FEN kurs 2007 – risk değerlendirmesi Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikro. ABD.

... konulu sunumlar: "FEN kurs 2007 – risk değerlendirmesi Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikro. ABD."— Sunum transkripti:

1 FEN kurs 2007 – risk değerlendirmesi Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikro. ABD.

2 Risk ? Başlangıç tedavisine yanıtsızlık değil. Ciddi tıbbi komplikasyon Hastane dışındaki hasta için hastaneye yatış

3 Febril nötropeni esnasında ciddi infeksiyon veya komplikasyon gelişme riski Genellikle risk < % 10 ise düşük kabul ediliyor Parenteral – oral tedavi Hastanede – hastane dışı izlem Komorbidite, performans durumu, psikososyal, kurumsal veya lojistik kriterler her zaman önemli

4 GrupnKomplikasyon oranı (%) IHastanede yatanlar26835 IIAyakta izlenip, akut komorbidite nedeni ile yatırılanlar 4333 IIIKontrolsuz kanser2921 IVRisk yok1045 Tüm olgular44427 TALCOTT MODELİNDE SONUÇLAR J Clin Oncol 1992 Feb;10(2):316-22

5 Riske bağlı febril nötropeni tedavisi Yüksek risk: nötropeni >14 g, hematolojik mal., allo. BMT, komorbidite, anstabil hasta, başlangıç tedavisine yavaş yanıt Hastanede pe tedavi Orta risk: nötropeni 7-14 g, solid TM + otolog /periferal kök hücre BMT, stabil, minimal komorbidite, başlangıç tedavisine erken yanıt Hastanede pe tedavi + erken taburcu (pe veya oral) Düşük risk: nötropeni < 7 g, solid TM - konvansiyonel tedavi, komorbidite yok, stabil Hastane dışı pe, ardışık veya oral antibiyotik tedavisi MD Anderson CC

6 MASCC’a göre ciddi tıbbi komplikasyonlar Hipotansiyon Solunum yetmezliği Yoğun bakıma alınma DIC Renal yetmezlik Kalp yetmezliği Konfüzyon/mental durumda bozulma Transfüzyon gerektiren kanama Tedavi gerektiren aritmi / EKG değişiklikleri Araştırıcının belirlediği diğer faktörler Klastersky J, J Clin Oncol. 2000;18:3038–51.

7 MASCC Risk-indeks skoru  21 : düşük riskli hasta JCO 2000;18:3038-51 Özellik Ağırlığı 1. Yaş < 60 2 2. Hastane dışında olma3 3. Parenteral sıvı gerektiren dehidrasyon YOK3 4. KOAH YOK4 5. Solid tümör VEYA hematolojik malignanside daha önce fungal infeksiyon olmaması 4 6. Hipotansiyon YOK (sistolik KB > 90 mm Hg) 5 7. Febril nötropeni yükü*: Semptom yok veya hafif 5 VEYA orta semptomlar3

8 Talcott – MASCC karşılaştırması

9 MASCC skor – bakteremi insidansı Kern, CID 2006;42:533–40

10 KLL – infeksiyon riski Hastalığa bağlı faktörler –İmmunglobulin eksikliği –Anormal T hücresi fonksiyonu –Kİ infiltrasyonuna bağlı nötropeni Tedavide kullanılan ilaçlara bağlı –Purin analogları (fludarabine, pentostatin ve cladribine) –Monoklonal antikorlar (rituximab – anti CD20 ve alemtuzumab – anti CD52)

11 Purin analogları Normal T lenfositlere zararlı etkileri var –Uzamış lenfopeni – özz. CD4 –Steroidlerle birlikte verildiklerinde bu etki daha da belirgin Standard dozlarda –Myelosupresyon ve immunsupresyon: ana yan etkileri –Fludarabine ve cladribine – tek ajan olarak verildiklerinde nötropeni: % 15-75, Grade III-IV infeksiyon % 21-37 –Daha önce tedavi almamışlarda nötropeni daha seyrek –Nukleosid analogları, alkilleyici ajanlarla birlikte verildiğinde myelosupresyon ve infeksiyon oranları artıyor

12 Soru 1 Fludarabine + steroid alanlarda 6 ay sonra median CD4 sayısı ne kadardır A) < 500 B) < 350 C) < 200 D) < 150 E) < 50

13 Fludarabine – CD4 sayısı Fludarabine tek başına: –1 yıl sonra median CD4: 360 Wijermans PW, Eur J Haematol 1993;50:292–6. Fludarabine + prednisone: Tedavi öncesi median 1015 –3 ay sonra 169, 6 ay sonra 148 O’Brien S, Blood 1993;82:1695–700. Cladribine: bazal CD4: 660 –12 ay sonra 399 Juliusson G, J Clin Oncol 1993;11:679–89.

14 Purin analogları + steroid Atipik infeksiyonlarda artma –L. monocytogenes –P. carinii –Mycobacterium infeksiyonları Herpes ve VZV’de artma, CMV Candida, Aspergillus

15 Soru 2 Alemtuzumab (Campath-1H) alan hastalarda aşağıdaki infeksiyonlardan en sık hangisi görülür: A- Atipik mikobakteri B- L.monocytogenes C- İnvazif mantar D- CMV reaktivasyonu E- PCP

16 Alemtuzumab şiddetli lenfopeniye yol açar: Hem B, hem de T. Kısmi NK hücre ve monosit azalması da görülmekte. CD4 (median, 1,524  43 hücre/L). Tüm lenfositler 9 ay sonra ancak bazal değerin % 25’ine ulaşabiliyor. Leukemia 2004;18:484–90. T hücre defekti ile giden tüm infeksiyonlar görülse de en sık CMV reaktivasyonu: % 15-25 Tüm hastalar tedaviden sonra 4 ay veya CD4 > 250 olana dek TMP-SMX ve antiviral profilaksi almalı ve CMV monitorizasyonu yapılmalı Keating M, Clin Lymphoma 2004;4:220–7.