Rev Latino-am Enfermagem 2009 setembro-outubro; 17(5):730-6 Nara Fernanda Braz da Silva Leal Hélio Humberto Angotti Carrara Karina Franco Vieira Cristine.

... konulu sunumlar: "Rev Latino-am Enfermagem 2009 setembro-outubro; 17(5):730-6 Nara Fernanda Braz da Silva Leal Hélio Humberto Angotti Carrara Karina Franco Vieira Cristine."— Sunum transkripti:

1 Rev Latino-am Enfermagem 2009 setembro-outubro; 17(5):730-6 Nara Fernanda Braz da Silva Leal Hélio Humberto Angotti Carrara Karina Franco Vieira Cristine Homsi Jorge Ferreira

2 Meme kanseri kadınlarda en sık görülen ve yüksek mortalite ve morbidite oranlarına sebep olabilen bir hastalıktır. Cerrahi müdahale olarak mastektomi ve konservatif cerrahi tedavileri uygulanmaktadır. Bu operasyonlara aksiller lenf nodu disseksiyonu da eşlik eder ve bu durum üst ektremitede lenfödeme sebep olabilir.

3 Tedavinin bir parçası olarak fizyoterapi; lenfödem, eklem hareket açıklığında kısıtlılık gibi postoperatif komplikasyonların önlenmesinde ve tedavisinde dolayısıyla hayat kalitesinin arttırılmasında ve fonksiyonel düzelmede rol oynar.

4 Cerrahi ya da radyoterapi ile lenf nodlarının çıkarılması sonucunda lenfödem gelişebilir. Radyoterapi, aksiller cerrahinin yoğunluğu, obezite, rekürens gibi faktörlere bağlı olarak lenfödem insidansı değişkendir. Lenfödem cerrahinin hemen akabinde, radyoterapi esnasında ya da tedavi sonrası birkaç ay, hatta birkaç yıl içinde gelişebilir.

5 Lenfödem lenfatik sistemin yetersizliğine bağlı ekstraselüler proteinin ve sıvının fazlaca ve persistan olarak doku arasında birikimidir. Lenfödem ile ilişkili bulgu ve semptomlar; artmış ektremite çapı, deride gerginlik, sertlik, eklem hareket açıklığında azalma, elde duyu bozukluğu, ekstremitenin fonksiyonelliğinde azalma olarak sayılabilir.

6 Sonuçta lenfödem, estetik ve fonksiyonel deformite, fiziksel rahatsızlık ve psikolojik stres ile sonuçlanabilir. Bu literatürün amacı bu derece önemli komplikasyonları olan lenfödem için uygulanan fizyoterapi modalitelerinin sonuçlarını tartışmaktır.

7 Bu çalışmada sistematik literatür derlemesi yapılmıştır. Elektronik veritabanı olarak LILACS(1981-2009), Pubmed(1951-2009) ve Scielo(2001-2004)’daki makaleler kullanılmıştır. Ayrıca kaynak kitap taraması da yapılmıştır.

8 Analiz edilen çalışmalar göstermiştir ki lenfödem oluştuğunda kontrol altına alınabilir, ancak tedavi edilemez. Tedavinin birinci haftasında lenfödem belirgin şekilde azaltılabilirken, üçüncü haftadan sonra tedaviye yanıt daha azdır. Bu seviyeden sonra amaç kazanımların sürdürülmesi, sekonder enfeksiyonun önlenmesi ve yaşam kalitesinin arttırılmasıdır.

9 En tatmin edici sonuçlar lenfödem belirtilerinin ilk farkedildiğinde tedaviye başlanması ile olmaktadır. Bu safhada fibrozis oluşmamıştır ve elastik doku fonksiyoneldir. Tedavi fazından bağımsız olarak cilt bakımı önerilmektedir.

10 Literatürdeki fizyoterapi modaliteleri şunlardır: Kompleks dekonjestif tedavi(CDT) Pnömatik kompresyon (PC) Yüksek voltajlı elektrik stimulasyonu(HVES) Lazer tedavi

11 Kompleks Dekonjestif Tedavi CDT ;manuel lenfatik drenaj, kompresyon bandajları, miyolenfokinetik egzersizler, cilt bakımı ve günlük yaşam aktiviteleri kombinasyonunu içeren bir tedavi şeklidir.

12 Manuel lenfatik drenaj yavaş, ritmik, hafif manevralar ile fizyolojik drenajı sağlayarak sıvı akışını ve absorpsiyonunu arttırmaya yönelik bir tekniktir. Bu tekniğin etkileri doku kanallarının dilatasyonunu, yeni lenfatik anastamozların tetiklenmesini, lenf damarlarının stimulasyonunu, filtrasyonun ve defans hücrelerinin arttırılmasını içermektedir.

13 Kompresyon bandajları venlerin, lenf damarlarının, dokuların kapillerlerinin dinamiklerini değiştirerek etki gösterir. Fonksiyonel kompresyon bandajı yahut elastik manşon olarak kullanılabilir. İnterstisyel basıncı, kas etkinliğini ve eklem pompalama gücünü arttırır.

14 CDT ‘deki egzersizler etkilenen ekstremitenin fonksiyonunu arttırmaya, lenfatik sıvının drenajına, ödemin azaltılmasına yardımcı olur. Lenfödeme etkisi kas kontraksiyonu sırasında toplayıcı damarlara kompresyonun artması ile, hipomobilitenin ve lenf tıkanıklığının azaltılması ve kas gücünün arttırılması, atrofinin önlenmesi şeklindedir.

15 36 post operatif kadın hastada üst ekstremite lenfödem tedavisinde CDT ile tedavinin yoğun safhasında ekstremite hacminde %30.5 azalma tespit edilmiştir ve takipler sırasında da bu azalma sürdürülmüştür. 356 kadın hasta üzerinde yapılmış başka bir çalışmada hacimde azalma sağlanmış, ancak bu azalma takipte sürdürülememiştir. Bu gerilemenin sebebi manşonun devam tedavisinde kullanılmaması olarak değerlendirilmiştir.

16 CDT tedavisi kronik ağrılı lefödem hastalarında ağrıyı azaltmıştır. 44 kadın hasta üzerinde yapılan bir çalışmada PC ile birlikte CDT ve kompresyon bandajı yerine kinezyoteyp kullanılması ile oluşturulan modifiye CDT ile PC tedavisi karşılaştırılmış ve kinezyoteybin lenfödem tedavisinde klasik bandajlamanın yerine geçmesi gerektiği tavsiye edilmiştir.

17 CDT uygulanan 62 kişi üzerinde yapılan bir çalışmada ekstremite hacminde, çapında, hareket ettirme kaygısında etkin bir azalma ve yaşam kalitesinde artma tespit edilmiştir. Fizyoterapi ve diyet üzerine yapılan bir çalışmada; fizyoterapi ile birlikte orta zincirli yağ asidi diyeti özellikle çap, hacim ve hafiflik hissinde artış üzerine etkili bulunmuştur.

18 Lenfödem tedavisinde egzersiz üzerine yapılan çalışmalarda kontrol grubuna karşı egzersiz uygulayan (direnç, aerobik ve germe egzersizleri) grupta parametrelerde ve hacimde anlamlı bir değişiklik olmamıştır. Egzersiz yapan grupta SF-36 ya göre yaşam kalitesinde artma saptanmıştır.

19 60 hastayı içeren başka bir araştırmada düzenlenmiş egzersiz programı ile rastgele egzersiz programı karşılaştırılmıştır. Sonuçta düzenli egzersiz programındaki hastaların omuz ROM fonksiyonları artmışken, lenfatik bozukluk üzerine bir farklılık saptanmamıştır.

20 Kanser cerrahisi sonrası lenfödem gelişen 138 hastada CDT, manuel lenfatik drenaj ve ev egzersiz programı karşılaştırılmış, sonuçta üç program da hacmi azaltmada etkili bulunmuş, ancak gruplar arası anlamlı bir fark tespit edilmemiştir.

21 Pnömatik Kompresyon (PC) Pnömatik kompresyon ya da basınç tedavisi sıkıştırılmış hava pompaları vasıtasıyla ödemli ektremiteyi tedavi etmeyi amaçlayan bir tekniktir.

22 Temel olarak iki tip hava pompası vardır: 1-Sekansiyel ya da dinamik olarak da adlandırılan segmental tip 2-Statik ya da non-segmental tip

23 Statik pnömatik kompresyon cihazında sürekli kompresyon yapan yüksek basınçlı tek bölme vardır ve ekstremitenin tamamına bir seferde kompresyon uygulayabilir. Bu tip kompresyon kullanım dışıdır. Çünkü bu kompresyon ile lenf damarları kollebe olur ve venöz dolaşım bozulur.

24 Dinamik pnömatik kompresyon cihazı herbiri ayarlanabilen birkaç bölmeden oluşur. Genellikle distalden proksimale doğru yönlendiren, birbirinden bağımsız dolabilen üç bölmeden oluşur. Bu şekilde drenaj daha etkin bir şekilde sağlanır.

25 Bir çalışmada pnömatik kompresyon lenfödem azaltma tedavisi için kullanılmış ve kontrol grubuna göre lenfödemi azaltmada bir fark gözlenmemiştir(*). *Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinoma-associated lymphedema. Am Cancer Soc 2002; 95(11).

26 Daha önceden lenfödem tedavisi almamış 23 hastayı içeren bir randomize çalışmada kompleks dekonjestif tedavi+ pnömatik kompresyon ile tek başına kompleks dekonjestif tedavi karşılaştırılmış. İlave olarak pnömatik kompresyon uygulanan grupta, ekstremite hacminde daha fazla azalma saptanmış ve bu azalma takiplerde de devam etmiştir. Yine aynı çalışmada daha önceden kronik lenfödem için tedavi almış 27 hastaya pnömatik kompresyon ile birlikte masaj ve manşon kullanımı uygulanarak araştırılmış ve kontrol grubuna göre hacimde azalma saptanmıştır.

27 220 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada pnömatik kompresyon,manuel lenfatik drenaj ve bandajlama 2 hafta boyunca sürdürülmüş ve sonuçta tedavinin özellikle ilk haftasında ektremite çevre ölçümünde azalma saptanmıştır.

28 Yüksek voltajlı elektrik stimulasyonu Yüksek voltajlı elektrik stimulasyonu klinik olarak kas kontraksiyonu ve relaksasyonu ile lenfatik ve venöz dolaşımı arttırarak lenfödemi azaltmada kullanılır. Yüksek voltajlı elektrik stimulasyonu akut ve kronik ağrı tedavisinde, doku iyileşmesinin hızlandırılmasında, nöromusküler reedukasyonda da kullanılmaktadır.

29 Yüksek voltajlı elektrik stimulasyonu kasların pompalama kuvvetinin absorpsiyonu arttırarak ödemi azaltması ilkesi baz alınarak, etkilenmiş vücut bölgesindeki kasları aktivasyonuna yöneliktir. Kanser cerrahisi sonrası unilateral lenfödem gelişmiş 15 gönüllü hasta üzerinde yapılmış bir çalışmada yüksek voltajlı elektrik stimulasyonu tedavisinin ekstremite çapını,hacmini ve lenfödemi etkin bir biçimde azalttığı tespit edilmiştir. 3 gönüllü üzerinde yapılan bir olgu sunumunda bilateral lenfödem tedavisinde yine etkin klinik sonuçlara ulaşılmıştır.

30 Yüksek voltajlı elektrik stimulasyonu ile manuel lenfatik drenaj+ manşon tedavisini karşılaştıran bir çalışmada her iki tekniğin de lenfödemi ve ödemli taraftaki çapı azalttığı, ancak aralarında anlamlı bir farkın olmadığı sonucuna varılmıştır. Öte yandan hacimde azalma yönünden yüksek voltajlı elektrik stimulasyonu daha etkilidir.

31 Lazer tedavisi: Lazer ışınsal radyasyon üretimidir. Uygun enerji materyalinden yüksek miktarda eş foton yayılması ile elde edilir. Lazer elde edildikten sonra dalga boyu, açı, dokunun özelliğine göre doku yüzeyine yahut doku içine penetrasyonu sağlanabilir.

32 Lazerin anti-inflamatuar, analjezik ve rejeneratif etkileri tedavide kullanılmaktadır. Prostoglandin sentezini inhibe eder. Yeni kan damarı oluşumuna vesile olur. Rejeneratif sinir fibrillerini ve lenf damarlarını aktive eder. Fibroblastları uyararak doku iyileşmesini hızlandırır.

33 Klinik pratikte en sık kullanılan lazer tipleri helyum-neonyum(He-Ne) ve galyum-arsenat (Ga- Ar)’ tır. Lenfödem tedavisinde lazerin lenfanjiogenezi, lenfatik aktiviteyi, makrofajları ve immun sistemi stimule edebileceğine, ayrıca fibrozisi azaltabileceğine inanılmaktadır.

34 55 hasta üzerinde yapılan randomize kontrollü bir çalışmada plasebo, tek döngülü lazer, çift döngülü lazer tedavisi karşılaştırılmış; çift döngülü tedavinin, tedavi sonrası 2 ve 3. ayda, hacimde, ekstraselüler sıvıda ve katılıkta azalma açısından daha etkili olduğu görülmüştür. Yine çalışmaya göre tek döngülü lazer tedavisi plaseboya üstündür, fakat çift döngülü lazer tedavisinden daha az etkindir. Sonuçta bu derlemede lazer tedavisi ile ilgili tek çalışma vardır ve lazer tedavisi çalışmaları için bu bir başlangıç evresidir.

35 Lenfödem tedavisinde sıklıkla kullanılan kompleks dekojestif tedavinin yoğun faz ve devam fazı olmak üzere iki fazı vardır. Maksimum hacim azalması, estetik ve fonksiyonel düzelme amaçlanan ilk fazda manuel lenfatik drenaj, bandajlama ve egzersizler uygulanır. İkinci fazda self-masaj, egzersiz ve manşon kullanımı uygulanır. Bu fazda ilk fazda elde edilen düzelmenin mümkün olan en uzun süre devamlılığı amaçlanır. Her iki fazda da günlük cilt bakımı gereklidir.

36 Yapılan çalışmaların sonucu göstermiştir ki tekniklerin tek kullanımı lenfödem tedavisi için yetersizdir. Egzersiz türleri ve pnömatik kompresyon başka tekniklerle birleştirilmedikçe, öncelikle lenfatik sistemin açılıp daha sonra bunun kas kontraksiyonu, bandajlama ve pozitif pnömatik basınçla devamlılığının sağlanması gerektiği için, faydalı olamayabilir.

37 Manuel lenfatik drenajın da tek başına etkisi belirgin değildir ve en iyi sonuçlar egzersiz ve kompresyon kombinasyonu ile alınmaktadır. Bandajlama lenfatik absorbsiyonun sadece devamlılığını sağlamakla kalmaz, kinezyoterapi ile birlikte absorbsiyonu arttırarak lenfatik fonksiyonu stimule eder.

38 Pnömatik kompresyon eğer lenf kanalları boşalmadan uygulanırsa komplikasyonlara neden olabilir. Lenf kapilleri küçük ve hassas yapılar olduğundan pnömatik basınç ile bu yapılara hasar oluşabilir. Yetersiz derin drenaj sonucu kompresyon bölgesinin üstünde yeni bir lenfödem oluşabilir ki bu lenf toplama kapasitesini daha da düşürecektir. Bu durum tekniklerin tek başlarına etkisiz olmasının nedeni olabilir.

39 Manuel lenfatik drenaj, yüksek voltajlı elektrik stimulasyonu ile karşılaştırılmış ve yüksek voltajlı elektrik stimulasyonu lenfödemi azaltmada daha başarılı bulunmuştur. Ancak daha fazla hasta sayılı randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

40 Lazer tedavisinin lenfödem üzerine etkisi için hipotez şu ögeleri içerir: Yeni lenf yollarını stimule ederek aksiller drenajını düzenler. Fibröz dokuyu ve cerrahi skarı yumuşatır. Kan akımı değişiklikleri ile ekstraselüler sıvıyı düzenler ve gölleşmeyi azaltır. Ancak lazer tedavisini klinik olarak kullanılması için ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.

41 Hasta eğer profesyonel yardım alamayacaksa, kendi kendine yapacağı uygulamalar da faydalı olacaktır. Konservatif tedavi yetersiz olduğunda, cerrahi, elevasyon, teröpatik masaj, egzersiz, kompresyon ve ilaç tedavisini içeren interdisipliner bir yaklaşım daha etkili olmaktadır.

42 Orta zincirli yağ asitlerini içeren diet interdisipliner yaklaşımın bir parçasıdır. Bu yağ asitleri lenfatik sisteme geçmeden direk olarak kana karışır. Ayrıca obezite lenfödem için bir risk faktörüdür ve obezitenin kontrol altına alınması da tedavide faydalı olacak gibi gözükmektedir.

43 Bu derlemedeki literatürlere göre lenfödem tedavisinde en güçlü kanıtlar kompleks dekonjestif tedaviye aittir. Kompleks dekonjestif tedavinin pnömatik kompresyon ile birlikte kullanılmasının etkinliği gösterilmiştir. Yüksek voltajlı elektrik stimülasyonu ve lazer tedavisi gibi yeni teknikler tatminkar sonuçlar vermiştir.

44 Kombine tedaviler en faydalı sonuçları vermektedir ve hastanın durumu gözönüne alınarak en uygun kombinasyon seçilmelidir.

45