GASTROENTEROPATİLERDE LABORATUVAR

... konulu sunumlar: "GASTROENTEROPATİLERDE LABORATUVAR"— Sunum transkripti:

1 GASTROENTEROPATİLERDE LABORATUVAR
Dr. Aslıhan KARUL Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2010

2 SUNUM PLANI GASTROENTEROPATİLERDE LABORATUVAR İNCELEMELERİ
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM GASTROENTEROPATİLER GASTROENTEROPATİLERDE LABORATUVAR İNCELEMELERİ

3 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM

4 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM Yapı
Gastrointestinal kanal (Özofagus,mide, ince bağırsak, kalın bağırsak) Karaciğer Ekzokrin Pankreas

5 Mide * Özofagus ile ince bağırsağın ilk kısmı olan duodenum arasındadır. * Yüksek oranda asidiktir.

6 İnce bağırsak Duodenum: İlk ve en kısa kısımdır. Mideyi jejunuma bağlar. pH seviyesi yaklaşık 9'dur. Jejunum: Orta kısımdır. Duodenum ile ileum arasında bulunur. Yetişkin insanlarda boyu 2-8 metre arasında değişir. pH seviyesi yaklaşık 7-8 aralığındadır. İleum: Son kısımıdır. İnsanlarda yaklaşık 4 metre uzunluğundadır. pH seviyesi genellikle 7-8 arasındadır.

7 Kalın bağırsak Çekum veya kör bağırsak: İlk kısımdır. Çekumun bir uzantısı apandisdir. Kolon: Çekumdan rektuma kadarki olan kısımdır. Rektum: Kalın bağırsağın son kısmıdır.

8 Karaciğer ve pankreas Karaciğer: sindirimde rol oynayan safrayı üretir. Pankreas: bikarbonat ve tripsin, kimotripsin, lipaz ve panktreatik amilaz, elastaz, RNAz, DNAz -amilaz, -glikozidaz, -galaktozidaz gibi çeşitli enzimler içeren bir sıvıyı ince bağırsağa salgılar.

9 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM Fonksiyon
Besinlerdeki besin maddelerinin sindirilmesi Sindirim ürünlerinin emilmesi Sindirilmeyen artıkların dışkı olarak atılmasıdır

10 Midede normal fonksiyon
Mekanik parçalama Kimyasal parçalama (proteinler) Gastrin (Antral mukoza G-hüc) → Asit salgısı (paryetal h.) ve bağırsak motilitesini uyarır → Pankreas salgılarını başlatır pH: 1-2 pepsinojen →pepsin Mide salgısı intrinsik faktör de içerir

11 İnce bağırsakta normal fonksiyon
Enzimler yardımıyla sindirim işlemi devam eder. Sindirim ürünleri kana emilir. Emilimin çoğu duodenum ve jejunumdan olur. Terminal ileumda B12 vitamini ve safra asitlerinin taşınımı için özel taşıyıcı mekanizmalar bulunur.

12 Karaciğer ve pankreas normal ekzokrin fonksiyonu
Karaciğer→ safra (lipid sindirimi) Pankreas → Sekretin ile bikarbonat Kolesistokinin –Pankreozimin (CCK-PZ) ile enzimler (amilaz, lipazlar ve proteazlar) salgılar

13 Kalın bağırsakta normal fonksiyon
Kalın bağırsakta, su ve elektrolitler emilir; dışkı oluşur. Rektumda biriken dışkı, günlük dışkılama ile atılır.

14 Karbonhidratların Sindirim ve Emilimi
Polisakkaritler ve disakkaritler Glikozit bağları Özel glikozidazlarla parçalanır

15 Karbonhidratların ince barsak epitel hücresine alınması
*glukoz ve galaktoz → aktif transport *fruktoz → kolaylaştırılmış diffüzyon

16 Lipidlerin Sindirim ve Emilimi
Lipid sindirimi sonunda: Misellerde az miktarda trigliserid, bol miktarda monogliserid, yağ asidi, gliserol, fosfolipid, serbest kolesterol ve safra tuzları oluşur.

17 Lipidlerin Sindirim ve Emilimi
%95’i ileumdan pinositoz veya pasif diffüzyonla emilir. İnce bağırsak mukoza hücresi içine geçer. Şilomikronlar oluşur. Lenf sistemi yoluyla genel dolaşıma katılırlar.

18 Proteinlerin Sindirim ve Emilimi
Sindirim sonunda: ince bağırsakta amino asitler di- ve tripeptidler oluşur.

19 Proteinlerin Sindirim ve Emilimi
Amino asitler Na+ bağımlı taşıyıcılarla epitel hücresi içine alınırlar. Daha sonra kolaylaştırıcı taşıyıcılar yoluyla vena portaya ve genel dolaşıma katılırlar.

20 GASTROENTEROPATİLER

21 GASTROENTEROPATİLER Gastrik fonksiyon bozukluğu
Pankreas ekzokrin fonksiyon bozukluğu İnce bağırsak fonksiyon bozukluğu Mide, pankreas, ince bağırsak, kalın bağırsak hastalıkları

22 GASTROENTEROPATİLER Malabsorbsiyon sendromu
Mide Karaciğer Safra yolları Pankreas hastalıkları Sonucu ortaya çıkan sindirim bozukluğu ya da ince bağırsak hastalıkları ile ilgili emilim bozukluğuna bağlı olarak besin maddelerini kullanamamak

23 Gastrik fonksiyon bozukluğu
Hipersekresyon: Duodenal ülser Gastrinoma (pankreasın adacık hücrelerinde gastrin salgılayan tm) Gastrin fazlalığına bağlı Zollinger-Ellison Sendromu Hiposekresyon: Mide ülserlerinde Mide kanserlerinde (Paryetal hücrelerin yıkılımına bağlı olarak IF üretimi olmaz, B12 vitamini emiliminde bozukluk ve pernisiyöz anemi ortaya çıkar )

24 Pankreas ekzokrin fonksiyon bozukluğu
Enzim eksikliği Kistik fibrozis (KF) Akut pankreatit Kronik pankreatit Pankreas kanseri Sonuçta: gıda maddelerinin sindiriminde aksama dışkıda aşırı yağ çıkması (steatore)

25 İnce bağırsak fonksiyon bozukluğu
Malabsorbsiyon: İnce bağırsak hastalıkları Malabsorbsiyon : Sistemik hastalıklar Amiloidoz Skleroderma Özgün emilim mekanizmalarında bozukluk Disakkaridaz eksikliği

26 Özgün emilim mekanizmalarında bozukluk
Disakkaridaz eksikliği Genetik Edinsel Sükraz ve izomaltaz eksiklikleri Genellikle birlikte görülür Laktaz eksikliği (laktoz intoleransı) sıklıkla izoledir. Sindirilmeyen şeker, kalın bağırsakta bakteriler tarafından fermante edilir; CO2, CH4, H2 gibi gazlar ve fekal pH’ı düşüren organik asitler oluşur.

27 Laktoz intoleransı İnce bağırsak mukoza hücrelerinin fırçamsı kenarında laktaz yetmezliği vardır. Dünyada en sık görülen sindirim bozukluklarındandır. Asya-Avrupa ırklarında daha fazla görülür.

28 Mide hastalıkları Peptik ülser (PÜ) hastalığı
Helicobacter pylori (Hp) infeksiyonu Gastrit Zollinger-Ellison (Z-E) sendromu Mide kanseri

29 Peptik ülser (PÜ) hastalığı
Kronik ve tekrarlayıcı Kronik duodenal ülser ve kronik mide ülserine verilen genel isimdir Duodenal ülser, duodenum veya midenin distal antrum ve pilorik kanal mukozasının yuvarlak, belirgin şekilde delikli lezyonlarıdır. Kronik iyi huylu mide ülserleri, daha çok küçük kıvrım üzerinde bulunmakla birlikte midenin herhangi bir yerinde oluşabilir.

30 Peptik ülser (PÜ) hastalığı
Duodenal ülserli olguların %95-100’ünde, mide ülserli olguların %75-85’inde H.pylori infeksiyonu bulunmaktadır!

31 Helicobacter pylori infeksiyonu
Gastrointestinal sistemle ilgili pek çok patolojiden sorumlu tutulmaktadır. Demir eksikliği anemisi, migren, koroner kalp hastalığı gibi hastalıklarla da ilişkisi olduğu konusunda çalışmalar vardır. H.pylori infekte ettiği tüm kişilerde gastrit oluşturmaktadır. H.pylori infeksiyonu mide kanseri için 1. derecede risk faktörü olarak kabul edilmiştir.

32 Helicobacter pylori Mikroaerofilik, motil, Gram (-), Spiral bakteridir. Oral-oral, kusmuk-oral, fekal-oral, kirlenmiş sular ile bulaşır.

33 H. Pylori ile ilişkili klinik tablolara yaklaşım
2005 “Maastricht III Florence Consensus Report” H.pylori eradikasyon tedavisinin kesinlikle önerildiği hastalıklar: • Peptik ülser • Atrofik gastrit • Gastrik MALToma (Mucosal Associated Lymphoid Tumors) • Gastrik kanser rezeksiyonundan sonra • Mide kanseri hastalarının birinci derece yakınları • Hasta tedavi istiyorsa

34 Gastrit Mide mukozası inflamasyonudur. Eroziv gastrit (akut gastrit)
Şiddetli travma Şiddetli yanık Kraniyotomi veya kafa travması Kortikosteroid, etanol, aspirin, nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaç kullanımı Noneroziv gastrit (kronik gastrit) Peptik ülser hastalığı Pernisiyöz anemi Helicobacter pylori infeksiyonu Sağlıklı yaşlı kişiler

35 Zollinger-Ellison (Z-E) sendromu
Pankreas adacık hücrelerinin tümöründen (gastrinoma) kaynaklanır. Ani ve şiddetli peptik ülserler Yoğun mide hipersekresyonu Hipergastrinemi İshal ve yağlı ishal (steatore) görülür.

36 Mide kanseri Mide mukozasının müköz hücrelerinden köken alır (adenokarsinom). H.pylori infeksiyonu önemli etkendir. Hastaların %70’inde başlangıçta üst abdominal-epigastrik ağrı veya rahatsızlık hissi vardır. Daha sonra kilo kaybı, bulantı, kusma, hematemez, melena, ileri iştahsızlık ve şişkinlik yakınmaları ortaya çıkar

37 Pankreas hastalıkları
- Kistik fibrozis (KF) Akut pankreatit Kronik pankreatit Pankreas kanseri

38 Kistik fibrozis (KF) Otozomal Resesif kalıtılır.
Epitelyal klor transportu bozulmuştur. Salgı kanalları ve alveolleri visköz salgılar tıkar. Hastaların %85’inde pankreas yetmezliği oluşur. Bebek ve çocuklardaki malabsorbsiyonun ve çocukluk çağındaki kronik pulmoner hastalıkların en başta gelen sebebidir. Anormal elektrolit salgısı karakteristiktir. Normalde ter klorür miktarı 0-35 mmol/L iken kistik fibroziste mmol/L bulunur.

39 Akut Pankreatit Pankreas enzimleri bez içinde aktifleşmiştir.
Sıklıkla safra yolları hastalığıyla, alkolizmle veya her ikisiyle birden ilişkilidir.

40 Kronik pankreatit Gelişmiş ülkelerde aşırı alkol kullanımına bağlı olarak görülür. Az gelişmiş ülkelerde ciddi protein enerji malnütrisyonu önemli bir etiyolojik faktördür. Hastalığın ilerleyen evrelerinde endokrin parankim de bozulur

41 Pankreas kanseri Pankreatik kanal epitelinden kaynaklanır (Adenokarsinom). Genellikle karın ağrısı, kilo kaybı veya sarılık ile karakterizedir. Hastaların yaklaşık yarısında, pankreas başındaki tümörün distal ortak safra kanalını çevrelemesi ve tıkamasına bağlı olarak sarılık gelişir

42 İnce bağırsak hastalıkları
Mukoza bozuklukları (Villus atrofisi): Çölyak hastalığı, AİDS, tropikal sprue İnflamatuvar veya infiltratif hastalıklar: Bölgesel enteritler (Crohn hastalığı), Amiloidoz, infektif ince bağırsak, İnce bağırsak lenfoması Vasküler hastalıklar: Mezenterik vasküler yetmezlik, Vaskülit Endokrin ve metabolik hastalıklar: Karsinoid sendrom, Abetalipoproteinemi, Diabetes Mellitus

43 Çölyak hastalığı (glutene duyarlı enteropati)
Diyetten gluten çıkarıldığında klinik ve histolojik olarak düzelir. Lokal immünolojik reaksiyonlar vardır. Bu enfeksiyonlar bağırsak villuslarında atrofiye neden olur. Glutenin bir parçası olan gliadinin, mukozaya girerek T-lenfositlerini aktive ettiği ve bunların da mukoza hücrelerine zarar veren sitokinleri (TNF, IL-2, -interferon) ürettiği düşünülmektedir.

44 Çölyak Hastalığı

45 Tropikal sprue İnfeksiyon ajanı Villus atrofisi vardır
emilim yüzeyi azalmıştır. ince bağırsak enzimlerinin yetmezliği vardır. Malabsorbsiyon oluşur

46 Crohn hastalığı Sürekliliği bozulmuş olan bağırsak segmentlerini etkiler, Etiyolojisi belli değildir Kronik inflamatuvar bir hastalıktır. Terminal ileum sıklıkla etkilenir safra tuzlarının enterohepatik dolanımı B12 vitamininin emilimi aksar

47 Malabsorbsiyona yol açan diğer durumlar
Bağırsak iskemisi ve bağırsak infarktüsleri Diabetes mellitus (pankreas ekzokrin yetmezliği ve otonomik nöropati) Abetalipoproteinemi, apolipoprotein B (Apo B)’nin sentezlenememesi nedeniyle diyetsel trigliseridlerin mukozada tutulması, bağırsak duvarının yağ ile gerginleşmesi ve emilim işlevlerinin aksamasına yol açar. Karsinoid sendrom

48 Karsinoid sendrom Karsinoid tömörler
Bir çok organda görülürler. En çok akciğer, bronşlar ve gastrointestinal kanal Tümörün sekresyon ürünleri:serotonin ve diğer vazoaktif aminlerdir Sistemik dolaşıma katılan bu ürünler: epizodik flushing wheezing ishal kardiak semptomlara yol açarlar.

49 Kalın bağırsak hastalıkları
Ülseratif kolit Kolonun divertiküler hastalığı İrritabl bağırsak sendromu Kolorektal kanser

50 Ülseratif kolit Kronik inflamatuvar bağırsak hastalığıdır.
Başlıca klinik bulgu, kanamalı diyaredir.

51 Divertikül Kolon duvarının kese biçimindeki çıkıntısıdır
Bir ya da birkaç divertikülün inflamasyonuna divertikülit adı verilir. Gelişmiş ülkelerde ve ileri yaşlarda sıktır. Lifli gıda alımındaki azalma önemli sorunlardan biridir

52 İrritabl bağırsak sendromu
Bilinen organik bir sebebi yoktur. Stres veya emosyonel gerilimin yüksek düzeyde olduğu dönemlerde ortaya çıkar. Karın ağrısı , ishal ve kabızlık gibi defekasyon alışkanlığındaki değişiklikler ile seyreder. Fonksiyonel bir bağırsak hastalığıdır. Sadece kolonda değil, bağırsakların tümünde bozukluklar vardır. Bazen ekstraintestinal fonksiyonel ve psikolojik bozukluklar ile seyrettiğinden hastalığa ideal bir isim bulunamamıştır

53 Kolorektal kanser Premalin lezyonlar olarak değerlendirilen (Famiyal) adenomatöz poliplerden kaynaklanır. Kolorektal kanserler, erkeklerde akciğer ve prostat, kadınlarda ise akciğer ve meme kanserinden sonra en sık görülen kanserlerdir. Etiyolojide; İnflamatuvar Bağırsak Hastalıkları (Ülseratif Kolit, Crohn Hastalığı), Yaşam tarzı (Diyet, Fiziksel inaktivite), Obezite, Diyabet vardır.

54

55 Gastroenteropatilerde Yakınmalar
Dispepsi Gastroözofageal reflü (GÖR) İshal (diyare) Kabızlık Gastrointestinal kanama

56 Dispepsi Yunanca asıllı dis (kötü) ve pepsi (sindirim) kelimelerinden oluşmuştur. Karnın üst bölümünde ve epigastriumda tekrar edici ve ısrarcı rahatsızlık hissi olarak tanımlanabilir. Dispepsi hastalarının çoğunluğu, organik bozukluğu olmayan bireylerdir fonksiyonel dispepsi (FD) ya da aynı anlamda kullanılan nonülser dispepsi hastası olarak kabul edilirler

57 Gastroözofageal reflü (GÖR)
Mide içeriğinin retrograd olarak distal özofagusa doğru hareketidir. Normal kişilerde yemeklerden sonra olan ve günde yaklaşık defa gözlenebilen normal, fizyolojik bir olaydır. Semptomatik ya da asemptomatik olabilir. Semptomatik ise, gastroözofageal reflü hastalığından (GÖRH) söz edilir.

58 İshal Sıklığı günde 3-4 kezden ve miktar olarak yaş ve beslenme faktörlerine bağlı olarak değişmek üzere 200 gramdan fazla, normal dışı, sulu dışkılama olayı olup, artmış sıvı ve elektrolit kaybına neden olan bir sendromdur. İnfeksiyon hastalıkları olmak üzere değişik nedenlere bağlı oluşur. Akut ishal seyrinde genel komplikasyonlar; dehidratasyon, metabolik asidoz, elektrolit düzensizlikleridir

59 Kabızlık Haftada iki veya daha az sayıda dışkılama alışkanlığı olarak tarif edilir. Yalnız başına sayı yeterli bir kriter değildir. Çünkü dışkılama sayısı ve miktarı bireylerde ve toplumlarda çok fazla değişiklikler göstermektedir.

60 Gastrointestinal kanama
Hastanelerin acil ünitelerine başvuru sebepleri arasında en sık görülen nedenlerdendir. Halsizlik anemi ortostatik hipotansiyon gizli veya ani, hızlı kan kaybıyla karakterizedir. Hastaların 1/3’ünden fazlasında kanama gastrointestinal sistem hastalığının ilk semptomu olabilir ve %70’inde daha önce kanama hikayesi bulunmamaktadır.

61 GASTROENTEROPATİLERDE LABORATUVAR İNCELEMELERİ

62 Gastrointestinal yakınmalarda ayırıcı tanıya yönelik laboratuvar incelemeleri
Bozulmuş gastrointestinal fonksiyonun tanısına yönelik laboratuvar incelemeleri Gastrointestinal hastalıklarda tanıya yönelik laboratuvar incelemeleri

63 Gastrointestinal yakınmalarda ayırıcı tanıya yönelik laboratuvar incelemeleri
Dispepside laboratuvar incelemeleri Gastroözofageal reflüde laboratuvar incelemeleri İshalde laboratuvar incelemeleri Gastrointestinal kanamalarda laboratuvar incelemeleri

64 Dispepside laboratuvar incelemeleri
Tam kan sayımı, sedimentasyon, rutin elektrolit ölçümleri, Ca, karaciğer fonksiyon testleri, dışkıda parazit ve yumurtası, dışkıda gizli kan (özellikle >40 yaşta), tiroid fonksiyon testleri, amilaz ve gebelik testleri gerekirse istenmelidir. HP infeksiyonu tanısı için invaziv testler (histoloji, kültürler, PCR, hızlı üreaz testi) ve noninvaziv testler (13C veya 14C üre nefes testi, serolojik testler) yapılabilir

65 Gastroözofageal reflüde laboratuvar incelemeleri
pHmetre yöntemi Duyarlılık ve özgüllüğü en fazla olan yöntemdir (Duyarlılığı %93’e, özgüllüğü %97’e kadar çıkabilmektedir) Özofagusa konulan bir elektrod aracılığıyla, mideden gelen asit sıvının etkisi ile normalde 5-7 arası olan özofagus pH’ının asit pH’a kayması esasına dayanır. Yorumu: Reflü indeksi önemlidir (pH’ı 4’ün altında olan sürenin tüm süreye yüzdesi) > %5 ise patolojiktir.

66 İshalde laboratuvar incelemeleri
Hematokrit, lökosit sayısı (Salmonella ve Shigella infeksiyonlarında yükselebilir; dehidratasyona bağlı yalancı yükselmelere dikkat edilmelidir), lökosit formülü, BUN, kreatinin, elektrolitler Uzamış olgularda eritrosit sedimantasyon hızı, CRP, açlık kan şekeri, serum proteinleri, tiroid fonksiyon testleri, tam idrar tahlili istenir. Laktoz intoleransı kuşkusunda dışkıda redüktan madde bakılır. Gereğinde dışkıda yağ tayini, malabsorbsiyon testleri yapılır

67 Gastrointestinal kanamada laboratuvar incelemeleri
Üst gastrointestinal sistem kanaması : BUN mg/dl’ye yükselebilir. BUN/kreatinin oranı > 36:1 ise kanama üst gastrointestinal sistem kaynaklıdır prognoz ve teşhiste değerlidir Kanaması devam eden hastaların izleminde: Hematokrit, PT ve APTT, Trombosit sayısı, Kalsiyum seviyesi, Serum elektrolitleri, BUN ve kreatinin, direkt batın grafisi, EKG, hikayeye göre ALT, AST, alkalen fosfataz, bilirubinler ve albümin istenebilir

68 Gastrointestinal fonksiyon bozukluğunun tanısına yönelik laboratuvar incelemeleri
Bozulmuş mide fonksiyonun araştırılması Bozulmuş pankreas ekzokrin fonksiyonunun araştırılması Özgün emilim bozukluklarının araştırılması Malabsorpsiyon sendromunun araştırılması

69 Mide fonksiyon bozukluğunun araştırılması
Mide suyu analizi Mide içeriğinde normalde bulunmaması gereken maddelerin saptanmasına yönelik (açlık sonrası mide içeriği) Bazal durumda ve uygun bir uyaran ile uyarıldıktan sonraki mide salgı hızının belirlenmesi intrinsik faktör ve pepsinojenlerin ölçülmesi gibi testler artık nadiren kullanılmaktadır.

70 Pankreas ekzokrin fonksiyon bozukluğunun araştırılması
Amilaz ve diğer pankreas enzimleri tayinleri Sekretin/CCK-PZ stimülasyon testi Lundh test yemeği testi PABA emilim testi Fluorescein dilaurat testi Gaita örneklerinde, lipitler, tripsin, kimotripsin ve elastaz

71 Sekretin/CCK-PZ stimülasyon testi
Altın standart testtir! 0,15 mol/L NaCl içinde 0,25-1,0 U/kg sekretin İV verilir. Daha sonra 1 U/kg CCK verilir ve pankreatik sıvı alınır. Volümü, bikarbonat miktarı, enzim içeriği (amilaz, lipaz, tripsin) tayin edilir. Pankreasta asiner hücre harabiyetinde enzim dışa atılışında belirgin bir azalma olur.

72 Lundh test yemeği testi
%5 protein + %6 yağ + %15 karbonhidrat + %74 besin dışı fibrilden oluşan Lundh test yemeğinden sonra alınan duodenal sıvıda tripsin, amilaz ve lipaz aktiviteleri tayin edilir. Steatore, pankreatik obstrüksiyon, sarılık durumlarında duodenal sıvıda enzim aktivitesi düşük bulunur

73 PABA emilim testi (Tripeptit hidroliz testi, bentiromid testi)
Ağız yoluyla N-Benzoil-Tirozil-p-Amino Benzoik Asit (BTP) verilir. Pankreastan kimotripsin salınımı yeterliyse N-Benzoil-Tirozil-p-Amino Benzoik Asit, kimotripsin etkisiyle benzoil tirozin ve p-amino benzoik aside (PABA) parçalanır. PABA bağırsaklardan emilir ve metabolitleri olan arilaminler şeklinde idrarla atılır. Kimotripsin yetmezliğinde idrarla arilamin atılımı azalır

74 Fluorescein dilaurat testi (pankreatik arilesteraz testi)
Standart bir kahvaltı sırasında ağızdan fluorescein dilaurat (FDL) verilmesi esasına dayanır. FDL, pankreatik arilesterazlar tarafından hidroliz edilir ve fluorescein açığa çıkar. Fluorescein, emilir, karaciğerde konjuge edilir ve idrarla atılır. 10 saatlik idrar toplanır ve bunda fluorescein miktarı spektrofotometrik olarak ölçülür. Kimotripsin yetmezliğinde idrarla fluorescein atılımı azalır

75 Gaitada tripsin ve kimotripsin testi
Dilüe edilmiş gaita, jelatin bir jel üzerine damlatıldığında jel sindirilirse normal triptik aktivitenin bulunduğu anlaşılır. Yetişkinlerde alt intestinal motilite sonucu enzim otodigesyona uğradığından test sadece çocuklara uygulanır

76 Özgün emilim bozukluklarının araştırılması
Biyopsi materyalinde enzim aktivitesi tayini Laktoz tolerans testi Hidrojen nefes testi Schilling testi (Vitamin B12 absorpsiyon testi)

77 Laktoz tolerans testi Laktaz yetmezliği düşünülüyorsa yapılır.
Açlık kanı alınır 100 gram laktoz oral yoldan verilir. 30. ve 60. dakikalarda kan alınır serum glukoz düzeyi ölçülür. Laktoz yüklemeden sonraki 1.saatte serum glukozu açlığa göre; >%40 mg malabsorbsiyon bağırsak orijinli değildir. >%20-40 mg> malabsorbsiyonun bağırsak orijinli olabilir. <%20 mg ise bozulmuş laktoz toleransından söz edilir. Ya laktaz eksikliği ya da bağırsak orijinli emilim bozukluğu vardır. Ayırıcı tanı için D-ksiloz tolerans testi yapılır; D-ksiloz tolerans testi normalse izole laktaz eksikliği tanısı konur.

78

79 Hidrojen nefes testi Karbonhidrat malabsorbsiyonunun araştırılmasında kullanılan invaziv olmayan testlerdendir. İlgili şekerin yenmesinden sonra ekspirasyon havasında H2 atılımının artışının gösterilmesi esasına dayanır Hastaya 50 gr laktoz verilir ve 120. dk’da nefes H2 düzeyi ölçülür. 20 ppm’den (part per million) az artış malabsorpsiyonu gösterir.

80 Schilling testi (Vitamin B12 absorbsiyon testi)
12 saatlik açlıktan sonra mesane boşaltılır ve oral yoldan 0,5 g 57Co işaretli siyanokobalamin verilir. Bir saat sonra g vitamin B12 İM olarak verilir. 24 saatlik idrar toplanır. 24 saatlik idrarda 57Co işaretli siyanokobalamin tayini yapılır. Normal kişilerde, verilen siyanokobalaminin %8-15’i idrarla kalanı da feçesle 24 saatte dışarı atılır.

81 Schilling testi (Vitamin B12 absorbsiyon testi)
İdrarla 24 saatte atılan miktar verilen dozun %0-2’si kadar ise intrinsik faktör yokluğunu (pernisiyöz anemi) dışlamak gerekir 60 g intrinsik faktör ve 0,5 g 57Co işaretli siyanokobalamin oral yoldan birlikte verilerek test tekrarlanır. İdrarla 24 saatte atılan miktar verilen dozun %15 veya daha fazlası ise pernisiyöz anemi tanısı konur. idrarla 24 saatte atılan miktar artmazsa distal ileumda vitamin B12 emilimini engelleyen bir durum düşünülür

82 Malabsorbsiyon sendromunun araştırılması
Fekal yağ tayini Triolein nefes testi D-ksiloz emilim testi Laktüloz bağırsak geçiş süresi testi 14C glikokolat nefes testi Mukozal hasarda Ca, Mg, Fe, Zn emilimi azalır.

83 Fekal yağ tayini Kalitatif tayin: sudan III ile trigliserid artışı saptanabilir. Kantitatif tayin için iki gün öncesinden hastaya ortalama 100 gram yağ içeren standart bir diyet verilir ve 72 saatlik feçes toplanır. 24 saatlik feçesteki yağ miktarı normalde 5,0 g kadardır ( 6 g’dan daha az). 7-10 g ve daha fazla olursa steatore vardır 10-20 gr/gün ise orta derece (gluten) >20 gr/gün ise şiddetli steatore (egzokrin pankreas yetersizliği)

84 Yağ retansiyonu % koefisienti
Diyet yağı  Feçes yağı Yağ retansiyonu % koefisienti = X100 Diyet yağı *Yağ retansiyonu % koefisienti normalde 95 ve daha yüksektir. *Steatorede düşük bulunur.

85 Triolein nefes testi 14C işaretli triolein içeren bir test menüsü verilir. Normal kişilerde yağ emilir ve metabolize olurken, açığa çıkan 14CO2, nefeste ölçülebilir. Malabsorbsiyonda ve ayrıca yağı yağ dokularında depolayan obezlerde nefesle 14CO2 atılımı azalır. Triolein nefes testinin çeşitli varyasyonları tarif edilmiştir

86 D-Ksiloz emilim testi (D-ksiloz tolerans testi)
Aç ve mesanesini boşattıktan sonra 25 gram D-ksiloz 250 mL suda çözülerek oral yolla verilir. (Çocuklara 0,5 g/kg vücut ağırlığı D-ksiloz verilir.) 15 gram D-ksiloz verilerek daha iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir. D-ksiloz verilmesinden sonra 5 saatlik idrar toplanır. Yüklemeden sonraki 2.saatte (çocuklarda 1.saatte) kan alınır. Kanda ve idrarda D-ksiloz miktarı tayini yapılır. D-ksiloz yüklemeden sonraki 5 saatlik idrarda normalde 4 g kadar D-ksiloz bulunur. 3 g ve üzerinde ise malabsorbsiyon bağırsak orijinli değildir. 0,9-1,2 g ise malabsorbsiyonun bağırsak orijinli olabilir. 0,9 gramın altında ve 2. saatte alınan kanda da %20 mg’ın altında ise malabsorbsiyon bağırsak orijinlidir

87 Laktüloz bağırsak geçiş süresi testi
İnce bağırsak enzimleri tarafından hidroliz edilmeyen bir disakkarit olan laktülozun oral yolla verilmesiyle yapılan H2 nefes testidir. Laktüloz, kalın bağırsak bakterileri tarafından yıkılarak H2 açığa çıkar. Laktülozun yenilmesiyle nefes hidrojeninin yükselmesi arasında geçen zaman ağız-çekum geçiş süresidir.

88 14C glikokolat nefes testi
Glisini 14C işaretli 14C glikokolat oral yolla verilir. Normal olarak safra tuzları terminal ileumdan geri emilirler ve ve bu yüzden kalın bağırsakta glisin bağının çok azı yıkılır. İnce bağırsakta bakteri üremesi durumunda glisin bağı yıkılarak glisin serbestleşir ve emilip 14CO2’ye metabolize olur Nefesteki 14 CO2 miktarı sintilasyon sayacı ile ölçülür

89 Gastrointestinal hastalıklarda tanıya yönelik laboratuvar incelemeleri
Kistik fibrozis (KF) Akut pankreatit H.pylori infeksiyonu Gastrit Çölyak hastalığı (glutene duyarlı enteropati) Crohn hastalığı Ülseratif kolit İrritabl bağırsak sendromu Pankreas kanseri Mide kanseri Kolorektal kanserler

90 Kistik fibrozis (KF) tanısı
Ter testi Doğumdan hemen sonra alınan kurutulmuş kan örneklerinde immünreaktif tripsin çalışması Normalde ter klorür miktarı 0-35 mmol/L iken kistik fibroziste mmol/L bulunur.

91 Akut pankreatit Tanıda radyolojik tetkikler daha önemlidir
Amilaz (Serum amilaz aktivitesinde artış, pankreatik harabiyetin ağırlığı ile paralel olmayabilir.İdrar amilazı daha değerlidir) Lipaz (Amilazdan daha spesifiktir) Tam kan sayımı Eritrosit Sedimantasyon hızı

92 Akut Pankreatit Tanıda Amilaz-kreatinin koefisienti (ACCR) daha yararlıdır. İdrar amilazı Serum kreatinini      amilaz-kreatinin koefisienti Serum amilazı İdrar kreatinini Amilaz-kreatinin koefisientinin normal değeri 2-5 arasındadır. Akut pankreatitte normalin 3 katına ulaşır ve uzun süre yüksek kalır.

93 Helicobacter pylori infeksiyonu
-İnvaziv testler; histoloji, kültür, hızlı üreaz ve simir testleri ile Hp DNA PCR’dır. -İnvaziv olmayan testler; üre nefes testleri (14C ve 13C), seroloji, dışkıda bakteri antijeni tayinidir.

94 Helicobacter pylori infeksiyonu

95 Hp tanısı invaziv testler
Endoskopik inceleme sırasında alınan biyopsilerle yapılır. Histoloji, invaziv testler arasında en değerli olanıdır. Kültür, sadece bakterinin varlığı konusunda bilgi verir. Hızlı üreaz testleri, ticari CLO (Camphilobacter-Like Organism) veya Pyloritek kitleri ile veya %10 üreli sıvı (indikatör olarak fenol kırmızısı eklenmiş) ile yapılabilir. Simir testi, biyopsinin ezilip lama yayılır ve gram veya karbol füksin ile boyanır.

96 Histoloji - H&E

97 Histoloji -Alcian Blue

98 Gastrik mukozada üreaz testi
Endoskopi ortamında yapılır. pH indikatörü içeren bir agar jel veya kağıt üzerinde ürenin parçalanması sonucu oluşan amonyağın tespiti esasına dayanır.

99 İnvaziv olmayan testler
Üre nefes testleri: Bakterinin üreaz aktivitesi ile oluşturduğu CO2’in solunum havasında ölçülmesine dayanır. Seroloji: Bakteriye karşı oluşmuş IgG ve IgA antikorları kanda ELISA ile saptanır. Dışkıda H.pylori antijeni: Immunassay olarak (HpSA) yapılmaktadır (Çok merkezli bir çalışmada sensitivitesi %94.1, spesifitesi %91.8 olarak bildirilmektedir).

100 Üre nefes testi Karbonu (C) işaretli üre solüsyonu içirilir.
H.pylori varlığında işaretli üre, işaretli CO2 ve amonyağa dönüşür. Hasta 20 dk süre ile CO2 toplayıcı ajana nefes verir. 14CO2 nükleer tıp laboratuvarlarında sintilasyon sayacı ile ölçülür. 13CO2, kütle spektrometresi gerektirir, radyoaktivitesi yoktur fakat pahalıdır. Eradikasyon takibinde en kullanışlı testtir. Tekrarlanabilirliği ve güvenirliği çok iyidir.

101 Üre nefes testi

102 Hp antikor testleri ELİSA testleridir
IgA ve IgG düzeyleri tedavi edilmemiş kişilerde aktif enfeksiyon lehine yorumlanır. IgG , IgA dan daha düzenli artmaktadır. Daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Hızlı olarak bakılan IgG kart testleri negatif çıktığı takdirde mutlaka ELISA temelli bir yöntemle veya üre nefes testi ile teyit edilmelidir.

103 Dışkıda H.pylori antijeni tayini
H.pylori’nin katalazına karşı monoklonal veya poliklonal olarak geliştirilmiş ELISA testleridir. Dışkı çok katı veya sulu olmadığı sürece antijenler değişikliğe uğramazlar. Gaytada antijen testi uygulaması kolay ve hızlı sonuç veren bir yöntemdir. Maastricht III kriterlerinin “test and treat” stratejisinde önerilen test olmasına ve üre nefes testi kadar başarılı sonuçlar alınmasına rağmen maalesef yaygın kullanılmamaktadır.

104 H.Pylori için PCR Mukoza biyopsi örnekleri ve mide sıvısında PCR ile tespit edilebilir. Pahalıdır Duyarlılığı ve özgüllüğü %95 in üzeridedir.

105 Gastrit tanısı için laboratuvar testleri
Atrofik gastrit: Serum pepsinojen I ve II düzeyleri ile gastrin-17 düzeyi ölçülür. Otoimmün gastrit: Antiparietal cell antikor (APCA) İntrensek faktör (IF) blokan antikor Gastrin Serum kobalamin (vitamin B12) ölçümü ve Shilling testi yapılabilir

106 Atrofik gastrit tanısı
Serum pepsinogen I düzeyleri azalır Pepsinojen I/pepsinojen II oranında değişiklik olur (Hp enfeksiyonunda azalır) Fundus atrofisi için pepsinogen I düzeyleri <20 ng/mL (duyarlılık % 96.2 ve özgüllük % 97). Antrum atrofisinde gastrin-17 salgılanması azalır. Düşük gastrin-17 düzeyi korpustan yüksek asit sekresyonunun veya antrum atrofisinin göstergesidir

107 Otoimmün gastrit tanısı
Aklorhidri ve hipergastrinemi, serum kobalamin (vitamin B12) düzeylerinde düşme (< 100 pg/mL) önemlidir. Gastrik parietal hücrelere karşı antikorlar (APCA), pernisiyöz anemide % 90 pozitif bulunur. İntrensek faktör (IF) blokan antikor, pernisiyöz anemide pozitiftir

108 Çölyak hastalığı İnce bağırsak mukoza biyopsisi altın standart testtir! Serumda antigliadin antikor (AGA-IgG ve IgA), Antiendomisyum antikor (EMA-IgA) Antiretikulin antikor (ARA) Antidokutransglutaminaz antikor (tTG-IgG ve IgA) Antideamine gliadin peptid (DGP-IgG ve IgA) ölçülmesi de oldukça yararlı tarama testleridir

109 Antigliadin antikor (AGA)
ELİSA ile IgG ve IgA antikorları saptanır. Çölyak şüphesinde ilk önce istenirler. Glutensiz tedavide kaybolurlar. Ayrıca: inek sütü protein enteropatisi Crohn Hastalığı IgA nefropatisi eozinofilik enteritis tropikal sprue dermatitis herpetiformiste de pozitif olabilmektedir

110 Antideamine gliadin peptid antikor (DP-AGA)
AGA a göre tanısal üstünlüğü vardır. tTGA IgA ve IgG ELİSA ile saptanır. tTGA ya ek olarak tarama için de kullanılabilir.

111 Antiendomisyum (EMA) antikor
EMA düz kas fibrillerinin etrafındaki konnektif dokuya karşı oluşur. EMA IgA 2 yaşın altındakiler hariç çok iyi bir tarama testidir. EMA titre artışı intestinal hasarla korele olarak artar. EMA IgG,EMA IgA ve AGA Pozitif ise pozitif prediktif değer %99 dur. Glutensiz diyet tedavisi sonrası 6-9 ayda negatifleşir. Diyet tedavisinin takibinde kullanılabilir

112 Antiretikulin Antikor
İndirek immünfluoresans Antikor (IFA) yöntemi ile saptanır. Oldukça spesifiktir. Yüksek risk grubundaki hastaların taranması ve sessiz çölyak hastalığının erken tanısında güvenilirdir.

113 Doku transglutaminaz antikor (tTGA)
Doku transglutaminazı bir i.b. enzimidir. Gliadin peptidlerini deamine eder. tTDA IgA ve IgG antikorları ELİSA ile saptanır Duyarlılığı %92-94, özgüllüğü %95-98'dür. Selektif IgA eksikliği olan çölyak hastalarında tTGA IgG bakılması uygundur. tTGA, tip 1 diabetes mellitusu olan, 1. dereceden akrabasında çölyak hastalığı olan kişilerin taranmasında kullanılabilir

114 Çölyak hastalığının tanısında strateji
Serolojik testler pozitif ve ince bağırsak biyopsisi negatif ise yanlış pozitif serolojiyi veya henüz bağırsak histolojik değişikliğinin görülmediği latent çölyak hastalığını düşündürmelidir. % 3-7 oranında görülen selektif IgA eksikliği nedeniyle tTG-IgA ve antigliadin IgA negatif bulunan hastalarda tTG-IgG ve antigliadin IgG bakılması gerekmektedir. Pozitif serolojik sonuçların glutensiz diyet sonrası negatif olması çölyak tanısı lehinedir

115 Crohn hastalığının tanısı için laboratuvar testleri
Laboratuvar bulguları nonspesifiktir. Anemi, kronik hastalıktan, kan kaybından, Fe, Folat ve B12 eksikliğinden ileri gelebilir. Aktif Crohn hastalığında sedimentasyon yüksekliği ve lökositoz görülür, fakat bunların ileri derecede yükselişi, apseden de ileri gelebilir. Hipoalbüminemi, protein kaybeden enteropati veya malnütrisyondan ileri gelebilir. Dışkıda ileri derecede yağ kaybı, ileal hastalığın mevcut olduğunu gösterir

116 Ülseratif kolitte laboratuvar testleri
Ülseratif kolitte hastalığın aktivasyonunu gösteren laboratuvar bulguları; hemoglobin seviyesi, lökosit sayısı, albümin seviyesi, serum elektrolitleri ve ESR‘dir. Laboratuvar bulguları hafif ve orta şiddetli hastalarda genellikle normaldir, fakat hafif ESR ve hafif anemi görülebilir. Şiddetli durumda yüksek ESR, anemi, hipoalbümeni, hipokalemi ve metabolik alkaloz belirgindir

117 İrritabl bağırsak sendromunda laboratuvar incelemeleri
İrritabl bağırsak sendromunda laboratuvar incelemeleri, diğer hastalık ihtimallerini ortadan kaldırmak için yapılır. Hematolojik incelemeler (sedimentasyon, kan sayımı ve diğerleri) normaldir. Gaitada gizli kan yoktur. Gaitanın mikroskopik tetkikinde malabsorpsiyona ait bulgular yoktur. Direk tetkik veya kültürde patojen bir bakteri ve irin saptanmaz. Rektosigmoidoskopide mukoza normaldir

118 Karsinoid sendromda laboratuvar incelemeleri
Serotonin metabolitlerinin idrarla atılımının ölçülmesi (5-HİAA) Serumda Kromogranin-A ve serotonin tayini

119 Pankreas kanserinin tanısında laboratuvar incelemeleri
Pankreasta muhtemel tümörün varlığını göstermek için radyolojik testler kullanılır. CEA, CA 125, CA 15-3, CA 19-9 kullanılır CA 19-9 klinik kullanımda en yararlı test gibi görülmektedir.

120 Mide kanserinin tanısında laboratuvar incelemeleri
Kontrastlı grafiler Endoskopi Hematolojik inceleme: Sıklıkla hipokrom, mikrositer tipte bir anemi vardır. Erken gastrik kanserli olguların %20’sinde de anemi tespit edilebilir. Dışkıda gizli kan (+) olabilir. Hastaların yaklaşık 2/3’ünde aklorhidri saptansa da bunun tanısal açıdan değeri çok azdır. İlerlemiş hastalığı olan olguların %30’unda CEA serum seviyeleri yükselir

121 Kolorektal kanserlerin tanısında laboratuvar incelemeleri
Kolon grafisi, sigmoidoskopi, kolonoskopi, transrektal ultrasonografi ve CT en sık kullanılan yöntemlerdir. Laboratuar testlerinin hiçbiri kolorektal kanserlere spesifik değildir! Dışkıda gizli kan tanı ve tarama amaçlı kullanılabilir. CEA kolorektal kanser hastaların yanı sıra mide, pankreas, meme, akciğer, prostat, over, safra yolları ve uterus gibi çeşitli organların selim ve habis durumlarında artabilir. Bu nedenle erken tanıdan daha çok takipte kullanılmalıdır. Dışkıda DNA analizi Sanal Kolonoskopi

122 Gaitada gizli kan (GGK) testi
Gaitadaki hem fraksiyonunun yalancı peroksidaz aktivitesine dayanan kimyasal yöntem ve lateks aglütinasyon teknolojisini kullanan immunokimyasal yöntemler en sık kullanılan yöntemlerdir.

123 Gaitada gizli kan (GGK) testi Kimyasal yöntem
Ticari test kitleri, içerisinde guaiac emdirilmiş özel filtre kağıdı bulunan test aparatı ve renk reaktifi (%75 etil alkol içinde <%6 hidrojen peroksit) içerir. İki gün önceden diyetten kırmızı et, perosidaz aktivitesi gösteren meyveler (turp, şalgam, pişmemiş domates, armut ve muz) çıkarılmalıdır. Test, hemoglobinin guaiac ile reaksiyonundan alfa guaiconic acid oluşması ve sonra hidrojen peroksit ilavesiyle saniye arasında mavi-yeşil renkli guinon maddesi meydana gelmesi esasına dayanır. Aspirin, kortikosteroid, günde 250 mg’dan fazla C vitamini kullananlarda yalancı pozitif sonuç olabilir

124 Gaitada gizli kan (GGK) testi İmmünokimyasal yöntem
Lateks aglütinasyon teknolojisi kullanılır İnsan hemoglobinine karşı meydana gelmiş antikorlarla kaplı lateks partiküllerinin, hemoglobin ile oluşturdukları aglütinasyon, turbidimetrede ölçülür. Son yıllarda bu teknolojinin kullanıldığı, GGK testini otomatik olarak yapan analizörler de geliştirilmiştir.

125

126 Örnek Vaka 36 yaşında kadın hasta
1 yıldır devam eden ishal ve karın ağrısı Anamnez: eskiden 2-3 günde 1 kez olan dışkılama sıklığı, bir yıl önce, günde 8-10 kez ve sulu (ancak kan içermeyen) olmaya başlamış Beraberinde zaman zaman yineleyen yaygın karın ağrısı şikayeti varmış İshal geceleri uykudan uyandırıyormuş Karın ağrısının yiyeceklerle açlıkla ve toklukla ilgisi yokmuş

127 Örnek Vaka Başvurduğu sağlık kuruluşlarında ishale yönelik çeşitli ilaçlar verilmiş. Bu ilaçlarla ishal kısmen azalmış ancak tamamen kaybolmamış. İshalinin arttığı dönemlerde ekşime yanma ve pirozis de varmış.

128 Örnek Vaka Fizik muayene: barsak sesleri dört kadranda da artmış
Laboratuar incelemeleri: Hb:14 g/dl, Hct: %39.7, Lökosit:9600/ml ESR: 3mm/saat KCFT: N, Ca:9 mg/dl, Antigliadin-Antikor: Negatif Gaita mikroskobisi: eritrosit,lökosit, parazit veya yumurtası saptanmadı Gaita kültürü: Normal gaita florası

129 Örnek Vaka Endoskopi: Mide antrumda eritematöz görünüm, duodenumda çok sayıda, 1 cm den küçük, eksuda kaplı ülser Rektosigmoidoskopi: İnternal hemoroid Korpus ve antrumdan biyopsi alındı hızlı üreaz testi yapıldı : sonuç olumsuzdu

130 ?

131 Örnek Vaka Zollinger-Ellison Sendromu düşünülerek;
Açlık serum gastrin düzeyi istendi Sonuç: 500pg/ml (Normal değerler: pg/ml) Gastrinoma Primer odağı açısından: BT incelemesi normal idi In-111 Octreotide tüm vücut SPECT incelemesinde karaciğer hilusunun inferiorunda yerleşimli fokal aktivite tutulumu izlendi.

132 KAYNAKLAR 1) Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Editörler: Prof. Dr. Ertuğrul Göksoy, Prof. Dr. Hülya Uzunismail. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Sempozyum Dizisi Yayın No: 23, Ocak 2001: (erişim: ) 2) Klinik Biyokimya. M.F.Laker. Çeviri editörü: E.Ulukaya. Güneş ve Nobel. 1998 3) Tanyel T, Ateş KB. Gastroenteropatiler ve Tanısal Yaklaşım. 2009 4) Dişçigil G. Kolorektal Kanserlerde Etiyoloji ve Risk Faktörleri. Klinik onkolojide güncel tedaviler sempozyumu. 2009 5) Yükselen V., Karaoğlu A.Önder, Yaşa M. Hadi. Kronik diyare yakınmasıyla başvuran bir olgu nedeniyle ZollingerEllison sendromu. Akademik Gastroenteroloji Dergisi. 3(2): , 2004 6) Metthew J.Armstrong ve ark. Çölyak hastalığında son gelişmeler. Current Opinion in Gastroenterology, Türkçe baskı, 2(2): (97-111),2009 7) Prof. Dr. Ahmet Kemal Gürbüz. Endoskopist.Org 8) Altekin E Solak A. Tuncel P. Gaitada gizli kan testlerinde guaiac ve immünkimyasal yöntemlerin karşılaştırılması. Klinik Biyokimya Derg. 3( ), 2003

133 Beni dinlediğiniz için teşekkür ederim.