Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Oküler hipertansiyon ne zaman tedavi edilir? Prof. Dr. Halil Ateş Ege Üniversitesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Oküler hipertansiyon ne zaman tedavi edilir? Prof. Dr. Halil Ateş Ege Üniversitesi."— Sunum transkripti:

1 Oküler hipertansiyon ne zaman tedavi edilir? Prof. Dr. Halil Ateş Ege Üniversitesi

2 Göz, yapıtta kendisi için hazırlanmış yolları izler. Paul Klee

3 SORU 1 Şimdiye dek hiç oküler hipertansiyonlu hastayı tedavi ettiniz mi?

4 Oküler hipertansiyon ne demek? Glokomu kanıtlayabilecek optik sinir hasarı olmayacak. Glokomu kanıtlayabilecek optik sinir hasarı olmayacak. Göz içi basıncı 21 mmHg üzerinde olacak Göz içi basıncı 21 mmHg üzerinde olacak Açı açık olacak Açı açık olacak Göz içi basıncını yükseltebilecek hiçbir oküler patoloji olmayacak Göz içi basıncını yükseltebilecek hiçbir oküler patoloji olmayacak Prevalans: %4-10 Prevalans: %4-10

5 Glokom/oküler hipertansiyon = 1/10

6

7 1. Tedavi etkilidir: tedavi uygulanmadan hastalığa dönüşen olguların (%10’u) yarısı hipotansif tedavi ile önlenebilirdi. 1. Tedavi etkilidir: tedavi uygulanmadan hastalığa dönüşen olguların (%10’u) yarısı hipotansif tedavi ile önlenebilirdi. 2. Disk ve görme alanı değişikliklerini izleyin. 2. Disk ve görme alanı değişikliklerini izleyin. 3. MKK tonometri makinelerini etkileyebilir ve dikkate alınması gereklidir. 3. MKK tonometri makinelerini etkileyebilir ve dikkate alınması gereklidir. 4. İnce merkezi kornea kalınlığı dönüşüm için bağımsız bir risk faktörüdür. 4. İnce merkezi kornea kalınlığı dönüşüm için bağımsız bir risk faktörüdür. 5. Her OH hastasının tedavi edilmesi gerekmez. Yaş, yaşam beklentisi ve muhtemel tedavi yararlarını da dikkate alarak, orta-yüksek riskli OH hastalarına tedavi uygulayın. Düşük risk profilinde tedavi gerekli değildir (hastaların %90’ında 5 yıl içinde dönüşüm görülmemiştir). Dikkatli bir belgeleme ve izlem yapıldığı sürece ilerleme ile ilgili verilerin beklenmesi mantıklıdır. Yüksek risk profilinde erken tedavi kabul edilebilir bir uygulamadır. 5. Her OH hastasının tedavi edilmesi gerekmez. Yaş, yaşam beklentisi ve muhtemel tedavi yararlarını da dikkate alarak, orta-yüksek riskli OH hastalarına tedavi uygulayın. Düşük risk profilinde tedavi gerekli değildir (hastaların %90’ında 5 yıl içinde dönüşüm görülmemiştir). Dikkatli bir belgeleme ve izlem yapıldığı sürece ilerleme ile ilgili verilerin beklenmesi mantıklıdır. Yüksek risk profilinde erken tedavi kabul edilebilir bir uygulamadır.

8 OHTS çalışmasının en önemli bulgusu !!! Tedavi etmezsen 5 yıl içinde hastaların % 9.5’inde glokom gelişecek. Tedavi etmezsen 5 yıl içinde hastaların % 9.5’inde glokom gelişecek. Tedavi edersen %4.4’ünde glokom olacak. Tedavi edersen %4.4’ünde glokom olacak. Yani tedavi ile önemli bir düşüş saptanıyor ancak absolu bir önlenebilirlik sağlanamamış. Yani tedavi ile önemli bir düşüş saptanıyor ancak absolu bir önlenebilirlik sağlanamamış.

9 Glokom-GİB arasındaki ilişki Glokom, görme alanında özgün defektlerin gözlendiği, optik sinir başında yapısal değişiklikler ile karakterize, ilerleyici bir optik nöropatidir. Glokom, görme alanında özgün defektlerin gözlendiği, optik sinir başında yapısal değişiklikler ile karakterize, ilerleyici bir optik nöropatidir. GİB yüksekliği ile glokom arasında sebep- sonuç ilişkisi yoktur, sadece bir risk faktörüdür. GİB yüksekliği ile glokom arasında sebep- sonuç ilişkisi yoktur, sadece bir risk faktörüdür.

10 Glokom oluşmasında GİB yüksekliği ne kadar önemli? 5 yıllık takip sonucunda; 5 yıllık takip sonucunda; basıncı mmHg arası olan kişilerin %2.6-3’ü basıncı mmHg arası olan kişilerin %2.6-3’ü mmHg olanların %12-26, mmHg olanların %12-26, 30 mmHg dan fazla olanların %42’si glokoma dönüşmüş 30 mmHg dan fazla olanların %42’si glokoma dönüşmüş

11 GİB ölçerken akılda bulundurulması gereken noktalar; Ölçümler arasında 1-2 mmHg’lık fark olabilmektedir. Ölçümler arasında 1-2 mmHg’lık fark olabilmektedir. Basınç değerleri korneanın kalınlığına, yapısına, elastikiyetine ve histerezisine bağlı değişebilir. Ayrıca göz yaşının kalınlığı ve yapısı da ölçümleri etkileyebilir. Basınç değerleri korneanın kalınlığına, yapısına, elastikiyetine ve histerezisine bağlı değişebilir. Ayrıca göz yaşının kalınlığı ve yapısı da ölçümleri etkileyebilir. Fizyolojik diürnal varyasyonun sabahları en yüksek değerlerine ulaştığını bilmeliyiz. Fizyolojik diürnal varyasyonun sabahları en yüksek değerlerine ulaştığını bilmeliyiz. Basınç postural pozisyonla değişebilir. Basınç postural pozisyonla değişebilir.

12 OH Muayenesinin Felsefesi İlk muayenede; hasta glokom mu, değil mi? ayırıcı tanı risk faktörlerinin tespiti tedavi ediyor muyuz / etmiyor muyuz? takip aralığının tespiti İlk muayenede; hasta glokom mu, değil mi? ayırıcı tanı risk faktörlerinin tespiti tedavi ediyor muyuz / etmiyor muyuz? takip aralığının tespiti Ardıl muayenelerde; progresyon analizi Ardıl muayenelerde; progresyon analizi

13 Ayırıcı tanı PAAG PAAG PKAG PKAG Açı gerilemesi Açı gerilemesi İlaca bağlı İlaca bağlı Hifema, tm, lense bağlı Hifema, tm, lense bağlı Pigment dispersiyonu Pigment dispersiyonu Plato iris Plato iris Eksfoliaitf glokom Eksfoliaitf glokom Üveitik Üveitik Posner-Schlossman Sendromu Posner-Schlossman Sendromu

14 Kornea OH ilişkisi OH hastalarının %30-57’sinde MKK kalın bulunmuş OH hastalarının %30-57’sinde MKK kalın bulunmuş Ancak MKK ve GİB arasında lineer bir ilişki yok. Ancak MKK ve GİB arasında lineer bir ilişki yok.

15 Görme alanı felsefesi Görme alanından iki nedenle yararlanıyoruz; 1. Glokom olup olmadığını anlamak 2. Progresyonun saptanması

16 Glokom olup olmadığını anlamak SAP hastanın glokom olup olmadığını anlamak için geç sonuç veren bir stratejidir. SAP hastanın glokom olup olmadığını anlamak için geç sonuç veren bir stratejidir. SWAP, SITA-SWAP ve FDP erken dönemde defektlerin saptanması açısından tercih edilmelidir. SWAP, SITA-SWAP ve FDP erken dönemde defektlerin saptanması açısından tercih edilmelidir. Ancak bu stratejilerin progresyon analizi yapılamamaktadır. Ancak bu stratejilerin progresyon analizi yapılamamaktadır.

17 Progresyonun saptanması SITA-SAP 24-2 stratejisi kullanılmalıdır. VFI analizi GPA2 programında yapılmalıdır.

18 18 GPA SAP ve SITA programlarında çalışıyor GPA SAP ve SITA programlarında çalışıyor Öğrenme yetisi almış ve güvenli ilk testi temel alıp ardışık testleri buna göre analiz ediyor Öğrenme yetisi almış ve güvenli ilk testi temel alıp ardışık testleri buna göre analiz ediyor Progresyon hızını saptayıp olası progresyon yaş tablosunu çıkarıtyor Progresyon hızını saptayıp olası progresyon yaş tablosunu çıkarıtyor VFİ kavramını getiriyor VFİ kavramını getiriyor Progresyon analizi

19

20

21

22

23 Optik sinirin incelenme felsefesi Glokom ile ayırıcı tanısını yapmak için Glokom ile ayırıcı tanısını yapmak için Progresyon analizinin tespiti Progresyon analizinin tespiti

24 OCT ile incelenen glokomatöz bölgeler Ganglion hücre kaybı Çukurlaşma ve rim Sinir lifi kaybı

25 İncelmiş ganglion hücre kompleksi

26

27 OCT PROGRESYONU superotemporal bölgede rsl progresyonu

28 OCT PROGRESYONU İnferotemporal bölgede rsl progresyonu

29

30 Kimler riskli? (klasik kitap bilgisi) GİB devamlı 21 mmHg üzeri GİB devamlı 21 mmHg üzeri SKK 555 mikronun altında SKK 555 mikronun altında Afrikalılar Afrikalılar Yaşlılar Yaşlılar Ailesinde glokom öyküsü Ailesinde glokom öyküsü Büyük horizental veya vertikal c/d oranı Büyük horizental veya vertikal c/d oranı PXS veya pigment dispersiyonu bulguları PXS veya pigment dispersiyonu bulguları PSD si büyük olanlar PSD si büyük olanlar Diyabet, hipertansiyon, kalp yet., hipotiroidi, miyopi, migren, vazospazm Diyabet, hipertansiyon, kalp yet., hipotiroidi, miyopi, migren, vazospazm

31 “bir kapının kapalı olduğunu anlamak için o kapıyı itmek gerekir” Montaigne

32 Oküler Hipertansiyon ve Glokom Progresyonunda Rol Oynayan Risk Faktörlerinin Kanıta Dayalı Olarak Değerlendirilmesi Oküler Hipertansiyon ve Glokom Progresyonunda Rol Oynayan Risk Faktörlerinin Kanıta Dayalı Olarak Değerlendirilmesi Hangi hastanın tedavi edilmesi ve tedavide ne kadar agresif olunması gerektiği konusunda yol gösterici risk faktörlerini saptamak üzere; Hangi hastanın tedavi edilmesi ve tedavide ne kadar agresif olunması gerektiği konusunda yol gösterici risk faktörlerini saptamak üzere; “ocular hypertension ” ve “glaucoma progression” ile ilişkili tüm makaleler taranmış “ocular hypertension ” ve “glaucoma progression” ile ilişkili tüm makaleler taranmış Yüzlerce abstract ve 34 makale değerlendirilmiş Yüzlerce abstract ve 34 makale değerlendirilmiş Friedman DS. Am J Ophthalmol 2004

33

34 OHTS Tarafından OHT Progresyonunda Belirlenen Önemli Risk Faktörleri anlamsız Diyabet her iki analiz ile progresyonu azaltan risk faktörü olarak saptanmış. Aile hikayesi, sistemik hipertansiyon veya hipotansiyon, migren, stroke, Miyopi, sistemik b-adrenerjik antagonist ve ca kanal bloker kullanımı, MD, PSD progresyon ile ilişkili bulunmamış.

35 Tüm Çalışmalar Özetlendiğinde ; Progresyon ile İlişkili Progresyon ile İlişkili Ortalama GİB: Her 1 mmHg ↑ riski %10 ↑ Ortalama GİB: Her 1 mmHg ↑ riski %10 ↑ Yüksek c/d oranı: >0.5 artmış risk Yüksek c/d oranı: >0.5 artmış risk 0.1 ↑.... horintal için %25 risk ↑ 0.1 ↑.... horintal için %25 risk ↑ vertikal için %32 risk ↑ vertikal için %32 risk ↑ Yaş: İleri yaş bağımsız risk faktörü Yaş: İleri yaş bağımsız risk faktörü Güçlü ve Tutarlı Kanıtların Bulunduğu Risk Faktörleri

36 MKK MKK Siyah Irk (GİB↑, c/d ↑, MKK ↓ olma eğiliminde) Siyah Irk (GİB↑, c/d ↑, MKK ↓ olma eğiliminde) Aile hikayesi Aile hikayesi Diğerleri (Eksfolyasyon, migren..) Diğerleri (Eksfolyasyon, migren..) Orta Derecede Kanıtların Bulunduğu Risk Faktörleri Progresyon ile İlişkili Az Kanıtın Bulunduğu Risk Faktörleri

37 “ne güzel insanın okuduklarını hayata geçirebilmesi” Konfüçyüs

38 Ne zaman tedavi edelim? (Önce felsefesini konuşalım) Görsel Görsel Tıbbi Tıbbi Fiziksel Fiziksel Psikolojik Psikolojik Sosyal faktörler irdelenmelidir Sosyal faktörler irdelenmelidir O HASTA İÇİN EN DOĞRU KARARI KONUYU HASTAYA ANLATARAK BİRLİKTE VERMELİYİZ. O HASTA İÇİN EN DOĞRU KARARI KONUYU HASTAYA ANLATARAK BİRLİKTE VERMELİYİZ.

39 OHT ort. GİB>30 mmHg max. GİB>35 mmHg Tedavi: GİB > %30 Takip; GİB, görme alanı Progresyon Progresyon hızını belirle Progresyon görme kalitesini tehdit ediyorsa GİB’nı daha da ↓ ort. GİB <30 mmHg max. GİB <35 mmHg Takip; GİB, görme alanı, Optik disk/RNFL Yüksek GİB Progresyon Progresyon hızını belirle Progresyon görme kalitesini tehdit ediyorsa GERÇEK Yüksek RiskDüşük Risk Greve EL ve ark. İnternational Glaucoma Review, 2003

40 Şeytanın avukatlığını yaparsak;

41 “bir insan kilitli olmayan, ama içeriye doğru açılan bir kapıyı boyuna itiyor, çekmek aklına gelmiyorsa, hapistir.” Ludwig Wittgenstein

42 1. Tedavi etkilidir: tedavi uygulanmadan hastalığa dönüşen olguların %10’unun yarısı hipotansif tedavi ile önlenebilirdi. 1. Tedavi etkilidir: tedavi uygulanmadan hastalığa dönüşen olguların %10’unun yarısı hipotansif tedavi ile önlenebilirdi. 2. Disk ve alan değişikliklerini izleyin. 2. Disk ve alan değişikliklerini izleyin. 3. MKK tonometri makinelerini etkileyebilir ve dikkate alınması gereklidir. 3. MKK tonometri makinelerini etkileyebilir ve dikkate alınması gereklidir. 4. İnce merkezi kornea dönüşüm için bağımsız bir risk faktörüdür. 4. İnce merkezi kornea dönüşüm için bağımsız bir risk faktörüdür. 5. Her OH hastasının tedavi edilmesi gerekmez. Yaş, yaşam beklentisi ve muhtemel tedavi yararlarını da dikkate alarak, orta-yüksek riskli OH hastalarına tedavi uygulayın. Düşük risk profilinde tedavi gerekli değildir (hastaların %90’ında 5 yıl içinde dönüşüm görülmemiştir). Dikkatli bir belgeleme ve izlem yapıldığı sürece ilerleme ile ilgili verilerin beklenmesi mantıklıdır. Yüksek risk profilinde erken tedavi kabul edilebilir bir uygulamadır. 5. Her OH hastasının tedavi edilmesi gerekmez. Yaş, yaşam beklentisi ve muhtemel tedavi yararlarını da dikkate alarak, orta-yüksek riskli OH hastalarına tedavi uygulayın. Düşük risk profilinde tedavi gerekli değildir (hastaların %90’ında 5 yıl içinde dönüşüm görülmemiştir). Dikkatli bir belgeleme ve izlem yapıldığı sürece ilerleme ile ilgili verilerin beklenmesi mantıklıdır. Yüksek risk profilinde erken tedavi kabul edilebilir bir uygulamadır.

43 SORU 2 Sizce OHTS çalışması tedavi protokollerinizi değiştirdi mi?

44 Bir çalışma sonucundan ne kadar etkileniyoruz? Sonuç Reçete Sonuç Reçete Relatif risk azalması 34% 78% Absolü risk azalması 1% 25% Bobbio ve ark, Lancet 1994

45 Çalışma gruplarında, tedavi edilip edilmeme protokolüne göre görme alanındaki progresyon oranları (yıl başına düşen progresif görme alanı sayısı verileri) Tedavili Tedavisiz ARARRA CNTS 7 % 8 % 1 % 20 % EMGT 8 % 10 % 2 % 27 % OHTS 0.5 % 1 % 0.5 % 54 % Absolü risk azalması ARA = Absolü risk azalması Relatif risk azalması RRA = Relatif risk azalması

46 Kanıta Dayalı Yaklaşım ile Çalışma Sonuçlarının Günlük Pratiğe Uygulanabirliği Kanıta Dayalı Tıp yaklaşımı ile amaç; Şu an mevcut olan en iyi kanıtlar ışığında hastanın tedavisinin ve izleminin yapılmasıdır. OHT Yönetiminde Önemli Noktalar OHT Yönetiminde Önemli Noktalar -Glokoma progresyonunda hastaya özel risk faktörlerin belirlenmesi -GİB düşürücü tedavinin potansiyel faydaları -GiB düşürücü tedavinin potansiyel zararları -Glokom saptanmadan önce veya sonra tedaviye başlamanın farkı -Tedavi ile GİB’in optimal düşürülmesi gerektiği seviye Coleman AI. Am J Ophthalmol 2004

47 Tedaviden Yarar Oranının Saptanması Absolü Risk Azalması: Kontrol grubu ile tedavi grubu arasındaki progesyon farkının yüzdesi Absolü Risk Azalması: Kontrol grubu ile tedavi grubu arasındaki progesyon farkının yüzdesi OHTS sonuçlarına göre risk azalması: %9.5-%4.4=%5.1 OHTS sonuçlarına göre risk azalması: %9.5-%4.4=%5.1 NNT (Number–needed-to–treat): 1/absolü risk azalması NNT (Number–needed-to–treat): 1/absolü risk azalması 1 hastanın yarar görmesi için o ilaca maruz kalması 1 hastanın yarar görmesi için o ilaca maruz kalması geren hasta sayısı geren hasta sayısı OHTS sonuçlarına göre 1/%5.1= ~20 OHTS sonuçlarına göre 1/%5.1= ~20 Yani 1 hastanın tedaviden fayda görmesi için 20 hasta gereksiz yere bu ilaca maruz kalmalı!

48 NNT (Number-needed-to-harm): Tedavi ile ilişkili NNT (Number-needed-to-harm): Tedavi ile ilişkili absolü risk artışı absolü risk artışı OHTS sonuçlarına göre: tedavi ile katarakt insidansında sınırda anlamlı bir artış saptanmış (%6.4 karşın %4.3;p=0.06) OHTS sonuçlarına göre: tedavi ile katarakt insidansında sınırda anlamlı bir artış saptanmış (%6.4 karşın %4.3;p=0.06) 1/ % =48 1/ % =48 Tedavinin Kar- Zarar Oranının Saptanması 5 yıllık süre boyunca verilen antiglokomatöz tedavi; 20 hastadan 1’ini progresyondan korur iken, 48 hastadan 1’inde katarakt cerrahisini gerekli kılmaktadır.

49 OHTS verilerinin yeniden okunması OH’lu hastada tedaviye başlamalı mıyız? OH’lu hastada tedaviye başlamalı mıyız? Örnek: 65 yaşında GİB:24-26mmHg Yaşam beklentisi: erkek için: 10 yıl kadın için 17 yıl Glokom gelişmeme olasılığı (90 top) 10 yıl içinde en az bir gözünde görme alanında kötüleşme olasılığı (10 top)

50 10 yıl içinde progresif glokom olma olasılığı “Bir” top

51 Glokomatöz körlük olasılığı Görme alanında bozulmanın başlamasından sonraki yıl içinde Görme alanında bozulmanın başlamasından sonraki yıl içinde Jay JL & Murdoch 1993 Quigley HA ve ark Berge å B ve ark 1995 Rasker ve ark 2000 körlük (0.2 top)

52 “hayat, siz planlar yaparken olan şeydir” John Lennon

53 2004 yılında 500 oftalmologa sormuşlar; Şimdiye dek hiç oküler hipertansiyonlu hastayı tedavi ettiniz mi? seçim N% evet hayır 44

54 Bilinen bir risk faktörü olmamasına rağmen tedaviye başlamak için kabul ettiğiniz en düşük GİB kaçtır seçim N% > 30 mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg 00 <19 mmHg11 OH hastasının risk faktörü varsa, tedaviyi başlatmak için seçtiğiniz en yüksek basınç hangisidir? seçim N% > 30 mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg 1614 <19 mmHg 33

55 Tedaviye karar verdiyseniz, ne kadarlık basınç düşüşü planlıyorsunuz? seçim N% > 10% % % %3229 < 30% 1816 diğer 33

56 Sizce OHTS çalışması tedavi protokollerinizi değiştirdi mi? seçimN% evet9889 hayır1211 Evet ise, nasıl? seçimN% Daha çok tedavi yapılmaya başlandı6155 Daha az tedavi yapılmaya başlandı87 Kornea kalınlığının önemi anlaşıldı7467 Glokom için risk faktörü olduğu kavramı değişti3734 Tedavi hedefi değişti2422

57 MKK’nı klinik olarak nasıl kullanıyorsunuz seçimN% Kimi tedavi edeceğimi belirlemek için7063 Hedef basıncı belirlemek için4238 diğer1918 Bir risk faktörü olarak değerlendiriyorum87 Ölçtüğüm GİB değerini gerçek değerine dönüştürmek için76 Hastayı daha dikkatli takip etmek için22 Diğer kornea problemlerini belirleyebilmek için11 Hasta hakkında bilgim olsun diye11

58 Tedavi kararını verirken, sizce en önemli risk faktörleri nelerdir? seçimN% İleri yaş6962 Diyabetin de bulunduğu kardiyovasküler riskler6962 Yüksek miyopi4944 Ailede glokom öyküsü10594 ırk9787 Büyük fizyolojik cup7568 Kornea kalınlığı9081 Dolaşım bozuklukları7366

59 Kıssadan-hisse Yapılan çalışmalar, gerçek yaşamdaki bizim doğrularımızı belirlememizde sadece bir zemin oluşturur. Yapılan çalışmalar, gerçek yaşamdaki bizim doğrularımızı belirlememizde sadece bir zemin oluşturur. Bu zemin, bilimselliği kanıtlanmış çalışmalara atıfta bulunmadan oluşturulursa dogmatik, çalışma verilerinin bire-bir kopya iz düşümü oluyorsa fanatik olur. Bu zemin, bilimselliği kanıtlanmış çalışmalara atıfta bulunmadan oluşturulursa dogmatik, çalışma verilerinin bire-bir kopya iz düşümü oluyorsa fanatik olur.

60 Kıssadan-hisse OH hastasını sadece GİB yüksekliği olarak düşünmeyelim. OH hastasını sadece GİB yüksekliği olarak düşünmeyelim. Onu yaşayan bir varlık olarak; tıbbi, psikolojik, sosyal ve ekonomik yöneliriyle de algılayalım. Onu yaşayan bir varlık olarak; tıbbi, psikolojik, sosyal ve ekonomik yöneliriyle de algılayalım. Tedaviye başlayıp başlamayacağımıza, kanıta dayalı tıp verilerinin ışığında, “Dr. Ahmet Bey’in” şartlarına ve “Ayşe Teyzenin” yaşam koşullarına dikkat ederek karar verelim. Tedaviye başlayıp başlamayacağımıza, kanıta dayalı tıp verilerinin ışığında, “Dr. Ahmet Bey’in” şartlarına ve “Ayşe Teyzenin” yaşam koşullarına dikkat ederek karar verelim.

61 Oküler hipertansiyon ne zaman tedavi edilir? Prof. Dr. Halil Ateş Ege Üniversitesi Meraklısı için konuşma tam metni; blog.glokom-net.org


"Oküler hipertansiyon ne zaman tedavi edilir? Prof. Dr. Halil Ateş Ege Üniversitesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları