Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakmada Tedavileri

Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakmada Tedavileri
ESRA UZASLAN

Tütün üretiyoruz Tütünü tüketiyoruz İthal ediyoruz İhraç ediyoruz Sigara içiyoruz (1/2-1/2) Sigaraya başlama yaşı düştü

Sigara kullanımının ekonomik boyutu
Sigara satın almak için harcanan para (hastalık tanı-tedavi harcamaları eklenmeli) Kişisel 5 YTL/gün .... Çiçek, kitap, yiyecek (et, süt ...) 10 yılda otomobil, 25 yılda ev Toplumsal Günde 50 milyon dolar (17 m kişi x 3 USD) Yılda 25 milyar YTL (18 milyar dolar)

TC. 2007 yılı bütçesi Sağlık Bakanlığı 6.5 milyar YTL
Milli Savunma Bakanlığı 13 milyar YTL Çalışma ve Sosyal Güvenlik B. 16 milyar YTL Milli Eğitim Bakanlığı 21 milyar YTL Çevre Bakanlığı 1 milyar YTL

Tütün Salgını dünyanın en önemli salgını ve durum giderekte kötüleşmekte
Dünya genelinde sadece 3 önemli ölüm nedeni artmaktadır: HIV Obesite Sigara kullanımı Sigara kullanımı yetişkinlerin % 12’sinin ölümüne neden olmakta ve 2020 yılında 10 milyon kişinin ölümüne neden olacaktır

Sigara hastalıkların önemli bir risk faktörüdür
Kardiyovasküler1 İskemik kalp hastalığı (2.)* Kalp Krizi Çevresel damar hastalıkları Abdominal aort anevrizması Solunum1 KOAH (3.)* Toplumsal edinilmiş pnömoni Zayıf astım kontolü Kanser1 Akciğer (1.)* Ağız boşluğu/yutak Gırtlak Yemekborusu Mide Pankreas Böbrek Mesane Servikal Akut myeloid leukaemia Aktif Sigara Kullanımı Üreme1 Erektil disfonksiyon Doğurganlıkta düşüş Hamilelik komplikasyonları Düşük doğum ağırlığı Ani bebek ölümü sendromu Diğer1 Kötü cerrahi sonuçlar/başarısız yara iyileşmesi Kalça kırıkları Düşük kemik yoğunluğu Katarakt Peptik ülser hastalığı† Metabolik sendrome2 1. The Health Consequences of Smoking: a report of the Surgeon General Weitzman M et al. Circulation 2005; 112:

SİGARA SAĞLIK ETKİLERİ
KANSER KRONİK HASTALIKLAR Larenks Orofarenks İnme Özofagus Körlük, katarakt Trakea, bronşlar, veya akciğer Periodonitis Aort anevrizması Akut myeloid leukemia Koroner Kalp Hastalığı Pnömoni Mide Ateroskeleroz Pankreas Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH), astım, Required Slide Cancers that are known to be directly attributable to smoking in adults include lung, laryngeal, pharyngeal, esophageal, pancreatic, bladder, cervical, and stomach, and acute myeloid leukemia.1 Chronic diseases that may be directly attributable to smoking are numerous, including subclinical artherosclerosis, coronary heart disease (CHD), stroke, aortic aneurysm, pneumonia, and COPD. Other diminished health status conditions that are directly attributable include hip fractures, reduced fertility in women, periodontitis, and cataracts.1 Studies suggest that smoking may be a leading contributer to injuries and is a burden associated with smoking.2 Reference: US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: a report of the Surgeon General. statistics/sgr/sgr_2004/chapters.htm. Accessed February 27, 2008. Leistikow, Injury Prevention 200: 6: Böbrek ve üreter Kalça kırıkları Erektil disfonksiyon Doğurganlıkta düşüş Hamilelik komplikasyonları Düşük doğum ağırlığı Ani bebek ölümü sendromu USDHHS. Accessed February 27, 2008. 15

Bırakmayla birlikte hemen başlayan sağlık faydaları
Bıraktıktan sonraki zaman 20 dakika Kalp atış hızı düşer 12 saat Kandaki CO seviyesi normale döner 2 hafta – 3 ay Kalp krizi riski azalmaya başlar; akciğer fonksiyonları artar 1-9 ay Öksürme ve nefes darlığı azalır 1 yıl Kroner kalp hastalığı riski sigara içen birinin yarısı kadar olur 10 yıl Akciğer kanseri riski sigara içen birinin yarısı kadar olur,ağız,gırtlak,yemek borusu,böbrek,mesane ve pankreas kanseri riski azalır. 15 yıl Koroner kalp hastalığı riski sigara içmeyen birininkiyle aynı olur Bırakmayla birlikte hemen başlayan sağlık faydaları The following module will address the physiological aspects of nicotine addiction. The topics discussed are: The addictive nature of nicotine The mechanism of action of nicotine The role of the 4β2 nicotinic receptors in tobacco dependency Nicotine’s effect on mesolimbic-dopamine system The cycle of nicotine addiction Nicotine withdrawal symptoms and relapse --ÇEVİRİ-- Bu modülde nikotin bağımlılığının psikolojik boyutlarından bahsedeceğiz. Tartışılacak konular: Nikotinin bağımlılık yapan niteliği Nikotin etki mekanizması Tütün bağımlılığında 4β2 nikotinik reseptörünün rolü Nikotin bağımlılık döngüsü Nikotin yoksunluk semptomları ve nüks US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: what it means to you. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2004.

Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi TKÇS" 21 Mayıs 2003 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü’nün 56. Dünya Sağlık Asamblesi’nde kabul edildi Küresel Cevap Being quite a common type of addiction, use of tobacco is one of the most important and preventable public health issues of the world and of our country because of the negative impact of the substances in tobacco and smoke on human health. Smoking leads to many fatal diseases. While approximately 5 million people in the world and people in Turkey died of diseases related to smoking in 2005, this number is expected to rise up to 10 million in the world and in Turkey on an annual basis by the year 2030. Use of tobacco has increased in the world, has started to threat human health throughout the world and tobacco companies are developing strategies to create tobacco markets. Framework Convention on Tobacco Control was developed against this situation and being the first international convention on this area, it was approved in the 56th World Health Assembly of the World Health Organization on 21 May 2003. Adopted in June 2003, the WHO FCTC quickly became one of the most widely embraced treaties in United Nations history; within two and a half years, it boasted more than 146 Parties.

The mentioned convention was approved by Turkey as per the Law no
The mentioned convention was approved by Turkey as per the Law no and it came into effect on the Official Paper dated 30 November 2004 and Although Turkey is a large producer of tobacco, Turkey was one of the first countries to sign and ratify FCTC and became Party to Convention. With this, Turkey has shown commitment to creating a legislative and policy environment that supports protocols on cross-border advertising, promotion and sponsorship and protocol on illicit trade of tobacco products. Law No: 5261 on Approval of the Framework Convention on Tobacco Control (OG No: 25656, 30 November 2004) Decree of Council of Ministers No:2004/8235 , 25 December 2004 Turkey has became a party to this Convention.

Tütün kontrolü 4207 5727 Toplumun;
tütün ürünleri tüketimini azaltarak tütün dumanına maruz kalmasını önleyerek sağlık düzeylerini yükseltmeyi amaçlayan, arz, talep ve zararı azaltma stratejilerinden oluşur 4207 5727 TÜTÜN MAMULLERİNİN ZARARLARININ ÖNLENMESİNE DAİR KANUNDA DEĞİŞİKLİK YAPILMASI HAKKINDA KANUN Kanun No. 5727Kabul Tarihi: 3/1/2008 MADDE 1- 7/11/1996 tarihli ve 4207 sayılı Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanunun adı "Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun" şeklinde değiştirilmiştir.

ULUSAL TÜTÜN KONTROL PROGRAMI (UTKP)
ULUSAL TÜTÜN KONTROL PROGRAMI yıllarını kapsıyor HEDEF 2010 yılına kadar ülkemizde: 15 yaş üzerinde sigara içmeyenlerin oranını %80'in üzerine çıkarmak 15 yaş altında ise bu oranın %100'e yakın olmasını sağlamak A “National Tobacco Control Program” which would cover the period between has been developed to plan the works to be undertaken within the scope of "Framework Convention on Tobacco Control" and protect Turkish citizens, especially young people by taking tobacco under control in Turkey. Main objective of the Program is to increase the rate of people above the age of 15 who do not smoke by 80% by 2010 and ensure that this rate is close to 100% below the age of 15. 20

Ulusal Tütün Kontrol Programı

Ulusal Tütün Kontrol Programı
A. Tütün Ürünlerine Olan Talebin Azaltılmasına Yönelik Önlemler A.1. Halkı Bilgilendirme, Bilinçlendirme ve Eğitim A.2. Sigarayı Bırakma A.3. Fiyat ve Vergilendirme A.4. Çevresel Tütün Dumanı (Pasif İçicilik) A.5. Reklâm, Promosyon ve Sponsorluk A.6. Ürün Kontrolü ve Tüketicinin Bilgilendirilmesi B. Tütün Arzının ve Tütün Ürünlerinin Kullanımının Azaltılmasına Yönelik Önlemler B.1. Yasadışı Ticaret B.2. Gençlerin Ulaşabilirliği B.3. Tütün Üretimi ve Alternatif Politikalar C. Tütün kullanımı ve Ulusal tütün kontrol programının izlenmesi, değerlendirmesi ve raporlanması

A. Tütün Ürünlerine Olan Talebin Azaltılmasına Yönelik Önlemler
A.2. Sigarayı Bırakma A.2.2. Amaç Sigarayı bırakmayı yaygınlaştırmak, tütün bağımlılığının tedavisinde ve tekrar başlamanın önlenmesinde başarı oranını yükseltmek A.2.3. Hedefler 2007 yılı sonuna kadar toplumda sigara bırakma oranını tespit etmek 2010 yılına kadar toplumda sigara bırakma oranını % 40’ın üzerine çıkarmak 2008 yılı sonuna kadar sağlık personelinde bırakma oranlarını %50’nin üzerine çıkarmak 2010 yılına kadar öğretmenler, din adamları, yöneticiler ve görevle bağlantılı meslek mensuplarında sigara bırakma oranlarını % 50’nin üzerine çıkarmak 2008 yılı sonuna kadar hamilelik döneminde sigarayı bırakma oranını % 90’nın üzerine çıkarmak

HEDEF 2010 yılına kadar toplumda sigara bırakma oranını % 40’ın üzerine çıkarmak 2008 yılı sonuna kadar sağlık çalışanında bırakma oranlarını %50’nin üzerine çıkarmak Sigara bırakma yaklaşımında bulunmak iyi hekimlik uygulamalarının bütünlüğü içinde yer almalı

Sigara Bırakmada Hekimin Rolü

Hekimin Rolü Bırakma girişimini motive eden anahtar faktör bir hekimin sigarayı bırakmak üzerine belirteceği tavsiyedir Sigara içenler hekimleri tarafından sigarayı bırakmaları için uyarılmayı istemektedir Sigara bırakmada kısa müdahaleler dahi etkindir Diğer sağlık müdahaleleriyle kıyaslandığında sigara bırakma müdahaleleri maddi açıdan çok daha değerlidir Sağlığa yapacağı katkıdan dolayı sigara bırakmadaki küçük başarılar bile klinik olarak çok önemlidir Tüm sigara içenlere bırakması tavsiye edilmelidir ve bırakmaya motive olanlar ilaç tedavisi uygulamaları konusunda cesaretlendirilmelidir Tobacco dependence remains a significant public health concern. It is a chronic relapsing, medical condition due to the highly addictive nature of nicotine. Most smokers want to quit and are more motivated than their physicians estimate. Current guidelines recommend that, in general, patients attempting to quit should be offered effective pharmacotherapy. CHAMPIX is a non-nicotinic agent. It has a unique mechanism of action as a partial agonist highly selective for the 42 nicotinic acetylcholine receptor. It has been demonstrated to be effective and generally well tolerated as an aid to smoking cessation. Behavior modification should be offered with CHAMPIX as part of a comprehensive smoking cessation solution. When treating tobacco dependency, every step towards quitting is one step closer to success. The most frequently reported adverse events (>10%) with CHAMPIX were nausea, headache, insomnia, and abnormal dreams. Nausea was reported by approximately 30% of patients treated with CHAMPIX 1 mg bid, with approximately a 3% discontinuation rate during 12 weeks of treatment. Nausea was generally described as mild or moderate and often transient. For some subjects, it was persistent over several months. --ÇEVİRİ— Tütün bağımlılığı bir toplum meselesi olarak önem arz etmektedir. Tütün bağımlılığı, nikotinin yüksek bağımlılık yapan niteliğinden ötürü kronik nüksedicidir. Çoğu sigara kullanıcısı bırakmak istemektedir ve bu konuda doktorların tahmin ettiğinden daha yüksek motivasyona sahiptir. Güncel yönergeler genel olarak bırakmaya kalkışan hastalara etkili farmakoterapilerin sunulmasını önermektedir. CHAMPIX nikotin içermeyen bir maddedir ve 42 nikotinik asetilkolin reseptörü için yüksek seçicilikteki kısmi agonist olarak eşsiz etkiye sahiptir. Sigara bırakma desteği olarak genellikle iyi tolere edildiği ve etkili olduğu kanıtlanmıştır. Kapsamlı bir sigara bırakma çözümü olarak CHAMPIX ile birlikte davranış değişikliği sunulmalıdır. Tütün bağımlılığını tedavi ederken bırakmaya doğru atılan her adım başarıya biraz daha yaklaştırır. CHAMPIX’in en sık bildirilen yan etkileri arasında (>10%) bulantı, başağrısı, uyku bozukluğu, ve anormal rüyalar yer almaktadır. 12 haftalık tedavi esnasında yaklaşık %3 devamsızlık gösteren 1mg bid CHAMPIX ile tedavi edilen yaklaşık %30 hastada bulantı bildirilmiştir. Bulantı genellikle hafif, orta dereceli ya da geçici olarak tanımlanmıştır. Bazı vakalarda birkaç ay kalıcı olmuştur. CHAMPIX PI/ 13/1/¶1 CHAMPIX PI/ 9/1/¶5 1. West R. Getting serious about stopping smoking. A review of products, services and techniques. A report for No Smoking Day. March Boyle P et al. Eur J Public Health 2000; 10(3 supplement): Fiore MC et al. Clinical Practice Guideline. Treating tobacco use and dependence. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, June Parrott S, Godfrey C. BMJ 2004; 328: Silagy C et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3, Art.No.:CD Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000; 50: National Institute for Health and Clinical Excellence. Technology Appraisal Guidance No. 39, March National Institute for Health and Clinical Excellence. Public Health Intervention Guidance no. 1, March 2006. Reference CHAMPIX Prescribing Information. Pfizer Inc, New York, NY

Sağlık Uzmanının Rolü “Sigara bırakmasına yardımcı olduğumuz her 2 kullanıcı için 1 erken ölüm önlenir..” The following module will address the physiological aspects of nicotine addiction. The topics discussed are: The addictive nature of nicotine The mechanism of action of nicotine The role of the 4β2 nicotinic receptors in tobacco dependency Nicotine’s effect on mesolimbic-dopamine system The cycle of nicotine addiction Nicotine withdrawal symptoms and relapse --Çeviri-- Bu slide nikotin bağımlılığının psikolojik boyutlarına değinecektir. Tartışılacak konular: Nikotinin bağımlılık yapan niteliği Nikotinin etki mekanizması Tütün bağımlılığında 4β2 nikotinik reseptörünün rolü Mezolimbik dopamine sistemi üzerinde nikotinin etkisi Nikotin bağımlılığının döngüsü Nikotin bırakma semptomları ve nüks Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000; 50:

Hekimin Eğitiminde Sigara Bırakma
Mezuniyet Öncesi Eğitim İçerik Doğrudan Dolaylı Çağdaş eğitim yöntemleri Erişkin eğitimi teknikleri Sürekli yenileme Ulaşılabilirlik Mezuniyet Sonrası eğitim Sağlık otoritesi yönlendirmeli Meslek örgütleri yönlendirmeli Uzmanlık dernekleri

Sigara Bırakma Yaklaşımı

Sigarayı Bırakma Sigara içmekten vazgeçmek hastalıkları önlemede en önemli adım İçenlerin % 70 sigarayı bırakmak istiyor Her yıl % 40’ ı bırakma girişiminde bulunuyor Desteksiz bırakma girişimlerinin 6 ay bırakmış kalabilme başarısı % Girişimlerinin % 80’i ilk 1 ay içinde relaps (nüks) ile sonlanıyor

Sigara Bırakma Davranışının Motivasyon Aşamaları
Ref1/SGR/ 616/2/1/6-8 Ref2/Changeux/211/1/1/2-8 Sigara bırakma motivasyonu Ref3/Fiore/ 9/1/1/2-3; 9/1/4/1-7 Ref4/Kandel/ 18/1/3/4-10 Düşünme öncesi Düşünme Hazırlık Uygulama Devam The addictive characteristics of nicotine are believed to be contributed to by its rapid action when inhaled and related, intense and/or short effects on dopamine release in the brain. Nicotine reaches the brain within 10 seconds of inhalation, and has a half-life of approximately 3 hours. Although nicotine, cocaine, amphetamines and morphine act on different areas in the dopamine reward system that encompasses the mesolimbic portion of the brain… all are considered addictions and chronic, relapsing medical conditions that warrant clinical intervention. Among users of alcohol, tobacco, cannabis, and cocaine, tobacco users were more likely to be nicotine dependent (28%) than alcohol (5.2%), cannabis (8.2%) or cocaine (11.6%) users and “Many people who have been addicted to other substances—cocaine, heroin, alcohol — say that it’s easier to quit those things than to quit smoking5.” --ÇEVİRİ— Nikotinin bağımlılık yapıcı özelliğinin, tenefüs edildiğinde hızlı etkisine katkıda bulunduğuna ve beyinde yoğun ve/veya kısa etkili dopamin salınımıyla ilgili olduğuna inanılır. Nikotin, solunduktan 10 saniye içinde beyne ulaşır, ve yaklaşık 3 saat kadar yarı ömrü vardır. Nikotin, kokain, amfetaminler ve morfin dopamin ödül sisteminin farklı bölgelerinde çalışmalarına rağmen, beynin mezolimbik kısmını sararlar... hepsi bağımlılık yapıcı ve kronik olarak değerlendirilirler ve klinik müdahaleyi gerektirirler. Alkol, tütün, kenevir, ve kokain kullananlar arasında, tütün kullananlar nikotin bağımlısı olmaya en yatkın olanlardır(%28), sonrasında alkol (%5.2), kenevir(%8.2), veya kokain(%11.6) kullananlar gelir ve “Diğer birçok maddeye –kokain,eroin,alkol- bağımlı olanlar bu maddeleri bırakmanın sigarayı bırakmaktan daha kolay olduğunu söyler.” Sigarayı bırakma Ref5/Schroeder/487/1/4/12-15 Velicer WF et al. Homeostasis 1998; 38: References Surgeon General’s Report. The Health Consequences of Smoking Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; June Available at: Changeux JP et al. Brain Nicotinic receptors: structure and regulation, role in learning and reinforcement. Brain Research Reviews 1998; 26: Kandel D et al. Prevalence and demographic correlates of symptoms of last year dependence on alcohol, nicotine, marijuana and cocaine in the U.S. population. Drug and Alcohol Dependence. 1997;44:11-29. Schroeder SA. What to Do With a Patient Who Smokes. JAMA. 2005;294:

Sigara Bırakma Davranışı
Relaps Bırakmış kalma Düşünme Öncesi Değişimler siklusu Bırakma Düşünme Hazırlık / Kararlılık

Hekimin Rolü

5Ö Yaklaşımı Öğren Öner Ölç Önderlik et Örgütle
Sigara içme durumunu öğreniriz Öner Bırakma önerisinde bulunuz Ölç Bırakma kararlılığını, nikotin bağımlılık düzeyini değerlendiriz Önderlik et Bırakma sürecinde hastaya destek olur, yol gösterir, tedavi veririz Örgütle Bırakma sonrası dönemi düzenleriz Toplumsal düzeydeki müdahalere katılır, aktif olur ve örgütleriz

Bırakma motivasyonunu sağla
Genel popülasyon Sağlık birimine başvuranlar ÖĞREN: Tarama Halen kullanıyor BIRAKMAYI ÖNER Hiç kullanmamış Bırakma Kararlılığını ÖLÇ Primer Koruma Evet Bırakma Sürecinde ÖNDERLİK ET Bırakmış Hayır Relapsın önlenmesi Sonrasını ÖRGÜTLE Bırakma motivasyonunu sağla Artık bırakmak istiyor Bırakmış durumda Hala bırakmak istemeyen hasta

Öğrenme

SİGARA İÇİYOR MUSUNUZ?

Önerme

Öneri Sigara içenler hekime başvurdukları sağlık sorunu ile bağlantı kurulduğunda sigarayı bırakma önerisine daha açıklar Hastaya mutlaka sigarayı bırakması önerilir Öneri net, güçlü, kişiye özeldir

Ölçme

Ölçme Bırakma isteğinin sorgulanması
Bırakmak isteyen hastanın kararlılığının belirlenmesi Nikotin bağımlılığının ölçümü Geçmiş bırakma deneyimlerinin değerlendirilmesi

Tütün Bağımlılığı Sigara bağımlılığının psikolojik, fiziksel ve davranışsal yönleri var Psikolojik olarak duygulanım durumu ile nikotine bağımlı Olumsuz duygulanım relapsı çağırır

Tütün Bağımlılığı Davranışsal olarak günlük yaşamda tekrarlayan birliktelikler var Sigara içenleri görmek Kahve içmek Alkol almak Yemek yemek Ders çalışmak Araba sürmek Bu davranışlar sigara içme isteğini tetikliyor

Nikotin Bağımlılığı Fizik bağımlılığın nedeni nikotin

Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki Mekanizması
b2 42 Nikotinik Reseptör 1. Jarvis MJ. BMJ 2004; 328: Dani JA, Harris RA. Nature Neuroscience 2005; 8: Coe JW. J Med Chem 2005; 48:

Nikotin Bağımlılığı Fizik bağımlılığın nedeni nikotin
Nikotin yarı ömrü 2 saatten kısa Nucleus accumbensden dopamin salınımı azalınca yoksunluk semptomları başlar Konsantrasyon güçlüğü, irritabilite, anksiyete, depresyona eğilim, iştah artışı İlk 7 gün en yoğun hissedilir, haftalar aylar sürebilir

Sıklık(%) Süre Semptom 70 <10 hafta İştah artışı 60 <4 hafta
Huzursuzluk Depresyon 50 Rahatsızlık ve agresyon <2 hafta Nikotin arzusu Konsantrasyon zayıflığı 25 <1 hafta Uyku bozukluğu 10 <48 saat Başdönmesi Sıklık(%) Süre Semptom Jarvis MJ. BMJ 2004; 328: Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:

Fagerström Testi (FTND)
Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz? 10 veya daha az 31+ 1 2 3 İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz? 5 dakika içinde 6-30 dakika 30 dakika + Sigara içilmeyen yerlerde sigara içmemekte zorlanıyor musunuz? Hayır Evet Hangi sigaradan vazgeçmekte en çok zorlanırsınız? Sabah ilk içilen Diğer Günün ilk saatlerinde sonraki saatlere göre daha sık sigara içiyor musunuz? Çok hasta olduğunuzda veya günün çoğunu yatakta geçirdiğinizde sigara içer misiniz? SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 0-2 = düşük düzeyde bağımlılık 3-7 = orta düzeyde bağımlılık 8-10 = yüksek düzeyde bağımlılık

EMASH Testi Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz? 10 veya daha az
11 – 20 21 – 30 31+ 1 2 3 İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz? 5 dakika içinde 6-30 dakika 30 dakika + SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 0-2 = düşük düzeyde bağımlılık 3-4 = orta düzeyde bağımlılık 5-6 = yüksek düzeyde bağımlılık

Bırakma motivasyonunu sağla
Genel popülasyon Sağlık birimine başvuranlar ÖĞREN: Tarama Halen kullanıyor BIRAKMAYI ÖNER Hiç kullanmamış Bırakma Kararlılığını ÖLÇ Primer Koruma Evet Bırakma Sürecinde ÖNDERLİK ET Bırakmış Hayır Relapsın önlenmesi Sonrasını ÖRGÜTLE Bırakma motivasyonunu sağla Artık bırakmak istiyor Bırakmış durumda Hala bırakmak istemeyen hasta

Önderlik Etmek

Önderlik Etme Bırakma sürecine önderlik etme
Sigara bırakmaya yardım eden farmakoterapi seçeneklerini sunmak

Sigara Bırakmada Günümüzde Farmakoterapi Seçenekleri
Birincil Seçenekler Nikotin yerine koyma tedavileri Bupropion Vareniklin İkincil Seçenekler Nortiriptilin Klonidin Gelecekteki seçenekler Rimonobant Nikotin aşısı

Nikotin Yerine Koyma Tedavisi
Nikotin bandı Nikotin nazal sprey Nikotin oral formları Nikotin sakızı Nikotin sublingual tablet Nikotin pastil Nikotin inhaler

Nikotin Bandı Deriden uzun süreli devamlı salınım
saatlik formları var 16 saatlik form uykusuzluk için Gebelik için D kategorisi Yan etkileri Deride irritasyon Akut MI dikkatle kullanım

Nikotin Bandı Günde 10 adet sigaradan fazla içenlerde
21 mg/ gün hafta 14 mg/ gün hafta 7 mg/ gün hafta Günde 10 adet sigara veya daha azını içenlerde 14 mg/ gün 6 hafta

Nikotin Bandı Yan Etkileri
Uygulama yerinde allerjik reaksiyon Aritmi Taşikardi Baş ağrısı Soğuk algınlığı benzeri semptomlar Uykusuzluk Kas ağrısı, eklem ve sırt ağrısı Bulantı, daha nadir olarak karın ağrısı, dispepsi Kabızlık, ya da diyare Sersemlik, anormal rüya görme Artrit Anksiyete, emosyonel değişiklikler, Öksürük

Nikotin Sakızı Çabuk etkili NYT 4 ve 2 mg dozları var
Ağır içicilerde 4 mg doz daha başarılı Kilo alımını azaltır veya geciktirir Gebelik için C kategorisi Temporomandibular eklem hastalığında kullanılmaz Akut MI dikkatle kullanım

Nikotin Sakızı Günde 25 sigara üstünde içenler 4 mg’lık sakız, günde 25 sigaranın altında içenlerde 2 mg’lık sakız Kullanım: 1. günden 6. haftaya kadar 1 sakız /1-2 saat 7. haftadan 10. haftaya kadar 1 sakız /2-4 saat 10. haftadan 12. hafta sonuna kadar 1 sakız /4-8 saat İlk 6 hafta günde 9 ve üstü sakız kullanımı önemli

Yan Etkileri Nikotin sakızlarının yan etkileri ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkar Bulantı Kusma Hazımsızlık Hıçkırık

Nikotin Nazal Sprey Nikotinin vücuda en hızlı alınış şekli
Farmakokinetik profili sigaranınkine benzer Her püskürtmede 0.5 mg nikotin veren pompa Her burun deliğine birer kez püskürtülür Yüksek bağımlılığı olan olgular için uygun seçenek Nikotin nazal sprey (NNS), her püskürtmede 0.5 mg nikotin veren pompa şeklindeki nikotin tedavi formudur. Her burun deliğine birer kez püskürtülür ve her defasında 1 mg alınması amaçlanır. Saatte 1-2 doz, azami 5 doz önerilmektedir. Nikotin nazal sprey, nikotinin vücuda en hızlı alınış şeklidir ve bu nedenle farmakokinetik profili sigaranınkine benzer. Hızla emildikten sonra yaklaşık 10 dakika içinde pik plazma konsantrasyonuna ulaşır. Tek seferde, 1 mg nikotinin alınmasını izleyen 5-10 dakika içinde, plazma nikotin seviyesi ortalama 16 ng/mL’ye ulaşır. Nikotin nazal sprey ile plasebonun etkinliğinin karşılaştırıldığı iki çalışmada sigarayı bir yıl bırakmış kalma oranı nikotin nazal sprey için %26 (plasebonun %10) ve %27 (plasebonun %15) olarak bulunmuştur. NNS’in yüksek bağımlılığı olan olgular için uygun nikotin yerine koyma tedavisi olduğu düşünülmektedir. Önerilen doz paf/gündür. Tedavi süresi 3-12 ay arası değişmektedir. Nikotin nazal spreyin yan etkisi mukozal irritasyona bağlı nazal sekresyonlarda artış, mukozada konjesyon, gözlerde yaşarma, öksürük, burun çekme ve aksırıktır. Ancak bu semptomların bir çoğu birkaç günlük kullanımdan sonra azalmaktadır. Önerilen doz her burun deliğine saatte bir kez nazal spreyi fışkırtmaktır.

Nikotin Nazal Sprey 1 – 2 defa / saat
ay kullanımdan sonra haftada doz azaltılır Tedavi süresi ay arası değişmektedir Nikotin nazal spreyin yan etkisi mukozal irritasyona bağlı nazal sekresyonlarda artış mukozada konjesyon gözlerde yaşarma öksürük burun çekme ve aksırık

Nikotin Sublingual Tablet
Nikotinin dilaltı tablet formunda, 2 mg’lık tabletler dilaltında çözünür Oral mukozanın her tarafından emilebilir Etkinliğin iyi olabilmesi için her saat bir tablet kullanılması önerilir Tabletler 20 dakika kullanıldıktan sonra atılmalıdır

Nikotin Pastil Nikotin pastillerinin 1mg, 2 mg ve 4 mg’lık formlarda
Pastilin ağzın içinde çevrilerek yavaş yavaş çözülmesi sağlanır Pastil 30 dakika kullanılıp atılır Amaçlanan saatte bir pastil, günde 15 ve üstü pastil kullanılması 1 pastil /1-2 saat/ 6 hafta 1 pastil /2-4 saat/ 3 hafta 1 pastil /4-8 saat/ 3 hafta

Nikotin İnhalatör İsmi inhalator Akciğerlere nikotin ulaşmaz
Oral mukozadan absorbe olur İnhalasyon kartuşlarından oluşur Etkin kullanım 6 inhalatör kartuşu/gün Sigara ağızlığına benzer şekilde Sigara ile ilgili el ve ağız alışkanlığının yerini doldurur Nikotin inhalatör, inhalasyon kartuşlarından oluşur. Her inhalatön kartuşu 10 mg nikotin içermekte ve her kullanışta mg nikotini dışarıya bırakmaktadır. Bir inhalasyon ile 13 cg nikotin alınmaktadır. Etkin bir kullanım için 6 inhalatör kartuşu/gün tüketilmesi önerilmektedir. İsmi inhalator olmakla birlikte gerçekte bu ilaç ile akciğerlere nikotin ulaşmamakta, fakat oral mukozada depolanarak absorbe olmaktadır. Yeterli serum seviyesinin oluşabilmesi için inhalatörün her saat 20 dakika kullanılması önerilir. İnhalatör 3 kez 20 dakika kullanıldıktan sonra kartuju değiştirilmelidir. Nikotin inhalatör sigara ağızlığına benzer şekilde olduğu için sigara ile ilgili el ve ağız alışkanlığının yerini doldurması açısından yararlı olabilir. Nikotin inhalatör kullanarak sigarayı bir yıl bırakmış kalma oranı %15 olarak bulunmuştur. Nikotin inhalatör kullanımının yan etkileri; ağız ve boğaz irritasyonu ve öksürüktür. Günde en az dört inhalatör kullanılması (4-10 inhaler/gün) ve bu tedaviye 3 ay devam edilmesi, bunu takip eden üç ayda dozun azaltılması önerilmektedir. Soğuk havalarda nikotin dumanının salınımının sağlanabilmesi için inhalatörün sıcak ortamda tutulması gerekmektedir.

SİGARA BAĞIMLILIĞI TANI TEDAVİ Hafif Fagerstom:1-2, günde 10 sigaradan az CO: ppm Sigara içme isteği oluştuğunda 1adet sakız çiğnenmesi Orta Fagerstom 3 ve üstü 15 sigara ve azı/gün CO: ppm Nikotin transdermal bant veya günde 12 kez sakız Ağır Fagerstom 5 ve üstü, 15-25 sigara/ gün CO: ppm Nikotin transdermal bant ve Gereğinde nikotin sakızı veya nikotin nasal sprey (sigara içme isteği oluştuğunda kullanılmak üzere ) Çok Ağır Fagerstom 7 ve üstü, 25-40 sigara/ gün CO> ppm Nikotin transdermal bant ve günde 12 kez sakız Gereğinde nikotin nasal sprey

Nikotin Yerine Koyma Tedavi Etkinliği
Çalışma Gönüllü Toplam OO (% 95 GA) Sakız 52 17,783 1.66 (1.52–1.81) Bant 37 16,691 1.81 (1.63–2.02) Nazal sprey 4 887 2.35 (1.63–3.38) İnhaler 976 2.14 (1.44–3.18) Tablet 2739 2.05 (1.62–2.59) Kombinasyon vs tek tip 7 3202 1.42 (1.14–1.76) Herhangi NRT vs kontrol 103 39,503 1.77 (1.66–1.88) Silagy C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD Stead L, Lancaster T. Int J Epidemiol. 2005;34:1001–1003.

Nikotin Yerine Koyma Tedavi Etkinliği
Nikotin Yerine Koyma Tedavisi Toplam OO (% 95 GA) Sakız (53 çalışma) 1.43 ( ) Bant (41 çalışma ) 1.66 (1.53–1.81) Nazal sprey ( 4 çalışma) 2.02 (1.49–3.73) İnhaler ( 4 çalışma) 1.90 ( ) Tablet ( 6 çalışma) 2 (1.63– 2.45 ) Herhangi NYT 1.58 ( ) Stead LF, et al. Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev Jan 23;(1):CD

Bupropion HCl : Nikotin içermeyen, tedavi rehberlerine girmiş ilk ilaç
Aslında eski bir antidepresan Sigara bıraktırmadaki etkinliği antidepresan etkisinden bağımsız Depresyon öyküsü olan ve olmayan sigara içicilerinde etkinliği eşit olarak bulunmuş Bupropion; nontrisiklik, aminoketon bir antidepressif bir ajan olmakla birlikte sigaranın bırakılma oranını plaseboya göre yükseltmekte ve nikotin replasman tedavileri ile birlikte kullanılmaktadır. Noradrenerjik ve dopaminerjik aktiviteye sahiptir. Norepinefrin ve dopaminin sinaptik geri alınımının zayıf bir inhibitörüdür. Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasına neden olur. Depresyon anamnezi olan ve olmayan olgularda eşit etkili olması, bu etkisinin antidepresan özelliğinden kaynaklanmadığını desteklemektedir. Sigaranın bırakılmasında Bupropion’un etkinliğinin plasebo ile karşılaştırıldığı bir çalışmada bupropion’un yavaş salınımlı formlarının sigaranın bırakılma oranını arttırdığı, yan etki sıklığının çok düşük olduğu ve kilo alma oranını düşürdüğü bildirilmiştir. Bu çalışmada olguların biyokimyasal olarak da teyit edilen 1. yılın sonunda sigarayı bırakmış kalma oranı plasebo grubunda %12.4 iken, 300 mg bupropion’u 7 hafta kullanan grupta %23.1 olarak saptanmıştır. Bupropionun 150 mg’lık tabletleri vardır ve tedavi bupropion 300mg/gün dozunda kullanılarak 8 hafta sürer ancak 6 ay kadar sürdürülebileceği bildirilmektedir. Bupropion tedavisine sigara bırakılmadan önce başlanır, ilk 3 gün 150 mg, 4. günden itibaren 300 mg (150 mg 2x1) dozunda ilaç kullanılarak, gün içinde bir sürede hedef bırakma günü belirlenir. Olgu tedavi alırken sigarayı bırakır ve tedavi aynı dozda sürdürülür. Yan etkileri en sıklıkla baş ağrısı, uykusuzluk ve ağız kuruluğudur. Bupropion kullanımı konvulsiyon öyküsü, konvulsiyon eşiğini düşüren ilaç (alkol, nöroleptik) kullanım öyküsü, MSS travması, anoreksi ya da bulumia gibi yeme bozuklukları ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kontrendikedir. Ciddi yoksunluk belirtileri olan ya da monoterapi ile başarı sağlanamayan olgularda NRT ve bupropion kombine kullanılabilir. Farmakoterapi sigarayı bırakmaya çalışan tüm bağımlılarda hekim gözetiminde uygulanabilir. Günde 15 adet ve daha fazla sigara içen ve/veya günün ilk 30 dakikası içinde sigara içmeye başlayan olgulara standart dozlarda farmakoterapi başlanmalıdır . Günde adet sigara içen hafif içicilerde ise düşük doz nikotin replasman tedavisi planlanabilir.Bupropion kullanılırken içilen sigara sayısına göre doz ayarlamasına gerek yoktur. Eğer kişinin günde içtiği sigara sayısı 10 adetten az ise bu olguda fiziksel bağımlılık boyutu değerlendirilmelidir; sigara içmediği zaman yoksunluk belirtileri nedeniyle zorlanıyorsa bu olgulara da tedavi başlanabilir. Nikotin yerine koyma tedavilerinin kombine kullanımı, yoksunluk semptomlarını yoğun olarak yaşayan olgularda tercih edilecek bir yöntem olabilir.

Bupropion Nikotin bağımlılığında noradrenerjik ve dopaminerjik etki
Nikotin yoksunluğunda artan dopamin aktivitesi, nucleus accumbens’te keyif yanıt alanının uyarılmasını sürdürür Bupropion norepinefrin ve dopaminin sinaptik geri alınımının inhibitörü Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasına neden olmaktadır

Klinik Etkinlik 31 çalışmanın metaanalizi bupropionun sigara bırakma olasılığını 1.94 kat arttırır (31 çalışma O.R: 1.94, 95% [CI] ) Nikotin yoksunluk semptomlarını aşırı içme isteğini azaltır NYT benzer sigara bırakma başarısı sağlar Relapsı geciktirir Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD

Klinik Etkinliği Analysis Comparison 01 Bupropion. Abstinence at 6m or greater follow-up, Outcome 01 Bupropion versus placebo/no pharmacotherapy control Review: Antidepressants for smoking cessation Comparison: 01 Bupropion. Abstinence at 6m or greater follow-up Outcome: 01 Bupropion versus placebo/no pharmacotherapy control Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD

Klinik Etkinliği Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD

Bupropion NYT ile kombine edilebilir
Kadınlarda ve erkeklerde benzer etkili Bırakma ile ilgili kilo alımını baskılar Kardiovasküler hastalarda emniyetle kullanılabilir FDA sigara bırakma tedavisi için onayladığı Nikotinik olmayan ilk ajan DHSS de tütün bağımlılığı tedavisinde ilk seçenek grupunda

Bupropion Sigara bırakılmadan 1 - 2 hafta önce başlanır
3 gün 150 mg günde tek doz hafta 150 mg günde 2 doz Gebelik için C kategorisi Kontrendike olduğu durumlar: Epilepsi hastalarında Konvülzyon riski olanlar Yeme bozuklukları Alkol yoksunluğu durumu MAO inhibitörleri ile birlikte kullanılmaz Yan etkileri; Ağız kuruması % 10 Uykusuzluk % 30-40 Tremor Anksiyete Bulantı Epileptik nöbet 1/1000 Allerjik reaksiyon 1-3/ 1000

Vareniklin Vareniklin α4, β2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyel agonisti Vareniklin α4 β2 reseptörleri uyararak nikotinik agonist etkileri ile nucleus accumbensden dopamin salınımını sağlar

b2 42 Nikotinik Reseptör 1. Jarvis MJ. BMJ 2004; 328: Dani JA, Harris RA. Nature Neuroscience 2005; 8: Coe JW. J Med Chem 2005; 48:

Vareniklinin Etki Mekanizması
Nucleus accumbensden dopamin salınımı nikotin kadar güçlü değil ( etkisinin % kadar) Dopamin sürekli orta dozda salınır Yoğun sigara içme isteği ve yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını engeller Vareniklin kullanırken nikotin alınsa bile dopamin salınımında artış olmaz (antagonist etki)

Etki Mekanizması

vareniklin Nikotinin etki mekanizması α4 β2 reseptörü

vareniklin Vareniklinin etki mekanizması α4 β2 reseptörü

Vareniklin ve nikotin α4 β2 reseptörü

Vareniklin Vareniklin agonist ve antagonist fonksiyonları ile nikotin bağımlılığını azaltırken yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını engeller Vareniklin tedavisine başladıktan bir hafta sonra sigarayı bırakmaya çalışmalıdır Etkinliği belirlemek için tedavi en az 12 hafta uygulanmalı İlacın tok karnına su ile beraber alınması 3 gün boyunca 0.5 mg tablet 4 gün boyunca günde iki defa 0.5 mg tablet 7. günden itibaren 1 mg tablet günde iki defa vareniklin α4, β2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyel agonistidir. Nikotinik reseptörlerden α4 β2 subünitesini içerenler, nikotin bağımlılığı ve yoğun sigara içme isteği gelişiminde anahtar rol oynarlar. vareniklin α4 β2 reseptörleri uyararak nikotinik agonist etkileri ile nucleus accumbensden dopamin salınımını sağlar, izleyen dönemde vareniklin kullanırken nikotin alınsa bile dopamin salınımında artış olmaz (antagonist etki). vareniklin agonist ve antagonist fonksiyonları ile nikotin bağımlılığını azaltırken yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını engeller. vareniklin kullanan olgular sigara içmeye devam ederken tedaviye günde 2 kez 1 mg dozu ile başlayarak, 7 gün bu dozda kullandıktan sonra 8. gün sigarayı bırakırlar ve tedaviyi 12 haftaya tamamlarlar. vareniklin ile yapılan faz III ve klinik çalışmalar tamamlanmış ve ilacın 9-12 hafta sigarayı bırakmış kalmada etkinliği % 43.9, 9-52 hafta için % 23 bulunmuştur. İlacın en sık bildirilen yan etkisi bulantı (% 28 olguda) olmakla birlikte, çalışmalar ilacın oldukça emniyetli, etkin ve iyi tolere edilebilir olduğunu, yan etkilerden dolayı tedaviyi bırakma sıklığının plasebo ve bupropion kullanan olgular ile benzer olduğunu göstermektedir.

Vareniklin Vareniklin ile yapılan faz II ve III klinik çalışmalar tamamlandı İlacın 9-12 hafta sigarayı bırakmış kalmada etkinliği % 43.9, hafta için % 23 bulundu İlacın en sık bildirilen yan etkisi bulantı (% 28 ) Emniyetli, etkin ve iyi tolere edilebilir vareniklin α4, β2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyel agonistidir. Nikotinik reseptörlerden α4 β2 subünitesini içerenler, nikotin bağımlılığı ve yoğun sigara içme isteği gelişiminde anahtar rol oynarlar. vareniklin α4 β2 reseptörleri uyararak nikotinik agonist etkileri ile nucleus accumbensden dopamin salınımını sağlar, izleyen dönemde vareniklin kullanırken nikotin alınsa bile dopamin salınımında artış olmaz (antagonist etki). vareniklin agonist ve antagonist fonksiyonları ile nikotin bağımlılığını azaltırken yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını engeller. vareniklin kullanan olgular sigara içmeye devam ederken tedaviye günde 2 kez 1 mg dozu ile başlayarak, 7 gün bu dozda kullandıktan sonra 8. gün sigarayı bırakırlar ve tedaviyi 12 haftaya tamamlarlar. vareniklin ile yapılan faz III ve klinik çalışmalar tamamlanmış ve ilacın 9-12 hafta sigarayı bırakmış kalmada etkinliği % 43.9, 9-52 hafta için % 23 bulunmuştur. İlacın en sık bildirilen yan etkisi bulantı (% 28 olguda) olmakla birlikte, çalışmalar ilacın oldukça emniyetli, etkin ve iyi tolere edilebilir olduğunu, yan etkilerden dolayı tedaviyi bırakma sıklığının plasebo ve bupropion kullanan olgular ile benzer olduğunu göstermektedir.

Klinik Etkinlik Faz II- Faz III klinik çalışmalar
Uzatılmış tedavi ile ilgili çalışmalar *Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55. *Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63. *Tonstad S, et al. Tonnesen P, Hajek P, et al. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. JAMA. 2006;296:64–71 *Nides M, Oncken C, Gonzales D, et al. Smoking cessation with varenicline, a selective α4β2 nicotinic receptor partial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med. 2006;166:1561–1568 *Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation.Cochrane Database Syst Rev :CD006103

Başlangıç Randomizasyon
Karşılaştırmalı Çalışmaların Tasarımı1,2 Tedavi Fazı Tedavi Dışı Faz Vareniklin 1 mg BID* Bupropion 150 mg BID* Plasebo Tarama Viziti Başlangıç Randomizasyon Hafta 12 Hafta 52 Tedavi Dönemi İlaç Dışı İzleme B H H H H H H H H H H H H L H H H H H H H H H H H Tasarımı eş olan iki Faz 3 etkinlik çalışması Vareniklin 1.0 mg BID vs plasebo ya da bupropion SR150 mg BID 12 haftalık aktif tedavinin ardından 40 hafta ilaç dışı izleme K K K K K K K K K K K K K K T T K T T K T K T K Randomizasyon Hedef Bırakma Tarihi değerlendirme 1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63. 2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.

Sürekli Bırakmış Kalma Yanıtı 9–12 Hafta (Son 4 Haftası )
OR VAR vs Pbo 3.91 P<0.0001 VAR vs BUP 1.96 P<0.0001 OR VAR vs Pbo 3.85 P<0.0001 VAR vs BUP 1.89 P<0.0001 Jorenby Gonzales 60 60 50 50 % 43.9 %44.0 40 40 SBK Yanıt oranı (%) % 29.8 %29.5 SBK Yanıt oranı (%) 30 30 20 % 17.6 20 % 17.7 10 10 Vareniklin 1 mg bid ile tedavi edilen hastaların %28.6’sında bulantı bildirildi. Bu advers olay için tedaviyi erken kesme oranı %2.7’ydi. Bulantı genellikle hafif ya da orta şiddette olarak tarif edildi. VAR 1 mg bid BUP 150 mg bid Pbo VAR 1 mg bid BUP 150 mg bid Pbo 1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63. 2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.

Sürekli Bırakmış Kalma Yanıtı 9– 52 Hafta (Son 4 Haftası )
Gonzales 40 OR VAR vs Plasebo P<0.0001 VAR vs BUP P=0.064 NS 30 % 21.9 1/Champix Summary of Product doc/p. 7/¶7/Table 20 % 16.1 SBK oranı (%) % 8.4 10 VAR 1 mg bid (n=352) BUP 150 mg bid (n=329) PBO (n=344) 40 OR VAR vs Plasebo P<0.0001 VAR vs BUP P=0.0062 Jorenby 30 % 23.0 Vareniklin ile en sık bildirilen advers olaylar (> %10) bulantı, baş ağrısı, uykusuzluk ve anormal düşlerdi. Ana Mesaj Hafta 9’dan 52’ye kadar sigara içmeden sürekli abstinens (SA) oranları plasebo ile karşılaştırıldığında vareniklin ile anlamlı derecede daha yüksekti. Bupropion ile karşılaştırıldığında vareniklin oranları bir çalışmada istatistik açısından daha yüksekti (P=0.0062) ve diğerinde anlamlılık eğilimi vardı (P=0.064, NS).1 Arkaplan Çalışma 1’de vareniklin grubundakilerin %22.1’ine karşılık bupropion grubundakilerin %16.4’ü ve plasebo grubundakilerin %8.4’ü bu zaman süresinde sigara içmeden SA sağladı (sırasıyla P< ve P=0.064 NS). Bu ölçüm için vareniklin için OO 3.13 vs plasebo (P<0.0001) ve 1.45 vs bupropion’du (P=0.064, NS).1 Çalışma 2’de hafta 9 ila 52’de vareniklin, bupropion ve plasebo için SA oranları sırasıyla %23.0, %15.0, ve %10.3’tü. Vareniklin plasebo (OR, 2.66; P<0.0001) ve bupropion (OR, 1.72; P=0.0062) ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede daha etkiliydi.1 Gönüllülere sigarayı bırakma hakkında eğitici bir broşür verildi ve her klinik vizitte Sağlık Hizmeti Araştırma ve Kalite Kılavuzu Dairesi’ne göre 10 dakikaya kadar sigarayı bıraktırma danışmanlık hizmeti sağlandı. Kaynak 1. Champix Summary of Product Characteristics. Pfizer Inc, New York, NY SBK oranı (%) 20 % 14.6 % 10.3 10 VAR 1 mg bid (n=344) BUP 150 mg bid (n=342) Pbo (n=341) 1/Champix Summary of Product doc/p. 7/¶7/Table

Vareniklin Genellikle iyi tolere edilir Kadın ve erkekde benzer etkili
Nikotin yoksunluk semptomlarını aşırı içme isteğini azaltır Relapsı geciktirir Gebelik için C kategorisi Kontrendikasyon yok Yan etkileri: Bulantı % 30 (faz III) Baş ağrısı Uykusuzluk Abnormal rüyalar Safety and Tolerability. vareniklin is generally well tolerated, with the most common adverse events being nausea, insomnia, and headache.45,46 Although approximately 30% of the subjects in the phase 3 clinical trials reported nausea as an adverse event, it was generally mild to moderate, with 3% of subjects discontinuing treatment owing to nausea. 45,46 It is recommended that patients take each dose after food and with a full glass of water to reduce the incidence or severity of nausea.40 The overall incidence of adverse events leading to discontinuation is similar to that observed with placebo (in one phase 3 trial,45 8.6% for vareniklin and 9.0% for placebo; in another phase 3 trial,46 4.1% for vareniklin and 3.8% for placebo). The ceiling effect seen with partial agonists (i.e., increasing the dose beyond a

Vareniklin Güvenilir mi?
Yan etkiler ? Duygulanım değişiklikleri? Depresyon İntahar

Yan Etki Sıklığı Jorenby Gonzales Vareniklin N=343 Bupropion N=340
1/Jorenby/p 62/Table 4 2/Gonzales/p 53/Table 4 3/Tonstad/Slide 10 Jorenby Gonzales Vareniklin N=343 Bupropion N=340 Plasebo N=349 N=329 N=344 % Bulantı Hafif Orta şiddette Ağır 29.4 71.3 23.8 5.0 7.4 56.0 40.0 4.0 9.7 90.9 9.1 28.1 71.4 26.5 2.0 12.5 65.9 29.3 4.9 8.4 75.9 17.2 6.9 Baş ağrısı 12.8 7.9 12.6 15.5 14.3 12.2 Anormal Düşler 13.1 5.9 3.5 10.3 5.5 Uykusuzluk 21.2 12.4 14.0 21.9 Baş dönmesi 6.4 7.1 6.0 5.8 Plaseboyla karşılaştırıldığında ≥ % 5 en sık rastlanan AO’lar (vareniklin) Ana Mesaj Karşılaştırmalı çalışmalarda vareniklin ile tedavi edilen hastalarda en sık bildirilen advers olay bulantı olsa da, hastaların çoğu bulantı nedeniyle tedaviyi kesmedi. Arkaplan Karşılaştırmalı iki çalışmada en sık rastlanan iki advers olay bu tabloda sunulmaktadır ve bulantı, baş ağrısı, anormal güşler, uykusuzluk ve baş dönmesidir. Vareniklin grubundakilerin %28-29’unun bulantı bildirmesine karşın, %71’i bulantıyı hafif olarak derecelendirdi; buna karşılık, plasebo grubundakilerin %8-10’u bulantı bildirdi ve %76-91’i bulantıyı hafif olarak derecelendirdi. Çalışma 1’de vareniklin, bupropion ve plasebo alanların %4.1, %4.7, ve %3.8’i tedavi dönemi sırasında tedaviyi kesti. Çalışma 2’de %8.6, %15.2, ve %9.0 çalışma ilacını kesti. Çalışma 1’de plasebo ya da bupropion ile karşılaştırıldığında vareniklin grubunda ≥ %5 olan diğer AO’lar şunlardı: konstipasyon %9, %6.5, ve %1.5; flatülans %5.8, %2.1, ve %2.4; kusma %5.2, %2.1, ve %1.8; ve yorgunluk %7.3, %3.8, ve %6.5. Çalışma 2’de plasebo ya da bupropion ile karşılaştırıldığında ≥ %5 olan diğer AO’lar sırasıyla şunlardı: konstipasyon %5.4, %7.0, ve %3.8; flatülans %5.7, %4.3, ve 2.9%. Kaynaklar 1. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Efficacy of Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56-63. 2. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, and α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47-55. 3. Tonstad S, Hays JT, Jorenby DE, et al; Varenicline Phase 3 Investigators. Smoking cessation efficacy and safety of an α4β2 nicotinic receptor partial agonist: optimizing results. Presented at annual meeting of the American Heart Association 1/Jorenby/p 62/Table 4 2/Gonzales/p 53/Table 4 3/Tonstad/Slide 10, Slide 11 1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63. 2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.

Depresyonda Sigara İçim Sıklığı
Depresif Hasta Genel Populasyon Key Point Prevalence of smoking is very high in the depressed population. In the UK, for example, 26% of the general population smokes. However, within the depressed population alone, 44% of depressed patients smoke. 74% Sigara içmeyen Sigara içen Farrell et al. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49; Mackay et al. The Tobacco Atlas. 2nd ed References Farrell M, Howes S, Taylor C, et al. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS National Psychiatric Morbidity Survey. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2006:

Sigara İçenlerde İntahar Eğilimi
Yıllık intahar eğilimi her 100,000 sigara içilen gün/yıl Key Point Heavy smokers are more likely to commit suicide than never smokers, ex-smokers, or occasional smokers. In 1951, a questionnaire on smoking habits was mailed to all men and women in the British Medical Register residing in the United Kingdom. Many more men (n=34,439) responded than women (n=6194), which is the reason for the tracking of men for this prospective study. A follow-up on vital status and cause of death was conducted in 1971 and 1991. By 1971, 10,074 men had died, 2459 had moved abroad, and 218 others were excluded because of request, being struck off the Medical Register for unprofessional conduct or because contact had been lost. In 1991, it was determined that of the remainder, 10,449 had died and 118 had been excluded because of moving abroad or lost contact; 10,615 replied to the 1991 questionnaire and 506 who did not reply were discovered to be alive after November 1, 1991. Deaths were tracked through censuses, obituary columns, and direct correspondence with the doctors or those who knew them. Causes of death were obtained mainly from death certificates, although occasionally through obituaries or relatives of the deceased. Heavy smokers, defined as those smoking more than 25 or more cigarettes per day, were significantly more likely to commit suicide than either never smokers or light smokers. Hiç içmemiş Bırakmış 1-14 15-24 25 Sigara/gün Erkekler Doll et al. BMJ. 1994;309: Reference Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors. BMJ. 1994;309:

Stapleton et al.. Addicton 2007

Sigara Bırakma Başarısı (4 hafta )

Duygulanım Değişikliği

Sigara Bırakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri
Birincil Seçenekler Nikotin yerine koyma tedavileri Bupropion Vareniklin İkincil Seçenekler Nortiriptilin Klonidin Gelecekteki seçenekler Rimonobant Nikotin aşısı

NORTRİPTİLİN Noradrenerjik trisiklik antidepresan
Sigara bırakırken ortaya çıkan nikotin yoksunluk semptomlarından irritabilite, öfke, anksiyete, konsantrasyon güçlüğü ve huzursuzluk üzerine etkili ancak açlık ve yemede artışı etkileyemiyor Nikotin transdermal bant ile birlikte kullanımının tek başına bant kullanımına göre daha etkin Yüksek hasta populasyonlu araştırmalara ihtiyaç vardır Sigara bırakma tedavisi amacı ile kullanılan nortripitilinin major depresyon hikayesi olan ve olmayan olgularda sigara bırakma başarısını artırdığı ve nikotin transdermal bant ile birlikte kullanımının tek başına bant kullanımına göre daha etkin olduğuna dair bir çalışma olmakla birlikte daha yüksek hasta populasyonlu araştırmalara ihtiyaç vardır. Nortriptilinin en sık belirtilen yan etkileri taşikardi, bulanık görme, idrar retansiyonu, ağız kuruması, kabızlık, hipotansiyondur

NORTRİPTİLİN Nortriptilinin en sık belirtilen yan etkileri taşikardi,
bulanık görme, idrar retansiyonu, ağız kuruması, kabızlık, hipotansiyon. Sigara bırakma tedavisi amacı ile kullanılan nortripitilinin major depresyon hikayesi olan ve olmayan olgularda sigara bırakma başarısını artırdığı ve nikotin transdermal bant ile birlikte kullanımının tek başına bant kullanımına göre daha etkin olduğuna dair bir çalışma olmakla birlikte daha yüksek hasta populasyonlu araştırmalara ihtiyaç vardır. Nortriptilinin en sık belirtilen yan etkileri taşikardi, bulanık görme, idrar retansiyonu, ağız kuruması, kabızlık, hipotansiyondur

KLONİDİN Alfa-2 nonadrenerjik agonist
Hipertansiyon tedavisinde kullanılır Opoid ve alkol yoksunluk semptomlarını azalttığı görülmüş Sigara bırakma tedavisinde etkinliği tartışmalı Ağır sigara içicilerde, sigara içmeden kalınan gün sayısını, plaseboya göre belirgin oranda arttırmakta NYT ve bupropion ile başarısız olgularda ve çoklu ilaç kötü kullanımlarında (multiple drug abuse) kullanılabilir Alfa-2 nonadrenerjik agonist olan ve hipertansiyon tedavisinde kullanılan klonidin, opoid ve alkol yoksunluk semptomlarını azalttığı görülmüştür. Sigara bırakma tedavisinde etkinliği tartışmalıdır. Ağır sigara içicilerde, sigara içmeden kalınan gün sayısını, plaseboya göre belirgin oranda azalttığı saptanmakla birlikte, bu konuda daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır

KLONİDİN Yan etkileri var Günlük doz 100 mg 2x1, makimum 400 mg
sedasyon postdural hipotansiyon başdönmesi, halsizlik, ağız kuruması Günlük doz 100 mg 2x1, makimum 400 mg Kullanım süresi 3-4 hafta Azaltılarak kesilmeli, rebound hipertansiyona neden olabilir Geniş çalışmalara ihtiyaç vardır Alfa-2 nonadrenerjik agonist olan ve hipertansiyon tedavisinde kullanılan klonidin, opoid ve alkol yoksunluk semptomlarını azalttığı görülmüştür. Sigara bırakma tedavisinde etkinliği tartışmalıdır. Ağır sigara içicilerde, sigara içmeden kalınan gün sayısını, plaseboya göre belirgin oranda azalttığı saptanmakla birlikte, bu konuda daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır

RİMONOBANT Kannabinoid reseptör antagonisti
Beyinde iştah ve sigara içme isteğine neden olan spesifik reseptörlere bağlanarak bunları bloke eder Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sistemi etkilerini kısmen etkilediği gösterilmiş Kannabinoid reseptör antagonisti olup beyinde iştah ve sigara içme isteğine neden olan spesifik reseptörlere bağlanarak bunları bloke eder. Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sitemi etkilerini kısmen etkilediği gösterilmiştir. Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salgısı üzerine etkilerini aktive edebilmektedir. Nikotin replasman tedavilerine benzer etkinliği olmakla birlikte kilo alımının engellenmesinde daha etkili olduğu bulunmuştur. Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sistemi etkilerini kısmen etkilediği gösterilmiştir. Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salgısı üzerine etkilerini aktive edebilmektedir. Plasebo kontrollü çalışmada rimonabant kullanarak sigarayı bırakan grupda kilo alımının daha az olduğu görülmüştür. En sık görülen yan etkisi bulantı ve üst solunum yolu infeksiyonudur.

RİMONOBANT Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salgısı üzerine etkilerini aktive edebilir Nikotin replasman tedavilerine benzer etkinliği olmakla birlikte kilo alımının engellenmesinde daha etkili En sık görülen yan etkisi bulantı ve üst solunum yolu infeksiyonu Kannabinoid reseptör antagonisti olup beyinde iştah ve sigara içme isteğine neden olan spesifik reseptörlere bağlanarak bunları bloke eder. Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sitemi etkilerini kısmen etkilediği gösterilmiştir. Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salgısı üzerine etkilerini aktive edebilmektedir. Nikotin replasman tedavilerine benzer etkinliği olmakla birlikte kilo alımının engellenmesinde daha etkili olduğu bulunmuştur. Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sistemi etkilerini kısmen etkilediği gösterilmiştir. Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salgısı üzerine etkilerini aktive edebilmektedir. Plasebo kontrollü çalışmada rimonabant kullanarak sigarayı bırakan grupda kilo alımının daha az olduğu görülmüştür. En sık görülen yan etkisi bulantı ve üst solunum yolu infeksiyonudur.

Nikotin aşısı Nikotin aşısı geliştirmeye yönelik çalışmalar sürüyor; Xenova (TA-NIC), Nabi ( NicVAX) ve Cytos (Nicotine – Qbeta) Aşı nikotine karşı antikorların oluşmasını sağlar Nikotinin neural reseptörlere ulaşıp sigara içimi ile ilgili etkilerini göstermesini engeller Sigara içiminin etkilerini hissedemeyen olguda, sigarayı tekrar içme isteği yönündeki nikotin etkileri azalır Sigara içme davranışında değişikliğe neden olur Bağışıklanan olgularda, nucleus accumbensden nikotin ile indüklenen dopamin salınımının engellendiği görülmüş Nikotin aşısı geliştirmeye yönelik çalışmalar devam etmektedir, halen bilinen üç farklı grup aşının klinik çalışmalarını sürdürmektedirler; Xenova (TA-NIC), Nabi ( NicVAX) ve Cytos (Nicotine – Qbeta). Nikotin aşısı, nikotine karşı antikorların oluşmasını sağlayarak, nikotinin neural reseptörlere ulaşıp sigara içimi ile ilgili etkilerini göstermesini engeller. Bu nedenle sigara içiminin etkilerini hissedemeyen olguda, sigarayı tekrar içme isteği yönündeki nikotin etkileri (reinforcement) azalmakta, bu durum sigara içme davranışında değişikliğe neden olmaktadır. Nikotin aşısı ile bağışıklanan olgularda, nucleus accumbensden nikotin ile indüklenen dopamin salınımının engellendiği görülmüştür. Bildirilen ön çalışma sonuçları aşının emniyetli, tolere edilebilir ve immuniteyi uyarıcı etkisi olduğu şeklindedir. Ancak aşının immunite üzerindeki etkisi kişisel değişkenlikler göstermektedir. Antikor yanıtının yüksek olduğu olgularda, plasebo ile karşılaştırıldığında, sigara bırakmış kalma başarısını arttırdığı ve sigara tüketim miktarının anlamlı oranda azaldığı görülmüştür. Antikor yanıtının orta ve az düzeyde olduğu olgularda bu yanıtlar plasebodan farklı değildir. Nikotin aşısının sigara içmeye tekrar başlanmasını (relaps) engelleyebileceği yönünde bulgular vardır.

Nikotin aşısı Ön çalışma sonuçları aşının emniyetli, tolere edilebilir ve immuniteyi uyarıcı etkisi olduğu şeklindedir Aşının immunite üzerindeki etkisi kişisel değişkenlikler gösterir Antikor yanıtının yüksek olduğu olgularda, plasebo ile karşılaştırıldığında, sigara bırakmış kalma başarısını arttırdığı ve sigara tüketim miktarının anlamlı oranda azaldığı görülmüştür Antikor yanıtının orta ve az düzeyde olduğu olgularda bu yanıtlar plasebodan farklı değil Nikotin aşısının sigara içmeye tekrar başlanmasını (relaps) engelleyebileceği yönünde bulgular vardır Nikotin aşısı geliştirmeye yönelik çalışmalar devam etmektedir, halen bilinen üç farklı grup aşının klinik çalışmalarını sürdürmektedirler; Xenova (TA-NIC), Nabi ( NicVAX) ve Cytos (Nicotine – Qbeta). Nikotin aşısı, nikotine karşı antikorların oluşmasını sağlayarak, nikotinin neural reseptörlere ulaşıp sigara içimi ile ilgili etkilerini göstermesini engeller. Bu nedenle sigara içiminin etkilerini hissedemeyen olguda, sigarayı tekrar içme isteği yönündeki nikotin etkileri (reinforcement) azalmakta, bu durum sigara içme davranışında değişikliğe neden olmaktadır. Nikotin aşısı ile bağışıklanan olgularda, nucleus accumbensden nikotin ile indüklenen dopamin salınımının engellendiği görülmüştür. Bildirilen ön çalışma sonuçları aşının emniyetli, tolere edilebilir ve immuniteyi uyarıcı etkisi olduğu şeklindedir. Ancak aşının immunite üzerindeki etkisi kişisel değişkenlikler göstermektedir. Antikor yanıtının yüksek olduğu olgularda, plasebo ile karşılaştırıldığında, sigara bırakmış kalma başarısını arttırdığı ve sigara tüketim miktarının anlamlı oranda azaldığı görülmüştür. Antikor yanıtının orta ve az düzeyde olduğu olgularda bu yanıtlar plasebodan farklı değildir. Nikotin aşısının sigara içmeye tekrar başlanmasını (relaps) engelleyebileceği yönünde bulgular vardır.

Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, et al
Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, et al. (2008) A Vaccine against Nicotine for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE 3(6): e2547. doi: /journal.pone

Bupropion/Plasebo

Nikotin Sakızı/ Plasebo

Nikotin Bantı/Plasebo

Vareniklin/Plasebo

Farklı Farmakoterapiler

Vareniklin/Bupropion

NÜKSÜ ENGELLEMEDE FARMAKOTERAPİ

Quitting smoking is easy, I have done it hundred times..........
Mark Twain

NÜKS Sigara bırakıldıktan sonra tek bir sigara içilmesi: ayağın kayması (slip) Sigara bırakıldıktan sonra bir kaç sigara içilmesi veya birkaç gün az miktarda sigara içme: hata (laps) Sigara bırakıldıktan sonra eskisi gibi sigara içilmeye başlanması: nüks (relaps) olarak kabul edilir

Sigarayı içme Sigarayı bırakma Kayma Hata Nüks

NÜKSÜN SIK NEDENLERİ Yoksunluk semptomları Aşırı sigara içme dürtüsü
Olumsuz ruh hali Depresyon Motivasyonun azalması Tedaviye uyumun azalması Aşırı kendine güven .. Withdrawal symptoms Withdrawal .. Strong craving symptoms Strong craving symptoms .. Negative mood Negative mood-depression depression .. Weight gain Weight gain .. Poor motivation Poor motivation .. Poor compliance to treatment Poor compliance to treatment .. Strong self Strong self-confidence confidence

Nothing predict relapses as strongly as lapses
Stapleton JA, Russell MA, Feyerabend C, et al. Addiction 1995;90:31–42.

NÜKS NASIL AZALTILABİLİR
FARMAKOTERAPİ Nikotin yerine koyma tedavileri Bupropion Vareniklin DAVRANIŞ DESTEĞİ

DAVRANIŞ YÖNTEMLERİ Grup terapiler Yüz yüze görüşme
Yazılı ve diğer materyallerin sağlanması Telefon desteği (proaktif veya reaktif)

Nüksü Önlemeye Yönelik Farmakoterapi
Nikotin sakızları nüks önlemede etkili bulunmuş n= 2661, OR : 1.30, CI *Killen JD, et al.. Evaluation of a treatment approach combining nicotine gum with self-guided behavioral treatments for smoking relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990;58:85–92 ** Fortmann SP, et al. gumand self-help behavioral treatment for smoking relapse prevention: results from a trial using population- based recruitment. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1995;63(3):460–8. .

Nüksü Önlemeye Yönelik Farmakoterapi (NRT/Plasebo)

Vareniklin ile Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi)
Çok merkezli randomize plasebo kontrollü çalışma 7 ülke 1927 hasta 52 hafta izlem Açık fazda hastalar vareniklin kullanıyor Çift kör fazda 1210 Vareniklin 602 Plasebo 604

Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi)
Açık Faz Çift Kör Fazı Tedavisiz İzleme Fazı Vareniklin 1 mg BID Vareniklin 1 mg BID (titrasyonla) Plasebo Hafta 24 Hafta 52 Başlangıç Hafta 12 Açık Tedavi Çift Kör Tedavi İlaç Dışı İzleme (Çift kör) Açık vareniklin tedavisinin son 7 gününde (Hafta 12) sigaradan uzak kalmayı başaran kişiler için ek 12 haftalık dozun yararını araştırmak üzere Ana Mesaj İdame çalışmasında hastalara 12 haftalık bir açık vareniklin tedavisi kürü uygulandı; daha sonra yanıt verenler bir 12 hafta daha plasebo ya da vareniklin almak üzere randomize edildi. Hastalar tedavinin tamamlanmasından sonra 28 hafta izlendi, toplam tedavi süresi 52 haftaydı. Arkaplan Tonstad ve arkadaşlarının yürüttüğü idame çalışması 3 fazdan oluşuyordu. İlk açık aktif tedavi fazında bütün gönüllülere 3 gün boyunca günde bir kez 0.5 mg, 4 gün boyunca günde iki kez 0.5 mg, sonra 11 hafta boyunca günde iki kez 1.0 mg vareniklin verildi. Gönüllülere çalışma ilacını aldıktan 1 hafta sonra sigarayı bırakmaları söylendi, ancak isterlerse daha da erken bırakabilirlerdi. Gönüllüler hafta 1, 8, 10 ve 12’de kliğine geldi.1 Hafta 12 vizitinden önceki 7 gün içinde sigarayı bırakmış olan ve nikotin replasman tedavisi kullanmayan kişiler çalışmanın ikinci randomize, çift kör fazına girebilirdi; bu fazda gönüllüler ikinci bir 12 haftalık vareniklin tedavisi ya da plaseboya randomize edildi. Bu fazda gönüllüler kliniğe çalışmanın 13, 14, 16, 20 ve 24. haftalarında geldiler.1 Bu çift kör fazın ardından 28 haftalık tedavisiz, gönüllünün körlü olduğu bir izleme fazı geldi; böylece çalışmanın toplam süresi 52 haftaydı. İzleme fazında hastalar kliniğe çalışmanın 25, 28, 36, 44 ve 52. haftalarında geldiiler ve hafta 26, 32, 40 ve 48’de telefonla arandılar.1 Çalışmanın bütün fazlarındaki bütün temas noktalarında (klinik vizitler ve telefon görüşmeleri) hastalara sigara/tütün ve nikotin içeren başka maddeler kullanımı hakkında sorular soruldu. Her klinik vizitte solunumla çıkan karbon monoksit ölçüldü.1 Gönüllülere sigarayı bırakma hakkında eğitici bir broşür verildi ve her klinik vizitte Sağlık Hizmeti Araştırma ve Kalite Kılavuzu Dairesi’ne göre 10 dakikaya kadar sigarayı bıraktırma danışmanlık hizmeti sağlandı. Kaynak 1. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, et al, varenicline Phase 3 Study Group. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:64-71. B H H H H H H H H H H L H H H H H H H H H H H H H H K K K K K K K K K K K K K K K K K T K T K T K T K Tonstad/p. 65/col 2/¶2,3; col 3/¶1,2,3; p. 66/col 1/¶1 Hedef Bırakma Tarihi Randomizasyon Tonstad S, et al. . Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. JAMA. 2006;296:64–71

Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi)
1/Champix Summary of Product doc/p.8/¶4,5/ Table Hafta 13–24 Hafta 13–52 100 OR (% 95 GA) VAR vs PBO 2.48 ( ) P<0.0001 OR (% 95 GA) VAR vs PBO 1.34 ( ) P=0.0126 80 70.5 60 BK Yanıt Oranı (%) 40 49.6 43.6 36.9 İlk 12 haftalık vareniklin tedavisinden sonra bırakan 1,206 gönüllü daha sonra ek 12 haftaya randomize edildi. Vareniklin ile en sık bildirilen advers olaylar (> %10) bulantı, baş ağrısı, uykusuzluk ve anormal düşlerdi. Ana Mesaj Oniki haftalık çift kör tedavi fazına giren kişilerde, başlangıçta bırakan ve vareniklin tedavisine devam eden gruptakilerin %70.6’sı hafta 24’e kadar sigara içmeden sürekli uzak kaldı. Arkaplan Çalışmanın çift kör randomize fazının sonuçları başlangıçta bırakan ve daha sonra ek bir 12 hafta daha vareniklin alan gönüllülerin %71’inin hafta 13’ten 24’e kadar sürekli sigaradan uzak kaldığını, buna karşılık 12 haftalık vareniklin tedavisinin ardından plasebo alanlarda bu oranın yaklaşık %50 olduğunu gösterdi. Hafta 52’de vareniklin alanların %44’üne karşılık plasebo alanların %37’si sürekli abstinensi sürdürüyordu. Hafta 24 ve 52’de sonuçlar istatistik açısından anlamlıydı (sırasıyla P< ve P=0.0126).1 SA tanımlanan dönem boyunca birden fazla kez kaydedildiği gibi sigara içmeme (bir nefes bile) olarak tanımlandı.1 SA her klinik vizitte kişinin kendi bildirimine dayanıyordu ve ekspiryum sonu CA ölçümünün ≤ 10 ppm olmasıyla doğrulandı.2 Kaynaklar 1. Champix Summary of Product Characteristics. Pfizer Inc, New York, NY 2. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, et al, Varenicline Phase 3 Study Group. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:64-71. 20 1/Champix Summary of Product doc/p.8/¶4,5/ Table N=602 VAR 24 hafta N=604 VAR 12 hafta + PBO N=602 VAR 24 hafta N=604 VAR 12 hafta + PBO 1/Champix Summary of Product doc/p.7/¶6 2/Tonstad/p. 67/ Figure 1; p. 68/ Table 2

6 hafta boyunca her 1-2 saatte 1 adet
Doz Yan etkiler Ortalama maliyet Nikotin Sakızı <25 sigara/gün ise 2 mg ≥25 sigara/gün ise 4 mg 6 hafta boyunca her 1-2 saatte 1 adet 7-9. haftalarda her 2-4 saatte 1 adet haftalarda her 4-8 saatte 1 adet Günde maksimum 24 adet Kötü tad, ağızda irritasyon, hıçkırık, gastrointestinal rahatsızlık, çene ağrısı, ağız diş problemleri 24 adet sakız 9.50 YTL Nikotin Bandı > 20 sigara/gün 52.5 mg nikotin/30cm hafta, 35 mg nikotin/20cm2 3-4 hafta, 17.5 mg nikotin/10cm2 3-4 hafta, Ciltte irritasyon, bandın gece kullanımı uyku bozukluklarıyla ilişkili olabilir: böyle bir durumda gece bandı çıkartmayı düşün 7 adet bant 30cm YTL 20cm YTL 10cm YTL Bupropion Tedavinin ikinci haftasında hedef bırakma günü belirle İlk 3 gün 1x150 mg, ardından 2x150 mg Tedaviye 7-12 hafta devam et Ağız kuruluğu sedasyon Epilepsi (1/1000 sigara bırakma tedavisinde) İntihar riskinde artış ile ilişkili değildir ancak tüm antidepresanlar risk artışı yönünde uyarı taşımaktadır 60 tablet YTL Vareniklin Tedaviye başladıktan sonraki ilk haftaya hedef bırakma günü belirle İlk 3 gün 1x0.5 mg, 4-7. günler 2x0.5 mg, ardından 2x1 mg Tedaviye 12 hafta devam et Bulantı, uyku bozuklukları, baş ağrısı YTL YTL (İki kutu :332 YTL ve total: YTL) Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J . Putting evidence into practice: Smoking cessation. BMJ Clinical Evidence, 2007

ÖNEMLİ NOKTALAR Nikotin yerine koyma tedavileri, bupropion ve vareniklin sigara bırakmada öncelikle kullanılan farmakolojik ajanlar Nikotin yerine koyma tedavileri birbirlerine eşdeğer etkili Nikotin yerine koyma tedavilerinin kombine kullanımı daha etkili olabilir Nikotin yerine koyma tedavileri ve bupropionunun birlikte kullanımı ağır sigara içicilerde daha etkili olabilir Uzun süreli izlem sigara bırakma tedavisinin başarısını arttıracaktır

İlaç Sayısı ve Sigara Bırakma
Figure 3 Abstinence rates by number of medications used (n 790) at the Tobacco Dependence Clinic–New Jersey, 2001 to 2003. (Reprinted with permission from Prev Med.62) Steinberg MB, et al. Pharmacotherapy and smoking cessation at a tobacco dependence clinic. Prev Med. 2006; 42:114 –119.

Sigara içmek önlenebilir hastalıkların ve erken ölümlerin ana nedenidir
Sigara içmek kroniktir ve nükseder Sigara içenlerin çoğu bırakmak istemektedir Sigara içenlere bırakmaları konusunda yardımcı olan en etkili tedavi farmakolojik ve davranışsal terapiyi içeren tedavidir

BAŞARI = Kararlılık + Destek + Tedavi

Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakmada Tedavileri

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakmada Tedavileri"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim

Giriş

Sosyal ağ üzerinden giriş yapmak:

Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakmada Tedavileri

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakmada Tedavileri"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim