venöz girişimlerde komplikasyon yönetimi

... konulu sunumlar: "venöz girişimlerde komplikasyon yönetimi"— Sunum transkripti:

1 venöz girişimlerde komplikasyon yönetimi
Dr. Cüneyt AYTEKİN

2 venöz akses kateterlerinde komplikasyonlar

3 santral venöz kateter hemodiyaliz, aferez, medikasyonlar (sıvı,ab tdv. vb), TPN US (-): % 6,3 - 11,8 US (+): % 0,5 – 6 IJV (%0,5-4) < SCV (%6) görüntüleme eşliğinde max: %3* *Lewis CA, Allen TE, Burke DR, et al. Quality improvement guidelines for central venous access. The Standards of Practice Committee of the Society of Cardiovascular & Interventional Radiology. J Vasc Interv Radiol 1997; 8:475-9.

4 SVK komplikasyonları Akut girişim komplikasyonları
Kateter malpozisyonu Uzun dönem komplikasyonlar

5 akut girişim komplikasyonları
arter yaralanması pnömotoraks hava embolisi aritmi kanama ve hematom sinir hasarı

6 arter yaralanması zor venöz anatomi obez hasta ileri yaş
koopere olamayan hasta geçirilmiş cerrahi tecrübesiz uygulayıcı

7 arter yaralanması Görüntüleme eşliğinde: % 0 - 1
Görüntüleme kullanmaksızın: % 8,4 IJV (%6) > SCV (%0,5-4)

8 arter yaralanması Andrew Bowdle, MD,PhD. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia

9 arter yaralanması Marie-Christine Guilbert, et al. J Vasc Surg 2008;48:918-25

10 arter yaralanması %70 asemptomatik
%30 semptomatik: hematom, hemotoraks, nörolojik defisit

11 arter yaralanması (iğne)
parlak kırmızı arteriyel kan rengi O2 satürasyonu düşükse problem pulsatil kan akışı belirgin hipotansiyon varsa problem floroskopide kılavuz telin arteriyel seyir göstermesi ↓ iğneyi hemen çek ve bas!

12 arter yaralanması (kateterizasyon)
Küçük çaplı kateterse (< 7F) çekilip basılabilir Büyük çaplı kateterse veya uzun süre önce takılmışsa ↓ cerrahi veya endovasküler tedavi

13 arter yaralanması Tedavi Kompresyon (özl. femoralde)
Endovasküler tedavi Cerrahi tedavi

14 arter yaralanması Tedavi şeklini etkileyen faktörler
Arteriyel hasar lokalizasyonu İğne vs kateter Kateterin arterde halen bulunup bulunmadığı Hastanın hemodinamik durumu Endovasküler ya da cerrahi tedavi uygunluk durumu

15 arter yaralanması Kateter yerinde Kateter çekilmiş
Cerrahi olarak kolay ulaşılabilir yerde mi? evet hayır *arteriyel hasarın görüntülenmesi *nörolojik değerlendirme *yakın takip *direkt arteriyel onarım *perkütan girişimsel yöntemler Marie-Christine Guilbert, et al. J Vasc Surg 2008;48:918-25

16 arter yaralanması Marie-Christine Guilbert, et al. J Vasc Surg 2008;48:918-25

17 arter yaralanması Miguel Lopez-Quinones, MD. Journal Clinical Ultrasound vol.34 issue 6

18 arter yaralanması Sadaf T. Bhutta; Evaluation and Management
of Central Venous Access Complications Tech Vasc Interventional Rad 14: ; 2011

19 arter yaralanması Sadaf T. Bhutta; Evaluation and Management
of Central Venous Access Complications Tech Vasc Interventional Rad 14: ; 2011

20 pnömotoraks %0-3 - 3 (Tünelli kateter) %0,5 – 6 (Port) SCV > IJV
%100 oksijen / drenaj kateteri / göğüs tüpü

21 pnömotoraks Sadaf T. Bhutta; Evaluation and Management
of Central Venous Access Complications Tech Vasc Interventional Rad 14: ; 2011

22 pnömotoraks asemptomatik ve hemodinamik olarak stabil, pnömotoraks < %15 ↓ %100 oksijen takipne, taşikardi, hipotansiyon, yüksek akımlı %100 oksijene rağmen instabil satürasyon Drenaj kateteri / göğüs tüpü

23 hava embolisi En sık yırtılabilir kılıftan dilatör çıkartılması ile kateterin kılıfa yerleştirilmesi arasında geçen zamanda gelişen problemler nedeniyle Kateter yıkanması sırasında dikkatsiz davranılması durumunda Geniş kılıflarda tek bir inspirasyonla geniş volümde hava aspire edilebilir

24

25

26

27 hava embolisi % 0 – 0,8 sıklıkta görülür Mortalite: %23-50
Floroskopide hava / aspirasyon sesi / ani destürasyon / bronkospazm ve öksürük

28 hava embolisi Geniş çaplı hava embolisi bradikardi yapabilir
Artmış sağ kalp basıncı ile foramen ovaleden sol tarafa geçiş olursa ciddi komplikasyonlar gelişebilir

29 hava embolisi % 100 oksijen Trandelenburg pozisyonu
Sol lateral dekübit ana pulmoner artere hava geçişini engellemek ve havayı hapsetmek için hava sağ atriyum lateraline ve sağ akciğere kayar (sol akciğer yok ya da problemli ise sorun yaratır)

30 hava embolisi

31 aritmiler Kılavuz tel Çoğunlukla asemptomatik prematür ventriküler kontraksiyonlar AV nod veya triküspit kapağa yakınsa supraventriküler taşikardi Ani kalp bloğu ve kardiak arrest riski mevcut Atriyal fibrilasyon %0,1 – 0,9

32 aritmiler Kalıcı aritmi Kateter çıkarımı ya da repozisyonu
Vagal manevralar İlaç tedavisi (IV adenosine 6mg bolus, gerekirse ikinci doz 12mg /pediatrik doz: mg/kg) Kardiyolojik elektriksel girişimler

33 kanama ve hematom %0,5- 6,1 Tekrarlayan girişler Yanlış teknik
Koagülopati Büyük hematomlarda drenaj (çok nadir)

34 vasküler laserasyon Mediastinal venler Süperior vena kava Sağ atriyum

35 vasküler laserasyon Dilatör ya da kılavuz tel
Başlangıçta lümende izlenen telin damar dışı lokalizasyonda görüntülenmesi Acil cerrahi girişim gerekebilir

36 vasküler laserasyon Oropello JM, et al: J Cardiothorac Vasc Anesth 10: , 1996

37 vasküler laserasyon Oropello JM, et al: J Cardiothorac Vasc Anesth 10: , 1996

38 vasküler laserasyon Oropello JM, et al: J Cardiothorac Vasc Anesth 10: , 1996

39 vasküler laserasyon Dikkatli floroskopik takip (kılavuz tel, dilatasyon, yırtılabilir kılıf yerleştirilmesi …) Kontrast enjeksiyonu (sınırlı ekstravazasyon vs ciddi kaçak) USG (perikardiyal tamponat)

40 sinir hasarı % 0 – 1,6 Brakiyal pleksus, sempatik zincir, larengeal sinir (vokal kord paralizisi) Direk travma Basınç nöropraksisi (perinöral hematom, tromboz, fibrozis) Düzelme 12 aya kadar uzayabilir

41 mekanik komplikasyonlar
Kateterde malpozisyon ve yerdeğiştirme Kateter oklüzyonu / fibrin kılıf Kateterde kırılma

42 katater malpozisyonu ideal lokalizasyon? (SVK, atriyokaval bileşke, sağ atriyum) Primer / sekonder malpozisyon Görüntüleme eşliğinde olmayan işlemlerde %3,7 primer malpozisyon

43 katater malpozisyonu IJV / SCV giriş Femoral giriş Azigos
Karşı brakiosefalik İnferior vena kava İnternal mamariyan ven Femoral giriş Asendan lomber dallar Renal ven

44 katater malpozisyonu Floroskopi eşliğinde düzeltme
Aynı aksesten yeni kateter takma Farklı aksesten yeni kateter takma

45 fibrin kılıf Kateter girim yerinden ucuna kadar çepeçevre kateteri saran inflamatuar hücre, kollajen ve düz kas hücrelerinden oluşan proteinöz kılıf İlk 24 saatte oluşmaya başlayabilir Tek yönlü valv gibi davranır. Sıvı vermede problem yoktur. Esas sorun kateterden kan çekememektir.

46 fibrin kılıf Tedavi seçenekleri
Fibrinolitik ajan (infüzyon / lock tdv) Mekanik olarak fibrini temizlemek Kılıf sıyırma (snare) Balon dilatasyonu Farklı bir akses oluşturma

47 kateter kırılması Damar içinde veya cilt giriş yerinde olabilir
Pediatrik kateterlerde daha sık izlenir Aynı aksesten takılan yeni kateterde oluşabileceği için farklı akses oluşturulmalıdır

48 damarla ilişkili lokal komplikasyonlar
Flebit Venöz tromboz Oklüzyon Femoral > Juguler trombolitik tdv / trombektomi / PTA

49 PTA sırasında oluşan venöz komplikasyonlar

50 venöz rüptür (%2,1 - 20) akut / gecikmiş rüptür minimal ekstravazasyon ve küçük hematom → damar duvar bütünlüğünde belirgin bozulma ve masif hematom venöz diseksiyon

51 venöz rüptür Manuel kompresyon Balon tamponat Stent yerleştirme
Embolizasyon Cerrahi ligasyon

52 venöz rüptür

53

54

55

56

57

58

59 Venöz diseksiyon

60