Delirium ve Status Epileptikus

... konulu sunumlar: "Delirium ve Status Epileptikus"— Sunum transkripti:

1 Delirium ve Status Epileptikus
Prof. Dr. Nazire Afşar Marmara Üniversitesi Hastanesi Nöroloji AD

2 Konuşma Planı Akut konfüzyonel durum Delirium Status epileptikus Tanım
Ayırıcı tanı YBÜ’de yaklaşım

3 Akut Konfüzyonel Durum (AKD)
Tanım: Konfüzyon: kişinin alışılmış hız, içerik ve tutarlılıkta düşünme yeti kaybı – global kognitif etkilenim YBÜ’nde morbidite ve mortalite artışına neden oluyor Delirium or acute confusional state is a transient global disorder of cognition. The condition is a medical emergency associated with increased morbidity and mortality rates. Early diagnosis and resolution of symptoms are correlated with the most favorable outcomes. Therefore, it must be treated as a medical emergency.

4 Akut Konfüzyonel Durum (AKD)
Klinik bir “continuum”: basit oriyentasyon bozukluğu – derin koma Semptomdan çok sendrom Tanı sorunu var: YBÜ’de çoğu hasta sedasyonda Altta yatan majör dahili nedenler var Taklit eden durumlar:

5 Akut Konfüzyonel Durum (AKD)
İfade karmaşası var Ancak son yıllarda iyi monitorizasyon ile mekanik ventilasyon alan hastaların % ’inde AKD-delirium saptanmış AKD - delirium varlığında 6 aylık ölüm oranında artış, hastane yatış süresinde uzama saptanmış Ely, JAMA. 2004;291: ; Waters, JICS Volume 9, Number 1, April 2008; AAN 2010

6 Akut Konfüzyonel Durum (AKD)
Letarji: bilinç deprese olmuştur fakat sözlü uyaranlar ile hasta uyanır (GKS >12) Stupor: hasta ağrılı uyaranlara cevap verir. Fakat uyanması hiçbir zaman normal sınırlarda değildir (GKS 9-12) Koma : hasta hiçbir uyarana cevap vermez (GKS <8) Ensefalopati, YBÜ psikozu vb… Waters, JICS Volume 9, Number 1, April 2008

7 Akut Konfüzyonel Durum (AKD)
Akut Konfüzyonel Durum = Delirium Akut olarak gelişen global kognitif etkilenim Mental durumda dalgalanma (flüktüasyon) Dikkat eksikliği Bilinç etkilenimi Delirium is defined as an acute change or fluctuation in mental status, plus inattention, and either disorganised thinking or altered level of consciousness at the time of evaluation. (Ely EW, Inouye SK, Bernard GR et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001;286: Ely, JAMA 2001;286: ; Waters, JICS Volume 9, Number 1, April 2008

8 Bilinç Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS)
Sentral tegmental fasikül Direkt afferent sistemler (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis)

9 Uyanıklık ve Uyarılabilirlik
Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); Talamusun IL ve CM nükleusları Bazal ön beyin, Hipotalamus, Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır Bilateral cerebral hemisphere - Diencephalon (hypothalamus, thalamus) - Paramedian tegmentum (pons-midbrain ARAS Cerebral hemispheres

10 AKD - Semptomlar Bilinç düzeyinde bozulma veya dalgalanma
Dikkatte bozulma Tutarlı düşünce içeriğini sürdürememe Yeni şeyleri öğrenme zorluğu Perseverasyon ve/veya impersistans Hallüsinasyon (taktil veya görsel) Psikomotor retardasyon veya hiperaktivite Tremor Miyoklonus Asteriksis

11 AKD - Semptomlar Bilinç düzeyinde bozulma veya dalgalanma
Dikkatte bozulma Tutarlı düşünce içeriğini sürdürememe Yeni şeyleri öğrenme zorluğu Perseverasyon ve/veya impersistans Hallüsinasyon (taktil veya görsel) Psikomotor retardasyon veya hiperaktivite Tremor Miyoklonus Asteriksis Distraktibilite Oryantasyon bozukluğu Tutarsız konuşma Anomi veya isimlendirme zorluğu Agrafi Delüzyon Duygu durum bozukluğu Uyku bozuklukları Dizartri

12 AKD – Delirium: Yanlış Tanı
Koma yanlış tanısını alan durumlar: “locked-in”, vejetatif durum ve afazi Vejetatif durum: nadiren karıştırılır, uyku – uyanıklık döngüsünün varlığı yeterli

13 AKD – Delirium: Yanlış Tanı
“Locked-in”: BA tromozu ve yaygın pons infarktı sonrası gelişir, günlerce koma olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli Afazi: nadir ancak karışabilir

14 Etyoloji Etiyoloji metabolik, toksik, enfeksiyöz, iskemik, strüktürel veya epileptik olabilir YBÜ’nde sık AKD nedeni ilaç: (sedatiflerin kümülatif etkisi) Dışlanması zorunlu: hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi, hiponatremi, hiperkalemi

15 Tanı Öncelikle AKD – delirium’u tanımak
Ayrıntılı öykü: olay öncesi, kullanılan ilaçlar, medikal durum Yatak başı mental muayene Nedeni bulup tedavi etme (geniş tetkik yelpazesi veya en sık nedenlere yönelik)

16 Tanı – Sistemik Nedenler
Öykü: Yeni tedaviler Sistemik hastalıklar (kardiyak – hepatik) Travma Malnütrisyon (tiamin veya B12 eksikliği) Enfeksiyon - ateş

17 Tanı – Nörolojik Nedenler
Ensefalit – SSS enfeksiyonu SAK Hipertansif ensefalopati Post-hipoksik ensefalopati Spesifik alan etkilenimi: bilateral kaudat veya talamik çekirdekler, mezansefalon, bilat. oksipito-temporal

18 Tanı – Nörolojik Nedenler
Vaskülit (Behçet veya SLE) Yaşlıda subdural hematom (travma öyküsü OLMAYABİLİR) Epilepsi: Post-iktal (kompleks parsiyel nöbet sonrasında) Status epileptikus

19 Tanı – Nörolojik Nedenler
“Beclouded” demans: Bilinen veya henüz tanısı konmamış demans hastasında araya giren cerrahi – enfeksiyon ile bulguların dekompanse olması Altta yatan neden tedavisi ile bazal duruma geri dönüş olur

20 Tanı - Tetkikler Tam kan – rutin biyokimya Kan gazı EEG
Beyin görüntülemesi (BT veya MR) Altta yatan patolojiye göre ek tetkik ve tedavi Prognoz:!??

21 Prognoz: Arrest sonrasında
Arrest süresi (dak) CPR süresi (dak) Hastalar İyi gidiş <6 <30 158 %50 >6 <5 70 6-15 32 %19 >30 30 %3 >15 34 %0 Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group; Am J Emerg Med Jan;4(1):72-86.

22 Brain Resuscitation Clinical Trial I & II:
 Arrest zamanı:>5 dakika  CPR süresi:>20 dakika Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group; Am J Emerg Med Jan;4(1):72-86.

23 Prognoz: Arrest sonrasında

24 Prognoz: Arrest sonrasında

25 Status Epileptikus

26 Status Epileptikus “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua Nonkonvulsif status epileptikus Jeneralize (absans) Kompleks parsiyel

27 NKSE SE yalnızca bilinen epileptik hastada OLMAZ – şüphe gerekir…
YBÜ’de % 8-50 SE veya sık nöbet NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor Komalı hastaların %8’inde NKSE görülüyor YBÜ %8 – 50 SE veya sık nöbet – sürekli EEG ile tanı AAN 2010, Neurology 2000; 54: ; Clin EEG Neurosci 2004; 35: ; Crit Care Med 2007; 35: Neurology 2000; 54: ; Pandian et al., 2004; Clin EEG Neurosci 2004; 35: ; Crit Care Med 2007; 35: ; AAN 2010,

28 NKSE NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok %90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösterilebiliyor Jeneralize konvulsif nöbet sonrası %14-20 NKSE ile devam ediyor Neurology 2000; 54: ; Pandian et al., 2004; Claaseen et al., 2004; Clin EEG Neurosci 2004; 35: ; Crit Care Med 2007; 35: ; AAN 2010,

29 NKSE Koma ve NKSE mortalite yüksek
Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil Tanı ve tedavisi tartışmalı Tanı koymak zor Sürekli EEG izlemi gerekir Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor

30 NKSE: Klinik Bulgular Ajitasyon/agresyon Anoreksi Afazi/muteness
Otomatizm Göz kırpma Katatoni Koma Konfüzyon Bulantı-kusma Ağlama Nistagmus Delirium Perseverasyon Delüzyon Ekolali Kişilik değişikliği Psikoz Göz deviasyonu Şarkı söyleme Yüz atmalar Bakakalma Gülme Genel titremeler Letarji

31 NKSE: Tanı Yüksek şüphelenme düzeyi Belirtiler: EEG:
Benzodiazepinlere yanıt:

32  NKSE: Tanı Belirtiler: Konvulsif hareketler
EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme 

33  NKSE: Tanı Belirtiler: Koma EEG: Ritmik epileptiform anomali
Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme 

34  NKSE: Tanı Belirtiler: Koma EEG: PLED, PED
Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme 

35 SE Tedavisi Diazepam 10 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM (lorazepam) Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak; sonra 10mg/kg Fenobarbital 20 mg/kg; sonra 10mg/kg Bulunamaz ise Valproat 40 mg/kg IV, sonra 20 mg/kg ek doz IV

36 SE Tedavisi Bir önceki basamaklarda SE durmamış ise: genel anestezi:
Midazolam 0.2 mg/kg yükleme (max 2 mg/kg) mg/kg/saat cIV Propofol 1-2 mg/kg yükleme (max 10 mg/kg) – 1-15 mg/kg/saat

37 NKSE: Komplikasyon Hastane komplikasyonları %39
Akut medikal hastalıkta %55 Epilepsili hastada %22 Komplikasyonlar: enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik

38 NKSE: Mortalite Genel mortalite %18
Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27 Kriptojenik NKSE: %17 Epileptik hastada NKSE: %6

39 NKSE: Mortalite Varolan sistemik hastalık önemli
Hastanede akut komplikasyonlar önemli Mental durum değişikliğinin derecesi önemli EEG bulguları ile bir ilişki yok

40 NKSE: Epilepsi sekeli Epilepsi sekeli %43 Tekrarlayan NKSE %29
EEG’de lateralizasyon gösterenlerde daha sık

41 Status Epileptikus: Kötü prognoz
İleri yaş Hipoksi, akut semptomatik SE süresi EEG’de burst supresyonların olması EEG’de periyodik lateralize edici deşarjların olması

42 Sonuç: YBÜ’de hem delirium hem de SE tanısı sorun olabilir
Delirium bir sendromdur SE: epileptik olmayan kişide metabolik-enfeksiyöz sorun zeminde ortaya çıkabilir Klinik ve EEG izlemi, sedatif ilaçlara ve gündüz-gece uyku uyanıklık döngüsüne dikkat

43