STRES İNKONTİNANSTA CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ

... konulu sunumlar: "STRES İNKONTİNANSTA CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ"— Sunum transkripti:

1 STRES İNKONTİNANSTA CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Dr Vedat ATAY GATA İstanbul

2 SÜİ Operasyon Yaşam kalitesini artıran operasyon
Minimal invazif Kısa ve uzun dönemde ciddi komplikasyonsuz Hasta memnuniyeti önemli Klinik başarı (subjektif ) > Ürodinamik başarı (objektif) Kalıcı başarı Hastaya özel operasyon (Her hastaya uygun bir operasyon henüz tarif edilmemiştir)

3

4 Üriner İnkontinans Konstipasyon Anal İnkontinans
Pelvik Organ Prolapsı Üriner İnkontinans Seksüel Disfonksiyon Konstipasyon Anal İnkontinans

5 Stres İnkontinansda Operasyon Kondüsyonları
Doğru tanı konmalı Önce konservatif tedavi denenmeli Fertilite arzusu olmamalı (+/-)

6 Operatif Tedavi Endikasyonları
Konservatif tedavinin etkili olmaması Şiddetli inkontinans Günde ikiden fazla idrar kaçırma 5 yıldan uzun süren inkontinans Öksürük stres test ile kolayca idrar kaçırma Prolaps ile birlikte inkontinans Mobil olmayan üretra

7 Ürodinami Kullanım Amaçları
Ürodinamik stres inkontinans tanısı (klinik tanı PPV %74) Üretral hipermobilite ile ISD ayırıcı tanısı İnkontinans şiddetinin objektif gösterilmesi POZİTİF PRODÜKTİF DEĞER klinik olarak pur stress inkontinans tanısı alanların %26 sında ürodinamik olarak başka tanılar olabilmekte

8 Ürodinami Kullanımındaki Kısıtlamalar
Preoperatif rutin kullanımının klinik faydası kesin değil Cost effektif değil İnvazif yapısı minimal operasyon uygulanımına ters düşmekte Methodoloji problemleri var Sonuçların değerlendirilmesi uzmanlık gerektirmekte

9 Ürodinami Endikasyonları
Rekürrens İleri yaş Semptomlar ile klinik muayene uyumsuzluğu Rezidiv idrar Miks inkontinans İdrar yapma güçlüğü Prolaps

10 Kolporafi anterior, Burch ve Pereyra prosedürü randomize klinik çalışma postoperatif kür oranlarının karşılaştırılması

11 Operasyon Seçimi: Başarı Oranları
Burch kolposüspansiyonu %68-97 (ortalama %84) Pubovaginal sling %77-89 (ortalama %81) TVT, TOT % (ortalama %88)

12

13

14

15

16 TVT vs L/S Burch Klinik Başarı Jelovsek JE ve ark, BJOG 2008

17 Ward ve Hilton, 2002: Açık Burch ve TVT’nin Karşılaştırıldığı Prospektif Randomize Çalışma
14 merkezden 344 hasta randomize edildi. 6 ay sonunda kür oranları arasında belirgin farklılık yok: TVT - %66; Burch - %57 TVT’de mesane yaralanması daha sık Burch’te idrar yapma ve iyileşme süreleri daha uzun

18 Fascial Sling vs Burch N:655, çok merkezli randomize kontrollü çalışma
24 ayda başarı oranları - Sling %66 - Burch %49 ; p<0.001 Sling operasyonu ile üriner enfeksiyon, idrar yapmada zorluk ve postoperatif urge inkontinans daha fazla Albo ve ark.(2007)

19 Burch Operasyonu Seçimi
Laparotomi /laparoskopi gerekliliği Kalıcı meş istemeyen olgular TVT/TOT erozyonu, enfeksiyonu, ağrısı olan rekürren stres inkontinans

20 Midüretral Sling (sentetik) vs Subüretral Sling (biyolojik)

21

22 Sling Prosedürleri AHCPR Review Çalışması
Fascial Sentetik Çalışmalar n Kür/Başarı %89/% %78/%84 Komplikasyon oranı Daha yüksek Daha düşük

23

24 Sentetik Midüretral Sling
Birinci nesil: RETROPUBİK İkinci nesil: TRANSOBTURATOR Üçüncü nesil: TEK İNSİZYON MİNİ SLİNG Hangi hasta için hangi sling? fark eder mi

25 Midüretral Slingler Monoflament / multiflament Değişik por aralıkları
Polypropilen / silikon vb değişik materyaller Monoflament büyük por aralıklı polypropilen

26 Sentetik Slinglerin Avantajları
Lokal anestezi altında uygulanabilir. Operasyon süresi kısadır. Ayaktan prosedürdür. Tape gevşek olarak yerleştirilir; anatomik distorsiyon minimaldir. Postoperatif işeme disfonksiyonları insidansı daha azdır.

27

28

29

30

31

32

33 TVT Komplikasyonları Mesane perforasyonu %3.8
Minör işeme zorlukları %7.6 Retansiyon %2.3 Retropubik hematom %1.9 Majör damar yaralanması %0.07 Komplikasyon nedeniyle %0.3 postop laparatomi ihtiyacı ( Kuuva ve Nilsson, 2002 )

34 Pubik tüberkülumun hemen medialinde olmalı İlioinguinal sinir pubik tüberkülumun hemen lateralinde seyreder. TVT sonrası % oranında ilioinguinal sinir yaralanasına sekonder kasık ve labiumlara vuran ağrı yakınması bu nedenle olabilmektedir

35

36 TVT de Yukarıdan Aşağı Geçiş Tekniği
Muhtemel avantajlar Rektus fasciası yakınında (damarsal yapılara ve obturator sinire daha yakın alan) iğnenin daha rahat kontrolü ? Bağırsak yaralanması riski daha az Muhtemel dezavantajlar ? Daha fazla vaginal diseksiyon ihtiyacı Üretral yaralanma riski daha fazla

37 TOT ve Normal Puboüretral Ligament

38 Transobturator Sling Tercih Nedenleri
Doğal süspansiyon mekanizması oluşturur (Hammock) - Aşırı düzeltme, urgency, disüri riski daha az Güvenli geçiş - Damar, bağırsak, mesane yaralanması riski daha az - Sistoskopiye gerek yok Öğrenmesi ve öğretmesi kolay

39 Transobturator İğnenin Geçişi
İğnenin giriş yeri, iskiopubik ramusun lateral kenarı boyunca, adduktor longus tendonunun insersiyon yerinin hemen altından başlar.

40 TOT tape yerleşimi

41

42 Transobturator İğnenin Geçiş Düzlemi
İğnenin yolu iskiopubik ramusun etrafındadır. İğne grasilis, adduktor brevis, obturator eksternus kaslarını, obturator membranı, obturator internus kasını, periüretral endopelvik fasciayı geçer ve vaginal insizyondan çıkar.

43

44

45 1.Gün 9.gün gün

46

47

48 Transobturator Yaklaşım
DIŞTAN İÇE veya İÇTEN DIŞA

49

50

51

52

53

54 Obturator / Pudendal (nörovasküler)
Obturator sinir injurisi, pudendal sinir ve pudendal damar injurisi, iskiorektal fossa abseleri TOT’un ciddi komplikasyonlarıdır. İleride Teknik yaygınlaştıkca bu komplikasyonların tedavi üzerindeki olumsuz etkisi ön plana çıkabilir TOT-O da yani içten dışa geçişte TVT nin cildde çıkış planı TOT giriş alanına göre daha yukarı ve laterale kaynmakta bu durum da derin eksternal pudendal damarların injurisi için risk oluşturmaktadır. Pudendal nerve medialde obturator foremanın 1 cm altında obturator internus kası alt kenarı ile transversus perinei profundus kası arasında seyreder. TOT uygulanımında obturator foremanı ararken needl’ın transvers konumdaki ucu pudendal sinire zarar verebilir. Oysa TOT-O da vertikal ilerleyen needle ucunun pudendal sinire ulaşması kemik sayesinde engellenir. Obturator / Pudendal (nörovasküler)

55 Transobturator Yaklaşımda
TVT ye göre kontinans oranları benzer, ancak postop ağrı ve urgency şikayetleri daha az

56

57

58 MD Barber Cleveland Clinic, 2006 TOT vs TVT
TOT TVT p Majör kanama % % Retropubik hematom % % Mesane yaralanması % % Bağırsak yaralanması % % Sinir yaralanması % %

59 Bacak komplikasyonu %0.5 %0.5 .89 İşeme disfonksiyonu %2.9 %8.9 .01
TOT TVT p Bacak komplikasyonu % % İşeme disfonksiyonu % % Postop antikolinerjik % % Üriner enfeksiyon % % Meş erozyonu % % Stres inkontinans için reop % %

60 TOT vs TVT TOT ve TVT’de komplikasyon oranı düşüktür.
TOT TVT’ye göre daha az mesane yaralanmasına, işeme disfonksiyonuna ve postoperatif antikolinerjik kullanımına neden olur. TVT ya da TOT ile aynı anda pelvik organ prolaps cerrahisi yapılması, mesane yaralanması veya işeme disfonksiyonu riskini artırmaz.

61 ISD’de TOT ile TVT’nin Randomize Kontrol Çalışması, Schierlitz ve ark, 2008
USUI’li ve MUCP<21cmH2O ve/veya VLPP<61cmH2O olan 164 hasta, TVT ve TOT için randomize edildi. 6 ay sonra, TVT yapılan hastaların %21’i, TOT yapılanların %45’inde tekrar stres inkontinans gelişti (p=.004) ISD hastalarında nüks eden stres inkontinans için yeniden cerrahi uygulama riski, TOT sonrası 2.6 kat daha yüksek ISD hastalarında TVT tercih edilir

62

63 TVT secur (midüretral minisling) temel olarak obturator internus kasını geçerek esnek olmayan daha az esnek olan fiksasyon sağlar

64 U pozisyonda sağlam fiksasyon TOT sonrası rekürrensde seçenek oluşturabilir.

65 Midüretral slingler artmakta SUI cerrahisi artmakta
Kolposuspansiyon azalmakta Midüretral slingler artmakta SUI cerrahisi artmakta

66 Stres İnkontinansda Operasyon Seçimi
Durum Cerrahi - Primer stres inkontinans TOT, TVT , Burch Hipermobil üretra - Rekürren stres inkontinans TVT , Burch Hipermobil üretra + ISD

67 Stres İnkontinansda Operasyon Seçimi
Durum Cerrahi - SUI ve vajinal prolaps tamiri TOT - Rekürren SUI TVT Hipermobil + ISD pubovaginal sling

68 Stres İnkontinansda Operasyon Seçimi
Durum Cerrahi - Rekürren SUI Periüretral bulking; Mobilite yok Tight TVT SECUR Herhangi bir LPP - Prolapsın azalttığı TOT veya mini sling ‘Potansiyel’ SUI Vaginal tamir

69 Stres İnkontinansda Operasyon Seçimi
Durum Cerrahi - Tıbbi tedavinin başarısız olduğu TOT mikst stres ve urge inkontinans - Hafif işeme disfonksiyonu veya TOT düşük debili idrarı olan SUI

70 Stres İnkontinansda Operasyon Seçimi

71 Sonuç Pubovajinal sling en başarılı, ancak morbiditesi fazla
Burch ancak seçilmiş olgularda uygulanabilir Pubovajinal sling en başarılı, ancak morbiditesi fazla Preoperatif Ürodinami, komplike olgularda kesinlikle yapılmalı Midüretral sling en sık yapılan gold standart operasyon * Tip I monoflament tape TVT veya TOT yapılmalı * Midüretral sling komplikasyonlarına karşı duyarlı olmalı * Sling pür stres inkontinansda miks inkontinansa göre daha etkili Özel Durumlarda üretral enjeksiyon