Prevalence, diagnosis, and disease course of pertussis in adults with acute cough: a prospective, observational study in primary care Dr. Ömer Günnar Akut.

... konulu sunumlar: "Prevalence, diagnosis, and disease course of pertussis in adults with acute cough: a prospective, observational study in primary care Dr. Ömer Günnar Akut."— Sunum transkripti:

1 Prevalence, diagnosis, and disease course of pertussis in adults with acute cough: a prospective, observational study in primary care Dr. Ömer Günnar Akut Öksürüğü Olan Erişkinlerde Boğmaca Hastalığının Prevalansı, Tanısı ve Seyri birinci basamakta prospektif, gözlemsel bir çalışma BJGP (British Journal of General Practice), October 2015 1

2 BOĞMACA NEDEN ÖNEMLİ ? Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünyada her yıl 50 milyon boğmaca vakası görülüyor, bunlardan toplam 300 bini hayatını kaybediyor. Özellikle küçük bebekler için çok ciddi sonuçları görülen ve ölümcül bir hastalık olan boğmacaya yakalanan her 100 bebekten 4′ü hayatını kaybediyor.

3 Hastalığın 3 dönemi vardır: 1.Kataral dönem (2 hafta) 2.Paroksismal nöbetlerin olduğu dönem (2 hafta) 3.İyileşme dönemi = Konvelasan dönem (1 ay) Toplam hastalık süresi 2-2,5 aya kadar uzamaktadır.

4 2.dönem: Paroksismal nöbetlerin olduğu dönem Ağır öksürük nöbetlerine neden olmaktadır. Kentöz öksürük denilen 5-10 kez arka arkaya gelen öksürük olmaktadır. Arkasında çocukta bir ıslık sesi çıkmaktadır. Kusma ile bu öksürük nöbeti sonlanır. 4

5 Ağır öksürük nöbetlerinin sonucunda İntraoküler kanama Epistaksis İntrakraniyal kanama Umblikal ve ingüinal herni Otitis media Pnömoni Solunum arresti Astım (bronş hiperreaktivasyonu arttığı için) Konvülziyon, ensefalit (beyin oksijenizasyonu bozulduğu için)

6 Grup A Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Listesi AİDS Kızamık Sıtma Akut Kanlı İshal Kızamıkçık Şarbon Boğmaca Kolera Şark Çıbanı Bruselloz Kuduz Ve Kuduz Riskli Teması Tetanoz Difteri Meningokoksik Menenjit Tifo GonoreNeonatalTetanoz Tüberküloz HİV Enfeksiyonu Poliomiyelit Akut Viral Hepatitler Kabakulak Sifiliz Grup B Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Listesi Çiçek Epidemik Tifüs Veba Sarı Humma Grup C Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Listesi Akut Hemorajik Ateş Creutzfeldt-Jakop Hastalığı Leptospiroz Konjenital Rubella Ekinokokkoz Tularemi Şistozomiyaz Lepra İnfluenza Lejyoner Hastalığı H.İnfluenza Tip (Hib) Enfeksiyonu Kala-Azar Trahom Subakut Sklerozan Panensefalit (SSPE) Toksoplazmoz Grup D Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Listesi CampylobacterJejuni EntamoebaHistolytica Salmonella Sp. EnterohemorajikE.Coli ChlamydiaTrachomatis Shigella Sp. Cryptosporidium Sp. Giardia İntestinalis Listeria Monocytogenes

7 ULUSAL AŞI ÇALIŞTAYI RAPOR (Sağlık Bakanlığı;Mart,2014) Her ülkede olduğu gibi ülkemizde de aşı karşıtı hareketler vardır. Bunların nedenleri kişisel deneyimlerin abartılması ve genellenmesi, yanlış istatistikler, yalanlar, bilimsel sahtekarlık ve şöhret tutkusu olabilir. Oysa aşılama olmasa veya durdurulsa aşı ile korunulabilen hastalıkların neden olacağı sonuçlar korkunç olacaktır. Böyle bir durumda ülkemizde her yıl difteriden 1055, hepatit A’dan 5, hepatit B’den 3.348, kızamıktan 832, kabakulaktan 18, boğmacadan 1.255, poliomiyelitten 2, rubelladan 189, tüberkülozdan 390, tetanozdan 91, suçiçeğnden 24, pnömokok menenjitinden 227 ve pnömokok pnömonisinden 6.806 olmak üzere toplam 14.296 ölüm beklenmektedir. Bunun dışında aşılama olmazsa ortaya çıkan hastalıkların 15.607.841.958,58 TL direk, 7.430.571.462,35 TL indirek olmak üzere toplam 23.038.413.420,93 TL gideri olacaktır. Bütün bu ölümler ve maddi kayıp 418.000.000 TL maliyet ile önlenmektedir.

8 BOĞMACA HASTALIĞININ KONTROLÜ İÇİN SAHA REHBERİ (Sağlık Bakanlığı, 2003)

9

10 Özet Arka Plan Erişkin boğmaca vakalarının çoğu muhtemelen tanı konulmamış olarak kalır. 10

11 Özet Amaç Akut öksürük ile başvuran erişkin hastalarda akut boğmaca enfeksiyonunun prevalansını, tanısını, seyrini belirlemek. 11

12 Özet Çalışmanın Tasarımı ve Ortamı Prospektif (ileriye yönelik) gözlemsel çalışma 2007 ve 2010 yılları arasında 12 Avrupa ülkesinde birinci basamakta gerçekleşti. 12

13 Özet Yöntem Akut öksürüğü olan erişkinler çalışmaya dahil edildi. (öksürük süresi ≤28 gün). Bordetalla pertussis enfeksiyonu polimeraz zincir reaksiyonu (nazoferangel sürüntü ve balgamdan) ve boğmaca toksini immunglobulin G antikorunun 28 günde venöz kanda ölçülmesiyle belirlendi. Solunum yolu örneğinde, PCR pozitif ya da antikor titresi PT için ≥125 IU/ml üzerinde olan hastalar geçirilmiş enfeksiyon olarak tanımlanır. Hastalar 28 gün boyunca semtpom günlüğü tamamladı. 13

14

15 Özet Bulgular 3074 hastadan serum ve/veya solunum yolu örneği alındı. Yüzde üçünde (93/3074) geçirilmiş bordetella enfeksiyonu vardı. Önceki öksürük süresi iki haftadan fazla olanlar boğmacalı olan ve olmayanlar arasında bir ölçüde ayrılmış oldu. ( tahmini risk oranı 1.89, %95 güven aralığı % 95 = 1.17’den 3.07 kadar ; P = 0.010). Başvurudan sonra ortalama öksürük süresi boğmaca olan ve olmayan hastalarda sırasıyla 17 ve 12 gündü (P = 0.008). Boğmacalı hastalarda balgam yapma süresi (P= 0.010), nefes darlığı (P = 0.037), uyku bozukluğu (P = 0.013), günlük aktivitelerde ve çalışmada bozulma (P = 0.033) daha fazlaydı. 15

16 Özet Sonuç Birinci basamağa akut öksürük ile başvuran erişkinler arasında boğmaca sınırlı bir rol oynar, fakat genel pratisyenler komplikasyonsuz alt solunum yolu enfeksiyonunda boğmaca olma olasılığını kabul etmelidir. Çocuklarda olduğu gibi boğmaca erişkinlerde de uzun süreli belirtilere neden olur. Bununla birlikte, boğmacayı erişkinlerde ilk başvuru sırasında diğer akut öksürük sendromlarından ayırt etmek oldukça zordur. 16

17 Giriş Çoçuklarda bağışıklama yapılmasına rağmen, genellikle zayıflayan bağışıklık sebebiyle boğmaca hastalığı yaygın görülür. Çocuklara bağışıklamanın düzenli olarak yapıldığı ülkelerde boğmaca vakalarının çoğunluğu çocuklardan yetişkinlere kaymıştır. Bağışıklama yapılmamış bebekler arasında, boğmaca ağır geçirilir hatta bazen yaşamı bile tehdit eder. Genellikle daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde hastalık daha hafif geçmesine rağmen, akut öksürük ile başvuran erişkinlerde boğmaca hastalığının seyri ve görülme sıklığı tam olarak tanımlanamamıştır. 17

18 Akut öksürük ile başvuran bütün hastaları test etmek mümkün değildir. Klinik verilere dayanarak akut öksürüğün diğer nedenlerinden boğmacayı ayırmak gereksiz ileriye dönük müdahaleleri önlemede, hastalığın seyri ile ilgili kanıta dayalı tahminler ve boğmaca için daha iyi hedef testler belirlemede yardımcı olabilir. 18

19 Birkaç uluslararası çalışma birinci basamakta İsrail (sayı=122), Fransa (sayı=217) Amerika (212) ve Birleşik Krallık (sayı=145) dahil olmak üzere öksürük ile başvuran boğmaca hastalarının oranını sırasıyla %7,%32, %13 ve %28 olarak bildirmiştir. Ancak bu çalışmalar küçüktü, değişebilen tanı kriterleri kullanılmıştı ve tek bir ülkeden toplanılmıştı. Sadece bir çalışma, birinci basamak tedavide dirençli akut öksürüğü olan erişkinlerde boğmaca ile ilgili semptomları değerlendirdi. Yine de, kanıt sınırlı kaldı çünkü toplam 156 kişiden sadece 11’inde akut boğmaca enfeksiyonuna rastlandı. 19

20 Bu yüzden, bu çalışmada 12 avrupa ülkesinde ekim 2007 ve nisan 2010 yılları arasında birinci basamakta akut öksürük ile başvuranların hastalık seyri, görülme sıklığı ve tanısı değerlendirildi. 20

21 Yöntem - Tasarım ve çalışma popülasyonu Bu birinci basamakta GRACE çalışmasının bir parçası olarak ileriye dönük bir çalışma oldu. (GRACE= Avrupada,toplum kökenli alt solunum yolları enfeksiyonundaki antibiyotiklere karşı gen yapısında direnç gelişimi LRTI= toplum kökenli alt solunum yolları internet adresi www.grace-lrti.org ).www.grace-lrti.org 21

22 Genel pratisyenler 12 Avrupa ülkesindeki (Belçika, İngiltere, Fransa, Almanya, İtalya, Hollanda, Polonya, İspanya, Slovakya, Slovenya, İsveç, Galler) 16 birinci basamak ağına ekim 2007 den nisan 2010’a kadar 3104 hastayı çalışmaya dahil etti. 22

23 Uygun hastalar başlıca semptom olarak akut öksürük ile (süresi ≤28) ilk kez genel pratisyene başvuran 18 yaş ve altı hastalardı, bu hastalara çalışma materyallerini doldurtulup, yazılı olarak da bilgilendirilip onayları alınmıştır. Dışlama kriterleri hamilelik, emzirme ve immün yetmezlikti. Bu analize ek olarak, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ve/veya serolojik sonuçları olmayan hastalar dahil edilmedi. Bu çalışma için katılan bütün ülkelerden etik onay alındı. 23

24 Yöntem - Ölçümler Hastaların semptomları ve komorbiditeleri muayene gününde standart bir vaka rapor formunda bildirildi. (CRF= vaka rapor formu ). Başlangıçta, nazofaringeal sürüntü ve eğer mevcutsa balgam alınıp Nuclisens Easymag(BİOMERİEUX) aleti tarafından nükleik asit çıkartmak için Antwerp’teki merkez laborotuvara gönderilene kadar yerel laboratuvarlarda saklandı. Bordotella pertusis için nükleik asit özleri kurum içinde polimeraz zincir reaksiyonu ile eşzamanlı incelendi. 28. günde, serum örneği alındı ve boğmaca toksini immunglobilin G antikoru için incelendi. (ESR 1201 G: Serion ELISA klasik Bordetella pertussis toxini IgG, Virion/Serion). PT=Boğmaca toksini. 24

25 En fazla 28 gün olmak üzere semptomlar oturana kadar hastalar günlük doldurdular. Bu arada, hastalar aşağıdaki dokuz semptomun şiddetini derecelendirdiler. öksürük balgam nefes darlığı hırıltı göğüs ağrısı kas ağrıları baş ağrısı uyku bozukluğu günlük iş ve aktivitelerin bozulması 25

26 Her semptom için 0 ile 6 arasında puan verildi. (0= problem yok 1= çok az problem 2=az problem 3= orta derecede kötü 4=kötü 5= çok kötü 6=olabildiği kadar kötü ). Hastanın notları (ilk muayeneden sonra 4 hafta boyunca genel pratisyenin hastanın tüm bilgilerinin kaydettiği anketler) ilk muayeneden sonra 4 hafta boyunca genel pratisyen tarafından yeni bulguları, yeni semptomları, kötüleşen semptomları, hastaneye yatış ihtiyacını yeniden değerlendirmek için gözden geçirildi. 26

27 Yöntem - Başlıca Sonuçlar Akut boğmaca enfeksiyonunun prevalansı Boğmaca vaka sayısının bu çalışmaya dahil olan toplam hasta sayısına oranı olarak tanımlandı. Her katılımcı ülkenin boğmaca oranı için, İngiltere ve Galler Birleşik Krallık olarak birleştirildi. 27

28 Boğmaca hastalığının tanısı Akut bordotella pertusis enfeksiyonu solunum yolu örneğinde pozitif PCR sonucu ya da hastadan alınan serum örneğinde PT antikor titresi ≥125 IU/ml olarak tanımlanmıştır. Uluslararası kullanılan 125 IU/ml eşik değerinin duyarlılığı %88 özgüllüğü %99’ dur. 28

29 Boğmaca hastalığının seyri Üç sonuç belirlendi; genel pratisyenin ilk muayenesinden sonra süren semptomlar, 28 günde çözümlenememiş semptomlar, 28 gün içinde hastanede tedavi, yeni ve kötüleşen semptomlarla ile ilgili genel pratisyene tekrar muayene olmak olarak tanımlanan hastalığın ağırlaşması. İlk muayeneden sonra semptomların süresi hastanın hiçbir sorun yok olarak semptomlarını derecelendirinceye kadar geçen gün sayısıydı. ( 0= sorun yok olarak semptom günlüğünde tanımladığı değer) 28 günde hala semptomları devam eden hastalar çözümlenmemiş olarak tedavi edildi. 29

30 Yöntem – Verilerin Analizi Boğmacanın prevalansı Görülme sıklığı akut boğmaca enfeksiyonu bulguları olan ve mevcut PCR ya da solunum örneklerinde %95 güven aralığı olan hastalarla hesaplandı. ( CI= CONFIDENCE INTERVAL =GÜVEN ARALIĞI) 30

31 Boğmacanın tanısı Temel özellikler boğmaca hastası olan ve olmayan hastalar arasında oranlamalar için χ2 testi ve MANN- WHITNEY U testi kullanılarak kıyaslandı. Başlangıçta hasta semptomları boğmacanın varlığı ya da yokluğu ile ilgiliydi. Literatüre göre, boğmaca ile alakalı olarak seçilebilen muhtemel semptomların hepsi ( yaş, 2 hafta ve daha uzun süren önceki öksürükler, ateş, uyku düzensizliği, günlük işlerin ve çalışmanın bozulması, hırıltı ) çok değişkenli logistik regrasyon analizinde vardı. 31

32 Değerlendirilen bu semptomlar göreceli olasılıklar oranı ile hesaplanan boğmaca ile bağımsız olarak ilgiliydi. Boğmaca hastalığı öksürük süresini artırdığı için,daha önce 2 haftadan uzun süren öksürük ve boğmaca arasındaki ilişki incelendi. 32

33 Boğmaca hastalığının seyri Semptomların sürelerinin analizine ek olarak, günlüklerini geri getirmeyen hastalar dahil edilmedi. İlk muayene sonrası devam eden semptomlar ve 28 günde çözümlenemeyen semptomların her biri Cox regrasyon ve logistik regrasyon kullanılarak boğmaca hastalığı olan ve olmayanlar arasında karşılaştırıldı. Logistik regrasyon boğmaca olan ve olmayanlar arasında hastalığın ağırlaşmasını kıyaslamak için kullanıldı. İstatiksel analizler windows için SPSS programı kullanılarak yapıldı. 33

34 SONUÇLAR Boğmacanın prevalansı Toplam 3104 hasta toplandı, 3074 hastanın serum ve / veya solunum örneği mevcuttu. Aile hekimliği merkezlerine akut öksürük ile başvuran erişkin hastaların 3074’nün 93’ünde akut boğmaca enfeksiyonuna rastlandı. ( %3, %95 güven aralığı CI = 2.5 ile 3.5 ). 17 hastanın hem serolojisi hem de PCR pozitifti, 53 hastanın serolojisi, ve 57 hastanın PCR’ı pozitifti. 34

35 Boğmaca hastalığının görülme sıklığı katılan ülkeler arasında değişiklik gösterdi. Tablo 1’ de görüldüğü gibi İsveç’te 6.2% (6/97) İtalya’da 0% (0/80)’dır. İlk muayene öncesi ortalama öksürük süresi boğmaca olan hastalarda yaklaşık 10 gün ( standart deviation= SD 9 = standart sapma = ) boğmaca olmayan hastalarda yaklaşık 9 gündü. (SD= 7) (P değeri= 0.008) 35

36 36

37 Semptomların Tanı Değeri Tablo 2 başlangıçta akut öksürüğün boğmacanın semptomları ile ilişkili olduğunu gösteriyor. (sayı=3074). İlk muayeneden önce öksürük süresinin iki haftadan uzun olması boğmaca için tek başına tanısal bir değer göstergesidir. (göreceli olasılıklar oranı (OD) 1.89, 95% CI(güven aralığı) = 1.17 ile 3.07; P = 0.010). Yaş, ateş, uyku bozukluğu, hırıltı, günlük aktivitelerin ve çalışma hayatının bozulması boğmaca ile ilgili semptomlar değildi. 37

38 38 Ortalama yaş, yıl (SD) Sigara içiciliği Komorbidite (akciğer, kalp, DM) Muayeneden önce öksürük süresi >2 hafta Ateş Uyku bozukluğu Hırıltı Günlük iş ve aktivite bozukluğu Erkek cinsiyet Tablo 2. Birinci basamağa akut öksürük ile başvuran boğmacalı hastalar ve tanısal değişkenler arasındaki bağlantı

39 Boğmaca Olan ve Olmayanlarda Hastalığın Seyri Tablo 3 ilk muayene sonrası boğmaca olan (s=79) ve olmayan (s=2437) hastaların devam eden belirtilerini gösteriyor. Boğmacalı hastalarda öksürük ilk muayene sonrası ortalama 17 gün (çeyrek değerler aralığı =IQR 10-28) olmayanlarda ise 12 gün devam etti.( IQR=çeyrek değerler aralığı 7-21) (risk oranı 0.68, 95% CI(güven aralığı) = 0.51 ile 0.91; P = 0.008). Boğmacalı hastalarda ilk muayene sonrası balgam, nefes darlığı, uyku bozukluğu, gündelik aktivite ve çalışmada kısıtlılık uzun süre devam etti. ( Tablo 3) 28 günde teşhis konulamamış hastalarda balgam, nefes darlığı,uyku bozukluğu, hırıltı, gündelik iş ve aktivitenin bozulması önemli ölçüde daha sıktı. Boğmacalı hastalar olmayan hastalara göre daha yeni ve ağırlaşan semptomlar yaşadı, sırasıyla 27% (25/93) ‘e karşı 18% (521/2934) (göreceli olasılıklar oranı 1.70, 95% CI =1.07 ile2.72; P = 0.026). 39

40 40 Tablo 3. İlk muayene sonrası semptom süreleri ve 28. günde boğmacalı olan ve olmayan hastalardaki çözümlenmemiş semptomlar Öksürük Balgam Nefes darlığı Hırıltı Göğüs ağrısı Kas ağrıları Baş ağrısı Uyku bozukluğu Günlük iş ve aktivitelerde bozulma İlk muayene sonrası ortalama semptom süreleri, gün (IQR) 28 günde çözümlenmemiş semptomlar, N(%)

41 Tartışma - Özet Bu Avrupa çalışmasında, akut öksürük ile birinci basamağa başvuran erişkinlerin %3’ünde (93/3074) PCR analizi, solunum yolu örneği ve serolojik testler baz alınarak akut boğmaca enfeksiyonuna rastlandı. İlk muayeneden sonra boğmacalı hastalarda öksürük daha uzun sürdü, ( 17 güne karşı 12 gün). 28. Günde önemli oranda boğmacalı hastada öksürük hala devam ediyordu. (%37). Ek olarak; balgam çıkarma, nefes darlığı, uyku bozukluğu, gündelik aktivite ve çalışmanın kısıtlılığı boğmacalı hastalarda daha uzun süre devam etti, ve boğmaca olanlarda hastalığın ağırlaşması daha sık görüldü. (%27’e karşı %18 ) 41

42 Boğmacanın görülme sıklığı Avrupa ülkeleri arasında değişiklik gösterdi. Bunun sebebi ülkelerdeki farklı bağışıklama programı, boğmaca aşısının çeşidi, bordotella pertusis’in genetik çeşitliliği ve profesyonel yardım anlayışındaki farklılıklar olabilir. Bağışıklama oranlarındaki farklılıklar bu farklılıkları açıklayamayabilir çünkü sadece 3 ülke bağışıklama seviyelerini % 95’in altında olarak bildirdi. Bu faktörler için bu durum söz konusu değildi. 42

43 Tartışma - Zorluklar ve Kısıtlılıklar Yazarlara göre, bu çalışma akut öksürük ile birinci basamağa başvuran erişkinlerde boğmacanın seyri, tanısı, görülme sıklığı ile ilgili yapılan ilk büyük Avrupa çalışmasıdır. Geniş katılım kriteri ve Avrupa ülkelerinin büyük oranda katılması bulguların genellenebilir olduğunu gösterdi. 43

44 Neredeyse tüm erişkinlerin (%99) solunum yolu ya da serum örnekleri mevcuttu. Örnekler toplanıp standart prosedürlere uygun aynı laboratuvarda incelendi. Bu nedenle, birinci basamakta katılan Avrupa ülkelerinin araştırma ağları ile boğmacanın görülme sıklığını değerlendirmek mümkündü. İlk muayene sonrası hastanın son semptomların sürelerini hesaplamada kullanılan veri hastanın öznel olarak günlüğünde belirttiği semptomların süresine dayalıydı. 44

45 Çalışmaya katılımcılar ekim 2007 ile nisan 2010 yılları arasından seçildi çünkü boğmacanın mevsimselliği Hollanda’da sonbahar, yaz aylarında tanımlanmış ve her 3 - 4 yılda bir salgınlar meydana getirmektedir. 2007,2008 yıllarında Hollanda’da 10000 kişide 5 kişide görülen küçük bir boğmaca salgını oldu. İyileşen hasta serumunda uluslararası kabul görmüş 125 IU/ml eşik değeri fazla değer verilmesini önlemek için yeni oluşmuş boğmaca enfeksiyonu belirtmede kullanılmıştır. 45

46 Çalışmanın tek sınırlaması sadece 28 gün ve daha az süre akut öksürük semptomu olan hastaların dahil edilmesiydi. Bu nedenle, birinci basamağa akut öksürük ile başvuran hastaların tam etki alanı içinde boğmacanın görülme sıklığı hafife alınmış olabilir. Olası boğmaca ihtimali inatçı öksürüğü olan hastalarda daha yüksektir. Bununla birlikte, amaç ; hastalığı erken aşamada tespit etmenin mümkün olup olmadığını değerlendirmek, akut öksürüğün ilk muayenesi sırasında daha iyi hedef testler belirlemek, gereksiz müdahaleleri önlemek ve hastalığın seyri ile ilgili hastayı eğitmekti. 46

47 Hastaların yaklaşık 3’te birine hastalığın tüm seyrini bildirmek mümkün değildi, çünkü bu hastaların 28. günde hala belirtileri vardı. Başka olası sınırlama son aşılama yalancı pozitif olarak sonuçlanmış olabilir. Aşılama durumu bu çalışmada değerlendirilmedi. Fakat aşı kaynaklı antikor oluşumunun düşük olması beklenir çünkü Avrupa’da sadece birkaç ülkesinde boğmaca için (Belçika, Fransa, Almanya, İsveç ve Birleşik Krallık) gençler, erişkinler ya da bebeklere yakın temas ile rapel aşılama stratejileri vardır. Ayrıca aşılama sonrası antikor seviyesi azalır. (ortalama yarılanma ömrü 17 aydır) bu yüzden interferon etkisi yalnızca aşılamadan sonra oluşur. 47

48 Son olarak GRACE çalışmasının güç hesaplaması boğmacalı hastalara dayalı değildi ve çoktan seçmeli test ile tip 1 hata riski vardır. (yanlış pozitif sonuçlar) Bu yüzden, sonuçlar dikkatle tedavi edilmelidir. 48

49 Tartışma - Mevcut Literatür ile Karşılaştırılması Bu çalışmada, akut öksürüğü olan hastalarda boğmacanın görülme sıklığının akut öksürüklü erişkinlerle ilgili yapılan diğer çalışmalara göre %7-32 daha az olduğu belirtildi. Bununla birlikte, inatçı öksürüğü olan hastaların dahil edildiği bu çalışmalarda ( öksürük süresi 3 haftadan daha uzun olanlar) boğmacanın görülme olasılığı daha yüksektir. Dahası tanı prosedürlerinin özgüllüğü ve duyarlılığı çalışmalar arasında değişiklik gösterdi. Ancak, öksürük süresi 2 haftadan daha uzun olan hastalarda boğmacanın görülme sıklığı %5’ti (25/525) ve Hollanda’da birinci basamakta 2 hafta öksürük süresi ile başvuran erişkin hastalar arasında yapılan çalışmada bu oran benzer bir şekilde yaklaşık %7’di. İsrail’deki bir çalışmada bu oran %7 olarak belirtildi fakat bu çalışmaya birinci basamakta sadece ateşli akut solunum yolu enfeksiyonu ile başvuran hastalar dahil edilmişti. 49

50 Tartışma - Uygulama için Çıkarımlar Birinci basamakta akut öksürük ile başvuran erişkinler arasında akut boğmaca enfeksiyonu sınırlı bir rol oynuyor fakat genel pratisyenlerin komplike olmayan alt solunum yolları enfeksiyonunda boğmaca olasılığını anlamalıdır. Boğmaca çocuklardaki gibi erişkinlerde de uzun süreli belirtilere sebep olabilir. Ancak,boğmacayı ilk başlarda erişkinlerdeki diğer akut öksürük sendromlarından ayırmak zordur. 50

51 Teşekkürler. 51

52 52 BOĞMACA HASTALIĞININ KONTROLÜ İÇİN SAHA REHBERİ (Sağlık Bakanlığı, 2003)

53 Boğmaca, her yaştaki duyarlı bireyi etkileyen, özellikle çocukluk çağında ağır seyreden akut, bulaşıcı bir solunum sistemi enfeksiyonudur. Dünyada her yıl 20-40 milyon boğmaca vakasının gözlendiği ve hastalığın 300.000’den fazla ölüme neden olduğu, 50.000’inde uzun dönemli nörolojik sekel bıraktığı bilinmektedir.

54 Boğmaca, belirli bir coğrafi lokalizasyona odaklanmaksızın tüm dünyada yaygın olarak gözlenen bir hastalıktır. Mevsimsel bir dağılım göstermemekle birlikte özellikle aşılama oranlarının düşük olduğu bölgelerde sonbahar aylarında pik yapar; üç-dört yılda bir artış göstererek periyodik epidemiler oluşturur.

55

56 Boğmaca aşısının kontrendikasyonları: Daha önce uygulanmış aşılamayı takiben aşağıdakilerden herhangi birinin gelişmesi halinde aşının uygulanması kontrendikedir; daha önceki DBT uygulamasından sonraki 7 gün içinde ensefalopati gelişmesi, daha önceki DBT sonrası 48 saat içinde ortaya çıkan 40.5oC’nin üzerinde (rektal) ateş, daha önceki DBT sonrası 48 saat içinde ortaya çıkan hipotonik hiporesponsif atak, daha önceki DBT’den sonraki 3 gün içinde konvülsiyon geçirme, daha önceki DBT sonrası 48 saat içinde başlayan, 3 saatten fazla süren, çığlık tarzında, durdurulamayan ağlama. Bu tür vakalarda rutin aşılamaya DT aşısı ile devam edilir. Nedeni saptanamayan, ilerleyen nörolojik hastalık varsa hasta stabilize olana kadar aşısı ertelenebilir. Ancak serebral palsi gibi stabil durumlarda aşı uygulanabilir. Ailede konvülsiyon hikayesi olan çocuklara DBT uygulanmasından önce başlayıp sonraki 24 saat boyunca 4 saatte bir parasetamol verilmelidir.

57

58