VAKA y E Opere serebral anevrizma 12 gündür hastanede yatıyor

... konulu sunumlar: "VAKA y E Opere serebral anevrizma 12 gündür hastanede yatıyor"— Sunum transkripti:

1 VAKA - 1 47 y E Opere serebral anevrizma 12 gündür hastanede yatıyor
Postop Sefazol IV tedavisi başlanmış

2 Operasyon sonrası entübe olarak izlem
MV’da 6. gün ateş yüksekliği Pürülan sekresyonlar FM’de bilateral raller

3 VAKA - 1 BK: 16200 %78 PNL Hb: 10,8 Htc:%31 Tromb: 374.000
ESH: 68 mm/saat CRP: 376 mg/L BFT ve KCFT normal sınırlarda

4

5 Yorumunuz ? Tanınız ?

6 VAKA - 1 TANI: Ventilatör İlişkili Pnömoni

7 Tedavi öneriniz?

8 Çok ilaca dirençli patojen riski
Son üç ay içinde antibiyotik tedavisi, 5 gün veya daha fazla süreden beri hastanede yatıyor olma, O yoğun bakım veya hastanede yüksek antibiyotik direnç oranları, Bağışıklığı baskılayıcı hastalık veya tedavi öyküsü Sağlık personeli ile ilişkili risk faktörlerinin varlığı son 3 ay içinde 2 veya daha daha fazla gün hastanede yatma öyküsü, bakımevinde yaşıyor olma, evde infüzyon tedavisi öyküsü – antibiyotik dahil, 30 gün içinde kronik diyaliz, evde yara bakımı öyküsü, evde çok ilaca dirençli patojeni olan birey öyküsü

9 Tedavi Sefepim 2x1 g IV Ciprofloxacin 2x200 mg IV

10 Yorumunuz ? Tedaviyi onaylıyor musunuz?

11 4. gün Yanıt yok ! Ateş sürüyor Kan kültüründe KNS üremesi

12 Yorumunuz ? Tedavide değişiklik yapalım mı?

13 *Imipenem 4x500 mg IV *Amikasin 1x1 g IV *Teikoplanin 1x400 mg IV

14 Yorumunuz ? Tedavi değişikliğini onaylıyor musunuz?
Siz olsaydınız ne yapardınız?

15 VAKA - 1 Tedavinin 8. günü: Ateş yok BK: % 65 PNL CRP: 88

16 Tedavinin 10. günü: BK: %63 PNL CRP: 52

17 CRP izlemi

18 PaO2/FiO2 oranı izlemi

19

20 Sonuç - Yorum Tedaviden yarar gördü mü?
Başka bir tedavi öneriniz var mı? Tedavi kaç gün sürmeli?

21 Capri Italy Nasıl ? Orada olmak ister misiniz?

22 VAKA - 2 75 y E 40 paket-yıl sigara içme ve KOAH öyküsü
Sağ MCA infarktı + infarkt içine kanama Acil serviste solunum yetmezliği nedeniyle entübasyon ve ardından trakeostomi Aspirasyon şüphesi; SAM 4x 1.5 g IV başlanmış Hastanede 16. gün YB’a devir alındı

23 VAKA - 2 YB’daki 3. gününde pürülan sekresyonlar
Bilateral yeni ortaya çıkan raller Ateş yok BK: %80 PNL CRP: 193 PaO2/FiO2: 209

24

25 Yorumunuz ? Pnömonisi var mı?
Başka hangi bilgileri bilmek isterdinizi? Hangi ek tetkikleri yapmak isterdiniz?

26 TANI Ventilatör ilişkili pnömoni

27 Çok ilaca dirençli patojen riski
Son üç ay içinde antibiyotik tedavisi, 5 gün veya daha fazla süreden beri hastanede yatıyor olma, O yoğun bakım veya hastanede yüksek antibiyotik direnç oranları, Bağışıklığı baskılayıcı hastalık veya tedavi öyküsü Sağlık personeli ile ilişkili risk faktörlerinin varlığı son 3 ay içinde 2 veya daha daha fazla gün hastanede yatma öyküsü, bakımevinde yaşıyor olma, evde infüzyon tedavisi öyküsü – antibiyotik dahil, 30 gün içinde kronik diyaliz, evde yara bakımı öyküsü, evde çok ilaca dirençli patojeni olan birey öyküsü

28 Piperasilin / Tazobaktam 3x4,5 g IV
Amikasin 1x1 g IV

29 Bronkoskopi: Sol akciğer alt lobdan pürülan sekresyon

30 Bronş lavaj sıvısı kültürü:
106 kol/ml P.aeruginosa PIP-TAZO ve Amikasin duyarlı

31 Pseudomonas riskinin arttığı olgular
Kortikosteroid almakta iken VİP gelişen olgular Önceden antibiyotik kullanma öyküsü olan hastalar Altta yatan yapısal akciğer hastalığı olan olgular (KOAH, bronşektazi, harap olmuş akciğer vb)

32 Yorumunuz ? Tedavide değişiklik yapalım mı?

33 Tedavinin 14. günü: Ateş yok Sekresyonlar pürülan değil
BK: %55 PNL CRP: 45 mg/L

34 CRP İzlemi

35 PaO2 / FiO2 oranı izlemi

36

37 Yorumunuz ? Tedavi başarılı oldu mu? Başka bir öneriniz var mı?

38 Pompei - Napoli

39 Doğanın acımasızlığı – beklenmeyen ölüm

40 Olgu 3 DC 18 yaş, ♀, Rett sendromu
Otizm Gelişme geriliği Konvülziyonlar Kıbrıs Aspirasyon pnömonisi ve ampiyem nedeniyle sevk (Eylül 2005)

41 Merkezimize başvurusu öncesi yaklaşık 20 gün yoğun geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı

42

43 Yorumunuz ? Patoloji ? Tetkik öneriniz? Tedavi öneriniz?

44 Kalp Damar Cerrahisi YB
Sağda ampiyem, atelektazi, pnömotoraks, pnömoni

45 Plevral sıvı, kan, bronş lavaj kültürlerinde üreme yok

46 Tedavi Önce; 1 hafta sonra 20 gün sonra KDC servise alınıyor
Maxipime 2x1 gr + Vankomisin 2x500 mg 1 hafta sonra Cipro flk 100 mg 1x1 20 gün sonra KDC servise alınıyor

47 Yorumunuz ? Uygulanan antibiyotikler, şema, dozlar uygun mu?

48

49 Genel durum bozukluğu DYB devir
Entübe ediliyor

50 DYB’da 6.gün Ateş (38.5 oC) Toraks dreni
Lökositoz (16.600), CRP yüksekliği (180) Alt solunum yolu sekresyonları pürülan Sağ akciğerde tüm zonlarda raller Toraks dreni Santral venöz katater Arter katateri Foley sonda

51 Yorumunuz ?

52 Yorumunuz ?

53

54 Yorumunuz ? Ne yapalım ? Tetkik ? Girişim ? Tedavi ?

55 ÇİD etkenlerle VİP riski !
Bronkoskopi; sağdan yoğun pürülan sekresyon ÇİD etkenlerle VİP riski ! MRSA riski (venöz ve arteriyel katater, entübe, merkezde MRSA sık)

56 MRSA için risk faktörleri
Santral katater varlığı Üriner katater varlığı Travma (özellikle kafa travması) veya cerrahi öyküsü Koma Diabetes mellitus varlığı Böbrek yetmezliği, hemodiyaliz Dekübit ülseri varlığı Uzamış ventilatör tedavisi, uzamış yoğun bakım veya hastane kalış süresi Önceden antibiyotik kullanımı Levofloksasin, karbapenem ve 2. kuşak sefalosporin kullanımı Enteral beslenme sondası Daha önceden hastanede yatış öyküsü Graffunder EM, Venezia RA. Risk factors associated with nosocomial MRSA infection including previous use of antimicrobials. J of Antimicrobial Chemotherapy 2002; 49:

57 Cipro, maxipime stop Piperasilin-Tazobactam 3 x 2.25 gr IV Amikasin 1x 500 mg IV Vanko 2 x 0.5 gram IV

58 Bronş lavaj gram bakı: 25’den fazla PNL, 10’dan az epitel, gram (-) kokobasiller
Bronş lavaj KAB: 106 kol/ml Acinetobacter spp. (PIP-TAZO dirençli - amikasin duyarlı)

59 Acinetobacter türleri
Bir çok antibiyotiğe karşı doğal olarak dirençli olması, bu etken ile gelişen VİP’lerin tedavisini oldukça güçleştirmektedir. En etkili antibiyotikler olarak karbapenemler, sulbaktam-ampisilin’in sulbaktam komponenti ve polimiksinler öne çıkmaktadır. Karbapenemlerin optimal dozda kullanılmaları tedavi başarısını arttırmaktadır.

60 Yorumunuz ? Tedavide değişiklik ?

61 PIP-TAZO kesilip, Duyarlı olduğu Sulbactam-sefaperazon 2 x 500 mg başlanıyor. Amikasin – Vanko devam

62 Yorumunuz ? Antibiyotik değişikliğini onaylıyor musunuz ?

63 Toraks dreni çekiliyor (gelen sıvı yok, akciğer ekspanse)
Trakeotomi açılıyor (yoğun sekresyon, uzamış entübasyon, MV desteğinin sürmesi) (YB 21. gün) PEG açılıyor (YB 30. gün) Antibiyotikleri 21. gün kesiliyor

64 Yorumunuz ? Yapılan girişimleri onaylıyor musunuz ? Neden?
Tedavi süresi öneriniz ?

65

66 15 gün sonra tekrar ateş Akciğer grafisinde yeni infiltrasyon CRP yüksekliği (210) ve lökositoz (18.000)

67 Yorumunuz ? Tanınız ? Tedavi öneriniz?

68 İmipenem ve Amikasin başlanıyor

69 Yorumunuz ? Tedaviyi onaylıyor musunuz ? Neden ? Tetkik öneriniz ?

70 Derin trakeal aspirat kültürlerinde
Kan, Santral katater ucu ve Derin trakeal aspirat kültürlerinde MRSA üremesi (tedavinin 4. günü)

71 Yorumunuz ? Tedavide değişiklik ?

72 Teikoplanin 1 x 200 mg başlanıyor.

73 7. gün ateş kontrol altına alınıyor, CRP düşmeye başlıyor
14. günde İmipenem ve Amikasin kesiliyor Teikoplanin 21 güne tamamlanıyor 1 hafta sonra servise çıkarılıyor (home ventilatör ile)

74 Yorumunuz ? Yapılan işlemler uygun mu?
Tedavi süreleri hakkında görüşünüz?

75 10 gün sonra ateş, genel durumda bozulma, konvülziyonlarda sıklaşma, CRP yükselmesi ve lökositoz

76 Tekrar YB birimine alınıyor
FOB; bilateral bol pürülan sekresyon Bronş lavaj sıvısı gram bakısı: yoğun gram pozitif ve negatif basiller Sulperazon ve amikasin başlanıyor

77 Yorumunuz ?

78

79 Tedavinin 5 günü ateş devam ediyor, CRP düşme eğiliminde değil
Paranazal sinüs BT (sinüzit?) ECHO (infektif endokardit ?) Batın USG (abdomende patoloji – abse vs ?) Doppler USG (DVT ?)

80 Yorumunuz ?

81 Tekrar teikoplanin ekleniyor
5 gün sonra idrar KAB 104 kol/ml maya üremesi

82 Yorumunuz ?

83 İdrar katateri değiştiriliyor
Flukanazol IV başlanıyor 3 gün sonra ateş kontrol altına alınıyor.

84 14. günde sulperazon ve amikasin sonlandırılıyor
21. günde Teikoplanin kesiliyor 10. günde Flukanazol kesiliyor

85 Yorumunuz ?

86

87

88

89 Olgu 4 93 yaşında bayan, İzmir’li 4 çocuklu, dul, ev hanımı

90 Acil servise başvuru Bilinç bozukluğu, fenalaşma yakınması 4 yıl önce kolon Ca nedeniyle opere 10 gündür yutma güçlüğü nedeniyle oral alımı bozulan hasta, son 2 gündür hiç oral almamaya başlamış. 3 saat önce de hiç konuşamamaya ve hareket edememeye başlaması üzerine acil servisimize getirilmiş.

91 Acil serviste değerlendirmesi - 1
TA: 107/65 mmHg Nabız 106/dk Solunum sayısı 16/dk Ateş 36 C Solunum ve dolaşım sistemi doğal. E3M5V1 (Seslenince gözlerini açıyor, ağrıyı lokalize edebiliyor, ses yok. Kan şekeri: 136 mg/dl K: 1.7 (hipokalemi), Ca 7.2 (hipokalsemi) WBC: Hb: Htc: % Plt: 184

92 Acil serviste değerlendirmesi - 2
Rutin idrar: HS 100’den fazla lökosit, 5-6 eritrosit, silme bakteri (kontaminasyon?). EKG: NSR Beyin BT: Sağ ve sol MCA arkasında subakut infarkt KGA: pH: 7.11 PaCO2: PaO2:57 Sat %89 HCO3 39 Tip 2 solunum yetmezliği nedeniyle entübasyon

93 Acil serviste değerlendirmesi - 3
Akciğer grafisi: sağ alt zonda heterojen dansite artımı Kontrol Hemogram: WBC Hb: 13.1 Elektrolit tedavisi düzenlendi Sorunlar: Üriner infeksiyon + Aspirasyon pnömonisi

94 HANGİ TETKİKLERİ İSTERSİNİZ ?
Rutin idrar tetkiki tekrarı Lomber ponksiyon Batın USG İdrar KAB + Trakeal aspirat KAB Toraks BT

95 İdrar KAB ve trakeal aspirat KAB’ı gönderildi.

96 Ampirik olarak hangi tedavinin başlanması daha uygun olbilir?
A. Sulbaktam-ampisilin B. Ciprofloksasin C. Karbapenem D. Cefepim E. Seftazidim

97 Üriner infeksiyon bulguları yanında, bilinç bozukluğu olan hastada toplumda gelişen aspirasyon pnömonisi düşünülerek SAM IV 4x1 Gr başlandı.

98 Acil serviste izleme devam
Acil serviste 3. günü, DYB’a nakli planlanıyor. Trakeal aspirat KAB’da üreme olmadı. Kan gazlarının belirgin düzelmesi üzerine önce SIMV moduna alındı, bunu takiben ekstübe edildi. Ancak 3 saat sonra tekrar bilinci bulanıp, solunumu yüzeyelleşti. PaCO2 86 olması üzerine re-entübe edildi. DYB birimine nakledildi.

99 DYB gelişmeler -1 Sağ total atelektazi, FOB, bronşlar kollabe olmaya eğilimli, kartilaj destek azalmış, sağ ana bronşta mukus tıkaç aspire edildi. FOB sonrası atelektazi açıldı.

100 Bronkoskopik lavaj sıvısı kantitatif KAB: 102 kol/ml karışık üreme saptandı. Kolonizasyon düşünüldü.
İdrar KAB: 105 kol/ml Candida albicans üredi. (Flukanazol başlandı)

101 DYB gelişmeler -2 SAM tedavisi, 14. günde sonlandırıldı.
Entübe, MV desteği sürüyor, nazoenteral feeding tüple besleniyor. Sukralfat ile mide koruması yapılıyor. Trakea aspirasyonları kapalı sistemle (trakeal cath) gerçekleştiriliyor. Antibiyotik almıyor. 2x0.3 ml DMAH alıyor (DVT profilaksisi)

102 DYB gelişmeler 3 Bir hafta sonra (hastaneye başvuru 21. gün) sağ plevral efüzyon saptandı, hızla ilerledi, Plevral sıvı ponksiyonu: transüda vasfında sıvı, direk bakısında bakteri ve lökosit görülmedi, kültürde üreme saptanmadı.

103 DYB gelişmeler -4 Hipotiroidi? FT3: 1.28 pg/ml ( ), FT4:0.97ng/ml ( ), TSH:9.96 uIu/ml ( ) .Hipotiroidi (+) Tiroid hormonu replasman tedavisi başlandı. Boyun USG: Juguler vende trombüs (+) Toraks BT: Bilateral plevral sıvı + sol juguler vende trombüs

104 DYB gelişmeler -5 Zaman zaman taşikardi ve desatürasyon atakları: PTE?
Q sintigrafisi: Q defekti yok. Ateş, lökositoz, bilateral pnömonik infiltrasyon VAP? Trakeal aspirat KAB: 106 kol/ml MRSA üredi Seftazidim, TMP-SMX duyarlı

105 Hangi antibiyotiği başlamak daha uygun olur?
A. Seftazidim B. TMP-SMX C. Karbapenem + Aminoglikozit D. Vankomisin E. SAM

106 4x0.5 Gr Vankomisin başlandı

107 DYB gelişmeler -6 3 haftalık Vankomisin tedavisi ile radyolojik ve klinik düzelme sağlandı. Uzayan entübasyon nedeni ile trakeostomi açıldı. MV’dan ayrılan hasta DYB’dan servise alındı. Serviste izleminin yaklaşık 10 gününde tekrar lökositoz ve bilateral yaygın infiltrasyonlar gelişti, trakeal aspirasyon örnekleri pürülan nitelik kazandı. Taşipne ve siyanoz ortaya çıktı.

108

109 Tekrar DYB birimine alındı.
MV desteğine başlandı. Yatak başı FOB tekrarlandı, bol mukopürülan sekresyon aspire edildi. Bronkoalveoler lavaj yapıldı. Bulgular geç HKP (Grup 3) ile uyumlu.

110

111 Hangi antibiyotiklerin başlanması uygun olur?
SAM Makrolid Levofloksasin Karbapenem Sulbaktam-sefaperazon + aminoglikozit

112

113 Sulbaktam-sefaperazon 2x1 Gr +
Amikasin 1x1 Gr başlandı.

114 BAL sıvısı KAB: 105 kol/ml Pseudomonas aeruginosa üredi.
*Çalışılan tüm antibiyotiklere dirençli: (SAM, Seftriaxone, Aztreonam, İmipenem, Amikasin, Ciprofloksasin, Sulbaktam-sefaperazon, piperasilin-tazobaktam dirençli) Gönderilen 3 ayrı kan kültürü örneğinde de benzer direnç paternine sahip P. aeruginosa üredi.

115 Sonuç Antibiyotikleri antibiyotik duyarlılık testinde bulunmayan Teikoplanin + amikasin ile değiştirildi. Olgu yapılan tüm destek tedavilerine rağmen ağır sepsis ve septik şok tablosu ile kaybedildi.