Doç. Dr. Dağıstan Tolga Arıöz

... konulu sunumlar: "Doç. Dr. Dağıstan Tolga Arıöz"— Sunum transkripti:

1 Doç. Dr. Dağıstan Tolga Arıöz
GİZLİ KALMIŞ STRES ÜRİNER İNKONTİNANSTA NASIL TANI KONULUR YÖNETİM SEÇENEKLERİ Doç. Dr. Dağıstan Tolga Arıöz Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

2 Üriner İnkontinans Kadınların yaklaşık yarısını etkileyen ve medikal-sosyal-ekonomik yük getiren bir problem %15-80 oranında Stress Üriner İnkontinans (SUI) yeralır. Daha çok genç ve orta yaş kadınlarda görülür. Bunların da %4-10 kadarına cerrahi uygulanır. Üriner İnkontinans-Türkiye-prevalans %35.7 Melville JL. et al. Arch Intern Med 2005 Hampell C. Urology 1997 Thom DH. et al. J Urol 2005 Cetinel B. et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007

3 Üriner İnkontinans Sınıflama
1- Üretral sfinkterik yetmezlik (Stres İnkontinans) a- Ürodinamik (Gerçek) Stres inkontinans (GSI) I- Anatomik destek yetersizliği II- İntrinsik sfinkter yetmezliği b- Üretral sfinkter relaksasyon (Üretral instabilite) 2- İstemsiz detrusör kontraksiyonu (Urge İnkontinans) a- İdiopatik Detrusör Overaktivitesi (DI) b- Nörojenik Detrusör Overaktivitesi (DH) 3- Miks tip inkontinans 4- Taşma inkontinansı (Overflow inkontinans) 5- Üretra dışında gelişen (Baypas) inkontinans 6- Geçici ya da fonksiyonel üriner inkontinans 7-Psikojenik İnkontinans

4 Retropubik Kolposüspansiyonlar (Burch, MMK) Retropubik Slingler
SUI ve Cerrahi Tedavi Retropubik Kolposüspansiyonlar (Burch, MMK) Retropubik Slingler Obturator Slingler Mini Slingler Günümüzde artık retropubik ve transobturator midüretral slingler SUI’nin cerrahi tedavisinde ‘gold standart’ olarak kabul edilmektedir. Retropubik slinglere örnek; TVT—IVS Obturator slinglere örnek; Monarc—Obtape—TVT-O Mini-slinglere örnek; Ajust—MiniArc—TVT-S(Secur) Ogah J et al. Cochrane Database 2009

5 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANIM
Occult SUI (OSI) Potential SUI de novo SUI Iatrogenic SUI ‘Stres üriner inkontinans semptomu olmayan pelvik organ prolapsuslu hastada, muayenede veya ürodinamide stres üriner inkontinansın bulunmasıdır.’ ‘Prolapsus redüksiyonu sırasında stres inkontinans’ Son tanım, Uluslararası Urojinekoloji Birliği (International Urogynecological Association IUGA) ve Uluslararası Kontinans Derneği (International Continence Society ICS) kurumlarının standardizasyon komiteleri tarafından oluşturulmuştur. Schierlitz L et al. Int Urogynecol J 2010 Haylen BT et al. Int Urogynecol J 2010

6 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans İNSİDANS
Literatürde oldukça farklı veriler bulunmaktadır (%25-100). Farklılık, tanı yöntemleriyle ilişkili görünmektedir. CARE çalışmasında; Pesser ile %6 Manuel %16 Ring forseps ile %21 Pamuklu çubuk ile %20 Spekulum ile %30 Diğer prospektif çalışmalarda %11-17 CARE çalışması, 2008 yılı, Sakrokolpopeksi uygulanan stres kontinan kadınlarda preoperatif ürodinamik testlerin rolünü araştırmaktaydı. 322 stres kontinan POP 2-4 kadın, hastalar Burch yapılan ve yapılmayan 2 gruba ayrıldı. Preop olarak OSI gösterilenlerde postop 3. ayda SUI insidansı daha yüksekti. Visco AG et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Maher CF et al. Am J Obstet Gynecol 2004

7 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans MEKANİZMA

8 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans MEKANİZMA
Bilindiği gibi özellikle ciddi prolapsus, stres üriner inkontinans semptomlarını ‘zayıf üretral sfinktere rağmen’ baskılar. Prolabe olan mesane üretrada kinkleşme yapar ve; -Üretral oklüzyon -İntraüretral basınç artışı Büyük sistoseller intraabdominal basınç artışına karşı ‘tamponlama’ yaparak da yetersiz üretranın idrar kaçağını engeller.

9 Üriner İnkontinans TANI
1. Hasta Öyküsü 2. Hasta Muayenesi Genel sistemik muayene Nörolojik muayene Genitoüriner sistem muayenesi 3. Tanıya Yardımcı Özel Testler Tam idrar tetkiki ve idrar kültürü Rezidü idrar volümü saptanması Stres testi Boney-Marchetti testi Ped testi Q-tip testi Pesser testi 4. Ürodinami

10 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI
Öncelikle Pelvik organ prolapsuslu tüm hastalar olası üriner inkontinans açısından değerlendirilmeli Üriner inkontinans varlığı muayene ile veya ürodinamik değerlendirme ile araştırılmalı Prolapsus redükte edilmeden inkontinans değerlendirilmemeli Redükte edilmemiş olgularda SUI olasılığı düşük oranda

11 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI
Redükte edilmeden ürodinamik SI oranı sadece %3.7 (12/313)

12 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI
Öncelikle mesane dolu iken prolapsus redüksiyonu uygulanır; -Pesser -El -Ring forseps -Pamuklu çubuk -Spekulum Daha sonra supin pozisyondayken ‘Valsalva Manevrası’ yaptırılır. Valsalva (-) ise ‘Öksürük Testi’ yapılır. Her 2 test de (-) ise ayaktayken testler tekrarlanır. Aynı işlemler Ürodinami sırasında da uygulanabilir.

13 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI
Pesser kullanımı, en düşük preoperatif OSI oranlarına sahiptir. Çünkü; Aslında SUI tedavisinde kullanılabilirler Maksimal üretral kapanma basıncını arttırırlar. Fonksiyonel üretral uzunluğu arttırırlar.

14 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI
Çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir ki; Okült Stres İnkontinans tanısı konulmasında Ürodinamik Testler oldukça yararlı

15 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI-YÖNETİM
Ancak kritik sorular şunlar: Prolapsuslu bir kontinan olguda Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans tanısı konulmasının ne önemi var? Hastaya bu tanının konması, eşzamanlı veya sonradan inkontinans cerrahisinin uygulanması gerekliliğini gösterir mi?

16 Yönetim Seçenekleri 1. Sadece POP cerrahisi
2. POP cerrahisi + İnkontinans cerrahisi a. Eşzamanlı b. 2 Aşamalı

17 Yönetim Seçenekleri Bu konuda jinekologlar arasında bir görüş birliği yok İngiltere ve Avustralya/Yeni Zelanda’dan 2 ayrı anket çalışmasına göre; -Jinekologlara POP+OSI olgularına mid-üretral sling uygulaması yapıp yapmadıkları sorulmuş; -%54 (İngiltere) ve %48 (ANZ) oranında ‘evet’ yanıtı alınmış -Ürojinekoloji ile daha çok uğraşanlarda ‘evet’ yanıtı fazla Jha S et al. Neurourol Urodyn 2007 Vanspauwen R et al. Aust N Z J 2010

18 Stres kontinan ve Evre II-IV POP olan 322 hasta
Abdominal sakrokolpopeksi tüm hastalara uygulanmış Randomize olarak bir kısım hastaya Burch kolposüspansiyon uygulanmış (SC+Burch: 157 hasta, SC: 165 hasta) Tüm hastalara preoperatif standart ürodinami uygulanmış Prolapsus redüksiyonu için 5 yöntem kullanılmış (Pesser, el, forseps, swab, spekulum)

19 Kullanılan 5 yönteme göre farklı OSI oranları saptanmış.
Redüksiyon uygulanmadan SUI oranı %3.7 (12/313)

20 Preoperatif olarak OSI saptanan kadınlarda postoperatif SUI oranları da daha fazla saptanmıştır.
Ancak bu durum Burch op. yapılmasından bağımsızdır.

21 CARE Çalışması-SONUÇ Stres kontinan POP olgularında, Abdominal sakrokolpopeksi ile eşzamanlı olarak Burch op. yapmak postoperatif SUI oranlarını belirgin olarak azaltmaktadır. Burch op. eklemek sadece OSI olanlarda değil, tüm POP olgularında gereklidir (en azından abdominal sakrokolpopeksi yapılanlarda) Preoperatif ürodinami yapılarak OSI saptanmış olması; inkontinans cerrahisi yapılacak grubu saptamada yetersizdir. OSI saptanmış olması sadece; postoperatif dönemde bu hastaların inkontinan olacağını gösterebilir. (Burch var veya yok) Sonuçta; ister preoperatif olarak ürodinami yapılsın isterse de Burch op. eklensin postoperatif stres inkontinansı tahmin etmede ve önlemede yetersiz kalır. Operasyondan 3 ay sonra Burch yapılanlarda SUI oranı %24, yapılmayanlarda % yıl sonra %32 ve %45. Sonuç olarak bu çalışmada Abd.SC yapılan tüm hastalara Burch yapmak gerekli ancak preop olarak OSI saptamak, hangi hastalara Burch yapalım hangi hastalara yapmayalım konusunda yardımcı olamaz.

22 Mid-üretral slinglerle yapılan POP-OSI olgularında ilk sonuçlar Mid-üretral slinglerin ümit verdiği yönünde rapor edilmekteydi. Bu çalışmaların ortak sorunu MUS uygulanmayan olguların bulunmaması veya takiplerinin olmamasıdır.

23 Prospektif dizayn, preliminer çalışma, 2001 yılı
30 hasta, tamamı POP+ OSI Tüm hastalara POP cerrahisine ek olarak profilaktik TVT Ortalama 14 ay takip Hiçbir hastada postop klinik SUI gelişmemiş. Ancak 3 hastada (%10) ürodinamik SUI gösterilmiş TVT, bu hastalarda efektif bulunmuş.

24 Prospektif dizayn, 100 hasta, tamamı POP+OSI, 2004 yılı
POP cerrahisi uygulanan tüm hastalara TVT yapılmış Ortalama takip süresi 27 ay Toplam 2 hastada (%2) SUI gelişmiş Yazarlar, POP+OSI olgularına profilaktik TVT önermekte Preop 18 hastada UI var. Postop 13 hastada UI var.

25 POP+OSI olgularına TVT uygulanmış
Review, 2004 yılı POP+OSI olgularına TVT uygulanmış Subjektif kür oranı: %85-94, objektif kür oranı: % POP cerrahisi uygulanan hastalarda TVT önerilmekte Current Opin Obstet Gynecol 2004

26 Evre II-IV POP olan 50 olgu, randomize, 2004 yılı
25 olgu TVT, 25 olgu Kelly plikasyonu Ortalama takip süresi 26 ve 24 ay TVT olgularında subjektif ve objektif kür oranı: %96 ve %92 Kelly olgularına subjektif ve objektif kür oranı: %64 ve %56 POP+OSI olgularında TVT önerilmekte 50 olgunun tamamına POP cerrahisi olarak Vajinal Histerektomi + McCall culdoplasty + sistosel tamiri ve %20 hastaya rektosel tamiri yapılmış. Hiçbir hastaya SSF yapılmamış.

27

28 Prospektif, randomize, kontrollü, çokmerkezli bir çalışma, 2010
POP+OSI olgularında ilk kez inkontinans cerrahisi yapılmayan grup karşılaştırılmak için kullanılmış Ortalama takip süresi 31 ay Tamamı POP+OSI olan 80 hasta 43 hastaya TVT uygulanmış, 37 hastaya TVT uygulanmamış TVT yapılmamış 4 hastada daha sonra TVT uygulanması gerekmiş.

29 SONUÇ 1: TVT yapılan ve yapılmayan gruplar arasında subjektif sonuç farkı yok
SONUÇ 2: Postop 1 hastada gelişebilecek SUI için 12 hastaya TVT uygulanmış SONUÇ 3: OSI hastalarına rutin subüretral sling uygulamasına gerek yok

30 327 hasta POP+OSI, prospektif randomize dizayn (OPUS Trial)
Çok merkezli çalışma, 2012 yılı 165 hasta POP cerrahisi, 172 hasta POP cer.+TVT uygulaması Postop. 3. ve 12. ay sonuçları

31 Postop 3. ayda SUI: %23.6 & %49.4 (TVT grup & no TVT)
Mesane perforasyonu: %6.7 & %0 (TVT grup & no TVT) Major kanama : %3.1 & %0 (TVT grup & no TVT) Postop gelişecek 1 SUI olgusu için 6 hastaya TVT uygulanmış

32 Retrospektif çalışma, 79 hasta POP cerrahisi
25/79 hastada OSI saptanmış ve bunlara TOT uygulanmış 54/79 hastada OSI saptanmamış ve sadece POP cerr. Her 2 grup arasında SUI oranında fark yok (%9 & %8)

33 POP+OSI tanılı 113 hasta çalışmaya alınmış
57 hasta ortalama 5.7 yıl takip edilmiş (en uzun takip süresi) Hastalara sadece POP cerrahisi uygulanmış 16 hastada (%28.1) SUI saptanmış. Ancak; Sadece 3 hastada (%5.3) anti-inkontinans cerrahi gerekmiş. 54 hasta için gereksiz operasyon engellenmiş. TVM prosedürü POPlu hastalarda, 65 hasta. 24 hastada postop SUI gelişmiş (%37) Kuribayashi M Int Urugyn J Bu yayının önemi POP ve OSIlı olgularda tension free vaginal meshin (çoğu total) kullanıldığı ilk çalışma. TVM; Prolift M gibi kesilerek kullanılmış

34

35 CUPIDO I, en az Evre II POP ve belirgin SUI
Toplam 450 hasta CUPIDO I, en az Evre II POP ve belirgin SUI CUPIDO II, en az Evre II POP ve OSI Her 2 grup, sadece POP cerrahisi ve POP cerrahisi + anti-inkontinans cerrahisi olarak ayrılıyor. Cerrahi sonrası 12. ay sonuçları değerlendiriliyor. Sonuçları bekleniyor. POP cerrahisi; vajinal histerektomi veya sakrospinoz fiksasyon, Manchester op.,ant. Kolporrafi veya mesh uygulaması, post. Kolporrafi veya mesh uygulaması ve enterosel tamiri. Anti-inkontinans cerrahi; retropubik veya obturator yolla MUS. Bu çalışmada; abdominal yolla prolapsus cerrahisi, Kelly plikasyonu, kolpoklezis ve mini-slingler yer alamıyor.

36 ÖZET ve SONUÇLAR OSI, prolapsus redüksiyonu sırasında ortaya çıkan stres inkontinanstır. OSI, POPlu hastalarda muayene ve ürodinami ile kolaylıkla gösterilebilir. OSI saptanan hastalarda postop SUI olasılığı artar. OSI saptanan olgularda anti-inkontinans cerrahisi postop SUI olasılığını azaltır. Ancak hastaların çoğunda SUI rahatsız edici boyuta ulaşmaz ve çoğunda SI cerrahisi ihtiyacı oluşmaz. Yan etkiler de dikkate alındığında, son verilerden de yola çıkarak POP+OSI olgularında rutin anti-inkontinans cerrahiye gerek yoktur.

37 Teşekkür ederim