GEP NEN TEMEL CERRAHİ İLKELER

... konulu sunumlar: "GEP NEN TEMEL CERRAHİ İLKELER"— Sunum transkripti:

1 GEP NEN TEMEL CERRAHİ İLKELER
Dr. İsmail Yaman Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D.

2 GEP NEN Diffüz NES’den Son 30 yılda Yıllık insidans 1-5/100.000
Prevelansı KRK’lardan sonra en yüksek GİS malign Tanı koyma oranımız düşük Otopsi serilerindeki sıklığı % Tanı anında %26-73’ü metastatik

3 Klinik GİS’deki her hangi bir alandan %25-50’si fonksiyonel
İB ve rektum en sık %25-50’si fonksiyonel Hipoglisemi atakları Multipl ülserler Karsinoid sendrom %50-75’i non-fonksiyonel Bası bulguları gibi non-spesifik belirtiler

4 Tanı Biyokimyasal markerlar
Anatomik ve fonksiyonel görüntüleme yöntemleri, Endoskopik biyopsiler kullanılır

5 Biyokimyasal markerlar
Nöroendokrin hücreler için genel markerlar Cg A*-B (*en yaygın) Sinaptofizin NSE PP Fonksiyonel neoplazmlarda hormon spesifik İnsülin Gastrin Seratonin metabolitleri (5HİAA)

6 Tanı - Görüntüleme %100 sonuç veren tek bir yöntem yok
Biyokimyasal markerlarla kombine Seçilecek görüntüleme yöntemleri Lokalizasyon Somatostatin reseptör pozitifliği Grade En sık: BT, SRS ve PET-BT

7 GEP NEN - lokalizasyolar
ENETS önerisiyle 6 ayrı lokalizasyon: Gastrik Duodenal İB Kolon ve rektum Appendiks Pankreas

8 Gastrik NEN Tüm gastrik neoplazmların %1’i Özellikler Tip 1 Tip 2
Eşlik eden hastalık Kr atrofik gastrit, pern anemi MEN 1 - ZE sendromu - Sıklık %70-80 %5-6 %14-25 Görünüm Fundus-korpusta, küçük (5mm), multipl, polipoid Fundus-korpusta, küçük (<1-2cm), multipl, polipoid Antrum-korpusta, büyük (3-5 cm), tek, polipoid ve ülsere Patoloji Sıklıkla G1 NET Sıklıkla G1-G2 NET G3 NEC Gastrin düzeyi Yüksek Normal Gastrik pH Düşük Metastaz (%) 2-5 10-30 20-100 Tümöre bağlı ölüm (%) <10 25-30

9 Klinik pratikte gNEN ayrımı

10 Duodenal NEN’lar LN metastazı: %40-60 Uzak metastaz: %9 Tedavi
1 cm’den küçük, LN yok Endoskopik eksizyon 1-2 cm Tedavi tartışmalıdır. > Cerrahi rezeksiyon Periampuller yerleşimli Cerrahi rezeksiyon (PD)

11 İB NEN’ları GEP NEN’lardaki en geniş grup (%25’i) Terminal ileum
Tanı anında: LN metastazı %60-90 KC met %20-60 5 yıllık sağkalım %50-60

12 İB NEN’ları Desmoplastik reaksiyon yaygın Tedavi
%40’ında tanı acil cerrahi esnasında Tedavi Onkolojik prensiplere uygun rezeksiyon By-pass’tan kaçın

13 Kolon ve Rektum NEN’ları
Kolon NEN’ları Rektum NEN’ları -Nadir -Agresif seyirli -Tanı anında %45-65’i lokalize -Tedavi rezeksiyon -Asya ve uzak doğuda %40 -Prognoz iyi -%75-85’i lokalize (<1 cm)

14 Rektum NEN’ları - tedavi
1 cm’den küçük LN metastazı olmayanlar Endoskopik eksizyon yeterlidir Piyeste muskülaris propria inv veya G3 ise: rezeksiyon 1-2 cm arasında: Tedavi çelişkili Endoskopik ya da transanal eksizyon 2 cm’den büyük: LN metastaz riski %60-80 Rezeksiyon

15 Appendiks NEN GEP NEN’ların %3-8’i Prognoz çok iyi %70 baş kısmında
Tanı genellikle insidental Prognoz çok iyi 5 yıllık sağkalım lokal hastalıkta %95-100 %70 baş kısmında %90 <1 cm

16 Appendiks NEN - Tedavi Tedavi: 1 cm ya da daha küçük Apendektomi
LN metastazı yoksa İnvazyon serozaya, mezoapendikse kadar Cerrahi sınır temiz 1-2 cm Tartışmalı >2cm Sağ hemikolektomi

17 Pankreas NEN’ları Tüm pankreatik tm’lerin %2-5’i. pNEN’lar İsim Sıklık
Hormon Klinik Malignite MEN1 İnsülinoma %25-50 İnsülin Hipoglisemi atakları <%10 %5 Gastrinoma %15-20 Gastrin Diyare, dirençli peptik ülser ve komplikasyonları %60-90 %25 Non-fonksiyonel %30-50 - Sarılık, kilo kaybı, pankreatit(non-sps) %10 VİPoma %2-4 VİP Hipovolemi, sulu diyare %40-80 Glukagonoma %1-4 Glukagon DM, kilo kaybı, nekrolitik döküntüler %50-80 Somatostatinoma <%4 Somatostatin Kilo kaybı, kolelithiazis %50-70 %45

18 İnsülinoma >4 cm malignite riski yüksek Tedavi: Enükleasyon yeterli
Kanala yakınsa rezeksiyon

19 İnsülinoma

20 Gastrinoma Çoğu gastrinoma üçgeninde - %70 duodenum kaynaklı

21 Gastrinoma Duodenal yerleşimli: Pankreatik yerleşimliler: (KC met %20)
<5 mm, submukozal Enükleasyon >5 mm Tam kat duvar rezeksiyonu LN varsa lenfadenektomi eklenir. Pankreatik yerleşimliler: (KC met %20) Baş yerleşimliler Enükleasyon ve lenfadenektomi Distal yerleşim Splenektomi + lenfadenektomi + distal rezeksiyon Lokalizasyonu belirlenemeyen Eksplorasyon, İOUS, duodenotomi ve lenfadenektomi

22 NF-pNEN Non-fonksiyonel p-NEN’lar:
<2 cm, %6 malign Yakın takip önerilir. >2 cm Onkolojik prensiplere uygun rezeksiyon

23 GEP NEN - CERRAHİ Cerrahi: 1) Lokalize 2) Metastatik Lokalize Neoplazm
Her zaman küratif rezeksiyon 5 yıllık sağkalım oranını %80-100 Karsinoid sendrom varlığında SSA ile peroperatif blokaj Kardiyak tutulum riski açısından ekokardiyografi Profilaktik Kolesistektomi??

24 GEP NEN KC metastazı

25 Metastatik Hastalık KC MET: Primer neoplazm lokalizasyon, boyut, yayılım, diferansiasyona ve grade

26 Rezektabl KC met NET: Tek küratif tedavi seçeneği NEC: Tavsiye edilmez
5 yıllık sağkalım oranı %50’den az iken Küratif KC cerrahisi ile %60-80’e ulaşır. %80’i unrezektabl

27 KC rezeksiyonu - PFS - sağkalım
Otör - Yıl n PFS (ay) Sağkalım (ay) 5 yıllık sağkalım Mayo 339 (66’sında ablasyon ilave) - 123 %74 Saxena 74 (38 krioablasyon ilave) 23 95 Karabulut 27 15 190 Glazer 172 (18 RFA ilave) 116 %77.4 Osborne 70 50 Sarmiento 170 81 Elias 47 91 %71

28 Unrezektabl hastalıkta cerrahi
Cerrahi: 1) Debulking 2) Palyatif Debulking; Primer tm + LN’ları + KC metastazları cerrahisi Tm yükünün %90’dan fazlası çıkarılır (ablasyonla birlikte) NEC’lar ve NF-pNET’ler dışındaki tümü

29 Unrezektabl metastatik hastalıkta palyatif primer tm rezeksiyonu
Unrezektabl KC metastazı agresif büyüme göstermeyen, medikal tedaviye dirençli semptomları olanlarda İntestinal obstrüksiyon ya da iskemi riski yüksek olan midgut NET’lerde

30 KC transplantasyonu Adaylar:
NET (NET G1, G2) olmalı (*Ki-67 indeksi <%10) Mortalite %10’dan az olmalı KC dışı hastalık olmamalı Primer tm rezeke edilmiş olmalı Hasta 50 yaşından genç olmalı Transplantasyon sonrası nüks oranları çok yüksektir ve genel olarak önerilmez.

31 Ablasyon - KC direkt tedavileri
Ablasyon teknikleri RFA** (<5 cm ve az sayıda) TAE/TACE** (multipl) SIRT Kriyoterapi?? Etanol enjeksiyonu?? Sağkalım 10-47 ay (tek çalışmada 72 ay) Rezeksiyon yapılanlara göre düşük

32 KC metastaz NEN’lerde tedavi algoritmi

33 Sonuç olarak Tanı geç dönemde
Cerrahi en iyi uzun dönem sonuçlara sahip Gelecek: Erken tanı ve cerrahi Moleküler mekanizmaların daha iyi anlaşılması Multidsipliner ekip çalışması

34 Teşekkürler………..