SOLUNUM YETERSİZLİĞİ Doç. Dr. Sait Karakurt

... konulu sunumlar: "SOLUNUM YETERSİZLİĞİ Doç. Dr. Sait Karakurt"— Sunum transkripti:

1 SOLUNUM YETERSİZLİĞİ Doç. Dr. Sait Karakurt
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

2 Tanım Solunum sisteminin dokuların gereksinmesini karşılayacak düzeyde O2 sağlayamaması ve/ya da metabolizma ürünü CO2’i atamaması ile karakterize olan bir sendromdur. PaO2<60 mm Hg PaCO2>45 mm Hg

3 Solunum yetersizliği- klinik sınıflandırma
Akut Kronik

4 Solunum yetersizliği- patofizyolojik sınıflandırma
Tip I Hipoksemik Tip II Hiperkapnik Tip III Perioperatif Tip IV Şokda rastlanan solunum yetersizliği

5 Tip I Hipoksemik solunum yetersizliği
Solunan havadaki oksijenin azalması Hipoventilasyon Diffüzyon bozukluğu Şant Ventilasyon perfüzyon dengesinin bozulması

6 Ventilasyon perfüzyon ilişkisi
Ölü boşluk solunumu Normal Şant V/Q=sonsuz V/Q=1 V/Q=0

7 Tip I solunum yetersizliği-ventilasyon perfüzyon oranının bozulması
Havayolu hastalıkları Alveol hastalıkları İnterstisyel akciğer hastalıkları Pulmoner vasküler hastalıklar

8 Tip I solunum yetersizliği-şant
Alveol kollapsı (atelektazi) Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan ) İntrakardiyak şant Akciğer içi vasküler şant

9 Hipoventilasyon YETERLİLİK YÜKLER Solunum merkezi Nöromüsküler ileti
Kas gücü Elastik yükler Rezistif yükler

10 Hipoventilasyon Solunum merkezinden uyarı çıkışında azalma
Nöromusküler hastalıklar Göğüs duvarı hastalıkları Hava yolu hastalıkları

11 Solunum kasları Solunum kaslarının fonksiyonları güçleri ve dayanıklıkları ölçülerek değerlendirilir. Kas gücü kontraktil elemanlar olan miyofibrilerin sayısı ile doğru orantılıdır. Kas dayanıklığı ise kasın kapiler ve mitekondri yoğunluğu ile oksidatif enzim kapasitesine bağlıdır.

12 Solunum kaslarının değerlendirilmesi
FVC’de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir. Maksimum inspirasyon (-80 cm H2O) ve ekspirasyon (100 cm H2O) ağız içi hava basınçları ölçülür. Transdiyafragmatik basınç.

13 Hipoksemi ayırıcı tanısı
PaCO2 ventilasyonun objektif ölçütüdür. %50 oksijen ile 15 dakikada hipokseminin düzelmemesi şantı düşündürür. Şant oranı %30’un üzerine çıktığında hipoksemi oksijen tedavisine dirençlidir.

14 Hipoksemi ayırıcı tanısı-Alveolo-arteriyel O2 gradyantı
Alveolo-arteryel oksijen gradyantı hipoventilasyon ve solunan havadaki oksijen konsantrasyonunda azalma durumlarında normaldir. PAO2=(760-PH2O)xFiO2-1.25PaCO2 PA-aO2=PAO2 -PaO2 (N:15 mm Hg, 30 yaş üzeri her 10 yılda 3 mm Hg artar)

15 Operasyon ve akciğer Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50 azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise %25 azalıp 3. gün normale dönmektedir. Koroner arter bypass operasyonlarında tüm akciğer volümlerinde birkaç ay sürebilen %30’a ulaşan azalma bildirilmiştir.

16 Tip III Perioperatif solunum yetersizliği
Akciğer dışı nedenler Solunum merkezinin baskılanması Diyafram paralizisi, frenik sinir hasarı Obstrüktif uyku apne sendromu Akciğerlerle ilgili nedenler Atelektazi Pnömoni Aspirasyon ARDS Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği Pulmoner emboli Bronkospazm, KOAH

17 Tip III solunum yetersizliğinde atelektazinin önlenmesi
Hastanın 1-2 saatte bir pozisyon değiştirmesi Fizyoterapi Hastanın derecede yatması. Karın ağrısının giderilmesi. Karın içi basıncın azaltılması. Tri-floya üfleme, pozitif basınçlı solunum. Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi atelektazi ve aşırı sekresyonu engellemektedir.

18 Tip IV solunum yetersizliği
Hipoperfüzyon kasın dayanıklılığını azaltıp solunum yetersizliğine neden olmaktadır. Hipoksemi, anemi, asidoz, beslenme bozukluğu, elektrolit bozukluğu gibi doku oksijenasyonunu ve fonksiyonunu bozan faktörler önlenmeye çalışılır.

19 Klinik yaklaşım KLİNİK ARTER KAN GAZI KRONİK HİPOKSEMİ BULGULARI
Takipne Yardımcı solunum kaslarının kullanılması İnterkostal ve supraklaviküler çekilme Paradoks solunum Burun kanadı solunumu ARTER KAN GAZI KRONİK HİPOKSEMİ BULGULARI Polisitemi Pulmoner hipertansiyon Kor pulmonale

20 Klinik yaklaşım Akciğer kaynaklı solunum yetersizliği nedenleri, şok, özellikle de sepsis aranmalıdır Hipotiroidi Pulmoner emboli (Dispne ve takipne dışında belirgin bulgusu olmayan hastalarda)

21 Tedavi Yeterli doku oksijenasyonu sağlanmalı
Hava yolu açıklığı sağlanmalı Yeterli ventilasyona başlanmalı O2 tedavisi Kan transfüzyonu Solunum depresyonu, kas ve sinir fonksiyonunun etkileyebilecek ilaçlar kesilmeli Primer neden tedavi edilmeli Semptomatik tedavi

22 Oksijen tedavisi PaO2 60 mm Hg (O2 satürasyonu %90) olacak şekilde oksijen verilir. 1-5L/dak O2 nazal kanül 5-8L/dak O2 yüz maskesi >8L/dak O2 yüz maskesi+rezervuar torba Non-invazif ya da invazif pozitif basınçlı ventilasyon

23 ENTÜBASYON ENDİKASYONLARI Hava yollarının korunması Sekresyonların atılması İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI Solunum durması Solunum yetersizliği Solunum işindeki artmanın solunum yetersizliğine neden olma eğilimi

24 Kapalı alveollerin açılması-atelektazinin düzelmesi

25 Pozitif basınçla açık alveollerin genişlemesi

26 Pozitif basınçla interstisyum sıvısının yeniden dağılımı

27 Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: Solunum işinin azaltılması
Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsi Hava yolu direnci PEEP oto-PEEP Solunum işi

28 BIPAP EV VENTİLATÖRÜ BIPAP YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRÜ

29

30 NIMV-uygun hasta tanımı
Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

31 Hastanın monitörizasyonu
Solunumsal: - Solunum sayısı, solunum paterni, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, siyanoz, oksimetre, arter kan gazı Hemodinamik: - Şok ya da kontrolsüz kalp yetersizliği varlığında santral kateterizasyon ile santral venöz basınç, pulmoner arter tıkanma basıncı monitörize edilmelidir. - Arteryel kan basıncının invazif monitörizasyonu

32 Komplikasyonlar Pulmoner emboli (%25)
Pulmoner barotravma (pnömotoraks, interstisyel amfizem, pnömomediastinum, subkutan amfizem, subplevral hava kisti) Pulmoner fibrozis Kateterizasyon, endotrakeal entübasyon ve trakeostomi ile ilgili komplikasyonlar. Pnömoni, kateter infeksiyonu, sinüzit, sepsis

33 Komplikasyonlar Hipotansiyon, aritmi, miyokard infarktüsü
Stres ülseri, GİS kanaması, ileus, diyare Şok, karaciğer ve böbrek yetersizliği Sıvı elektrolit bozuklukları, anemi, enteral ve parenteral beslenme ile ilgili komplikasyonlar Psikiyatrik komplikasyonlar

34 KRONİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİ

35 MEKANİK VENTİLATÖR GEREKSİNMESİ
1- Destek tedavisi (solunum sisteminin otonomisi daha iyi) 2-Yaşamı sürdürmek (günde 12 saatten daha fazla ventilatör gereksinmesi olanlar)

36 MEKANİK VENTİLATÖR DESTEĞİ
Yaşam kalitesi düzelmeli Hastalığa bağlı mortalite azalmalı

37 EVDE MEKANİK VENTİLASYON DESTEĞİ
NIMV? TRAKEOSTOMİ?

38 Trakeostomi endikasyonları
Havayollarını koruyamama (öksürük ve yutma fonksiyonu) NIMV tolere edememe Günde 16 saatten fazla NIMV gereksinmesi (beslenme ve iletişim sorun olabilir)

39 RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI
HİPERKAPNİ (PaCO2>45 mm Hg) GECE DESATÜRASYONU (<%88, 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla sürede) FVC<%50 MIP (Maksimum inspirasyon basıncı) <-60 cm H2O

40 Kronik solunum yetersizliğinde NIMV: KOAH
Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada PaCO2>55 mm Hg ya da PaCO2= mm Hg VE gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise) PaCO2=50-54 mm Hg VE bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetersizliği

41 Kronik solunum yetersizliğinde NIMV’a hasta uyumu
Restriktif hastalıklarda (kifoskolyoz, tüberküloz sekeli) uyum 3 yılda %80. KOAH’lılarda 3 yıllık uyum %50.

42 Kronik solunum yetersizliği ve NIMV süresi
Kronik solunum yetersizliğinde NIMV’un kesintisiz kullanılması önerilmektedir. Stabil hastalarda kullanımının kesilmesinden sonra 3. günden itibaren solunum yetersizliği gelişebilmektedir. S Karakurt, F Fanfulla, S Nava. Is it safe for patients with chronic hypercapnic respiratory failure undergoing home noninvasive ventilation to discontinue ventilation briefly? Chest 2001;119:

43 NIMV KOAH etkili olabilir Parenkimal akciğer hastalığı etkili olabilir
Nöromüsküler hastalıklar ETKİLİ Göğüs duvarı hastalıkları ETKİLİ Uyku ile ilgili solunum bozuklukları ETKİLİ

44 OLGU-1 51, E Özgeçmiş: 22 yıl KOAH, son 2 yılda 2 kez akut hiperkapnik solunum yetersizliği nedeniye YBÜ’ne yatırılmış ve noninvazif mekanik ventilasyon uygulanmış. 2 gündür hızla artan nefes darlığı, hırıltılı solunum ve öksürük Kalp tepe atımı 108/dak, düzenli Solunum sayısı 38/dak, düzenli TA 140/85 mm Hg, 36.7 C Ekspirium uzun, yaygın wheezing, sağ alt solunum sesleri azalmış, santral siyanoz (+)

45 OLGU-1 pH 7.46, PaO2 52, PaCO2 34, HCO3 23 (8L/dak O2)
Lökosit 9800, Hg 14.9, Trombosit pH 7.46, PaO2 52, PaCO2 34, HCO3 23 (8L/dak O2)

46 1.gün, geliş akciğer grafisi

47 1-Solunum yetersizliğinin tipi?
A-Hipoksemik B-Hiperkapnik C-Mikst

48 2-Hipokseminin nedeni? A-Solunan havadaki oksijenin azalması
B-Hipoventilasyon C-Diffüzyon bozukluğu D-Şant E-Ventilasyon perfüzyon dengesinin bozulması

49 Alveolo-arteryel O2 gradyantı
PAO2=(760-PH2O)xFiO2-1.25PaCO2 =(760-47)x x34 =456.6 PAO2 -PaO2= =404.6

50 Tip I solunum yetersizliği-şant
Alveol kollapsı (atelektazi) Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan ) İntrakardiyak şant Akciğer içi vasküler şant

51 TANI KOAH alevlenmesi

52 3-Ön Tanılar (KOAH alevlenmesinin nedenleri)
1-İnfeksiyon 2-Kalp yetersizliği 3-Pulmoner emboli 4-Düzensiz ilaç kullanımı

53 B-Sağ alt lob atelektazisi C-Sağ alt pnömoni D-Sağ alt kitle
2.Gün akciğer grafisi 1.gün 4-EN DOĞRU YORUM? A-Sağ plevra sıvısı B-Sağ alt lob atelektazisi C-Sağ alt pnömoni D-Sağ alt kitle

54 1 2 3.Gün akciğer grafisi

55 5-Hangi incelemeyi önerirsiniz?
A-Bilgisayarlı akciğer tomografisi B-Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi C-Pulmoner anjiografi D-Bilgisayarlı tomografi eşliğinde anjiyografi

56

57 TANI Akut hipoksemik solunum yetersizliği (Pulmoner emboliye sekonder KOAH alevlenmesi)

58

59 Obstrüktif uyku apne sendromu
Solunum yetersizliği nedenidir. %2-4. Sabah baş ağrısı, dinç kalkamama, gün içi uyuklama önemli semptomlarıdır. Pulmoner hipertansiyon, sağ/sol kalp yetersizliğine neden olabilir. Tanı polisomnografi.

60 Oto-PEEP’in etkisi

61