Asist. Dr. Sultan Seval Yılmaz

... konulu sunumlar: "Asist. Dr. Sultan Seval Yılmaz"— Sunum transkripti:

1 Asist. Dr. Sultan Seval Yılmaz
10/01/2012

2 PTSD değerlendirmesinde
erken tanı, ailelerden nasıl bilgi alınacağı, tedavi, komorbid durumların ele alınması önemlidir

3 Her dört çocuktan biri erişkin yaşa gelmeden ciddi bir travma deneyimi yaşamıştır.
İstismar; ev içinde ,toplumda Okulda şiddet; Doğal felaketler Trafik kazaları Medikal travmalar Savaşlar Terörist saldırılar Önem verilen birinin travmatik ölümü Beklenmedik ve korkutucu çeşitli yaşantılar

4 Travma mağduru çocukların bir kısmı travma sonrası yeniden eski hallerine dönerken (resilient), bazıları ise kalıcı psikiyatrik problemler geliştirir. Bu pratik parametreler çocuk-ergen pskiyatristleri ve ruh sağlığı çalışanları ve tıp mensuplarının PTSD değerlendirmelerine yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır. PTSD practice parameters ı ilk kez 1998 yılında JACAP ekim sayısında yayınlanmıştır. PTSD tanısı koyabilmek için index travma üzerinden en az 1 ay geçmiş olmalıdır. Burada ki parametreler 1 aydan kısa sürmüş akut travma geçiren çocukların değerlendirilmesi için değildir.

5 Bu klavuz 17 yaş ve altı çocukların değerlendirilmesi içindir.
Yazıda geçen “çocuk” ifadesi ergenleri ve küçük çocukları ifade etmektedir. “ebeveyn” ise çocuğun primer bakım vereni manasında kullanılmıştır.

6 METHODOLOGY

7 PTSD Pratik parametreleri hazırlanırken;
Medline, pscyhoINFO, PILOTS, gibi veri tabanlarında 1996 dan 2007 ye kadar olan çalışmalar taranıp; elde edilen veriler kullanılarak hazırlanmıştır.

8 CLINICAL PRESENTATION

9 PTSD; DSM-IV TR de tanısı için var olan bilinen bir etiyolojik faktör kriteri olan az sayıdaki hastalıklardan biridir. PTSD tanısı için index bir travma ve bu travmayla ilişkili spesifik semptomlar tanımlanmalıdır. PTSD olmadan da çocuklar PTSD semptomlarını sergileyebilirler (örneği;yaygın anksiyete semptomları, kabuslar, faça atmak gibi tekrarlayan kendine zarar verme davranışları, madde kullanımı ve uygunsuz-seksüel içerikte hareketler)

10 Eğer PTSD semptomları mevcut ama ne çocuk ne de bakım veren index bir travmadan bahsetmiyorsa. Profesyonel bunu unutulmuş travma olarak kabul etmemeli. Ama klinisyen bir travmadan şüpheleniyorsa hastanın adli değerlendirmesini istemeli. Hayatı tehdit eden deneyim yaşayan bireylerin pek çoğu PTS semptomları geliştirir. Bu semptomlara bireylerin yaklaşık % 30 kadarı bir ay boyunca dayanır. PTSD semptomları index travma sonrası ilk1 ay konulamaz.ilk bir ayda bu semptomlarla akut stres ya da uyum bozukluğu tanısı verilebilir.

11 index travma sonrası oluşan panik semptomların varlığı neticede bireyin PTSD tanısı alacağı konusunda öngörü sağlamaktadır. İndeks travma sonrası spesifik semptomlar; akut PTSD için en az 3 ay kronik PTSD için ise 3 aydan fazla sürmelidir. PTSD ayrıcı tanısı önemli bir konudur.

12 PTSD Symptom Clusters 3 semptom kümesi vardır. Yeniden yaşantılama
Kaçınma ve duygusal hissizleşme Aşırı uyarılmışlık semptomları

13 Reexperiencing ( en az 1 tanesi)
Yeniden yaşantılama; tekrarlayan ve intrusif (zorla gelen,davetsiz) anılar, travmatik olayı yeniden yaşıyormuş gibi hissetme seklinde görülebilir. Küçük çocuklarda travma temalı tekrarlayıcı oyunları yeniden sahneleme gözlenebilir. Korkutucu rüyalar görmek, ki bu rüyalar travmaya ait direkt temalar barındırmayabilir. Travma hatırlatıcılarının (kişiler,mekanlar,durumlar… gibi) yoğun stres ve üzüntü yaşatması.

14 II. Avoidance and numbing ( en aza 3 tane )
Travmayı hatırlatan şeylerden uzaklaşma, travma hakkında konuşmak istememek. Travmayı hatırlayınca yetersizlik hissetmek Önceleri severek ve eğlenerek yaptığı aktiviteleri yapmak istememek. Diğer insanlardan uzaklaşma Kısıtlı duygulanım Geleceği hakkında düşünememek

15 III. Hyperarousal (en az 2 tane)
Uykuya dalmakta ya da sürdürmekte zorluk İrritabilite ya da öfkeli olmak Konsatre olmakta zorluk Hipervijilans (aşırı uyanıklık hali ) Artan irkilme ve tedirginlik

16 Ayrıca küçük çocuklarda yeni ortaya cıkan sinirlilik hali, gelişim basamaklarında gerileme (tuvalet ya da konuşmada regresyon), travmatik olayla ilişkili yeni ortaya çıkan korkular… görülebilmektedir. Çocukluk PTSD si çeşitli problemler açısında hayat boyu risk etkeni olabilmektedir. Ev içi şiddete ya da çocukluk çağında istismara uğrayanların serebral hacimlerinin ve korpus kallosumlarının daha küçük olduğu saptanmış. Çocukluk çağı PTSD si düşük akademik başarı ile ilişkili bulunmuştur.

17 Yalnızca reexperiencing semptomları varlığı erişkin yaş kognitif yetersizliği ile ilişkilendirilmiş.
Ergende cinsel istismarı sonucu görülen PTSD seksuel davranışlar açısından daha fazla risklidir. Çocukluk PTSD si olanlarda daha yüksek oranda depresyon, suicid girişimi, madde kullanım öyküsü, psikiyatrik nedenle hospitalizasyon ve anksiyete bozuklukları görülmektedir.

18 EPIDEMIOLOGY

19 Gençlerde yaşam boyun prevalansı %9.2
Güncel bir çalışmada yaş ergenlerde tam PTSD kriteleri karşılayanları %3,7 si erkek,%6,7 si kız olarak bulunmuş

20 Risk ve koruyucu faktorler

21 RİSK FAKTÖRLERİ Çocukluk çağında travma sonrası PTSD geliştirme riskini artıran durumlar şöyledir: Kadın olmak Daha önceden travma yaşamış olmak Çoklu travma hikayesi Travmanın büyüklüğü Varolan psikiyatrik hastalıklar (özelliklede anksiyete bozuklukları) Ebeveyn psikopatolojilerinin varlığı Sosyal desteğin olmaması

22 KORUYUCU FAKTÖRLER Ebeveyn desteği Ailevi PTSD hikayesi azlığı
Çocuktaki PTSD semptomlarının çabuk ortadan kaybolması

23 Felaketin içeriği, TV de felaketle ilgili haberlere ilgide artma, geciken değerlendirme, diğer panik semptomları varlığı, aileden biri ya da kendisinin hayatını tehdit eden bir durum yaşamış olma gibi durumlar varlığında PTSD gelişme ihtimali daha yüksektir. Yeni veriler PTSD geliştiriyor olmanın genetik yatkınlıkla ilişkisi olduğunu tespit etmiştir.

24 EVIDENCE BASE FOR PRACTICE PARAMETERS

25 Parametreler dayanaklarına göre çeşitli gruplara ayrılmıştır.
Minimal standart (MS) ; kesin ampirik veriler (randomize kontrollu klinik çalışmalarla) ile desteklenen (%95 oranında uygulanır) VAKALARIN NEREDEYSE HEPSİNE UYGULANIR Clinical guideline (GC) ; güçlü ampirik verilerle (non randomize çalışmalar) desteklenen (%75 oranında uygulanır) VAKALARIN PEK COĞUNA UYGULANIR Option (OP); kabul edilebilir verilerle desteklenen ( kontrolsuz calışmalar, ve vakalar) Not endorsed (NE); pratik uygulamada inefektif ya da kontrendike

26 SCREENING (1)

27 Recommendation 1. Çocuk ve ergenin psikiyatrik değerlendirmesinde travmatik deneyimi ve PTSD yi sorgulayan sorular rutin olarak bulunmalı (MS).

28 Çocukların travmaya maruziyetinin sıklığı ve PTSD’nin uzun seyirli bir hastalık olduğu düşünüldüğünde; PTSD yi erken saptamak önemlidir. Dolayısıyla PTSD için rutin tarama tavsiye edilir. Çocuk travmatik bir olay nedeniyle danışılmasa dahi klinisyen rutin olarak çocuğa yaşayabileceği travmatik olaylar hakkında sorular sormalıdır.( çocuk istismarı, ev içi ya da toplum kaynaklı şiddet, ciddi kazalar… gibi)

29 Çocukta travmaya maruziyet düşünülüyorsa PTSD semptomları sorgulanmalıdır.
Tarama sırasında sorulan sorular DSM IV-TR kriterlerine dayanmalı ve çocuğun yaşına uygun olmalıdır. Prepubertal dönemdeki çocuklarda PTSD semptomları sorgulanırken hem çocuk hem de bakım verenden bilgi alınması tanının doğru konulabilmesi için önemlidir.

30 PTSD semptomlarını sorgulayan klinisyen öncelikle çocuğun travmaya maruz kalıp kalmadığını netleştirmelidir. Juvenil Victimization Questionaire; 2-17 yaş arası çocuklarda travmayı saptamada geçerliliği olan bir ölçektir. Çocugun yaşına göre tarama stratejileri değişkenlik gösterebilir. 7 yaş ve üzeri çocuklar travmayı ve travmaya bağlı semptomları anlatabilirler.

31 Çocuğun kendisinin doldurduğu UCLA PTSD Scale, tarama ve tedaviye cevabı izlemde kullanılır. ( Tablo1 ) 18 maddeli Preschool- Age Children Checklist , PTSD semptomlarının çoğunu kapsadığı için tanı koymada faydalıdır. Child Behaviour Checklist deki 15 madde PTSD tanısını destekler. The trauma Symtom Checklist for Children; PTSD , depresyon, anksiyete, dissosiasyon ve kızgınlık/ öfke gibi pek çok travmaya bağlı semptomu açığa çıkarır.

32

33 7 yaş altındaki çocuklar psikiyatrik semptomları tam olarak anlatamayacakları için bakım verenden bilgi almak önemlidir.

34 EVALUATION (2-3)

35 Recommendation 2. Tarama sonuçları PTSD semptomlarına işaret ediyorsa klinisyen; PTSD’ nin varlığı, semptomların şiddeti, işlevsellikteki azalma konusunda değerlendirme yapmalıdır. Aileler veya bakım verenler de bu değerlendirmeye dahil edilmelidir (MS).

36 PTSD değerlendirmesi, diğer psikiyatrik rahatsızlıklara oranla daha fazla tecrübe gerektirir.
Klinisyenin PTSD semptomlarının başlangıcı, sıklığı ve süresi hakkında detayları alması önemlidir. Yapılan bir çalışma küçük çocuklarda %88 oranında PTSD semptomlarının saptanamadığı gösterilmiştir. Yeniden yaşantılama ve kaçınma maddeleri kişinin geçmişte yaşadığı olaylar sonucu hissettiği duyguları tanımasını gerektirir.

37 Yeniden yaşantılama ve kaçınma semptomlarının sorgulanması çoğu zaman yetersiz kalır.
Örneğin “ geçmişteki olayı hatırladığınızda sıkıntı duyuyor musunuz?” şeklinde değil “olayın olduğu evin önünden geçerken sıkıntı hissettiniz mi?” Klinisyen PTSD semptomlarına ek olarak, bu semptomların şiddetini ve yarattığı fonksiyon kaybını sorgulamalıdır. Child PTSD Symptom Scale; çocuğun işlevselliğini skorlayarak tedavinin monitorizasyonuna katkıda bulunur.

38 Daha küçük çocuklarda semptomların şiddetini belirlemek için “korku termometreleri” kullanılabilir.(korkan yüzlerden mutlu yüzlere doğru sıralama) PTSD tanısı koymak için psikolojik testler ve ölçekler gerekli olmasa da bazı ölçekler klinik görüşmeyi desteklemeye yardımcı olur.

39 Recommendation 3. Psikiyatrik değerlendirme diğer psikiyatrik rahatsızlıkların ayırıcı tanısı ve PTSD’ye benzer fiziksek durumları ayırt eder nitelikte olmalıdır. (MS).

40 Pek çok psikiyatrik rahatsızlık PTSD benzeri semptomlara sebep olabilir.
PTSD de görülen yerinde duramama, hiperaktivite, dezorganize ve ajite davranışlar ADHD ile karışabilir. Uykuya dalmada güçlük, konsantrasyon azlığı ve hipervijilan motor aktivite gibi aşırı uyarılmışlık semptomlarını ADHD den ayırmak güçtür. Eğer çocuk süregen travmaya maruz kalıyorsa öfke patlamaları ve irritabilite gibi semptomlar PTSD nin ODD ile karışmasına sebep olabilir.

41 Çocuğun çok yoğun anksiyetesi varsa, travmayı hatırlatan durumlar karşısında çok yoğun fiziksel ve ruhsal sıkıntı duyuyor ve travma hakkında konuşmaktan kaçınıyorsa PTSD, panik bozukluğuna benzetilebilir. Uyku problemlerinin varlığı, hipervijilans, artmış alarm tepkisi, korku veren uyarandan kaçma,korku veren uyarana maruz kalınca verilen aşırı uyarılmışlık tepkisi PTSD’ nin sosyal anksiyete bozukluğu, OKB, yaygın anksiyete bozukluğu ve fobi gibi diğer anksiyete bozukluklarına benzetilmesine sebep olabilir.

42 Travma hatırlatıcılarından uzak durmak amacıyla kendine zarar verme davranışları, sosyal geri çekilme, hissizlik, uyku bozukluklarının mevcut olması PTSD nin major depresyonla karışmasına sebep olabilir. PTSD pek çok yönden bipolar bozukluğu andırabilir (aşırı uyarılmışlık belirtileri, travmatik yeniden yaşantılama, agresiflik ve hiperseksualite)

43 PTSD; travma ve hatırlatıcılarını unutmak amacıyla alkol ve diğer bağımlılık yapıcı maddelerin kullanımına neden olabilir. Travma öyküsü olup, primer olarak madde kullanım problemi olan gençlerde, öncelikle madde kullanımına yönelik tedavi daha faydalıdır. PTSD li çocukların çoğu ciddi şekilde ajitedir. Hipervijilans, flashbackler, uyku bozukluğu, hissizlik ve sosyal geri çekilme psikotik bozukluğu andırabilir. PTSD li çocukların algı bozuklukları psikotik bozukluklarda görülen varsanılardan ayrılmalıdır.

44 Algılamada bozukluk ve bilinç düzeyinde dalgalanma varlığında deliryum tablosu ayırıcı tanıda düşünülmelidir. PTSD benzeri semptomlara sebep olan fiziksel rahatsızlıklar; hipertroidizm, kafeinizm, migren, astım, epilepsi, katekolamin / serotonin salgılayan tümörler. PTSD benzeri tabloya sebep olan ilaçlar; astım ilaçları, sempatomimetikler, SSRI lar, antipsikotikler, antihistaminikler ve grip ilaçlarıdır.

45 PTSD de çoğu zaman baş ağrısı, ve karın ağrısı gibi somatik yakınmalar görülür.
Travmanın çocuklarda bağışıklık sistemini bozduğuna dair çalışmalar mevcuttur.

46 TREATMENT (4-10)

47 Recommendation 4. Tedavi planı; PTSD semptomlarının şiddetini ve sebep olduğu bozukluğun derecesini içerecek şekilde kapsamlı ele almalıdır. (MS).

48 PTSD semptomlarının tedavisi;
Çocuk ve ailenin PTSD hakkında bilgilendirilmesini Okul ve aile hekiminden hasta ile ilgili bilgi alınmasının ve CBT, psikodinamik psikoterapi, aile terapisini içermelidir. PTSD si olan çocuklarda çok yönlü tedavi planı içerisinde farmakoterapide düşünülebilir.

49 Toplumu etkileyen travmatik olaylar meydana geldiğinde, okul bazlı tarama ve tedavi programlarını uygulama, etkilenen çocukları tanımak ve tedavi etmek için efektif bir yoldur. Çocuğa ve ailenin durumuna özgü tedavi planlanırken; psikososyal faktörler, risk faktörleri, PTSD’nin şiddeti , hastanın yaşı, aile ve çocuğun kognitif ve gelişimsel seviyesi ve eşlik eden durumlar göz önüne alınmalıdır. Ayrıca çocuğun ve ailenin; klinisyenin uyguladığı müdahalelere verdiği yanıtlarda tedaviye katılım önemlidir.

50 PTS semptomları olan fakat PTSD kriterlerini karşılamayan çocukların işlevselliğinde daha az kayıp olur. Tedavi kararı verilirken PTSD kriterlerini doldurmasından ziyade semptomların şiddeti ve yarattığı işlev kaybı göz önünde bulundurulmalıdır. Hafif PTS semptomlarına psikoterapi ile müdahale edilmelidir.

51 Psikoterapiye şu durumlarda farmakoterapi eklemek faydalı olabilir:
Ciddi PTSD vakalarında akut olarak semptomlarının şiddetinin azalması gerektiği durumlarda Eşlik eden tedavi gerektiren durumlarda Psikoterapiye kismi ya da yetersiz yanıt veren ve kombine terapinin daha iyi klinik sonuçlar getireceği düşünülen durumlarda

52 Aileyi tedavi planına müdahil etmenin faydalı olduğunu gösteren bir çok çalışma mevcuttur.
Ayrıca çalışmalar; travma odaklı CBT ye verilen yanıtın, daha az duygusal stres ve daha fazla aile desteğinin olduğu durumlarda daha iyi olduğu göstermektedir.

53 Recommendation 5. Tedavi planı; komorbid durumları da kapsayacak şekilde olmalıdır. (MS).

54 PTSD ye diğer psikiyatrik durumlar çok sık eşlik eder
PTSD ye diğer psikiyatrik durumlar çok sık eşlik eder.(ADHD, depresif bozukluklar,madde kullanımı ve diğer anksiyete bozuklukları) PTSD ve eşlik eden madde kullanımını ve eşlik eden madde kullanımını tedavi etmeyi amaçlayan “seeking safety” çalışması ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

55 Recommendation 6. Travma odaklı psikoterapiler, çocuk ve ergenlerde PTSD tedavisinde ilk seçenek olmalıdır. (MS).

56 PTSD semptomları tedavisinde, travma odaklı terapilerin diğer terapilere üstünlüğünü gösteren pek çok çalışma mevcuttur. Travma odaklı terapiler arasında TF-CBT, çocukluk çağı PTSD’ da en çok desteklenen tedavi modelidir. TF-CBT( Trauma-Focused Psychotherapies) ve CBITS (Cognitive Behavioral Intervention for Trauma in School)’in bir çok randomize kontrollü çalışmada etkinliği gösterilmiştir.

57 COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPIES
TF-CBT’de klinisyen travma hatırlatıcıları üzerinde hastanın kontrol kazanmasını sağlayan,stres ile başa çıkma yöntemleri üzerinde durur. Cohen ve ark., TF-CBT ‘de PRACTICE akrostişini kullanarak bu yöntemi açıklamışlardır. P- Psychoeducation, parenting skill (psikoeğitim,ebeveyn eğitimi) R- Relaxation skills (relaksasyon teknikleri) A-Affective modulation (afektif modulasyon) C-Cognitive coping and processing (kognitif beceriler) T-Trauma narrative (travmatik öyküleme) I- invivo mastering of trauma reminders (travmatik hatırlatıcılar uzerine hakimiyet kurma) C-Conjoint child parent sessions (birleşik çocuk-ebeveyn seansları) E- Enhacing future safety and development (gelecek güvenliğinin sağlanması)

58 P- Psikoeğitim; aile ve çocuğun travmatik olay hakkında eğitilmesi (PTSD de görülen semptomlar ve TF-CBT tedavisi yaklaşımı), P-Ebeveyn eğitim; etkili ebeveyn müdahaleleri, övgü, olumlu ilgi, seçici ilgi, tutarlı pekiçtireç kullanımı R-Relaksasyon teknikleri; nefes teknikleri, kas gevşetici egzersizler A-Afektif modulasyon; pozitif imajinasyon, olumlu içsel konuşma,düşünceyi engelleme ve problem çözme (düşüncelerin; duygu ve davranışlarla olan ilgisini tanımak)

59 C- Birleşik çocuk ebeveyn seansları; bu seanslarda çocuk travmatik olayı aile bireyleri ile paylaşır, aile problem üzerine düşünür. T-travmayı öykülemek; çocuğun yaşadığı tarvmatik olayı öykülemek, bu deneyimle ilgili çarpık kognisyonları düzeltmek. I- Travma hatırlatıcıları üzerine hakimiyet kurmak; kaçınılan- korkulan uyaranlara kademeli olarak maruz bırakmak E-gelecek güvenliğinin sağlanması; gelişebilecek travmanın önlenmesi

60 TF-CBT’ nin farklı formları, travmanın tipine ve hedef populasyona göre, PRACTICE’in farklı kombinasyonları uygulanır. En yaygın kullanılan ve üzerine en çok araştırma yapılan PTSD için CBT protokolü TF-CBT’ dir. TF-CBT; çocuklarda PTSD tedavisinde kullanımasının yanı sıra depresyon, anksiyete ve diğer travmaya bağlı durumlarda ( utanma, kendini suçlama…gibi) kullanılabilir.

61 2001’deki terörist saldırısından sonra travma mağdurlarına uygulanmış ve PTSD semptomlarını azalttığı saptanmıştır. Travmatik şekilde yakınlarını kaybeden çocuklara da uygulanabilir. Çocuklarda PTSD için en iyi araştırılan CBT protokolu CBITS’dir. CBITS ; ebeveyn katılımı dışında ( parental komponent), PRACTICE ‘in tüm komponentlerini içerir. CBITS ayrıca öğretmen komponenti de içerir. Öğretmene travmanın çocukların sınıftaki davranış ve öğrenme sürecine olan etkileri hakkında bilgi verilir.

62 CBITS; grup formatında uygulanır.
“Seeking safety” ise PTSD’ ye eşlik eden madde kullanımına yönelik uygulanabilen bir CBT protokolüdür. UCLA Trauma and grief Component therapy de diğer bir CBT protokoludur. Surviving Cancer Competently Interventıon Programe; pek çok kanseri yenen çocuktaki aşırı uyarılma semptomlarını azaltmıştır. Eye movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) erişkin PTSD vakalarındaçok etkili olsa da çocuk vakalarda uygulanması konusunda metodolojik eksiklik vardır.

63 PSYCHODYNAMIC TRAUMA-FOCUSED PSYCHOTHERAPIES
Çocuklarda bu terapi yöntemleri çocuk ebeveyn ilişkisine odaklanarak; ebeveynlerin ( özellikle annenin) uğradığı ev içi şiddetin, çocuğun gelişimine olan yeterli ilgiyi gösterememesini ele alır. Daha büyük çocuklarda travma odaklı psikodinamik terapiler, çocukta kognitiif kapasiteyi arttırmayı, travma hatırlatıcılarının tanımlamayı, iyileşmeyi olumsuz yönde etkileyen çevresel faktörleri tanımayı ve travmatik durumla karşılaşıldığında yaşa uygun stratejiler / başa çıkma yöntemleri geliştirmeyi amaçlar.

64 Çocuk-ebeveyn psikoterapisi, küçük çocuklarda ( infant-7 yaş), aile içi travmaya uğramış çocuklarda kullanılır. Bu terapide uygun davranışın modellenmesi, ebeveyne çocuğun davranış ve duygularını yorumlamada yardımcı olmayı, empatik iletişim kurmayı ve krize müdahaleyi içerir. Bu tedavi yöntemi psikodinamik müdahaleleri, kognitif terapiyi,ögrenme teorilerini ve bağlanma tedavilerini kapsar. Travell ve ark. cinsel istismar mağdurlarında bireysel psikanalitik psikoterapinin grup psikoeğitimine üstünlüğünü göstermiştir.

65 Recommendation 7. SSRI lar,çocuk ve ergen PTSDvakalarında kullanılabilir (OP).

66 SSRI lar yetişkin hastalarda PTSD semptomlarını azaltır.
Çocuklar ve erişkinler arasında, PTSD’nin fizyolojisi ve ortaya çıkışı açısından farklılıklar bulunmaktadır. Seedat ve ark; 24 çocuk ve ergen ile 14 yetişkin vakada , mg sitalopram kullanarak yaptıkları bir çalışmada, çocuk / ergen ve yetişkinler arasında benzer iyileşme oranları saptamışlardır. Türkiye’de deprem sonrası gelişen PTSD semptomlarının tedavisi için Fluoksetin kullanılan bir çalışmada başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

67 ilk çalışma (67 çocuk üzerinde çalışılan), sertralin’in plaseboya üstünlüğü kanıtlayamamıştır. Fakat her iki grupta (sertralin/plasebo) , PTSD semptomlarında iyileşme sağlanmıştır. İkinci çalışma; 24 cinsel istismar mağduru çocukta; TF-CBT ve plasebo etkinliğini karşılaştırmıştır. Her iki gruptada benzer sonuçlar elde edilmiştir.Bu çalışmanın sonunda bazı vakalarada kombine tedavi uygulamak faydalı olurken, genellikle önce TF-CBT ile başladıktan sonra çocuğun semptomları şiddetli ve cevap alınamıyorsa, ek bir tedavi uygulanması sonucuna varılmıştır.

68 Çocukta ek olarak; SSRI’ lara cevap veren Major depresif bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu ve OKB bulunuyorsa tedaviye erkenden SSRI eklenmesi faydalı olabilir. Bazı çalışmalar ise SSRI kullanımının riskli olabileceğini göstermiştir çünkü irirtabilite, hiperaktivite, uykusuzluk ve dikkatsizlik semptomlarına sebep olabilir. PTSD’nin aşırı uyarılmışlık semptomları varlığında SSRI lar uygun tedavi olmayabilir.

69 Recommendation 8. SSRI dışında diğer ilaçlar da PTSD tedavisinde seçenek olabilir (OP).

70 Algoritmalar ve rehberler;
erişkin PTSD olgularında, SSRI’ların monoterapi olarak kullanılabileceğini, antiadrenenerjik ilaçların (klonidin/ propranolol) aşırı uyarılmışlık ve yeniden yaşantılama semptomlarını azaltabileceğini, antikonvülzan tedavinin kaçınma semptomları dışındaki PTSD bulgularında etkili olabileceğini ve benzodiazepinlerin PTSD ye spesifik semptomların tedavisinde etkili olmadığını belirtmektedir.

71 Açık uçlu bir çalışma gençlerde SSRI dışında tedavilerin faydalı olabileceğini göstermiştir. Bu tedaviler α ve β adrenerjik sistemi bloke eden ilaçlar, yeni antipsikotik ajanlar, non-SSRI antidepresanlar, duygudurum düzenleyici ajanlar ve opiyatlardır. Robert ve ark; yanık sonrası akut stres bozukluğu gelişen çocuklarda İmipramin ve Kloralhidrat’ı karşılaştırmalar, bu çalışmanın sonucu 6 ay İmipramin kullanan çocuklarda daha az PTSD geliştiğini göstermiştir. Nadir görülen fakat ciddi kardiyak yan etkilerinde olayı, TCAD’lar çocuklarda PTSD olgularında birinci tercih olarak önerilmez.

72 PTSD’nin kararakteristik bulgusu olan kalıcı ve yaygın korku halinin,çocuk ve erişkinlerde artmış dopamin miktarıyla ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Dopamin bloke edici ajanlar (nöroleptikler) PTSD semptomlarını azaltabilirler. Risperidon ile 18 genç üzerinde yapılan bir çalışmada 13 olguda PTSD semptomlarının azaldığı gözlenmiştir.Bu çalışmadaki çocuklar diğer psikiyatrik hastalıklar da (%85 ADHD, %35 bipolar bozukluk) olduğu için olumlu sonuçlar alınmış olabilir.

73 Ayrıca PTSD olgularında adrenerjik sistemin tonusu ve uyarılabilirliği artmıştır. α ve β adrenerjik sistemi bloke edici ajanlarla, PTSD vakalarında başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Yapılan bir çalışma ; klonidinin bazal kalp hızı, anksiyete, dürtüselliği ve PTSD’ deki aşırı uyarılmışlık semptomlarını azalttığını göstermiştir. Çalışmalar; klonidinin uykuyu düzenlediğini ve anterior cingulate da sinirsel bütünlüğü sağladığını, Propronalol’ un yeniden yaşantılama ve aşırı uyarılmışlık semptomlarını çocuklarda azaltığı gösterilmiş.

74 Hipotalamo hipofizo adrenal aksın; PTSD vakalarında regulasyonu bozulur.
Gelecekte, CRF antagonistlerinin PTSD vakalarında kullanımı söz konusu olabilir fakat bugüne kadar çocuklarda bu durumla ilgili bir çalışma yapılmamıştır.

75 Tedavinin planı, okul bazlı olmalıdır (CG).
Recommendation 9. Tedavinin planı, okul bazlı olmalıdır (CG).

76 Ciddi PTSD semptomları olan çocukların akademik başarıları düşebilir
Ciddi PTSD semptomları olan çocukların akademik başarıları düşebilir. Bu durum artmış tehdit algısı, hipervijilans ve travma hatırlatıcıların okulda bulunabilirliği ile açıklanabilir. Travma hatırlatıcılarının okulda bulunmasına örnek olarak “cinsel istismar veya akran istismarının okulda meydana gelip özellikle de bu olaylara sebep olan kişinin hala okulda bulunması” verilebilir.

77 Recommendation 10. Kısıtlanmış yeniden doğma (Restrictive“Rebirthing” Therapies) ve gıda alımını kısıtlayıcı diğer terapilerde PTSD tedavisinde önerilmez (NE).

78 PREVENTION AND EARLY SCREENING (11)

79 Recommendation 11. Bir çok çocuğu etkileyen travmatik bir olay meydana geldiğinde okul ve toplum bazlı tarama çalışmaları yapılmalıdır (CG).

80 Toplumu etkileyen travmatik bir olay meydana geldiğinde okullarda ve toplımda PTSD için tarama çalışmalarının yapılması için sekonder koruma yöntemidir. Tarama için optimal süre index travma sonra 1 ay dır.

81 Tesekkürler…