i ş kin oldu ğ unu unutmadan de ğ erlendirme yapın ! ), gergin (patlayacakmı ş hissi veren bir gerginlik), çökük; üzerinde döküntü, ekimoz var; kitle görünümü var, sadece bir yerinde kızarıklıklık var, vs.

11 ELLE MUAYENE (PALPASYON) Bilinci açık bebek ve çocukta özellikle dikkat edilmesi gereken püf noktaları : 1. Genel kural olarak 6 ya ş ın altındaki çocuklarda muayene ayaktan ba ş a do ğ ru yapılmalıdır. Yabancıdan korkacakları ve kendilerine zarar vereceklerini dü ş üneceklerinden muayene yaptırmak istemeyebilirler o nedenle ayaktan ba ş a do ğ ru muayene ederken zarar vermedi ğ inizi güven duyulacak biri oldu ğ unuzu dü ş ünerek muayeneye izin verirler 2. Bazen 4 ya ş grubundan itibaren iyi ileti ş im kurarak ba ş tan aya ğ a da muayene yapabilirsiniz 3. Önce elinizle muayene edin alet kullanımını sonraya bırakın

12 4. Elinizin temiz ve sıcak olmasına özen gösterin. 5. Soymanız gerekti ğ inde açıklama yapın, annesinden ve kendisinden yardım isteyin, habersiz soymayın. Çünkü aileler, çocuklarına, yabancılar giysilerini soymak isterse, o ki ş ilerin kötü insanlar oldu ğ unu ve hemen kaçması gerekti ğ i mesajını vermi ş olabilirler. 6. Siz elle muayene ederken steteskop ve ı ş ık kayna ğ ını eline verin zarar verici madde olmadı ğ ını anlasın ondan sonra akci ğ erlerini dinleyin, hatta birkaç dakika ayırır sizin akci ğ erinize götürüp sonra onunkini dinlerseniz a ğ lamasına fırsat vermeden sonuca ula ş abilirsiniz 7. A ğ rısı ve yarasının bulundu ğ u bölgeye en son ve çevresinden do ğ ru gelin

13 YAŞAMSAL BULGULAR 1. B İ L İ NÇ DÜZEY İ N İ SAPTAYIN : Açık (yere, ki ş iye, zamana oryantasyonu), kapalı, uykuya meyilli, a ş ırı derecede ajite ileti ş im kurulamıyor vs… 2. SOLUNUM VE NABIZ : Sayısı, derinli ğ i ve düzeni (ritmi) yönünden incelenir; burun kanatları solunuma e ş lik ediyor mu, dudaklarında ve tırnaklarında morarma var mı, Kapiller geri dolum kaç saniye ? saptanarak ça ğ rı raporuna saatiyle yazılır ve durumuna göre sıklıkla (5 dakika, 10 dakika arayla tekrar de ğ erlendirilir). Kan basıncı uygun man ş on yoksa do ğ ru sonuç vermeyebilir ancak bebeklerde ve küçük çocuklarda kan basıncı ölçümü zor ve ş okta hipotansiyon geli ş medi ğ i sürece fikir verici de ğ ildir, dolayısıyla di ğ er bulgularla tanı konulmalıdır.

14 3. VÜCUT ISISI : Vücudu sıcak ve kızarmı ş, nöbet geçiren her çocukta derece ile ate ş ine bakılmasında yarar vardır. Rektal ve a ğ ızdan bakılan ate ş, koltuk altına göre 0.5-1° C yüksek olur. Koltuk altından ölçerken koltuk altının kuru ve derecenin civalı kısmının koltuk altına iyi yerle ş mi ş olmasına; a ğ ızdan ölçerken sıcak ve so ğ uk bir ş ey içtikten hemen sonra ölçmemeye, çocu ğ un bilincinin kapalı olmamasına; rektal yoldan ölçerken ucun en az bir santim içeride olmasına ve annesinin yan yatırarak tutmasına dikkat etmeniz gerekir. Son yıllarda, daha pratik olan ve kısa sürede sonuç veren kulaktan ate ş ölçümü yaygınla ş mı ş tır.

15 YA Ş Solunum hızıVücut sıcaklı ğ ı NabızSistolik KBDiastolik KB PREMATÜRE 40-70-110-180-- YEN İ DO Ğ AN 30-6036.0-37.2100-18060-9020-60 0-1 YA Ş 30-60-100-16087-10553-66 1-3 YA Ş 24-4036.4-37.080-11095-10553-66 3-6 YA Ş 22-3436.4-37.070-11095-11056-70 6-12 YA Ş 18-3036.4-37.065-11097-11257-71 12-18 YA Ş 12-1636.4-37.060-110112-12866-80

16 NÖROLOJİK MUAYENE 1. FONTANEL : Ön fontanel bebeklerde 18-22 ayda kapanır. 18 aydan çok önce kapanırsa beyin geli ş emez, 22 ay sonrası kapanmamı ş sa kemik geli ş iminde gerilik var demektir. Fontaneli henüz kapanmamı ş çocuklarda, fontanel muayene için ipuçları verebilir: Fontanel Çökükse : bebekte dehidratasyon vardır Fontanel Kabarıksa : menenjit, K İ BAS, beyin ödemi olabilir. Ya da çocuk a ğ ladı ğ ı içindir. 2. B İ L İ NÇ DÜZEY İ : Bilinç açıklı ğ ının ya ş gruplarına göre kontrolü: Süt çocu ğ u ve küçük çocuklar : çevreyle ilgili ve sesli a ğ lar, etrafına aranarak bakınır, konu ş ur Büyük çocuklar : konu ş ur, ileti ş im kurulabilir

17 SOLUNUM ACİLLERİ Çocuklarda solunum sıkıntısına neden olan bir çok sorunla kar ş ıla ş abilirsiniz: Üst veya alt soluk yolunun yabancı cisimle tıkanması Üst soluk yolu hastalıkları (krup, bakteryel trakeit,epiglottit) Alt soluk yolu hastalıkları (astım, bron ş iyolit, pnömoni)

18 ALT VE ÜST SOLUK YOLUNUN YABANCI CİSİMLE TIKANMASI Özellikle 1- 4 ya ş grubu çocuklarda sık görülür. Tam tıkanmalarda, hemen yabancı cisim çıkarma manevralarına ba ş lanır (bebeklerde sırttan vurma gö ğ üsten bastırma, çocuklarda heimlich gibi) Kısmi tıkanmalarda mümkün oldu ğ unca sakin ama hızlı davranarak çocuk hastaneye ula ş tırılır. Yarataca ğ ınız heyecanın çocukta pani ğ e, dolayısıyla da cismin ilerleyerek tam tıkanmaya neden olabilece ğ ini unutmayın.

19 KRUP (CROUP, LARYNGOTRACHEOBRONCHITIS) Üst soluk yolunu tutan viral enfeksiyondur. Sonbaharın bitiminde kı ş ın ba ş langıcında yo ğ unla ş ır. 6 ay – 4 ya ş arasında sık görülür Krup genellikle üst soluk yolu enfeksiyonunu takiben ortaya çıkar hafif ate ş yapar. Çocuk, “havlar” ya da “horoz öter” gibi öksürür (Stridor). Soluk alırken hırıltı vardır Genellikle bulgular gece a ğ ırla ş ır ve çocuk nefes almakta zorlanır. Oturarak nefes almaya çalı ş ır.

20 ACİL BAKIM So ğ uk hava ya da so ğ uk buhar hastayı çok çabuk rahatlatan uygulamalardandır, ambulansa ta ş ırken rahatladı ğ ını fark edebilirsiniz Rahat soluk aldı ğ ı pozisyon ile soluk yolunun açıklı ğ ını sa ğ layın Bo ğ azına bakmak için dil basaca ğ ı kullanmayın, aksi halde laringospazma neden olabilirsiniz Geridönü ş süz maske ile nemlendirilmi ş oksijen verin Endotrakeal entübasyon için malzemelerinizi hazırlayarak, her an entübasyona hazırlıklı olun

21 Pulse oksimetreyi takın, kalbin atımını izlemek için monitörü ba ğ layın Damar yolu açmayı mümkün oldu ğ unca sonraya erteleyin Tıbbi danı ş ma merkezindeki acil uzmanı ile ileti ş im kurun Tıbbi danı ş ma merkezinin önerisi do ğ rultusunda, Nebülizör ile Ventolin (veya elinizde varsa Racemic Epinephrine, damlacık-spray- ş eklindedir) verin Çok zor nefes alıyorsa, nebülizatör ile, 4 cc SF + 0.3-0.5 cc Epinefrin (Adrenalin) inhale ettirin

22 EPİGLOTTİT Çok çabuk (6-8 saatte) ortaya çıkan, hayati tehlike olu ş turan bir bakteryel enfeksiyondur Her ya ş ta görülürse de 3 – 7 ya ş larda daha sık ortaya çıkar Yüksek ate ş e neden olur Epiglotta ödem ve ş i ş lik, bo ğ azında kızarıklık olur, tükürük salgısı artar, yutkunurken a ğ rısı olur Soluk alırken hırıltı duyulur, burun kanatları solunuma e ş lik eder. Hasta oturur halde rahat nefes alır, nefes açlı ğ ı vardır ve solunum güçlü ğ ünün tüm bulguları vardır.

23 ACİL BAKIM Hastanın pozisyonunu de ğ i ş tirmeye kalkı ş mayın Soluk alabildi ğ i sürece soluk yolunu inceleme(a ğ zına bakma) giri ş iminde bulunmayın Tıbbi danı ş mayı haberdar edin ki hastanede gerekli ekipmanı hazır bulundursunlar Rahatsızlık duymadı ğ ı sürece, nemlendirilmi ş % 100 oksijen verin Damar yolu açmayın Ani bir solunum durmasına kar ş ı, uygun ölçülerde soluk yolu açma malzemelerinizi hazır bulundurun En kısa zamanda ve rahat etti ğ i pozisyonda hastaneye nakledin.

24 ASTIM 2 - 10 ya ş arasındaki çocuklarda görülme sıklı ğ ı % 5-10 dur Öykü ile ayırt edici tanıya gidilebilir; kronik bir hastalıktır, kullandı ğ ı ilaçları vardır:theophylline veya beta antagonist türevleri gibi Tetikleyici etkenler : besin maddeleri, ilaç, iritan maddeler(sigara dumanı, spray vb), enfeksiyon, ısı de ğ i ş iklikleri, vücudun a ş ırı hareketi (yorulma) ve duygusal etkenlerdir Atak anında, aniden a ğ ırla ş an hastada, anksiyete, dispne, ta ş ipne, soluk verirken duyulan ıslık sesi (wheezing), yardımcı solunum kasları solunuma e ş lik eder, soluk verme süresinde uzama ve kuru öksürük görülür Hipoksi, Hiperkapne, Ba ş dönmesi, Bilinç kaybı geli ş ebilir

25 Status Astmatikus : Astım krizinin(ata ğ ının) di ğ er adıdır. Ataklar olmadı ğ ı zaman astımlı ki ş iler di ğ er insanlar kadar sa ğ lıklıdırlar. Ancak kriz anında yukarıdaki bulgular ortaya çıkar ve hemen müdahale edilmesi gerekir

26 ACİL BAKIM Amaç, öncelikle hipoksiyi önlemek ve bronkospazmı çözmek olmalıdır Hemen, nemlendirilmi ş yüksek yo ğ unlukta (%100 ) oksijen ba ş lanmalıdır Bronkospazmı çözecek tedavi yapılmalıdır: kendi ilaçları varsa öncelikle onlar kullanılmalıdır Yoksa bronkodilatatör olarak Ventolin, Albuterol(Proventil); ya da SC Epinefrin (1:1000) 0.01 ml/kg olacak ş ekilde verilebilir. İ laç için tıbbi danı ş manla ileti ş im kurabilir ya da protokolden yararlanabilirsiniz Solunum durmasına kar ş ı, uygun boyuttaki endotrakeal entübasyon malzemelerinin hazır bulundurulmalıdır.

27 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ACİLLERİ BULANTI VE KUSMA Di ğ er sistem hastalıklarının bulgularıdır. Özellikle yüksek ate ş, kulak iltihapları, solunum yolu enfeksiyonları ile ba ğ ırsak enfeksiyonları bulantı ve kusmaya neden olabilirler. İ shalde bu tabloya e ş lik edebilir. En büyük sorun kusmaya ba ğ lı olarak ortaya çıkabilecek dehidratasyon ve elektrolit dengesizlikleridir. İ shal tablonun daha kötüle ş mesine neden olur. Bebeklerde ve 3 ya ş ına kadar olan çocuklarda dehidratasyonun farkına varmak, di ğ er ya ş gruplarına göre daha zordur. Bu ise tedaviyi geciktirir.

28 Dehidratasyonun düzeltilmesi gerekir, bulantı ve kusma nedeniyle a ğ ızdan bir ş ey verilemeyece ğ i için damar yolu açmak gerekir. Kapiller geri dolum uzamı ş sa, fontanel içe çökmü ş se, karın turgoru iyice bozulmu ş sa; 20 ml / kg olacak ş ekilde Ringer Laktat veya % 0.9 NaCl damar yolundan verilebilir.

29 İ SHAL Çocukluk döneminde sık görülen bir durumdur Bir gün içinde 10 kere veya daha fazla, çok sulu dı ş kılamaya ishal denilmektedir. Barsak enfeksiyonları ya da vücudun di ğ er sistemlerindeki bir enfeksiyon nedeniyle olu ş abilir. Bulantı ve kusma ile birlikte seyretti ğ inde dehidratasyon ve elektrolit bozuklu ğ u nedenidir. A ğ ır dehidrastasyon var ise bulantı ve kusmadaki tedavinin aynısı uygulanır.

30 DEHİDRATASYON Dehidratasyon, vücuttan su ve elektrolit kaybı olmasıdır. DEHİDRATASYON ÇEŞİTLERİ VE BULGULAR BEL İ RT İ VE BULGULARHAF İ FORTAA Ğ IR SOLUNUMNORMALARTMI Ş TIRTA Şİ PNE NABIZNORMALARTMI Ş TIRTA Şİ KARD İ KAN BASINCINORMAL H İ POTANS İ F KGD (kapiller geri dolum)NORMAL2 -3 SAN İ YE2 SAN İ YEDEN UZUN B İ L İ NÇ DÜZEY İ UYANIKUYKUYA MEY İ LL İ LETARJ İ K C İ LTNORMALKURU VE KÜLRENG İ NDE KURU, SO Ğ UK BENEKL İ MUKOZALARKURUÇOK KURU Çok kurudur, Gözya ş ı yoktur

31 GENEL BEL İ RT İ VE BULGULAR Gözlerde ya ş ın kuruması, gözlerin çukurla ş ması Deri ve a ğ ız içi mukozası kurudur (bebeklerde karın, büyük çocuklarda el üzeri derisi iki parmak arasında tutulup bırakıldı ğ ında eski haline gelmesi uzun sürer) Bebeklerde fontanel çöküktür (normalde saç derisi kemikle aynı hizadadır, dehidratasyonda deri içe do ğ ru çöker) Sık ve derin soluk alıp verir (hiperpne) Nabız hızlı ve zayıftır (ta ş ikardi) Bulantı kusma Yüksek ate ş Ş ok bulguları

32 KARDİYAK ACİLLER Konjestif kalp yetmezli ğ i Aritmiler Bradikardi Ta ş ikardi İ leri ya ş am deste ğ i

33 KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ

34 Bradikardi

35 Taşikardi

36 Çocukta İleri Yaşam Desteği Çocu ğ un bilinci kontrol edilir. Havayolu açılarak solunumu kontrol edilir. Solunum yoksa veya yetersizse oksijen verilir. En fazla 10 sn süre içinde dola ş ım kontrolü yapılır. Nabız >60 ise oksijen vermeye devam edilerek 2 dakikada bir tekrar dola ş ım kontrol edilir. Nabız <60 ve dola ş ım yetersizse gö ğ üs basısı (30/2 veya 15/2) uygulanır. Çocuk, hemen monitörize edilerek kalp ritmi de ğ erlendirilir. Çocuk, entübe edilir. Damar yolu açılır. Gö ğ üs basısı ve suni solunuma kesintisiz devam edilir. Vaka kayıt formu eksiksiz doldurulur.

37 RİSKLİ YENİDOĞANLAR Do ğ um sonrası acil yardım gerektiren bebekler Prematüre yenido ğ anlar Perinatal asfiksi Konjenital anomalili bebek Enfeksiyon Solunum sıkıntılı yenido ğ anlar Yeindo ğ an sarılı ğ ı intrauterin geli ş me gerili ğ i Polisitemi Hidrops fetalis Do ğ u ş tan metabolizma hastalıkları

38 Hangi bebeklere ‘riskli yenidoğan’ denir? Gebelik, do ğ um veya yenido ğ an devresinde kar ş ıla ş ılan bazı kalıtsal, çevresel etmenler bebe ğ in geli ş imini olumsuz etkileyebilir. Öyküsünde herhangi bir olumsuz çevresel veya biyolojik etmen bulunan ve nörolojik açıdan geli ş me gerili ğ i görülebilecek bebeklere riskli yenido ğ an denmektedir.

39 Anneye ba ğ lı etmenler: Anne ya ş ının 16’dan küçük veya 40’tan büyük olması, annenin alkol, sigara, ilaç kullanımı, daha önceki gebeliklerinde ya ş adı ğ ı sorunlar, stres... Annenin rahminin yapısal bozuklukları, rahim a ğ zı yetersizlikleri, annenin kalıtsal hastalıkları, ş eker hastalı ğ ı, tansiyon yüksekli ğ i veya ani dü ş meleri, enfeksiyonları, kan grubu uyu ş mazlı ğ ı. Gebeli ğ e ba ğ lı sorunlar: Kanamalar, dü ş ük tehdidi, ço ğ ul gebelik, bebe ğ in içinde bulundu ğ u sıvının az ya da çok olması, yetersiz gebelik izlemi, sık yapılan do ğ umlar.

40 Do ğ um ve sonrası: Kordon dolanması, bebe ğ in içinde bulundu ğ u sıvıya kakasını yapması ve bunun ci ğ erlerine gitmesi, makat geli ş i veya forseps, sezaryen gerektiren zor do ğ umlar, bebe ğ in do ğ umda mor olması, solunum sıkıntısı ve kalp atımlarının yava ş olması. Bebe ğ in 37 haftadan erken veya 42 haftadan geç do ğ ması, do ğ um ya ş ına göre dü ş ük veya yüksek tartılı olması, zamanında do ğ an bebe ğ in 2500 gramdan küçük veya 4000 gramdan büyük olması, kalıtımsal sorunları.

41 Nörolojik gelişim nasıl değerlendirilir? Normal bebe ğ in sosyal, dil, ince ve kaba motor olarak geli ş im basamaklarını iyi bilmek ve nörolojik muayene yapmak gerekir. Gere ğ inde beyin elektrosu (EEG), beyin ve/veya omurilik manyetik rezonans görüntülemesi gibi yöntemlerden, geli ş im testlerinden yararlanılır.

42 Riskli bebeğin tedavisine ne zaman başlanır? Yenido ğ an döneminde ya da sorun fark edildi ğ inde bebe ğ e uygun fizyoterapiye ve / veya e ğ itime ba ş lanır. Aileyi bilgilendirmek ve tedaviye katılımını sa ğ lamak gerekir. Tedaviye ne kadar erken ba ş lanır ise ve ne kadar iyi yapılır ise o kadar iyi yanıt alınabilir. Çünkü bebeklerin ve ilk iki ya ş taki çocukların beyinlerinin e ğ itilebilme özelli ğ i çok yüksektir. Ayrıca havale gibi geli ş ebilecek sorunlar önceden saptanır ise bebe ğ in beynine daha fazla zarar vermemesi için önlem almak mümkün olabilir.

43 Duyma sorunları ilk aylarda saptanır ve tedavisi ba ş lanır ise bebe ğ in zihinsel ve konu ş ma geli ş imi normal olabilir. Prematüre do ğ an bebeklerin spastik olmamaları, kalça çıkıkları ve eklemlerinde kısıtlılıklar geli ş memesi için erken fizyoterapiye ba ş lanması ve düzgün nörolojik izlem önemlidir. Görme sorunlarının da erken saptanması ve tedavisi çocu ğ un geli ş imini olumlu etkiler.

44 Riskli yenidoğanların izleminde dikkat edilmesi gereken sorunlar nelerdir? Erken do ğ an bebekler düzeltilmi ş ya ş larına göre yani gebeli ğ in ba ş langıcından beri geçen süre göz önüne alınarak de ğ erlendirilir. Örne ğ in iki ay erken do ğ an bebe ğ in, üç aylık oldu ğ unda bir aylık bebe ğ in geli ş im a ş amalarına uygun geli ş im göstermesi normaldir. Çok erken do ğ an bebeklerde prematüre retinopatisi denen, körlü ğ e kadar gidebilen göz sorunları olabilece ğ i bilinmeli, izlenmeli, zamanında tedavi edilmelidir. Ayrıca tüm bebekler duyma ve do ğ umsal kalça çıkı ğ ı açısından ilk aylarda de ğ erlendirilmelidir.

45 KONVÜLZİYONLU ÇOCUĞA YAKLAŞIM Konvülziyon, santral sinir sistemi disritmisidir. Nöronal senkron aktivitenin a ş ırı derecede arttı ğ ı anormal bir durumdur. Nöbet aktivitesi genellikle sınırlı bir alanda ba ş lar.Konvülziyon sırasında beyinde glukoz kullanımı, oksijen kullanımı, beyin kan akımı, beyindeki laktat miktarı artar. Sonuç olarak uzayan konvülziyonlarda beyinde olumsuz etkilenmeler ortaya çıkar Klinik: Bilinç de ğ i ş iklikleri, duyu bozuklukları ve anormal motor hareketler ortaya çıkar. Motor hareketler tonik, klonik, tonik-klonik veya myoklonik olabilir. Jeneralize veya lokaldir.

46 Öykü Konvülziyon geçirmesi nedeniyle doktor tarafından görülen hastada nöbetin özellikleri sorgulanmalıdır. Nöbetin tipi Nöbetin süresi Bilinç kaybı, ate ş in kaç derece oldu ğ u Ate ş nedeni Kasılmaların ş ekli ve yayılımı idrar- gaita inkotinansı Anormal göz hareketleri Apne veya solunum zorlu ğ u Siyanoz, solukluk, hipersalivasyon gibi otonomik bulgular Nöbet sonrasında durum

47 Fizik ve Nörolojik muayene Nöbet geçiren bir çocukta, fizik muayene ile ayrıntılı bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Vital bulgular de ğ erlendirilmeli, e ğ er destek gerektiren bir durum varsa acilen desteklenmelidir. Bilinç seviyesi belirlenmelidir (postiktal durum: uykuya e ğ ilim, uykulu, konfüze). E ğ er bilinç normale dönmezse travma ve enfeksiyon gibi di ğ er komplike edici etyolojiler dü ş ünülmelidir. Özellikle ba ş çevresi ölçümü yapılmalıdır. Cilt bulgularının hızlı tanıya varmadaki etkin rolleri unutulmamalıdır ( fasiyal hemanjiyomlar: Sturge-Weber sendromu, café-aulait lekeleri: nörofibromatozis; adenoma sebaseum: tuberoskleroz; veya petefli: menenjit vs).

48 Fontanel kabarıklı ğ ı, papil ödemi, bradikardi, hipertansiyon varlı ğ ı artmı ş kafa içi basıncının göstergesi olabilir. I ş ık refleksi, ekstraoküler kas hareketleri, retina ile papillanın de ğ erlendirilmesi önemli tanısal veriler sa ğ layacaktır. Nörolojik muayene simetrik motor kuvvet, ince motor hareketler, duyusal, derin tendon refleksleri, denge ve yürüme muayeneleri ile tamamlanmalıdır.

49 Tedavi Konvülziyon geçiren çocukta destekleyici ve antikonvülzif tedavi ile tanı yakla ş ımlarının hızla e ş zamanlı yapılması gerekir. Çocuklarda akut konvülziyonların önemli bir kısmı kendi ğ inden durur ve acil ilaç tedavisi gerektirmez. Öncelikle vital bulgular kontrol edilmeli ve hava yolu, solunum, dola ş ımın devamı sa ğ lanmalıdır. Ba ş ve boyun hava yolu açık kalacak pozisyonda tutulmalıdır. Biriken sekresyon aspire edilmelidir. Maske veya nazal kanül ile oksijen verilmelidir. Intravenöz yol açılmalı, kan örne ğ i alınmalı ve dü ş ünülen tanılara yönelik tetkike gönderilmelidir.

50 Antikonvülzan ilaç Uygulaması Diazepam 0.5 mg/kg, en fazla 10 mg rektal veya 0.1 – 0.2 mg/kg, 2 mg/dakika hız ile en fazla 10 mg IV olarak kullanılır. Etkisi dakikalar içinde ba ş lar. Midazolam 0.15mg/kg IM, oral, nazal veya 0.1 mg/kg IV olarak uygulanır. Etkisi dakikalar içinde ba ş lar (2-3 dk)

51 Olası bir başka konvülziyona yönelik ailelere öneriler: Jeneralize nöbet Çocu ğ un yan yatırılması, ba ş ının hafif yukarı çevrilmesi Nefes aldı ğ ından emin olunması Gözlük ve zararlı olabilecek maddelerin çıkartılması ve giysilerin gev ş etilmesi Sahanın delici /künt cisimlerden temizlenmesi Asla çocu ğ un a ğ zının açmaya zorlanmaması Nöbetin sona ermesini takiben bir dakika içinde soluk alma ba ş lamamı ş sa a ğ ız-a ğ ıza resüsitasyon ba ş latılması veya jeneralize nöbet 2 dakikadan uzun sürmü ş se veya nöbet bir taraftan di ğ er tarafa geçmi ş se hemen acil servisin aranması

52 Nöbetten sonra: A ğ ızdan tükrü ğ ün akı ş ını sa ğ layacak pozisyon verilmesi Çocuk tam uyanıncaya kadar yanında kalınması Anne-babaya, mümkün oldu ğ unca normal hayat tarzlarına devam etmeleri yönünde öneride bulunulmalıdır.

53 ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM ATE Ş : 39° C (koltuk altı ve kulaktan) ve üzerinde ise, Hemen ılık du ş ya da çocuk küvetinde ılık banyo yaptırılır Evde vakit kaybetmemeniz gerekiyorsa ıslak çar ş afa sararak ate ş i dü ş ürebilirsiniz Ya da ambulansta üzerindeki giysileri çıkarıp klimayı so ğ u ğ a ayarlayabilirsiniz.

54 E ğ er vaktiniz ve çocu ğ un durumu uygunsa (nöbet geçirmiyorsa) ate ş i evde ılık du ş ile dü ş ürmek daha sa ğ lıklıdır. Sonra kurulayarak ve giydirerek ambulansa alın, durumuna göre giysilerini ayarlayın. İ natçı ate ş varsa ve hastaneye mesafe uzunsa, tıbbi danı ş ma merkezine ilaç (antipiretik = ate ş dü ş ürücü) vermek üzere danı ş ın ya da bu gibi durumlara hazırlıklı olmak için protokol bulundurun.

55 Ate ş in Kademeleri : Subfebril Ate ş 37.2-38 derece Hafif Ate ş 38-38.5 derece Orta Ate ş 38.5-39 derece Yüksek Ate ş 39-40 derece Hiper Ate ş 40-43 derece

56 3 ay veya daha küçük bebe ğ inizin ate ş i makattan 38°C ve üzerinde ise, 3-6 aylık bebekte 38,3°C ve üzeri olan ate ş te, 6 aydan büyük bebekte 40°C ate ş ölçülüyorsa, Ate ş le beraber çocu ğ unuzda susturulamayan sürekli a ğ lama, ate ş dü ş mesine ra ğ men huzursuzlu ğ un devam etmesi, sürekli uyuklama hali, bilinç bulanıklı ğ ı ve sayıklama, ate ş le beraber vücutta kızarıklık bulguları varsa,

57 Bebekte susuzluk bulguları (a ğ larken gözya ş ı olmaması, bıngıldakta çöküklük, dudak ve a ğ ız içi kurulu ğ u, idrar miktarında azalma gibi) mevcutsa, Daha öncesinde veya ate ş li iken havale geçirmi ş se, 72 saatten daha uzun süre ate ş i devam ediyorsa, Ate ş le beraber öksürük, kulak a ğ rısı, bo ğ az a ğ rısı, ense sertli ğ i, sık idrara çıkma, idrar renginde de ğ i ş iklik, karın a ğ rısı, kusma, ishal, eklemlerde kızarıklık, eklem hareketlerinde kısıtlılık ve ş i ş me mevcutsa.

58 İSHALLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM ishal geli ş mekte olan ülkelerde ya ş ayan 5 ya ş ın altındaki çocuklarda en önemli hastalık ve ölüm nedenlerinden birini olu ş turmaktadır. Bu çocukların her birinin yılda ortalama 3 kez ishalli bir hastalı ğ a tutuldu ğ u ve her yıl birkaç milyon çocu ğ un bu nedenle öldü ğ ü tahmin edilmektedir. Ölen çocukların büyük ço ğ unlu ğ u 2 ya ş ından altındadır. Geli ş mekte olan ülkelerde ishale ba ğ lı ölümlerin en önemli nedeni dı ş kıyla kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin yerine konamamasıdır. Sık geçirilen ishalli hastalıklar malnütrisyona zemin hazırlamakta ve bu durum enfeksiyonların sıkla ş masına, daha a ğ ır olmasına ve uzamasına yol açmaktadır. Sonuçta bu ülkelerde ishale ba ğ lı ölümlerden dehidratasyon yanında malnütrisyon da sorumlu olmaktadır.

59 ishalli çocukların kalori ve protein alımında % 20’ye ulaşan azalma olabildiği gösterilmiştir. Gastroenteritler sırasında besinlerin sindirimi ve emiliminde % 30’a ulaşabilen azalma olabilir.

60 iSHAL TEDAViSiNiN BAşLICA PRENSiPLERi Çocuklarda akut gastroenterit tedavisinde: 1) Anne sütü, hazır mama ve diğer yaşa uygun yiyeceklerle uygun beslenmenin devamının sağlanması, 2)ishal ve kusmayla halen sürmekte olan su ve elektrolit kayıplarının ORS veya benzer sıvılarla yerine konması, 3) Dehidratasyon gelişirse su ve elektrolit kayıplarının ORS veya gerekirse IV yoldan düzeltilmesi amaçlanır. 4) Sadece gerektiği durumlarda antibiyotik verilmelidir. 5) Antidiyareik ilaçlar adı ile anılan adsorban ilaçlar ile sekresyonu azaltan ilaçların kullanılması tartışmalıdır. Çocuklarda motiliteyi azaltan ilaçların kullanılması önerilmez.

61 DEHiDRATE OLMAYAN ÇOCUğUN BESLENMESi Dehidratasyon bulgusu olmayan çocuklar verilen sıvı miktarı arttırılarak ve beslenmelerine devam edilerek evde tedavi edilebilirler. Ayran, taze hazırlanmış meyva suları (elma suyu...), çorbalar (pirinç suyu...) ve su evde korkusuzca verilebilecek sıvılardır. iki yaşın altındaki çocuklara her ishalli dışkılamadan sonra 1/2-1 çay bardağı (50-100 mL), daha büyük çocuklara 1/2-1 su bardağı (100-200 mL), daha fazla içmek isteyenlere ise istedikleri kadar sıvı verilmesi dehidratasyonun engellenmesini sağlayacaktır.

62 Anne sütü alan bebeklerin daha sık olarak emzirilmeye devam edilmesi gereklidir. Anne sütü almayan bebeklerin ise normalde aldıkları süt veya mamalarla, öğün sayısı arttırılarak, beslenmelerine devam edilmesi önerilir. Mamaların sulandırılması gerekmez.

63 Daha büyük çocukların normalde aldıkları gıdalar ile ve öğün sayısı arttırılarak beslenmelerine devam edilmelidir. Yarı katı veya katı gıdalarla beslenen bebeklere ve çocuklara sindirimi kolay ve enerjiden zengin, protein içeren g›dalar (iyi pişmiş et, balık, yoğurt, peynir, sebze püreleri, muz...) verilmelidir. Hiperozmolaritenin önlenmesi için şeker yerine nişastalı yiyecekler (tahıllı gıdalar) tercih edilmelidir. İshalli çocukta kusmayı engellemek için besinler az miktarda ancak daha sık aralıklarla verilmeli, ishal düzeldikten sonra kayıpların yerine konabilmesi ve malnütrisyonun önlenmesi için birkaç hafta ek bir öğün verilmelidir.

64 DEHiDRATE ÇOCUĞUN BESLENMESİ İshalli çocuklarda dehidratasyondan sonraki aşamada beslenmenin düzenlenmesi önemlidir. Gastroenteritli çocuklarda ORS tedavisine ek olarak anne sütüne devam edilmesinin yararları çok net olarak gösterilmiştir. Rotavirus ve benzeri viral gastroenteritler sırasında mukoza harabiyetine bağlı olarak ortaya çıkabilen laktaz enzim aktivitesi eksikliği anne sütü verilmesine engel oluşturmaz.

65 Günümüzde malnütrisyonun azaltılması amacıyla dehidratasyondan sonra en erken dönemde çocukların beslenmesinin gerekliliği anlaşılmıştır. Verilen mamaların sulandırılmasının gerekmediği de bilinmektedir. Böylelikle barsak hasarının daha çabuk iyileştiği, malabsorpsiyonun engellendiği ve çocuğun daha iyi ve daha çabuk kilo almasının sağlandığı gösterilmiştir. ESPGHAN çalışma grubu akut gastroenterit sonrasında hafif-orta derecede dehidratasyon gelişen çocukların ORS ile 4 saatlik rehidratasyon döneminden sonra hemen anne sütü veya daha önceden aldığı mama ile beslenmesini önermektedir.

66 Anne sütü alan çocukların her durumda anne sütü ile beslenmeye devam edilmesi gereklidir. Mama alan çocuklarda ise yeniden beslenmeye geçildiğinde dışkılama sayısında artış olur, dışkı bol sulu hale geçer ve pH’sı 5’in altına inip dışkıda redüktan madde pozitifleşirse laktozun kısıtlanması gerekebilir. Aksi halde normal mamaların kullanılmaması için herhangi bir neden yoktur.

67 ÇOCUKLARDA AKUT ZEHİRLENMELER Zehirlenme toksik bir maddenin vücuda zarar verecek miktarda ve değiflik yollardan alınması sonucu oluşan bir klinik tablodur. Zehirlenmeler: 1. Kaza 2. Anneden geçme 3. intihar 4. Cinayet 5. Madde bağımlılığı 6. Doktor hatası 7. Uygun olmayan çevre koşulları sonucunda gerçekleşirler

68 Zehirlenmeler akut ya da kronik olabilirler. Kronik zehirlenmeler çevre koşullarına bağlıdır. Ör: kurşun, ağır metal zehirlenmesi. Uzun süreli aspirin gibi ilâçların kullanılması da kronik zehirlenmeye neden olur. Tanı Zehirlenmelerde anamnez çok önemlidir. Bilinçli zehirlenmelerde anamnez almak güç hatta bazen olanaksızdır. Bu durumda, tanı koyabilmek için önce zehirlenmeden kuşkulanmak gerekir..

69 Zehirlenme anamnezinde aşağıdaki noktalar önem taşır 1. Toksinin cinsi 2. Alınan miktar 3. Giriş yolu 4. Alınış zamanı 5. Önceden varolan hastalık veya ilâç kullanımı 6. Klinik belirtilerin ortaya çıkış ve ilerleyiş hızı 7. Uygulanmış olan tedaviler 8. Önceden zehirlenme öyküsü 9. Zehirlenme nedeni (kaza. intihar) 10. Birlikte zehirlenmiş olabilecek kişiler 11. Zehirlenen kişinin adres ve telefonu Alınan toksik maddenin kabının getirilmesi, hasta kusmuşsa kusmuğun getirilmesi yararlıdır.

70 ZEHİRLENMELERDE TEDAVİ Zehirlenme nedeniyle getirilen bir hastada ilk tedavi vital belirtilere yönelik olmalı, yani, solunum, dolaşım ve vücut ısısının normal olması sağlanmalıdır. Fiok, disritmi, konvülsiyon tedavisi acilen yapılmalıdır. Uyuşturucu alımı olasılığı varsa, hastaya dekstroz ve nalokson verilmelidir.

71 Toksik maddenin alınış yoluna göre: Anne sütü: anne bu maddelerden uzakla ş tırılır ya da anne sütü kesilir. Göz: göz en az 10 dakika bol ılık su ile yıkanır. Cilt: bula ş ık giysiler çıkartılır, cilt bol su ve sabunla yıkanır. Rektal: ilk 30 dakika içinde lavman yapılır. Parenteral (ısırık, sokma, enjeksiyon):yara temizlenir, a ğ rı giderilir, tetanoz a ş ısı, buz, turnike uygulanır. intratekal: beyin omurilik sıvısı serum fizyolojik ile de ğ i ş tirilir. Solunum: hasta açık havaya çıkarılır, gerekirse oksijen solutulur. Oral: gastrointestinal dekontaminasyon yöntemleri uygulanır.

72 KAYNAK Bledsoe, B.E., Porter, R.S., Shade, B.R., Brady Paramedic Emergency Care, 2 nd Ed.,Prentice Hall,U.S.A.,1994 Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi; Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi 4.Baskı; Nassetti, 1991 Paramedik (Ambulans ve Acil Bakım Teknikerleri için), DEÜ-SHMYO Yayını, DEÜ Rektörlük Matbaası, İ zmir, 2000. Yayın Kod: 09.7777.2800.000/DK. 99.006.213 Sanders, Mick J., Mosby’s Paramedic Textbook, 2nd Ed. 2000. ISBN: 0-323-00652-3. Prof. Dr. Necla Çevik, DEÜ-SHMYO, AABT Programı,1993-1994 dönemi Pediatrik Ders Notları Athreya BH, Pearlman SA, Zitelli B. Pediatric Physical Diagnosis. 2nd ed. Kent, UK. Anshan Publishers; 2010 Barness LA. Manual of Pediatric Physical Diagnosis. 7th ed. New York, NY: Lippincott Williams and Wilkins; 1998 Blickman JG, Parker BR, Barnes PD. Pediatric Radiology: The Requisites. 3 rd ed. Philadelphia, PA: Mosby Publishers; 2009