Klinik Özellikler - 11 BİPOLAR BOZUKLUK

... konulu sunumlar: "Klinik Özellikler - 11 BİPOLAR BOZUKLUK"— Sunum transkripti:

1 Klinik Özellikler - 11 BİPOLAR BOZUKLUK
ABD’ deki “ulusal alan tarama çalışmaları” nda OKB’ li hastaların % 21’inde bipolar bozukluk saptanmıştır. Chen ve Dilsaver 1995 Bir başka çalışmada, epizodik gidişli OKB’ lilerin % 27’ sinde ailede duygudurum bozukluğu öyküsü ve yaşam boyu bipolar - II komorbiditesini oranının anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanmıştır. OKB’ de bipolar - II bozukluk komorbiditesi % 16 olarak bildirilmiştir. Perugi ve ark. 1998

2 Klinik Özellikler - 12 ŞİZOFRENİ
Şizofreni ve OKB ilişkisini inceleyen araştırmalarda, kullanılan tanı kriterlerinin farklılığına bağlı olarak değişik sonuçlar bildirilmektedir. Şizofrenide obsesif kompulsif semptomların görülme sıklığı %7,8 - % 40,5 arasında değişmektedir. Attiullah ve ark. 2000

3 Klinik Özellikler - 13 Şizofrenide obsesif kompulsif belirtilerin varlığının daha kronik bir seyir, işlevsellikte daha çok bozulma ve daha kötü tedavi yanıtı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Berman ve ark. 1995, Fenton ve ark. 1986, Porto ve ark. 1997 OKB’ li kişiler şizofren olma açısından genel popülasyondan daha yüksek bir riske sahip değildir. Goodwin ve ark.1969

4 Klinik Özellikler - 14 ANKSİYETE BOZUKLUKLARI Sosyal fobi % 35 - 41
Özgül fobiler % Panik bozukluğu % Yaygın anksiyete bozukluğu % Antony ve ark. 1998, Brown ve ark. 1993, Crino ve Andrews 1996

5 Klinik Özellikler - 15 YEME BOZUKLUKLARI
OKB’ de yaşamboyu yeme bozukluğu yaygınlığını araştıran çeşitli çalışmalar, %11 ile %17 arasında oran vermektedir. Fahy ve ark. 1993, Kasvikis ve ark. 1986, Rubenstein ve ark. 1992 93 primer yeme bozukluğu olgusunda, %37 oranında OKB bildirilmiştir. Thiel ve ark. 1998

6 Klinik Özellikler - 16 TİK BOZUKLUKLARI
Tik bozuklukları olan hastaların %23’ ünün tam OKB kriterlerini karşıladığı, %46’ sının ise eşik altı obsesif kompulsif belirtiye sahip olduğu saptanmıştır. Tourette bozukluğu olan hastalarda %30-40 oranında obsesif kompulsif belirti bulunmuştur. OKB hastalarında ise yaşam boyu %20 multipl tikler ve % 5-10 Tourette bozukluğu komorbiditesi görülmüştür. Leckman ve ark. 1993, Swedo ve ark. 1989 Tik bozukluğu ile birlikte olan OKB’ lilerde pür OKB’ e ve tik bozukluğuna göre simetri ve düzenleme semptomlarının daha sık olduğu bildirilmiştir. Petter ve ark. 1998

7 Klinik Özellikler - 17 KİŞİLİK BOZUKLUKLARI
OKB’ de komorbid kişilik bozukluğu oranlarının %36 ile %75 arasında değiştiği bildirilmiştir. En sık bağımlı, kaçıngan, pasif agresif ve obsesif kompulsif kişilik bozukluğu saptanmıştır. Şizotipal, sınır ve paranoid kişilik bozukluğu daha az görülmektedir. Baer ve ark. 1988, Berjerot ve ark. 1998

8 Klinik Özellikler - 18 GİDİŞ VE SONLANIM OKB süregen seyirlidir.
Hastaların çoğunda ( %55 ) artma ve azalmalarla giden kronik bir seyir, ( % )‘ inde ilerleme ve yıkımla gidiş, küçük bir grupta ( %10 ) tam düzelme dönemleri ile giden epizodik seyir görülür. OKB homojen bir bozukluk değil, heterojen bir tablodur. Semptomların zaman içinde değişim gösterdiği bildirilmiştir. Rasmussen ve Eisen 1994, Antony ve ark. 1998

9 Klinik Özellikleri - 19 Epizodik seyredenlerde, kontrol obsesyonlarının daha fazla olduğu ve bunlarda affektif bozukluk riskinin artmış olduğu bildirilmiştir. Perugi ve ark. 1998 Devamlı remisyon nadirdir. Beş yıllık bir takip çalışmasında; % 20 tam remisyon % 50 kısmi remisyon saptanmıştır. Steketee ve ark. 1999

10 Klinik Özellikler - 20 KÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖRLER
1. Erken başlangıçla birlikte erkek olmak, 2. Çocukluk çağında semptom olması, 3. Primer olarak kompulsiyonlardan daha çok obsesyonlarla gidiş, 4. Tedaviye geç başlamak, 5. Obsesyonel yavaşlık,

11 Klinik Özellikler - 21 6. Atipik obsesyon ve kompulsiyonlar,
7. Komorbid şizotipal kişilik bozukluğu, 8. Davranış tedavisi için ciddi depresyonun varlığı, 9. İçgörünün zayıf olması, 10. Diğer aile üyelerinde OKB olması, 11. Tedavi motivasyonunun olmaması. Yaryura-Tobias ve Neziroğlu 1997

12 Ayırıcı Tanı - 1 TIBBİ DURUMLAR
Tourette bozukluğu, diğer tik bozuklukları Temporal lop epilepsisi Kafa travması ve post-ensefalitik durumlar Geç başlangıçlı (potansiyel olarak nörolojik) durumların araştırılması Çocuklarda akut başlangıç gösteren tablolarda streptokok enfeksiyonlar

13 Ayırıcı Tanı - 2 PSİKİYATRİK DURUMLAR Şizofreni
Obsesif kompulsif kişilik bozukluğu Fobik bozukluklar Depresif bozukluklar Diğer ( Hipokondriyazis, vücut dismorfik boz )

14 Tedavi - 1 Genellikle hastalar ilk başvurularını psikiyatri dışı hekimlere yapmakta, bu durum ise doğru tanı ve uygun tedavi almayı yıllarca geciktirebilmektedir. Hastalığın başlamasıyla uygun tedavi girişimlerinin başlaması arasında geçen zaman ortalama 7 yıl olarak bildirilmiştir. Hollander ve ark.1998 Bizim çalışmamızda belirtilerin başlaması ile doğru tanı konmasına kadar kadınlarda 6 yıl, erkeklerde 8,6 yıl geçtiği saptanmıştır. İlk tedavi arayışından doğru tanı konuluncaya kadar ise 3 yıl geçtiği belirlenmiştir. Tabo 1997

15 Tedavi - 2 PSİKOFARMAKOLOJİ
OKB’ nin farmakoterapisinde ilk seçenek ilaçlar klomipramin ve seçici serotonin gerialım inhibitörlerini ( SSGİ ) içeren, serotonin gerialım inhibitörleri ( SGİ )’ dir. Noradrenerjik ilaçlar ( desipramin ve nortriptilin ) ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalar ve çok merkezli plasebo kontrollü çift-kör çalışmalar klomipraminin etkinliğini ortaya koymuştur. Thoren ve ark. 1980, De Veaugh-Geiss ve ark. 1989

16 Tedavi - 3 SSGİ grubu içinde yer alan fluvoksamin, fluoksetin, paroksetin, sitalopram,sertralin ve essitalopramın OKB’ deki etkinliği çeşitli çift - kör, plasebo kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir. Goodman ve ark. 1986,1989, Kronigark 1999, Montgomery ve ark. 2001, Stein ve ark. 2008, Zohar 2008 OKB tedavisinde SGİ’ ler için optimal doz tam terapötik etkinin görüldüğü dozdur. Tükel 2005

17 Tedavi - 4 SGI ile hastalarda %55-60 arasında düzelme görülür.
Klomipramin mg/gün Fluvoksamin mg/gün Fluoksetin mg/gün Sertralin mg/gün Paroksetin mg/gün Sitalopram mg/gün APA-OKB Çalışma Grubu 2007

18 Tedavi - 5 SSRI‘ lar arasında birinin diğerine göre üstünlüğünü gösteren birebir karşılaştırma çalışmaları bulunmamaktadır. İlaç seçimi daha çok yan etki profili, diğer tedavilerle etkileşim, farmokokinetik özellikler ve hekimin klinik deneyimine dayanır. Zohar ve ark. 2000 Bir meta - analiz çalışmasında klomipraminin SSRI‘ lardan daha etkin olduğu bulunmuşsa da, daha sonra yapılan birebir karşılaştırmalı çalışmalarda arada etkinlik açısından fark olmadığı gösterilmiştir. Stein 1995, Koran ve ark. 1996, Zohar ve Rajinder 1996

19 Tedavi - 6 Mega - dozların etkin olduğuna dair veri bulunmamaktadır.
Antiobsesyonel etkiyi değerlendirmek için tedavi en az hafta sürdürülmelidir. Maksimum cevabın alınması için aylar gerekebilir. Tedaviye yanıtın zaman içinde arttığı bildirilmiştir. İyileşme sonrası ilaç kesimini takiben ortaya çıkan yüksek orandaki nüksler nedeni ile, tedavi etkili dozda uzun süre sürdürülmelidir. Pato ve ark. 1990

20 Güçlendirme Stratejileri
Tedavi - 7 Bu yaklaşım SGİ’lere kısmi yanıt alındığında tedaviye serotonerjik sistemi farklı şekilde etkileyen ya da etkilerini diğer nörotransmitterler üzerinden gösteren ilaçlar ekleyerek klinik cevabı arttırmayı amaçlar. Lityum Buspiron Pindolol Klonazepam Trazodon Mirtazapin Antipsikotikler Klomipramin ve SSGİ kombinasyonu Hollander ve ark. 2000, Hood ve ark. 2001

21 Tedavi- 8 Alternatif Monoterapiler
Monoamin oksidaz inhibitörleri(MAOİ) Klonazepam Buspiron Venlafaksin Yaryura-Tobias ve Neziroğlu 1997, Hollander ve ark.2000, Zohar ve ark.2000 DAMAR İÇİ SGİ TEDAVİSİ Klomipramin Sitalopram Koran ve ark. 1997, Pallanti ve ark. 2002

22 Tedavi - 9 BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TEDAVİ (BDT)
Alıştırma tedavisi (exposure) ve tepki engelleme (response prevention) davranışçı tedavinin iki temel komponentidir. Bu yaklaşımda kişi, kaygı veren ve kaygı verdiği için kaçınma davranışını oluşturan obsesyonlar ile karşılaştırılır. Bu karşılaşmanın oluşturduğu anksiyeteyi azaltmak için devreye giren kompulsiyonlar engellenir. Hedef obsesyonun oluşturduğu anksiyeteyi söndürmek ve alışma durumunun ortaya çıkmasını sağlamaktır. Sungur 2005

23 Tedavi - 10 Tedavi sonunda cevap oranlarının değerlendirildiği bir çalışmada; Alıştırma ve tepki engelleme % 62 Klomipramin % 42 Kombine % 70 Plasebo % 8 Foa ve ark. 2008

24 Tedavi - 11 Tedavi sonrası etkinlik değerlendirmesinde, alıştırma ve tepki engelleme tekniklerinin kullanıldığı davranışçı tedavinin en az farmakoterapi kadar ya da bir çok vakada ondan üstün olduğu bulunmuştur. Foa ve Kozak 1996, Abramowitz 1997 Takip çalışmalarında farmakoterapisi kesilenlerde büyük oranda semptomlarda nüks görülürken,davranışçı yöntem ile tedavi görenlerde iyilik halinin sürdüğü görülmüştür. Clark 2004 Alıştırma ile tepki engelleme tekniğinin kombine uygulamasının her birinin tek başına kullanıldığı durumlara göre tedavide daha etkili olduğu bildirilmiştir. Foa ve Kozak 1997, Clark 2004

25 Tedavi - 12 Alıştırma ve tepki engelleme tekniğinin kullanıldığı davranışçı tedaviler ile ilgili yapılan klinik sonlanım çalışmalarında; hastaların ortalama %83 ‘ünde, orta ve belirgin düzeyde iyileşme saptanmıştır. 16 çalışmayı kapsayan iki yıllık izlem çalışmasında ise hastaların %76’sında iyilik halinin devam ettiği bildirilmiştir. Foa ve Kozak 1996 Hastaların en az %25 ‘nin alıştırma uygulamasında yaşadıkları anksiyete nedeniyle davranışçı tedaviyi tolere edemedikleri, %20 ile % 30’unun ise çok az iyileştiği ya da iyileşmedikleri görülmüştür. Keijsers ve ark.1994

26 Tedavi - 13 Tedaviyi reddeden veya yarım bırakan hastalar dikkate alındığında , davranış tedavilerinin başarı oranlarının % 50 ‘lere kadar düştüğü bildirilmiştir. Salkovskis ve Kirk 1997 Bilişsel terapide en önemli adım, sorumluluk algısını harekete geçiren düşüncelere, daha az tehdit edici bir şekilde yorumlanmasını sağlayacak yeni açıklamalar getirmektir. Örneğin; hasta herhangi bir eylemi düşünme ve hayal etmenin o eylemin oluşma sıklığını arttırdığına inanabilir. Tedavide böyle bir düşünce doğruluğu ya da yanlışlığı gösterilmesi gereken bir hipotez olarak kabul edilir..

27 Tedavi - 14 Tedavide bilişsel hataların belirlenmesi, daha sonra işlevselliği olmayan bu düşüncelerin yaşanılan durumla daha gerçekçi ve uyumlu olabilecek düşünceler ile değiştirilmesi öğretilir. Öncelikle aşırı sorumluluk algısını azaltmaya yönelik girişimler, OKB’nin bilişsel terapisinde çok önemlidir. Bu amaçla “ pasta dilimi ” ve “ çifte standart ” tekniği kullanılabilir. Clark 2004, Sungur 2005

28 Tedavi - 15 OKB konusunda birçok deneyimli araştırmacının katıldığı bir çalışmayı temel alan “Uzman Uzlaşı Rehberi “nde ağırlıklı olarak alıştırma ve cevap engelleme komponentine sahip BDT, hafif ve orta düzeyde vakaların tedavisinde ilk sıra seçenek olarak tavsiye edilmiştir. Daha ağır vakalarda BDT, farmakoterapi ile kombine edilmelidir. March ve ark. 1997

29 Tedavi - 16 BDT‘ nin haftalık seanslarla başlaması ve seanslar arasında kendi kendine, yakınlarından birinin eşlik ettiği ya da terapist yardımlı ev ödevlerinde; alıştırma ve cevap engellemenin uygulanması önerilmektedir. Tipik vakalarda seans uygulanmaktadır. Çalışmalarda tedavi sonrası iyileşme oranı; %40 ila %97 arasında değişmektedir. Foa ve Kozak 1996

30 Tedavi - 17 BDT’nin sonuçlarının değerlendirildiği bir gözden geçirmede; Alıştırma ve tepki engelleme yöntemlerinin kullanıldığı davranışçı tedavi ile BDT arasında tedaviye cevap oranları açısından bir fark olmadığı, Davranış tedavisine bilişsel elementlerin eklenmesinin gerektiği, BDT ‘de tedaviyi bırakma oranının çok daha düşük olduğu, Davranışçı tedavinin pür obsesyonel vakalara uygun olmadığı bildirilmiştir. Abramowitz 2006

31 Tedavi - 18 PSİKOŞİRÜRJİK TEDAVİLER
Multipl tedavi girişimlerine yanıtsızlık, hastalığın şiddeti, kronisitesi ve oluşturduğu ağır işlev kaybı, bu uygulama için gerekli temel ölçütlerdir. Çalışmalarda hastaların %54’ünde belirgin iyileşme, %27’sinde ise hafif iyileşme olduğu,bu olguların %56’sında iyileşmenin birkaç yıl değişmeden devam ettiği bildirilmiştir. Kapsülotomi ve singulotomi en sık kullanılan yöntemler olsa da diğerlerine (subkaudat traktomi, limbik lökotomi) göre bir üstünlüğü gösterilememiştir. Polosan ve ark. 2003

32 Tedavi - 19 Post-op nöbetler sık bildirilen yan etkidir.
Lopes ve ark.2004 Psikoşirürjik uygulamadan kısmi yanıt gören bazı hastaların daha önce etkisiz bulunan diğer tedavi yöntemlerine daha iyi yanıt verebildikleri ileri sürülmüştür. Goodman 2002

33 Tedavi – 20 ELEKTROKONVÜLSİF TEDAVİ (EKT)
EKT’nin OKB tedavisinde etkin olmadığı gösterilmiştir. Bir çok vaka serisinde EKT sonrası obsesif kompulsif semptomlarda biraz azalma olduğu bildirilmiştir. Ancak bunun OKB’li hastalardaki komorbid depresyonun iyileşmesine ikincil olarak ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. EKT’nin ancak intihar riskinin yüksek olduğu komorbid depresyon varlığında, kullanılması önerilmektedir. Husted ve ark.2004