“sütçocukluğunda uyku bozuklukları” 21 şubat 2013, kocaeli

... konulu sunumlar: "“sütçocukluğunda uyku bozuklukları” 21 şubat 2013, kocaeli"— Sunum transkripti:

1 “sütçocukluğunda uyku bozuklukları” 21 şubat 2013, kocaeli

2 “sunum planı” - uyku bozukluklarının gelişimsel önemi
- uyku bozukluklarının sınıflandırılması - 0-2 yaş döneminde uyku bozuklukları - 0-2 yaş dönemi uyku bozukluklarında tedavi 2

3 “neden uyuyoruz?” “teoriler” onarıcı işlev
“restorative theory of sleep” uyumsal işlev “adaptive theory of sleep” enerji koruyucu işlev “energy conservation theory” 3

4 - hafızanın kalıcılaştırılması - bilişsel işlevler - onarıcı işlevler
“uykunun işlevi” - büyüme - immün sistem - hafızanın kalıcılaştırılması - bilişsel işlevler - onarıcı işlevler - diğer ? 4

5 “uyku bozukluklarının bilişsel ve psikolojik sonuçları”
günboyu uyku hali - seçici dikkatte azalma - bilişsel işlevlerin bozulması - hafızada bozulma - uzamış reaksiyon zamanı ADHD benzeri klinik tablo - huzursuzluk, dikkat eksikliği, dürtüsellik - fiziksel aktivitede artış depresyon, anksiyete anne-baba ile ilişkilerde bozulma - zıt duygulanım (%85 / %35) - annelik depresyonu (%46 / %19) 5

6 “horlayan sütçocuğu ve bilişsel gelişim”
yaşamın ilk ayından itibaren horlayan sütçocukları 6.ayda Bayley testi ile değerlendirildiklerinde bilişsel gelişimleri geri bulunmuş Piteo ve ark. Sleep Medicine 2011; 12: 6

7 sütçocukluğu ve erken çocuklukta uyku sorunu olması
“sütçocukluğu ve erken çocuklukta uyku sorunu olan çocuklarda 5 ve 14 yaşlarında dikkat bozukluğu” sütçocukluğu ve erken çocuklukta uyku sorunu olması çocukluk ve adolesan dönemde dikkat bozukluğu gelişimi için risk faktörü O'Callaghan ve ark. Early Human Development 2010; 86: 7

8 “sütçocukluğu uyku sorunları ve anne-babanın yaklaşımı
okul öncesi dönem uyku sorunları açısından hazırlayıcı olabilir mi?” sütçocukluğu döneminde uyku kalitesinin artırılması ve anne-babanın sütçocuğu uykusu konusundaki yanlış inanç ve algılarının düzeltilmesi okul öncesi dönemde ortaya çıkacak uyku sorunlarını giderebilir Tikotzy ve Shaashua. Sleep Medicine 2012; 13: 8

9 “genetik ve çevresel faktörlerin sütçocuğu uykusuna etkisi”
gece uykusu süresi, gündüz uykusu süresi ve uyku bozuklukları açısından çevresel faktörler genetik faktörlere göre daha etkili Fisher ve ark. Pediatrics 2012; 129: 9

10 “yenidoğan ve sütçocuklarının uyku gereksinimi”
yaş uyku gereksinimi yenidoğan saat 1-3 ay saat 3-18ay saat 18 ay- 2 yaş saat 10

11 “yenidoğan- 2 yaş döneminde uyku organizasyonu”
- uyku süresi aşamalı olarak azalır - 1 yaşında saat (2-3 saati gündüz uykusu) - 2 yaşında saat - REM uyku oranı aşamalı olarak azalır - REM-NREM siklusları aşamalı olarak uzar uyku aşamalı olarak NREM'le başlar - gece boyu uyuma ya da 24:00-05:00 arası uyku 3-6 ay arasında başlar 9. ayda %70 sütçocuğunda 11

12 “uyku bozukluklarının sınıflandırılması”
(ICSD-2 - “International Classification of Sleep Disorders; 2005) - insomnia - uykuyla ilişkili solunum bozuklukları - santral hipersomniler - sirkadyen ritm bozuklukları - parasomniler - uykuyla ilişkili hareket bozuklukları - izole semptomlar ve normal varyantlar - diğer 12

13 “yaş dönemlerine göre uyku bozuklukları”
yenidoğan - ailenin yanlış yorumladığı normal uyku davranışları - tetikleyici sorunlar: kolik; GER; mama entoleransı 2-12 ay - davranışsal insomnia uyku başlangıcıyla ilişkili tip - uykuyla ilişkili ritmik hareketler baş sallama; sarsılma 1-3 yaş - davranışsal insomnia: uyku başlangıcıyla ilişkili tip - davranışsal insomnia: sınır koymayla ilişkili tip 13

14 - davranışsal insomnia: sınır koymayla ilişkili tip - uykuda yürüme
3-5 yaş - davranışsal insomnia: sınır koymayla ilişkili tip - uykuda yürüme - uyku terörü - gece korkuları, kabus görme 6-12 yaş - kabus görme - obstrüktif uyku apnesi - yetersiz uyku süresi >12 yaş - gecikmiş uyku fazı bozukluğu - narkolepsi - huzursuz bacak sendromu 14

15 “sütçocukluğu döneminde en sık görülen uyku sorunları”
uzun süreli gece uyanmaları - 0-2 yaş çocuklarda tüm uyku sorunlarının %88'i uyku zamanında yatağa yatmakta direnç - 1-2 yaş çocuklarda sık gece korkuları parasomniler 15

16 “insomnia” 16

17 “davranışsal insomnia” uykunun başlatılmasıyla ilişkili tip
“yaş grubu”: en sık 0-5 yaş arasında “mekanizma”: çocuğun uykuya dalarken anne-babasının desteğine gereksinim duyması; gece boyunca dakikalık uyku sikluslarının sonundaki uyanma dönemlerinde çocuğun kendi başına uykuya dalamaması “sonuç”: gece uykusunda uzun süreli uyanıklık ve yetersiz uyku “korunma”: çocuğun uyumadan önce yatağına yatırılması 17

18 12 ayın altındaki çocuklar gece boyunca ortalama 3 kez uyanıyor !
gece boyu sabaha kadar uyanmaksızın uyku 2 aylık bebeklerde %6 9 aylık bebeklerde %16 uyanmaların yarısında bebek anne-babayı uyarır; diğer yarısında bebek kendi başına yeniden uykuya dalar Anders T. Night waking in infants during the first year of life. Pediatrics 1979; 63: 18

19 ne zaman patolojik ? gecede en az 3 kez, haftada en az 4 gece,
20 dakikadan daha fazla uyanık kalma ya da yeniden uykuya dalmak için anne-babanın yatağına alınma gereksinimi 19

20 “davranışsal insomnia” sınır konulmasıyla ilişkili tip
“yaş grubu”: okul öncesi ve daha büyük çocuklar “mekanizma”: uykuya yatış zamanına direnme; anne-babanın uykuya yatış zamanıyla ilgili kural koyamaması; anne-babanın yanlış beklentisi “sonuç”: uyku başlangıcının gecikmesi, yetersiz uyku “korunma”: anne-babanın yatış zamanıyla ilgili ortak, kararlı tutumu; uykuya dalmayı geciktiren sağlık sorunlarının dışlanması (astım, egzema, otit, GER, ilaçlar, vb.) 20

21 “parasomniler” 21

22 “uyku dönemlerine göre parasomniler”
NREM dönemi (sıklıkla uykunun ilk üçte birlik dönemi) - uyku terörü - uykuda yürüme - konfüzyonel uyanma REM dönemi (sıklıkla uykunun geç dönemleri) - kabus görme - REM uykusu davranış bozukluğu - uyku paralizisi uyku-uyanıklık-uyku geçiş dönemi - ritmik hareket bozukluğu - uyku “start'ı” - uykuda konuşma noktürnal nöbet tüm uyku dönemleri - uykuda diş gıcırdatma - noktürnal enürezis 22

23 “0-2 yaş NREM dönemi parasomnileri” (uyanma parasomnileri)
konfüzyonel uyanma uyku terörü uykuda yürüme klinik görünümler farklı, patogenez aynı NREM'den uyanmaya geçişte bozukluk 23

24 “uyanma parasomnilerinde kolaylaştırıcılar”
- uykudan uyanmaya neden olan durumlar uyku-apne sendromu huzursuz bacak sendromu periyodik ekstremite hareketleri gastroözofageal reflü - uyku açığı - dolu mesane - ateş - stres, anksiyete, ayrılık anksiyetesi - çevresel faktörler (yüksek ses,vb.) 24

25 “konfüzyonel uyanma” - sıklık %15-20
- sıklıkla uykunun ilk 2-3 saati içinde - yatağında oturur ağlar, mırıldanır, inler, huzursuzdur “git”, “hayır” gibi kelimeler kullanabilir - tüm çabalara karşın sakinleştirilemez - terleme, yüz kızarıklığı, motor hareketler olmaz dakika sürer - sabah uyandığında olanları hatırlamaz 25

26 “uyku terörü” - sıklık %40
- genellikle gece uykusunun ilk üçte birinde görülür - uykudan çığlık atarak uyanır, ajitedir - terleme, yüz kızarıklığı, taşikardi eşlik eder - anne-babanın sakinleştirme çabası işe yaramaz - yataktan atlayıp gitmek isteyebilir - sabah uyandığında olanları hatırlamaz - gündüz uykusunda görülmez - büyük çocuklarda kabus ile karıştırılabilir 26

27

28 “NREM parasomni” “noktürnal nöbet”
- okul öncesi ve çocukluk dönemi - tüm çocukluk dönemleri - gece uykusunun ilk 1/3 dönemi - uykunun tüm dönemleri dakika dakika - gecede genellikle 1 kez - gecede sıklıkla 1'den fazla - uyanıklıkta beklenmez - uyanıklıkta da tekrar edebilir gündüzleri normal gündüzleri uykulu ve huzursuz olabilir 28

29 “uykuyla ilişkili epileptik sendromlar”
-rolandik epilepsi (sentro-temporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi) 1-14 yaş; 8-9 yaşında zirve - erken başlangıçlı oksipital lob epilepsisi; (Panayiotopoulos sendromu) 1-14 yaş; 4-5 yaşında zirve - noktürnal frontal lob epilepsisi 7-12 yaş; zirve 11 yaş - semptomatik fokal epilepsiler tüm yaşlarda 29

30

31 “uyku terörü” “kabus” NREM döneminde son 1/3 dönemi; REM döneminde
- uykunun ilk 1/3 dönemi - uykunun son yarısı ya da NREM döneminde son 1/3 dönemi; REM döneminde - ilk 2 yaşta görülebilir - ilk 2 yaşta beklenmez - yeniden uykuya geçiş kısa - yeniden uykuya geçiş uzun - anne-baba sakinleştiremez, - anne-baba sakinleştirebilir, çocuk uyandığında konfüzedir çocuk uyandığında iyidir - çocuk olanları hatırlamaz - çocuk olayı hatırlar - otonom bulgular belirgindir - otonom bulgular hafiftir 31

32 “uyurgezerlik” - sıklık %15
- emekleme, yürüme ya da koşma şeklinde görülebilir - ev dışına çıkabilir - ajitedir, uygunsuz davranışları olabilir - yüz kızarıklığı, terleme sıklıkla eşlik eder - sabah uyandığında olanları hatırlamaz - sıklıkla uyku terörüyle birliktelik gösterir - kaza ve ölüm riski yaratabilir 32

33 “sütçocuklarında uykuyla ilişkili epileptik olmayan göz hareket bozuklukları”
- paroksizmal tonik yukarı bakış deviasyonu - paroksizmal aşağı bakış - opsokloni-miyokloni sendromu 33

34 34

35

36 “gastroözofageal reflü”
- uykudan ani uyanma ve ağlama; gövde ve ekstremitelerde tonik ekstansiyon - öksürük eşlik edebilir - uyanıklıkta da benzer ataklar olabilir - eş zamanlı EEG'de epileptiform aktivite yok - atak sırasında pH monitörizasyonuyla reflünün gösterilmesi 36

37

38 “uyanma parasomnilerinde tedavi”
- seyrekse (<1-2/ay) tedavi gereksiz - ailenin bilgilendirilmesi selim bir sorun 1-2 yıl içinde kendiliğinden düzelme sık - uyurgezerlikte güvenlik önlemleri atak sırasında çocuğun uyandırılmaya çalışılmaması - davranış tedavisi - ilaç tedavisi 38

39 “uyanma parasomnilerinde davranış tedavisi”
“programlı uyandırma” - olayın beklenen zamanından 15-20 dakika önce çocuğu uyandırma (~ 1 ay) uyku hijyeni uyurgezerlikte alarm sistemleri 39

40 “uyanma parasomnilerinde ilaç tedavisi”
- hazırlayıcı neden olmadığı veya bulunamadığı halde uyanma parasomnilerinin önemli bir sorun olarak devam ettiği durumlarda - davranış tedavisi uygulanamıyor veya başarılı olmuyorsa düşük doz benzodiazepin “klonazepam” 0.01 mg/kg gece tek doz “diazepam” mg/kg gece tek doz 40

41 0-2 yaş döneminde beklenmez
“REM dönemi parasomnileri” (uyanma parasomnileri) kabus görme REM uykusu davranış bozukluğu uyku paralizisi 0-2 yaş döneminde beklenmez 41

42 “uyku-uyanıklık geçiş dönemi parasomnileri”
- ritmik hareket bozukluğu - uyku miyoklonisi (hipnik “start”) - uykuda konuşma <2 yaş beklenmez 42

43 “ritmik hareket bozukluğu”
3 tipte görülebilir; baş vurmak vücudu sallamak sağa-sola dönmek - normal çocukların üçte ikisinde görülür (E:K=4:1) - genellikle 4 yaşından önce kendiliğinden sonlanır “tedavi” - uyku öncesi ritmik hareketler, ritmik sesler - CBZ, antihistaminikler, benzodiazepinler 43

44 44

45

46

47

48 tüm uyku dönemlerinde olabilen parasomniler “uykuda diş gıcırdatma”
- %50'den fazla çocukta pozitif öykü - %10-20 çocukta dişlerde gıcırdatma lehine bulgular kolaylaştırıcılar: maloklüzyon, diş anomalileri anksiyete, stres uykuyla ilişkili solunum bozuklukları komplikasyonlar: diş, çene, yüz ve baş ağrısı periodontal doku hasarı dişeti kanaması 48

49 “aşırı uyuklayan <2 yaş çocuk” - yetersiz uyku süresi
davranışsal uyku başlangıcıyla ilişkili tip sınır koymayla ilişkili tip kronik uyku açığı erken okula gidiş saati sosyal aktiviteler anne-babanın iş takvimi idyopatik insomni sirkadyen ritm bozuklukları gecikmiş uyku fazı hipotalamik tümör; körlük; mental gerilik 49

50 “aşırı uyuklayan <2 yaş çocuk” - uykunun bölünmesi
davranışsal uyku başlangıcıyla ilişkili tip parasomniler gece terörü uykuda konuşma uyurgezerlik konfüzyonel uyanma uykuyla ilişkili solunum bozuklukları uyku-apne sendromu üst havayolu direnci sendromu diğer sorunlar astım, kistik fibrozis, GER, noktürnal nöbetler çevresel anne ve/veya babayla uyuma 50

51 “aşırı uyuyan <2 yaş çocuk” - artmış uyku itkisi
narkolepsi geçici hipersomnolans akut medikal hastalıklar madde bağımlılığı, ilaçlar yineleyen hipersomnolans depresyon Klein-Levin sendromu menstrüasyonla ilişkili idyopatik hipersomnolans 51

52 “sütçocuklarında uyku bozukluklarının tedavisi”
hazırlayıcı hastalık var mı? var yok özgül tedavi uyku hijyeni + davranış tedavisi yanıt var yanıt yok medikal tedavi 52

53 “nörolojik sorunu olmayan çocukta uyku bozukluğu– tedavi”
- ailenin bilgilendirilmesi - uyku hijyeni - davranış tedavisi - bitkisel tedavi ? - medikal tedavi 53

54 “sütçocuklarında uyku hijyeni”
- sabit uyku saati ve uyku öncesi rutinler - bebeğin aç karnına yatırılmaması - emziren annelerin kafein içeren ürün tüketimini sınırlaması - yatak odasının sessiz ve karanlık düzenlenmesi - yatak odasının uygun sıcaklıkta tutulması - yatak odasının ceza amaçlı kullanılmaması - yatak odasında televizyon, bilgisayar, vb., bulundurulmaması - uyku-uyanıklık saatlerinde <1 saat değişkenlik (haftaiçi, haftasonu) 54

55 - kolaylaştırıcı rutinler ve yatış zamanının kaydırılması
“davranış tedavisi” - söndürme - aşamalı söndürme - kolaylaştırıcı rutinler ve yatış zamanının kaydırılması - pozitif destek - programlı uyandırma - koruyucu eğitim 55

56 “uyku bozukluğu – medikal tedavi”
- antihistaminikler - kloralhidrat - benzodiazepinler - benzodiazepin olmayan hipnotikler zolpidem; zaleplon - klonidin - sedatif anti-depresanlar mirtazapin; trazodon - atipik antipsikotikler risperidon; olanzapin; ketiapin - melatonin - melatonin reseptör agonistleri - ramelteon 56

57 “antihistaminikler” difenhidramin 1-6 mg/kg/gün
niaprazin mg/kg/gün trimeprazin mg/kg/gün difenhidramin mg/kg/gün prometazin mg/kg/gün hidroksizin 1 mg/kg/gün - uyku bozukluklarında işe yarayabilir ve iyi tolere edilirler - yan etkiler: sedasyon, ataksi, baş dönmesi, antikolinerjik yan etkiler, “paradoks” yanıt 57

58 “melatonin” pineal bezde triptofandan sentez edilir
triptofan OH-triptofan serotonin N-asetilserotonin melatonin (MLT) - ilk haftalarda ritmik salgısı yok, ritmik salınım 4. haftadan sonra belirginleşip, 3. ayda oturur - yatmadan 1-2 saat önce 0.05 mg/kg dozunda verildiğinde etkili bulunmuş (van Geijlwijk ve ark., 2010) 58

59 “medikal tedavi kararı öncesi uyku bozukluğunun tipi
gözönüne alınmalı” - uykuya geçiş bozuk mu? - gece uyanması var mı? - uyandıktan sonra yeniden uykuya dalamama var mı? - uyku hareketliliği var mı?

60 “uyku bozukluğunun tipine göre medikal tedavi”
uykuya geçiş bozuk, gece uyanma yok - melatonin; niaprazin uykuya geçiş bozuk, gece sık uyanma - niaprazin, prometazin uykuya geçiş normal, gece sık uyanma - L-5-OH-triptofan geceyarısı uyanma ve yeniden uyuyamama - L-5-OH-triptofan, niaprazin, prometazin tam uyanamama ve sürekli ağlama noktürnal hiperaktiviteye bağlı gece uyanma - demir, gabapentin 60

61 “özgül nöro-psikiyatrik bozukluklarda
uyku bozukluklarının medikal tedavisi” 61

62 “otizm ve uyku bozukluğu- medikal tedavi”
“melatonin” - uykuya geçiş bozukluklarında etkili yatmadan dakika önce başlangıç dozu 1 mg doz aşamalı olarak 3 – 6 mg'a çıkılabilir - “sirkadyen” ritm bozukluğunda etkili (“kronobiotik”) yatmadan 3-5 saat önce daha düşük dozlar yeterli olabilir (300 μg) tedavi süresi 6 hafta veya daha fazla uyku siklusu düzelince tedavi sonlandırılır - uyku idamesinde bozuklukta etkisiz 62

63 “otizm ve uyku bozukluğu- medikal tedavi”
davranış tedavisi ve melatonin etkili olmazsa klonidin; sedatif antidepresanlar; atipik antipsikotikler uykuya dalış süresinde ve gece uyanma sıklığında azalma otizm + epilepsi - felbamat dışındaki antiepileptiklerin kullanımında sakınca yok antiepileptik dozu mümkünse gece yatmadan önce otizm + depresyon - mirtazapin tercih edilebilir otizm + agresyon; kendine zarar veren davranışlar; bipolar boz. - risperidon, olanzapin tercih edilebilir 63

64 “ADHD ve uyku bozukluğu- medikal tedavi”
- sedatif hipnotikler benzodiazepinler benzodiazepin dışı sedatifler zolpidem etkisiz klonidin insomnide etkili doz ? yan etkiler ! (kilo kaybı, hipotansiyon) - melatonin insomni ve sirkadyen ritm bozukluğunda etkili uykuya dalış süresinde kısalma toplam uyku süresinde uzama güniçi davranış bozukluklarına etkisi yok yan etkilere dikkat! astma, nöbet, erken puberte 64

65 “Rett sendromu” - gece uykusundan sık uyanma
- uyanıklıkta apneik solunum ve hiperventilasyon atakları; uykuda düzenli solunum - melatonin ile uykuya dalma sürelerinde kısalma - folinik asid ? 65

66 “Smith-Magenis sendromu”
- sirkadyen ritm bozukluğu sık - gelişim geriliği, hiperaktivite, agresif ve kendine zarar veren davranışlar, huzursuzluk nöbetleri - günboyu uygunsuz melatonin salınımı albuterol sabah dozu ile melatoninin baskılanması melatonin akşam dozu 66