TIBBİ HATALAR ve HASTA GÜVENLİĞİ

... konulu sunumlar: "TIBBİ HATALAR ve HASTA GÜVENLİĞİ"— Sunum transkripti:

1 TIBBİ HATALAR ve HASTA GÜVENLİĞİ

2 Alcan ve ark,Hasta Güvenliği,(2012).
Hastanedeki ilk kural hastaya zarar vermemektir. F.N/ 1863 Hasta güvenliği genel anlamda sağlık bakım hizmetlerinin sunumu aşamasında, hastaya zarar verilmesini önlemek amacıyla kuruluş ve çalışanların aldığı önlemlerdir. Alcan ve ark,Hasta Güvenliği,(2012).

3 Modern hasta güvenliği hareketliliği 2000’li yıllarda başlamıştır
Modern hasta güvenliği hareketliliği 2000’li yıllarda başlamıştır. İnstitue of Medicine tarafından hastane ölümleriyle ilişkili hatalara dikkat çekildi. John P. Keats, Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, Volume 40, Issue 4, December 2013, Pages

4 Tıpta Bazı Şeyler Asla Olmamalıdır !!!!!!!!
AMA VARDIR. Ameliyatta hasta içerisinde bir cerrahi aletin “UNUTULMASI”, Hastanın dikkatsizlik sonucu “ DÜŞMESİ”, İki hastanın ameliyathanede karışıp “ YANLIŞ AMELİYAT” yapılması yada YANLIŞ KAN TRANSFÜZYONLARI……..

5 Bu gibi durumlar; Amerika’da yılda kişinin tıbbı hatalara bağlı öldüğü belirtilene kadar da “olağan” karşılanmıştır.

6 Benzer çalışmalar; Bu çalışmalar sonrası “HASTA GÜVENLİĞİ”
ABD, İngiltere, Avusturya’da yapılmış. Bu çalışmalar sonrası “HASTA GÜVENLİĞİ” dönemi başlamıştır.

7 Hasta Güvenliğinde Temel Hedef
Hatalar hastaya ulaşmadan önlemek Önlenebilir hataların ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar yapmaktır

8

9 JCI Hasta Güvenliği Hedefleri 2014
Hasta kimliğinin doğrulanması, Ekip içinde etkin iletişimin sağlanması, İlaç güvenliğinin sağlanması, Kurumlardaki hasta güvenliği ile ilgili alarm sistemlerinin iyileştirilmesi, Sağlık bakımıyla ilgili enfeksiyonların önlenmesi, Hasta güvenliği ile ilgili risklerin tanımlanması ve önlenmesi ( Düşme, İntihar) Yanlış cerrahi girişimlerin önlenmesi

10 Hasta Güvenliği Uygulamaları

11 Hasta Kimliğinin Doğrulanması
Amaç: Doğru hastaya, Doğru zamanda, Doğru işlemin yapılmasının sağlanmasıdır.

12 Hasta adı soyadı Protokol numarası T.C. kimlik numarası Doğum tarihi
HASTA KİMLİĞİNİN DOĞRULANMASI Hasta adı soyadı Protokol numarası T.C. kimlik numarası Doğum tarihi

13 Etkin İletişimin Sağlanması
İletişim sürecinde meydana gelen herhangi bir aksaklık, sağlık hizmetlerinin sunumunda da hatalara neden olabilir.

14 İletişimde sıklıkla karşılaşılan hata nedenleri
Sözel/Telefonla İstem Uygulamaları Kısaltma ve Sembollerin Kullanılması

15 Sözel İstem Uygulamaları Nasıl Olmalıdır
Sözel istem/ telefonla istem ancak, acil bir durumda, hekim sterilse alınabilir. Sözel ilaç istemleri, ilgili forma yazıldıktan sonra teker teker istemi veren kişiye okunmalıdır. İstemi alan kişi, istemleri açık ve anlaşılır bir şekilde kaydetmeli ve en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.

16 Kısaltma ve Sembollerin Kullanımı
İstemler okunaklı bir yazı ile yazılmalı, mümkün olduğunca kısaltmalar kullanılmamalıdır. Örneğin; “.5mg” şeklinde yazılmış bir kısaltmada, 5 rakamının önündeki “. (nokta işareti)” görülmeyerek yanlışlıkla 5 mg ilaç uygulamasına neden olabilmektedir.

17 Kısaltma ve Sembollerin Kullanımını
Kullanılacak kısaltmalar hastanelerin hazırlamış oldukları kısaltma ve sembollere ilişkin listede yer almalıdır.

18 İlaç Güvenliği Bir ilacın üretim aşamasından Tüketim aşamasına, Hatta ilacın uzun süreli etkilerinin ortaya çıkıp, tamamen vücuttan uzaklaştırıldıktan sonraki sürece kadar devam eden bir kavramdır.

19 İlaç uygulama hata nedenleri;
Okunaksız el yazısı, Ondalık noktaların doğru kullanılmaması, Kısaltma kullanımı, Yanlış doz, form, süre bilgileri, İlaç istem bilgilerinin yanlış okunması ve kaydedilmesi,

20 İlaç uygulama hata nedenleri;
Sözel istemlerin doğrulanmaması, İlaç- ilaç, ilaç- besin etkileşimine dikkat edilmemesi, İlaç hazırlama, saklama, depolama koşullarının uygunsuzluğu.

21

22

23 OKSAMEN-L’nin etkin maddesi tenoksikam antiinflamatuvar (iltihap giderici) ve antiromatizmal (romatizmal hastalıkların tedavisinde) etkili non steroid antiinflamatuvar (NSAİ) olarak adlandırılan bir ilaç grubuna dahildir.

24 PREDNOL L Sentetik bir kortikosteroiddir. Antienflamatuar ve antialerjik etki gösterir. Aynı zamanda enflamasyon bölgesindeki nötrofil ve monosit makrofajlarının gelişmesini inhibe eder; bağ dokusundaki fibroblast sayısını , etkisini ve proliferasyonunu azaltır. İmmun sistemi baskı altında tutar.

25 NEVPARİN Fizyolojik bir antikoagülandır. Kan pıhtılaşmasının çeşitli safhalarına tesir eder. Protrombinin trombine çevrimini inhibe eder. Fibrinojenin fibrine çevrilmesini engeller. Kandaki pıhtılaşma faktörlerinin yoğunluğunu azaltmaz, bunların reaktivitesini inhibe eder. İn-vivo ve in-vitro etkilidir.

26 İlaç uygulamalarında 8 doğru kuralı
İlaç Güvenliği İlaç uygulamalarında 8 doğru kuralı 1- Doğru hasta 2- Doğru ilaç 3- Doğru yol 4- Doğru zaman 5- Doğru doz 6- Doğru form 7- Doğru etki 8- Doğru kayıt

27 Transfüzyon güvenliği

28 Transfüzyon Güvenliği
Transfüzyonun ilk 15 dakikası 2 ml/dk hızla başlanır ve reaksiyon yok ise 4 ml/dk hıza çıkarılır. Transfüzyon boyunca Her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenir ve kaydedilir.

29 Düşmelerin Önlenmesi Düşmeler, tüm dünyada sağlık bakım kurumlarında önemli bir hasta güvenliği problemi olarak belirtilmektedir. Düşmeler bireyde; Yaralanma ve fonksiyon kayıplarına, Hastanede kalış süresinin uzamasına, Tedavi maliyetinin artmasına, Yaşam kalitesinin azalmasına Anksiyete ve korku gelişmesine neden olmaktadır.

30

31 İtaki Düşme Riski Ölçeği
Erişkin hasta ise İtaki Düşme Riski Ölçeği Çocuk hasta ise Harizmi Düşme Riski Ölçeği

32 Düşme Riski Yönelik Temel Güvenlik Önlemleri
Hasta ve/veya yakınına “Hasta ve/veya Yakınlarının Eğitimi İşleyişi” ne uygun düşme riski ile ilgili eğitim verilir. Hemşire çağrı zili hastanın ulaşabileceği bir yerde bulunur. Kullanımı ve gerektiğinde yardım çağırmaları konusunda hasta ve yakınlarına bilgi verilir.

33 TEMEL GÜVENLİK ÖNLEMLERİ
Yatak kenarlıkları yukarıda tutulur. Sedye, tekerlekli sandalye ve yatağın tekerlekleri kilitlenir. Telefon ve hastanın sık ihtiyaç duyacağı kişisel malzemeler kolay ulaşılabilir konuma getirilir

34 Oda düzeni sağlanır. Yatak - banyo arasındaki yollar boş tutulur. Hastanın takılabileceği, geçişini engelleyecek kablo ve malzemeler ortamdan uzaklaştırılır.

35 Hasta odasının temizliği yapılırken zemin kuruyana kadar basmaması uyarısı yapılmalı ve hastanın kullandığı terliklerin kaygan tabanlı olmaması gerektiği konusunda bilgi verilir.

36 Hasta ve /veya yakınına, hastanın düşme riskini etkileyecek ve düşme durumunda komplikasyonu arttıracak ilaçların yan etkileri konusunda bilgi verilir.

37 4 YAPRAKLI YONCA FİGÜRÜ Yüksek Riskli olarak belirlenen hastalar, tek kişilik odalarda yatıyorsa oda giriş kapısına, 2 kişilik odada yatıyorsa hem oda giriş kapısına hem de hasta yatak başına 4 yapraklı yonca figürü asılır.

38 Yoğun Bakım hastalarında düşme riski söz konusu olduğunda 4 yapraklı yonca figürü hasta yatak başına asılır. Ancak yoğun bakım bölümlerinde yatmakta olan tüm çocuk hastalar yüksek riskli kabul edilir ve dört yapraklı yonca sembolü kullanılmaz.

39 Düşme Olayının Gerçekleşmesi Durumunda Yapılması Gereken Uygulamalar
Hasta henüz yerde iken hekim veya hemşire tarafından değerlendirmesi yapılır. Olası yaralanmalar tanımlanıp hasta güvenliği sağlanmadan, hastanın yeri değiştirilmez. Hemşirelik talimatlarına göre yaşam bulguları kontrol edilir, hastanın varsa kateter ve dren kontrolleri yapılır. Hasta ağrı ve yaralanma yönünden sorgulanır ve çevre güvenliği sağlanır.

40 Hastanın yerinden oynatılmasına engel olacak yaralanma yok ise, diğer ekip üyeleriyle beraber hasta yatağına alınır. Çevre güvenliği değerlendirilir ve hastanın nasıl düştüğü hasta ve/ veya yakınından alınan bilgiler doğrultusunda “Olay Bildirim Formu” doldurularak kalite yönetim birimine rapor edilir.

41 Radyasyon Güvenliği Radyasyon; enerjinin ortamda parçacık ya da elektromanyetik dalgalar şeklinde yol almasıdır. İyonize ışınlar, canlılarda moleküler ve hücresel düzeylerde fiziksel, kimyasal ve biyolojik olmak üzere çeşitli değişikliklere yol açarlar.

42 Hastaları Radyasyonunu Olumsuz Etkilerinden Korumak İçin
Hastalar görüntüleme ünitesine tek tek alınmalı, Hastanın koruyucu donanım kullanması sağlanmalı, Hastanın sadece çekim yapılacak bölgesi ışınlanmalı,

43 Radyasyon Güvenliği Radyasyon uygulamaları yapılırken görüntüleme ünitesinin kapılarının kapalı olmasına dikkat edilmeli, Hasta yakınları gerekmedikçe görüntüleme alanına alınmamalı, Gebe ve gebelik şüphesi olanlar radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilmelidir.

44 Sağlık Hizmetine Bağlı Enfeksiyon Riskinin Azaltılması
Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar sadece el hijyeninin doğru uygulanması ile çok büyük oranda azaltılabilmektedir. Bu nedenle el hijyeni sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların kontrolünde tek başına en etkili yöntemdir.

45 Enfeksiyon Riskinin Azaltılması
El hijyeni ve önemi ile ilgili farkındalığı arttırmak, Eğitimler vermek, Afiş ve posterler asmak, El hijyeni malzemeleri kolaylıkla temin edilmelidir.

46 Cerrahi Tedavide Yanlış Taraf,
Yanlış Hasta, Yanlış Uygulamaları Önlemek ( Güvenli Cerrahi)

47 Güvenli Cerrahi Cerrahi işlemlerin daha güvenli hale gelmesi için Dünya Sağlık Örgütü tarafından “Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır” projesi geliştirildi. «Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi» hazırlandı.

48 Güvenli Cerrahi Proje kapsamında 25 ülkede, 3000’den fazla hastanede
«Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi» kullanılmaya başlanmıştır.

49 Güvenli Cerrahi 2009 yılında da Sağlık Bakanlığı tarafından ülkemiz şartlarına uygun olarak «Güvenli Cerrahi Kontrol ListesiTR” düzenlenmiştir.

50

51 Güvenlik Raporlama Sistemleri (Olay Bildirimleri)
Amaç: Birimlerin yada kişilerin eksik yönlerini bulmaya çalışmak yada Cezalandırmak DEĞİLDİR.

52 Olay Bildirimleri Amaç; Hasta güvenliği ile ilgili hataların meydana geliş nedenlerinin belirlemek, Olayın oluş nedenlerine yönelik araştırma ve analizler yapmak, Sistemin eksiklerini değerlendirerek çözümler bulmak , Meydana gelen hatalardan ders çıkartmak ve hasta bakımını en iyi şekilde sürdürmektir.

53 Ulusal Renkli Kodlar (Acil Durum Yönetimi)
BEYAZ KOD Hasta/ hasta yakını ve çalışanların başına gelebilecek hırsızlık, fiziksel veya sözlü saldırı ve cinsel taciz durumlarına uygulanan alarm sistemidir. BEYAZ KOD

54 PEMBE KOD Bebek/ çocuk kaçırma girişimi veya durumunun tespit edilmesi halinde uygulanan acil durum yönetim sistemidir.

55 MAVİ KOD Temel yaşam fonksiyonlarının risk altında olması veya durması halinde bireylere gerekli müdahalelerin (CPR) en kısa sürede, doğru ve güvenli yapılabilmesi için uygulanan bir alarm sistemidir.

56 “Sağlık çalışanları her. şeyi, iyi niyetle,. hastalarının iyiliği için
“Sağlık çalışanları her şeyi, iyi niyetle, hastalarının iyiliği için yaparlar.” “Tüm sağlık çalışanları, kaliteli sağlık hizmeti sunmak için çaba gösterirler.” “Ama bazen, istemeseler de hatalar oluşabilir. “

57 Bugün medya, sağlık kuruluşlarındaki hataları yaymaktadır.

58

59

60 TÜRKİYE DE DURUM NE?

61

62

63 HATA İstemeyerek veya bilmeyerek kasıt olmaksızın yapılan kusur.

64 TIBBİ HATA Hastaya sunulan sağlık hizmeti esnasında bir aksamanın neden olduğu, kasıtsız, beklenmeyen sonuçlardır. National Patient Safety Foundation, July 2013,

65 Daha Çok Tanımlanan Tıbbi Hatalar
Tıbbi tedavi İletişim yetersizlikleri Hasta kimlik tespiti Teşhis hataları Laboratuar sonuçları Daniel R. Neuspiel, Erin H. Stubbs ,Patient Safety in Ambulatory Care,Pediatric Clinics of North America, Volume 59, Issue 6, December 2012,

66 TIBBİ UYGULAMA HATASI(MALPRAKTİS)
Dünya tabipler birliği; Doktorun tedavi sırasında standart güncel uygulamaları yapmaması Çalışanların beceri eksikliği Hastaya uygun tedavinin verilmemesi ile oluşan zarar

67 Tıbbi uygulamada “komplikasyon” adı verilen istenmeyen durumlar, hukuk açısından da makul karşılanarak “kabul edilebilir risk” olarak nitelendirilmekte ve tıbbi malpraktis olarak kabul edilmemektedir.

68 Tıbbi Hatalar Da Kök Nedenlerine Göre Üçe Ayrılırlar:
• İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma (errors of commission: doing the wrong thing), İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama (errors of omission: not doing the right thing), • Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulama (errors of execution: doing the right thing incorrectly)

69 Sadece aydınlatmama gerekçe gösterilerek Yargıtay’ın verdiği karar – Eylül Yargıtay 13. Hukuk Dairesi Dava ameliyat sonrası ses kısıklığının oluşması nedeniyle 2003 yılında açılıyor. Gelen bütün bilirkişi raporları hekimin bu konuda bir kusurunun olmadığını söylüyor. Mahkeme, 2007 yılında, hekim her ne kadar kusurlu değilse de 'Ameliyat yönünde rıza alınmasına rağmen hastanın, ameliyatın yapılması esnasında ve sonrasında meydana gelecek komplikasyonlara ilişkin bilgilendirilmediği, buna ilişkin aydınlatılmış bilgi rızası (onamı) bulunmadığı' gerekçesiyle hekimin tazminat ödemesi gerektiğine hükmediyor. Yargıtay'ın onaması ile doktor faiziyle birlikte 125 bin YTL tazminat ödeme cezasına mahkum ediliyor.

70 ADLİ(CEZAİ) SORUŞTURMA TCK 81. Kasten Öldürme TCK 83
ADLİ(CEZAİ) SORUŞTURMA TCK 81. Kasten Öldürme TCK 83. Kasten Öldürmenin İhmali Davranışla İşlenmesi TCK 85. Taksirle Öldürme TCK 89. Taksirle Yaralama TCK 90. İnsan Üzerinde Deney TCK 91. Organ ve Doku Ticareti TCK 99. Çocuk Düşürtme TCK 101. Kısırlaştırma TCK 134. Özel Hayatın Gizliliğini İhlal TCK 136. Verileri Hukuka Aykırı Olarak Verme, Ele geçirme TCK 280. Sağlık Mesleği Mensuplarının Suçu Bildirmemesi

71 ABD Ölüm Nedeni Sıralaması
Kalp hastalıkları Kanser Serebrovasküler hastalıklar KOAH Tıbbi hatalar Kazalar ’644 Pnömoni ve influenza 86’449

72 Institute of Medicine’ın Raporuna Göre;
Amerika Birleşik Devletleri hastanelerinde her gün en az 100 hasta, tıbbi hatalar nedeni ile ölmektedir. Donald M Berwick, Errors Today and Errors Tomorrow, New Engl J Med, 348;2570, 2003.

73 İstenmedik Tıbbi Olaylar
Yanlış taraf cerrahisi Yanlış hastaya cerrahi girişim Yanlış cerrahi girişim Vücut içinde cerrahi alet unutulması Hasta kimliklendirme hataları Ölüm ya da nörolojik hasarla sonuçlanan intravaskuler gaz embolisi Bakım sunanlar arasında iletişim hataları

74 İstenmedik Olaylar Yanlış kan transfüzyonu İlaç uygulama hataları
Hastane tarafından sağlanan kontamine olmuş alet, ilaç ya da malzeme Doğum sırasında anne/bebek ölümü ya da morbiditesi Yanlış aileye yanlış bebek verilmesi Hastanede intihar girişimi Hastanede şiddete maruz kalma

75 İstenmedik Olaylar Hastane cihazlarından kaynaklanan kazalar
Hastanede gerçekleşen çarpma, düşme ve kazalar Anestezi sırasında oluşan hatalar Ölüme ya da ciddi sakatlığa yol açan nozokomiyal enfeksiyonlar Sıra/randevu/ tıbbi ürün beklemeye bağlı gecikmeler

76 İstenmedik olayların bildirilmesi, nedenlerinin analiz edilerek
Yapılması Gereken iÜH Kalite Direktörlüğü ,2013 İstenmedik olayların bildirilmesi, nedenlerinin analiz edilerek tekrarlanmasının önlenmesi.

77 KÖK-NEDEN ANALİZİ NEDİR?
Bir problemin altında yatan asıl neden(ler)i bulmak için uygulanan bir yöntemdir. Tarafsızlığa ve analitik yaklaşıma dayanır. Yöntemin temelinde ardı ardına “Neden?” sorusunu sormak yatar. Hataya neden olan temel nedene ulaşıncaya kadar “Neden?” sorularına devam edilir

78 Yanlış Soru: Suçlu kim? Doğru Sorular Ne hata yaptık? Neden hata yaptık? Nasıl önleyebiliriz?

79 Hasta Güvenliği İhlallerinde Kök Neden Analizleri Sonuçları
İletişim yetersizliği (%70) Oryantasyon/eğitim eksikliği (%60) Hasta değerlendirmede yetersizlik (%40) İnsan kaynağı eksikliği (%25) Heidi King, Team STEPPS, Team strategies & tools to enhance performance & patient safety, AHRQ, 2007

80 Uluslararası Hasta Güvenliği Birleşik Komisyonu Merkezi (Joint Commission International Center for Patient Safety-JCICPS) Ocak Eylül 2005 yılları arasında ortaya çıkan 3343 tıbbi hatanın temel nedenlerinin analiz sonuçları aşağıda verilmiştir.

81 Hastanelerde gerçekleşen kötü olayların yarısının cerrahi bölümlerde yaşandığı ve bunların da yarısının güvenli cerrahi uygulamaları ile önlenebildiği anlaşılmıştır.

82 İlaç Hatası İle İlgili Beklenmedik Örnek Olay Kök Neden:Yetersiz Eğitim Denetim ve Depolama
Eczane çalışanı bilgisayar üzerinden acil servisteki diazem ampullerin stok seviyesinin azaldığını fark edip ilacı hazırlar. Hastane kuralları gereği bu ilacın çift kontrol ile hazırlanıp ilgili alana götürülmesi gerekirken çalışan tek başına ilacı hazırlayıp acil servise götürür. Acil servise başvuran bir hastaya doktor diazem ampul yapılmasını ister.

83 Örnek Olay Hemşire ilacı hazırlayıp hastaya yapar.Hemşire 5 dakika sonra hastayı kontrol etmek için odasına girdiğinde hastanın nefes almadığını fark eder doktora haber verir mavi kod çağrısı yapar.Kod ekibi 40 dakika hastaya müdahale eder fakat hasta kaybedilir. Hemşire resüsitasyon sonrası odayı temizlerken hastaya diazem yerine 20 mg’lık morfin uyguladığını fark eder.

84 Kan Transfüzyonu İle İlgili Beklenmedik Örnek Olay Kök Neden: Hastanın Tanılanması,Değerlendirilmesi Ve Takibindeki Eksiklik Hasta tomografisinin çekilmesi için radyoloji bölümünden istenmiştir. Hemşire hastaya kan transfüzyonunu yapıldığını iletip transfüzyon biter bitmez hastayı indireceğini söyler. Hastanın teslimi sırasında radyoloji hemşiresine kan transfüzyonunun yeni bittiğini söylemeyi unutur. Hasta yapılacak tetkik için beklerken, yüzünde ürtiker oluşur ve ateşi yükselmeye başlar, solunum sıkıntısı da başlayan hasta çevresinde kendisine yardım edecek hiç kimse göremez.

85 Radyoloji hemşiresi diğer hastanın çekimi bitip hastanın yanına geldiğinde nefes alamadığını görüp mavi kod ekibini çağırır. Ekip gelene kadar radyoloji ekibi hastaya müdahaleye başlar. Hastadaki larenks ödemi nedeniyle trakeostomi açılır. Yapılan değerlendirmede olayın kan transfüzyonuna bağlı geliştiği tespit edilir. Hasta YB ünitesine alınır.

86 Hastane Enfeksiyonu İle İlgili Beklenmedik Örnek Olay Kök Neden: Enfeksiyon Kontrol Politikasının Olmaması, İletişim Eksikliği Ventilatöre bağlı solunum desteği alan hastanın akciğer grafisi pnömoni şüphesi uyandırmış olup Dr. kültür gönderilmesini ister. Hastanın kültürü gönderilir. Dr’un o hafta izne çıkması ile geçici olarak yerine başka bir doktor bakar. Hastanın kayıtlarında kültür gönderildiği ile ilgili herhangi bir kayıt yoktur. Kültür sonucunda üreme olmuştur ancak mikrobiyoloji kültür sonuçlarını sözel olarak iletmemekte sadece hasta dosyasına işlemektedir.

87 Vekil Dr. hastanın 1 hafta sonra genel durumunun bozulması ve akciğer seslerindeki değişiklik nedeniyle PA grafisinin çekilmesini ister. Bu sırada hastanın ateşi ciddi şekilde yükselmeye başlar. Yapılan antipiretik ve antibiyotikler işe yaramaz. Bu süre zarfında yanlış antibiyotik tedavisine devam edildiği için dirençli bir patojen geliştiği belirlenir. Antibiyotik tedavisi değiştirilir. Ancak hastada sepsis tablosu gelişmiştir. Hasta sekonder hastalıklarınında ilerlemesiyle kaybedilir.

88 Düşmelerle İlgili Beklenmedik Örnek Olay Kök Neden:Yetersiz Eğitim ve Denetim
Saat 00:00 sularında yeni doğum yapmış olan anne ve bebeğin beslenmesi konusunda hemşireden yardım ister. Oryantasyon eğitimi henüz tamamlanmamış olan hemşire gerekli hazırlıkları yapıp 2 günlük bebeği annenin kucağına verir. Hemşire daha rahat hareket edebilmek için yatağın alt kenarlıklarından birini açık bırakır.

89 Bebek annesinin kucağındayken hemşire çağrı zilini hastanın yanına bırakarak odadan ayrılır. Bebeği bıraktıktan yarım saat sonra bebeğin ağlama sesiyle hemşire hasta odasına girer. Odaya girdiğinde bebeğin yüzüstü bir şekilde yerde yattığını ve annenin uyuduğunu görür. Bebeği kaldırıp anneyi uyandırır ve Dr’a haber verir. Yapılan değerlendirmede bebeğin bacağı alçıya alınır ve bebeğin hastanede yatış süresi uzar.

90 Bebek Kaçırma İle İlgili Beklenmedik Örnek Olay Kök Neden:Yetersiz Hasta Eğitim
Bir kadın hastanenin danışma bölümüne gelerek daha önce topladığı bilgiler ve görevlinin de yardımıyla yeni doğum yapmış bir hastayı ziyaret etmek için ziyaret kartı alır, bölüme girer ve doğrudan hastanın odasına gider. Genç anne ile yarım saat arkadaşça sohbet eder, bu arada yeni doğum yapmış anne tuvalete gitmek için bebeğini bir-iki dakika tutmasını rica eder, çıktığında ziyaretçide bebek de ortada yoktur.

91 İntiharların Önlenmesi İle İlgili Beklenmedik Örnek Olay Kök Neden:Yeniden Tanılama
Bay A. akciğer tümörü nedeniyle hastaneye yatırılır. Yattığı servis hastanenin 2. katında yer almaktadır. Hasta ziyaret saatindeki kargaşadan yararlanarak hastanenin 5. katına çıkıp, doktor odasının da içinden geçerek doktorların nereye gidiyorsun, ne yapıyorsun gibi sorularına aldırış etmeden hızlı davranıp balkona çıkarak kendini atar. 5. kattan aşağıya gidildiğinde hastanın öldüğü anlaşılır.

92 ÇOCUKLARIMIZ

93 Hastanede yatan çocuklarda istenmeyen durumlara maruz kalmanın yetişkinlerden üç kat fazla olduğu bildirilmiştir. Kaushal, JAMA, 2001.

94 Çocuk Servislerinde Yapılan Tıbbi Hatalar
En sık görülen hatalar yanlış ilaç, doz , zamanlama ve infüzyon hızı % 47 Hasta kimliğini yanlış belirleme %11 (Özellikle yanlış bebeği anneye emzirmesi için verme) Hatalı yada geç tanılama % 7 Hatalı işlem yada tekik % 4 Suresh G, Horbar JD, Plsek P, et al. Voluntary anonymous reporting of medical errors for neonatal intensive care. Pediatrics. 2004;113: Özellikle hasta kimliğinin belirlenmesinde kol bandının kontrolü önemli

95 Türkiye’de Hasta Güvenliği Alanında Neler Yapıldı?
Mayıs 2007’de Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı bünyesinde Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı kuruldu. 19 Mart 2012’den itibaren Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü çatısı altında “Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı” olarak halen devam ediyor.

96 SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ Hasta kimlik bilgilerinin tanımlanması ve doğrulanması Hasta yatışlarında dört ayrı renkte kol bandı kullanılır. Renkli kol bandı uygulamasında: 1) Normal hastalar için beyaz barkodlu kimlik doğrulama kol bandı, 2) Alerjik hastalar için kırmızı, 3) Aynı serviste aynı isimli hasta için lacivert, 4) Diğer hastalara ve çalışanlara bulaş riski olan hastalıklar için sarı renk kullanılması, 5) Alerjisi ve bulaş riski olan hastalar için, beyaz bilezik üzerine, kırmızı ve sarı renkli etiketler yapıştırılması, zorunludur.

97 Yenidoğan Ve Çocuk Güvenliğinin Sağlanması
             a) Yeni doğan / bebek / çocuk kaçırılması veya kaybolması durumlarına karşı önlem almak ve bebek güvenliğini sağlamak amacıyla "pembe kod" uygulaması gerçekleştirilir. b) Pembe kod uygulamasını gerçekleştirmek için hastane müdürünün sorumluluğunda BHM veya BHM yardımcısı, servis hemşiresi, teknik servis elemanı, güvenlik amiri ve güvenlik elemanlarından oluşan bir ekip kurulur.

98 AYRICA Anne ve babası ayrı ya da ailevi sorunları olduğuna dair bilgi verilmiş bebeklerin farkındalığının ortaya konulması ve takibi için anne, hemşire bankosuna yakın bir odada yatırılır ve bebeğin farkındalığını ortaya koyacak sadece hemşireler tarafından fark edilecek bir belirteç oluşturulmalıdır.

99 Fiziki, ruhsal ve sosyal durumlarının en üst
Çalışan Güvenliği Çalışanların; Fiziki, ruhsal ve sosyal durumlarının en üst düzeye taşınması, sağlıklarına gelebilecek zararların en aza indirilmesi ve korunma yöntemlerinin uygulanması, kişinin işine ve işin kişiye uygunluğudur. WHO;2013

100 Çalışan Güvenliği Başlıkları
Çalışan güvenliği programı, Çalışanların sağlık taramaları, Engelli çalışanlara yönelik düzenlemeler, Kişisel koruyucu önlemler, Çalışanlara yönelik fiziksel saldırıların önlenmesine yönelik düzenlemeler (Beyaz kod)

101 Tüm sağlık çalışanlarının güvenli ortamlarda ve yüksek motivasyonla çalışmalarının sağlanması için tarihinde çalışan güvenliğinin sağlanmasına yönelik genelge yayınlanmıştır. Bu genelgeye göre: 1-Çalışan güvenliği birimi oluşturulmuştur. 2-Beyaz kod uygulaması yürürlüğe konulmuştur.

102 Şiddete uğrayan sağlık çalışanları tarafından da «113» numaralı telefona doğrudan bildirim yapılabilecektir. Ayrıca yöneticiler, adresinde bulunan «Beyaz Kod Bildirim Formu» nu dolduracaktır.

103 Kamu görevlilerine karşı işlenen şiddet olaylarının takibi şikayete bağlı olmadığından, ilgili personelin şikayetinin olup olmadığına bakılmaksızın yöneticiler olayı mutlaka adli mercilere intikal ettirecektir.

104 Sağlık çalışanları, sağlık hizmeti sunumu esnasında şiddete uğraması halinde, acil verilmesi gereken hizmetler hariç olmak üzere hizmetten çekilme talebinde bulunabilir. a) Hizmetten çekilme talebi, kurum tarafından belirlenen yöneticiye sözlü veya yazılı olarak bildirilecektir. b) Bildirim üzerine yetkili yönetici, olayı derhal değerlendirerek hizmetten çekilme talebinin uygun olup olmadığı hakkında gecikmeksizin karar verecektir.

105 Bu kapsamda ilgili hastanın sağlık hizmetini devam ettirecek sağlık çalışanını belirleyecek, kurum içerisinde bunun mümkün olmaması halinde ; hastanın hizmet alacağı başka bir sağlık kurumuna sevkini ve hizmet alımını sağlayacaktır. Bu süreç sırasında hastanın tedavisinin aksatılmamasına itina edilecektir.

106 Çalışan Güvenliği Adına Yapılan Uygulamalar
Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması, Bölümsel risk analizi ve personel sağlık taramaları, Güvenlik raporlama sistemi, Temel yaşam desteği sürecinin güvenliği (Mavi kod), Beyaz kod, Atık yönetimi, Radyasyon güvenliği.

107 El hijyeni hem hasta hem de çalışan güvenliği açısından çok önemlidir.
Enfeksiyonların ve çapraz bulaşmaların önlenmesi amacıyla sağlık personelinin uygun el temizliği yapmaları ve eldiven kullanmaları gerekir.

108 Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilir
Personel sağlık taramaları, Atık yönetimi Radyasyon güvenliği

109 Radyasyona tabi çalışan kişilerin dozimetre kontrolleri düzenli olarak yapılır.
Türkiye Atom Enerjisi Kurumunca önerilen takip sürelerine uyulması zorunludur.

110

111 Alınması Gereken Dersler
İletişim ve takım çalışmasına odaklanılmalı. Herkes kalite ve hasta güvenliğini iyileştirme konularında sorumluluk almalı. Güvenlilik iyileştirme girişimleri hedef-odaklı olmalı. Güvenlik kültürü oluşturulmalı İyileşmeler ölçülmeli ve dokümante edilmelidir.

112 “Tıbbi hataların bildirilmesinin cezaya yol açacağı bir ortam oluşturulmasından kaçınılmalıdır.” KW Kizer, MedGenMed, 2001 “ Sağlık hizmetlerinde hata önlemenin önündeki en büyük engel, hata yapan insanları cezalandırırız, yaklaşımıdır.” Prof. Dr. Lucian Leape, Harvard School of Public Health

113 ÖNERİLER Hemşireler hasta güvenliği ile ilgili yaşadıkları sorunları paylaşmaları ve raporlamaları için cesaretlendirilmeli Sorunların çözümünde kişilere değil sisteme odaklanılmalıdır. Ancak bu şekilde sorunların tespit edilmesi ve çözülmesi mümkün olabilir. Aksi takdirde sorunların çoğu gizli kalacak, artarak devam edecek ve daha ciddi sonuçlara yol açacaktır.

114