Hipertansiyon Pratikte Yaşanan Sorunlar Dr

... konulu sunumlar: "Hipertansiyon Pratikte Yaşanan Sorunlar Dr"— Sunum transkripti:

1 Hipertansiyon Pratikte Yaşanan Sorunlar Dr
Hipertansiyon Pratikte Yaşanan Sorunlar Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Hedef Kardiyovasküler hastalık için risk oluşturan durumların ülkemizdeki yaygınlığını bilmek, Kan basıncı ölçümündeki hata kaynaklarını ve doğru kan basıncı ölçümünü öğrenmek, Hipertansif acil ve öncelikli durum kavramlarını ve tedavi yaklaşımlarını bilmek.

3 Plan Ülkemizde kardiyovasküler risk faktörleri
Doğru kan basıncı ölçümü Hipertansif kriz durumlarına yaklaşım

4 Türk toplumunda hipertansiyon prevalansı
TND, Credit 3946 birey THBHD, PatenT 4900 birey

5 Türk toplumunda diyabetes mellitus prevalansı
Satman I, et al. Diabetes Care 2002 birey; CREDIT, ara rapor 3365 birey;

6 Türk toplumunda obezite prevalansı
Vücut kitle indeksi >30 kg/m2

7

8

9

10 Türkiye’de Hipertansiyon Prevalansı, Farkındalığı ve Kontrolü
PatenT Türkiye’de Hipertansiyon Prevalansı, Farkındalığı ve Kontrolü

11 Türkiye’de Hipertansiyon: Olumsuzluklar

12 4 yıllık İnsidans Hızı: %21.3
HinT Türkiye’de Hipertansiyon İnsidansı 4 yıllık İnsidans Hızı: %21.3 p<0.001

13 Kan Basıncı Kontrol Oranları

14 4 yılda Beden Kitle İndeksinde Değişim
p<0.001

15 2008 Yılında Durum Nedir ? 2008 Yılı 18 yaş üzeri nüfus 48 249 645
<30 30-39 40-49 50-59 60-69 70 ve üzeri Toplam Erkek Kadın

16 SALTurk Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve Kan Basıncı Çalışması
Bölgeler & NaCI Alımı (gr/gün) Türkiye Ortalaması (18 g/gün)

17 Her 100 mEq/gün Sodyum Alımı (~6 g/gün tuz)
SKB mmHg DKB mmHg

18 Türkiye’de kronik böbrek hastalığı prevalansı
EVRE GFH mL/dk /1.73 m2 HASTA SAYISI YÜZDE TOPLUMDAKİ HASTA SAYISI 1 > 90 + MA/A 528 5,66 2 MA/A 608 6,51 3 30-59 464 4,97 4 15-29 24 0,26 5 <15 11 0,12 55 852 TOPLAM 1635 /9328 17,5 Türkiye’de Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı Araştırması (Chronic REnal Disease In Turkey – CREDIT)

19 Aile Hekiminin Rolü Hastaların kardiyovasküler risk faktörleri ve tedavilerine ilişkin eğitimi Risk taşıyan bireylerin saptanıp, incelenmesi Kan basıncının doğru ölçümü ve etkin kontrolü DM’li hastalarda iyi kan şekeri kontrolünün sağlanması KBH’li hastalarda KB < 130/80 mmHg ACEi veya ARB kullanımı GFH ve proteinürinin izlenmesi KVH risklerinin tedavisi Diyetisyenle görüşerek diyetin ayarlanması Nefrolog ile konsültasyon

20 Kan Basıncı Ölçümü

21 Kan basıncı ölçümünde hata kaynakları
Kan basıncı ölçümü herhangi bir ortamda bir bireyden bir alet yardımı ile sinyallerin alınması ve yorumlanmasına dayanmaktadır. Ölçüm yapan birey Hasta Ortam Alet Teknik Kan basıncının değişkenliği

22 Ölçüm yapan kişiye bağlı sebepler
Önyargı İşitmede azalma En yakın 5 ya da 10’u okuma Aceleci davranma

23 Hastaya bağlı sebepler
Korotkoff seslerinin hafifliği Psödohipertansiyon Beyaz önlük reaksiyonu Parezi/paralizi Ağrı, anksiyete Sigara, alkol, kahve Dolu mesane Yemek yeme Oskültatuvar gap Atım volümü artışı Şok

24 Ortama/Alete bağlı sebepler
Gürültü Aletin kontrol kapaklarının hava kaçırması Manometrenin ventillerinin tıkalı olması El ya da stetoskopun soğuk olması Bozuk aneroid alet Düşük civa düzeyi

25 Tekniğe bağlı sebepler
Manşonun çok sıkılması Manşonun doğru yerleştirilmemesi Manşonun giysilerin üzerine sarılması Hastanın dinlendirilmemesi Kolun desteklenmemesi Manşonun çok yavaş ya da çok hızlı boşaltılması

26 Kan basıncının değişkenliği
Yaş Cins Diürnal varyasyon Uyku Emosyonel durum Egzersiz Alkol, sigara, kahve, yemek Mesane gerilmesi Ağrı

27 Sfigmomanometre Geleneksel kan basıncı ölçüm aletleri ekstremitenin arterini, şişirilebilir bir manşon ile tıkayarak, kan basıncını oskültatuvar ya da osilometrik yöntemle ölçerler. Civalı, Aneroid ve Otomatik tipleri vardır. Aneroid manometreler 6 ayda bir civalı ile kalibre edilmelidir.

28 Manşon Manşon kolu tam sarmalıdır Küçük manşonla ölçüm KB’nin yüksek, Büyük manşonla ölçüm düşük çıkmasına yol açar. Manşon kendinden yapışmalı ise etkin bir şekilde yapışmalıdır. Manşonun alt kenarı brakiyal nabzın 2-3 cm üzerinde olacak şekilde yerleştirilmelidir.

29 Manşon Manşon genişliği aksilla-antekübital bölge arası mesafenin 2/3’si, uzunluğu kolu tam saracak kadar olmalı (Genellikle 12x23 cm) İdeal: Normal erişkin 12x26 cm Obez 16x40 cm Çocuk/zayıf 12x18 cm Küçük çocuk 8x12 cm

30 Ölçüm tekniği Palpasyon
Brakiyal arter palpe edilirken, manşon nabzın kaybolduğu sınırın mmHg üzerine kadar şişirilmelidir. Daha sonra 2-4 mmHg/saniye hızla indirilip nabzın alındığı basınç kaydedilmelidir. (Oskültatuvar gap: Faz I seslerin basınç azalırken kaybolup, tekrar işitilmesi- SKB düşük ölçülür) (Gebelerde, şok, egzersiz durumlarında palpasyon önemli)

31 Ölçüm tekniği Oskültasyon
Stetoskop brakiyal nabzın en güçlü olduğu yere yerleştirilmeli (Manşonun altına sokulmamalı!) Fazla bastırılmamalı (DKB’nın altında sesler oluşması) Kaf indirilirken sesler dinlenilmeli Sesler kaybolunca kaf hızla indirilmeli (venöz konjesyon)

32 Ölçüm sayısı Her vizitte iki ölçüm yapılmalı (Özellikle aritmi varlığında) İkinci ölçüm için yaklaşık 2 dakika beklenmeli İki ölçüm arasında 5 mmHg’dan daha fazla fark varsa ölçüm yinelenmeli Bir ay içinde en az 2-3 kez kontrol edilmeli

33 Hastanın postürü Kol kalp seviyesinde ise postür hataya yol açmaz.
İdeali, oturarak ölçüm yapmaktır (Ortostatik hipotansiyonu saptamak için yatarak ve ayakta ölçümler de yapılmalıdır). Oturur ve yatarken en az 3, ayakta iken en az dakika dinlenme sonrası ölçüm yapılmalıdır. Normalde kan basıncı ayakta iken en yüksek, yatarken en düşüktür.

34 Kolun desteklenmesi kan basıncı ve nabzın artmasına yol açar.
Kolun alttan desteklenmemesi –izometrik egzersiz sebebi ile- kan basıncı ve nabzın artmasına yol açar. DKB %10 kadar yükselebilir. Bu durum hipertansif ve beta bloker alan hastalarda daha belirgindir.

35 Kolun pozisyonu Kol midsternal hatta, horizontal olmalıdır.
Kol kalp seviyesinden yukarıda ise kan basıncı düşük, aşağıda ise yüksek ölçülür Kol pozisyonu doğru değilse, kan basıncı yaklaşık 10 mmHg değişebilir. Yatarken ölçümde bile 5 mmHg kadar hatalı ölçüm yapılabilir.

36 Hangi kol? Kan basıncı ilk ölçümde hangi kolda daha yüksek bulunmuşsa, daha sonraki ölçümlerde de o kol kullanılmalıdır. İlk ölçüm sırasında, her iki koldan ardışık üç ölçümde SKB>20, DKB>10 mmHg farklılık varsa kardiyovasküler araştırma yapılmalıdır.

37 Kan basıncı ölçümü Ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara, kahve içilmemesi En az 5 dakika dinlenme Oturur durumda, kolu kalp seviyesinde ve alttan desteklenmiş İki dakika ara ile iki kez ölçüm (İki ölçüm arasında 5 mmHg’dan daha fazla fark varsa ölçüm tekrarlanmalı) İlk değerlendirme sırasında her iki koldan da ölçüm (kan basıncı hangi tarafta daha yüksekse daha sonraki ölçümler o koldan yapılmalı)

38 Ölçüm sırasında nelere dikkat edilmeli?
KB hemen kaydedilmeli En yakın 5 ya da 10 mmHg alınmamalı İlk ölçüm her iki koldan yapılmalı Manşon kola uygun olmalı Hasta anksiyeteli ve yorgun ise kaydedilmeli Hastanın aldığı ilaçlar ve zamanı belirlenmeli

39 Hipertansif acil durum Hipertansif öncelikli durum
Hipertansif kriz SKB> ve/veya DKB> mmHg Hipertansif acil durum (emergency) Hipertansif öncelikli durum (urgency)

40 Hipertansif acil durum
Malign hipertansiyon DKB>130 mmHg, Malign nefroskleroz, Göz dibi tutulumu (retinal hemoraji, eksuda ve papil ödem) Hipertansif ansefalopati Ani ve ağır kan basıncı yüksekliği, Beyin ödemi belirti ve bulguları (baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bozuklukları, şuur bulanıklığı)

41 Hipertansif acil durumların tedavisi genel yaklaşım
Yoğun bakım ünitesi İntravenöz giriş yolu-Laboratuvar için kan örneklemesi Parenteral antihipertansif tedavi İntraarteriyel kan basıncı monitörizasyonu Kan basıncı dakikalar-2 saat içinde %25 düşürülmeli (DKB 110 mm Hg). İzleyen 24 saat içinde DKB 100 mm Hg olmalı (Aort diseksiyonu hariç). Oral ilaçlara olanaklı en erken zamanda başlanmalı.

42 Özgül hipertansif acil durumlarda tedavi
Hipertansif ivedi durum Önerilen ilaç Kaçınılması gereken ilaç HT ansefalopati Nirtoprusside Sempatolitik Serebrovasküler olaylar Nitroprusside Enalaprilat Labetalol Nifedipine Akut miyokard infarktüsü Nitroglycerin Akciğer ödemi Furosemide Beta adrenerjik bloker Aort diseksiyonu Nitroprusside+Beta-bloker Hydralazine Böbrek yetersizliği Fenoldopam Nicardipine Eklampsi Adrenerjik kriz Phentolamine

43 Hipertansif öncelikli durumlar
Kararsız (unstable) anjina Preeklampsi Akut glomerülonefrit Akut sistemik vaskülit Skleroderma krizi Renal transplantasyon sonrası geç dönemde ağır HT İlaç kesilmesi sendromları (bazı olgular) Ağır yanıklar Ağır burun kanaması Kronik spinal kord hasarı (otonomik hiperrefleksi sendromu)

44 Hipertansif öncelikli durumlarda tedavi
Genellikle tedaviye uyumsuz kronik hipertansiflerde Hipoksi, ağrı, mesane doluluğu, uyku bozukluğu düzeltilmeli Kan basıncı > 180/110 mmHg ise tedavi edilmeli Hedef, kan basıncını 24 saat içinde 160/ mmHg’ye düşürmek olmalı Oral ilaçlarla-Hastane dışında tedavi yapılabilir Etyolojik sebep araştırılmalı (renovasküler?) Uzun süreli tedavide genellikle 3-4 ilaç kombinasyonu gerekir

45 Hipertansif öncelikli durumlarda tedavide kullanılabilecek oral ilaçlar
Doz Dikkat edilmesi gereken durumlar Captopril 25 mg Oral/Dilaltı Hipovolemi, böbrek yetersizliği Clonidine mg; saatte bir tekrarlanabilir toplam doz 0.6 mg Hipotansiyon, ağız kuruluğu Labetalol mg; 2-3 saatte bir tekrarlanabilir Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon Prazosin 1-2 mg; Senkop, ortostatik hipotansiyon Felodipine 5-10 mg İsradipine Methyldopa mg, 8 saatte bir Akut hepatit ve feokromositomada kontrendike

46 Nifedipine Nifedipine’in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü, hipotansiyon, serebral ve koroner iskemi, hatta ölüm olabileceği bildirilmiştir. Hipertansif öncelikli durumların tedavisinde nifedipine kullanılmamalıdır

47 Hipertansif acil durum Hipertansif öncelikli durum
Hipertansif kriz Hedef organ hasarı Var Yok Hipertansif acil durum Hipertansif öncelikli durum YBÜ - Parenteral antihipertansif Hastane dışı - Oral antihipertansif İlk 2 saatte %25; 24 saatte ~100 mmHg 24 saat içinde 160/ mmHg Nitroprusside, Nitroglycerine Captopril, Furosemide