LOKAL ANESTEZİK TOKSİSİTESİNDE LİPİD İNFÜZYONU

... konulu sunumlar: "LOKAL ANESTEZİK TOKSİSİTESİNDE LİPİD İNFÜZYONU"— Sunum transkripti:

1 LOKAL ANESTEZİK TOKSİSİTESİNDE LİPİD İNFÜZYONU
Prof. Dr. Aysun Yılmazlar Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD BURSA

2 İÇERİK Lokal anestezik (LA) toksisitesi (sıklık, önlem, tanı, tedavi)
LA tedavisi ve lipid uygulaması Lipid etki mekanizması Literatür bilgileri Rehberler

3 LA TOKSİSİTE SIKLIĞI Periferik rejyonal anestezide / Epidural anestezide /

4 LA TOKSİSİTESİ “Rejyonal anestezinin katastrofik komplikasyonu”
Önlem Tanı Tedavi

5 1980’ DEN BERİ LA TOKSİSİTE RİSKİ DÜŞÜK
Farmakokinetik profil Farmakodinamik profil Maksimum doz Amid veya ester tipi Uygulama yeri Adrenalin test doz Bölünmüş doz Aspirasyon testi US Lipid infüzyonu

6 Lokal anestezik toksisitesinin doza bağlı etkileri
Lidokain plazma konsantrasyonu (g.mL-1) 30- 25- 20- 15- 10- 5- 0- KVS depresyonu Solunum arresti Koma Konvülsiyonlar Bilinç yitimi Kas seğirmesi Görme bozukluğu Baş dönmesi, sersemlik Dilde uyuşma Lokal anestezik toksisitesinin doza bağlı etkileri

7 1962 Russell ve Westfall 1974 Krieglstein Yağ solusyonu
Ratlarda tiopental indüksiyonu Pamuk çekirdeği veya mısır yağı içerikli solusyon Anestezi süresini kısaltmışlar 1974 Krieglstein Yağ solusyonu Tavşan kanında klorpromazin toksisitesini engellemiş Toksikolojik tedavi Drasner K, Reg Anesth PAin Med, 2010

8 klorpromazin gibi diğer lipofilik ilaçlardan
Yağ solusyonları, klorpromazin gibi diğer lipofilik ilaçlardan kaynaklanan toksikolojik olaylarda terapötik ajan olabilir mi?? Lipid resusitasyonu, sistemik lokal anestezik toksisitesinde etkili bir antidot tedavi olabilir mi ?? Drasner K, Reg Anesth PAin Med, 2010

9 LA TOKSİSİTESİ Arteriel Venöz Sistemik absorbsiyon Yüksek doz
Ardından kardiak kollaps Mulroy MF, Reg Anesth Pain Med, 2010

10 LA TOKSİSİTESİ Bupivakain Ropivakain Levobupivakain Mepivakain

11 %20’lik Lipid Solusyonu % 20 soya yağı
% 1.2 yumurta sarısı fosfolipidi % 2.5 gliserin Su Felice KL et al, J Med Tox,2008

12 LA toksisitesinde İntravenöz Lipidin etki mekanizmaları
Plazma lipid fazını uzatarak serbest ilaç seviyesini düşürür (“lipid sink”) Bupivakain karnitin asiltransferazı inhibe eder, bu enzim ise yağ asitlerinin mitokondri membranından geçişi inhibe eder, lipid bu inhibisyonu engeller (“metabolik etki”) Yağ asitleri myosit kalsiyum seviyesini artırır, (“inotropik etki”) Cave G et al, Ac Emerg Med, 2009

13 KARDİOTOKSİSİTE “Bupivakain”
Malign aritmi İletim bozukluğu Myokard depresyonu

14 KARDİOTOKSİSİTE “Bupivakain”
Na, CA, K kanal inhibisyonu β-adrenerjik ve lisofosfotidat uyarılar ile interferans Otonomik sinir sistemi aktivasyonu Mitokondrial membran potansiyeli kollapsı Karnitin-asilkarnitin translokaz inhibisyonu Oksidatif foforilizasyon için gerekli olan elektron transportu inhibisyonu Weinberg G, Anesthesiology, 2000

15 Anesthesiology, 2000

16

17 Weinberg G, Anesth Analg, 2008

18

19

20

21 Retrobulbar blok sonrası nöbet gelişen bir olguda intravenöz lipid uygulaması
B. Yavaşcaoğlu, F.N. Kaya, G. Karataş, S. Türkcan, A. Yılmazlar, B. Özcan Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloj ve Reanimasyon AD Anestezi Kış Sempozyumu, 2009 53y, E, Dekolman operasyonu 12.5 mg Bupivakain+50 mg Lidokain Huzursuzluk, ajitasyon, konuşma bozukluğu, kovülsiyon Midazolam, pentotal, %20 intralipid 1.5ml/kg Şifa ve taburcu

22

23 LA TOKSİSİTE TEDAVİSİ Hava yolu kontrolü (I;B)
Konvulsiyon varsa benzodiazepin, düşük doz propofol, tiopental. Gelecekte lipid infüzyonu(I;B) Kardiovaskuler kollaps varsa propofol kontrendike(III;B). Konvülsiyon inatçı ise düşük doz süksinilkolin (I;C) Kardiak arrest varsa KPR

24 LA TOKSİSİTE TEDAVİSİ Adrenalin 10-100 mcg (IIa;C)
Vazopressin önerilmiyor(IIB;B) Ca kanal blokeri ve β-adrenerjik reseptör blokeri önerilmiyor(III;C) Ventriküler aritmi varsa amiodarone(IIa;B) Weinberg G, Reg Anesth Pain Med, 2010

25 LA TOKSİSİTE TEDAVİSİ Lipid tedavisi (IIa;B)
Hava yolu kontrolünden sonra uygulanır 1.5 ml/kg %20 Lipid bolus 0.25 ml/kg/dk lipid infüzyonu en az 10 dak (kardiak stabilite sonrası) Kardiak stabilite yoksa bir bolus daha, ardından 0.5 ml/kg/dk Weinberg G, Reg Anesth Pain Med, 2010

26 LA TOKSİSİTE TEDAVİSİ Propofol lipid solusyonu yerini almaz (III;C)
Lipid tedavisi ve vazopressor tedavisine cevap yoksa kardiopulmoner by-pass (IIa;C) Weinberg G, Reg Anesth Pain Med, 2010

27 www.lipidresque.org www.aagbi.org Rejyonal anestezi uygulamalarının
yapıldığı alanlarda acil ilaç dolaplarında mutlaka %20’lik intralipid solusyonu ve kullanma protokolü bulundurulmalıdır.

28 X 2010

29 Lokal anestezik sonrası nöbet
Lokal anesteziği durdur O2 ve IV yol Hava yolunu aç İyileşme H Midazolam Pentotal İyileşme H %20 İntralipid 100 ml bolus

30 Lokal anestezik toksikasyonu Malign Hipertermi gibi fatal
Ameliyathanelerde “Dantrolen” gibi “%20’lik İntralipid” bulundurulmalıdır. Ucuz, raf ömrü uzun Corcoran W et al, Anesth Analg, 2006 Picard J et al. Anesthesia, 2006

31 Lipid tedavisi yan etkileri
Pulmoner hasar Amilaz yükselmesi Leskiw U et al, Cur Opin Anesthesia, 2009

32 Teşekkür ederim