Akut Bronşiolit,Krup,Astım atak tedavisi

... konulu sunumlar: "Akut Bronşiolit,Krup,Astım atak tedavisi"— Sunum transkripti:

1 Akut Bronşiolit,Krup,Astım atak tedavisi
Prof. Dr.Remziye Tanaç EÜTF Pediatrik Gögüs ve Alerji B.D 2013 REÇETE GÜNLERİ

2 Akut Bronşiyolit Akut bronşiyolit, 2 yaş altı çocuklarda akut solunum semptomları ile başlıyan bronşiol düzeyinde inflamasyonla karakterize bir hastalıktır. Bu tabloda ateş, koriza gibi viral üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularını izleyen öksürük, takipne, solunum güçlüğü ve hışıltı gelişimi tipiktir.

3 Akut Bronşiyolit etkenler
RSV %60-70 İnsan metapnömovirus RSV+HMPV Adenovirus Parainfluenza İnfluenza Rhinovirus Enterovirus Mycoplasma

4 Klinik 1 hafta öncesi ÜSYE 38.8 subfebril ateş Öksürük, takipne
Ekspratuvar tip dispne Dışardan duyulan ekspratuvar wheezing Fizik bakı Enspeksiyon BKS İnterkostal retraksiyon Abdominal solunum Takipne Palpasyon Normal Perküsyon Bilateral hipersonorite Oskültasyon Ekspiryumda uzama,yaygın sibilan ronküsler

5

6 Hastahaneye sevk ölçütü 3 aydan küçük bebekler
Gestasyonel yaşı 34 haftanın altında 1yaştan küçük bebekler Orta ve ağır dereceli bronşiolitler Yukardaki kriterlerden birinin olması durumunda

7 Tanı Klinik Radyoloji Hemogram Nazal sürüntü (viral seroloji)
Kan gazları

8 Akut Bronşiyolit Tedavi(tartışmalı)10kg için
Beta agonist: Denenmeli yarar görülürse devam edilmeli Salbutamol sulfat 0.15mg/kg/doz( Ventolin neb,şurup,Bricanyl şurup/ 5ml/ 2mg) Rp/1. Ventolin nebules 2.5 mg=2.5cc DIB (Bir) S: Günde 3 kez 1.5 cc (1:1 SF ile sulandırılarak nebulizatör ile inhale ettirilecek) İnhale steroid:Denenmeli (5-7 gün süre ile) İnhale steroidler (budesonid, flutikazon) µg/gün Rp/1. Pulmicort neb.250 mcg/500 mcg =2cc S: 2 x 250mcg /SF ile 1:1 inh Rp/1. Flixotide neb mcg = 2cc S: 2 x 250 mcg /SF ile 1:1 inh Sistemik steroid:Orta-ağır tabloda( 3-5 gün) Deksametazon mg/kg/gün Rp/1. Dekort amp 8 mg=2 cc DIB S: 2 x 0.75 cc (0.3 mg/kg) Dekort, Deksamet, Onadron amp ANTİBİYOTİK ENDİKASYONU YOKTUR

9 Yaş Gruplarına Göre Seçilecek İnhalasyon Cihazları GINA 2012
Yaş Grubu 1. Tercih 2. Tercih 1 yaş altı Nebulizer ve yüz maskesi - 1-4 yaş İnhaler + hazne+maske 4-6 yaş İnhaler + uygun hazne ve ağızlık Nebülizer ve ağızlık 6 yaş üzeri Hazneli ve ağızlıklı ÖDİ Kuru toz inhaler, ÖDİ nefes uyumlu

10 Beslenme Bebeğin hidrasyonun sağlanması ve beslenmesinin devamı çok önemlidir.
Hastanede izlenen hastalarda aşağıdaki durumlardan birinin varlığında aspirasyon riski nedeniyle ağızdan beslenmeye ara verilmelidir; • Solunum sayısı 60/dakikanın üzerinde devam ediyorsa, • Persistan kusmalarda, • Oksijen tedavisine karşın, beslenme sırasında oksijen satürasyonu %90'ın altına düşüyorsa, • Emme, yutma ve nefes alma eşgüdümlü yapılamıyor, solunum sıkıntısı artıyorsa. Bu bulgular düzelince en kısa sürede yeniden ağızdan beslenmeye başlanmalıdır

11 Krup İlk bir iki gün hafif ÜSYE bulguları
Havlar tarzda öksürük Subfebril ateş İnspiratuvar stridor Solunum zorluğu Ses kısıklığı Solunum yetmezliği Viral krup, spazmodik krup Epiglotit

12 Epidemiyoloji-Etiyoloji
1-2 yaş arasında insidans %5 6 yaşından sonra insidans azalır Geç sonbahar-erken kış Tekrarlama %5 Erkek/kız: 2/1 6 ay-3 yaş (ort. 18 ay) Parainfluenza tip I Parainfluenza tip II, III, IV İnfluenza A ve B Adenovirus RSV Herpes simplex Kızamık Human metapneumovirus Rinovirus Coxsackie A ve B Echovirus Mycoplasma S.aureus H.influenza S.pneumonia M.catarrhalis

13 Fizik Muayene Dehidratasyon Siyanoz Disfaji yok Salya akması yok
Solunum güçlüğü inspratuvar Oskültasyon normal İnspiratuvar stridor BKS, interkostal retraksion Letarji - Ajitasyon Takipne, taşikardi, pallor, hipotoni, ateş Dehidratasyon Siyanoz Disfaji yok Salya akması yok Epiglottitde var

14 Klinik Değerlendirme Toplam 17 KRUP SEMPTOM SKORU
Stridor (yok,akt,ist) ,1,2 Retraksiyon (yok,hafif,ort,ağır) ,1,2,3 Hava Girişi (nor,azalmış,çok az) ,1,2 Siyanoz (yok,ajit,istirahat) ,4,5 Bilinç (n,disoriente) ,5 Toplam Hafif=<2, Orta=2-6 Ağır=7-10

15 Laboratuvar BKH normal sınırlarda Sao2 normal yada Kan gazı gereksiz
Süperenfeksiyon şüphesinde direk laringoskopi Viral kültür Radyoloji şişe boynu görüntüsü

16 Spazmodik Krup Gece Sağlıklı çocuk Ateş yok Subglottik non-inf. ödem
Glottisde spazm Ertesi gün tekrar Nemli hava Allerjik yada anjionörotik orjin? Aynı virus

17 Ayırıcı Tanı Yaş 6 ay-6 yıl Prodrom Görülür Görülmez Stridor-öks Sık
Viral Krup Spazmodik Krup Yaş 6 ay-6 yıl Prodrom Görülür Görülmez Stridor-öks Sık Ateş Hışıltı Görülebilir Süre 2-7 gün 2-4 gün Aile öyküsü Yok Var Astıma eğilim Olmaz Olabilir

18 Epiglottit Supraglottit H.influenza Tip B
4D (disfoni, dispne, drooling (sialore), disfaji) Ateş Lökositoz,sola kayma Başparmak işareti O2, Antibiotik,entübasyon

19 Viral Krup Epiglottit Yaş 6 ay-6 yıl 2-8 yaş Başlangıç Daha yavaş Ani Lokalizasyon Subglottik Supraglottik Ateş Subfebril Yüksek Disfaji Hafif Ciddi Dispne Evet Salya akması Yok Var Öksürük Karakteristik Nadir Pozisyon Tipik değil Tipik Radyoloji Kilise kulesi Başparmak

20 Tedavi Krup Soğuk buhar (partikül çapı 5-9 µ) Adrenalin
1)Adrenalin amp(1mg=1cc-0,01mg/kg,0,1ml/kg max 0,3ml)1/1000 lik S=0,1ml/kg İM(10 Kg çocuk için)veya(0,1- 0,5ml/kg başına max 5ml,3cc SF ile sulandırılır inh.) veya(Türkiyede yok) Rasemik epinefrin%2,25 lik solusyon 1:8 sulandırılarak inh . Steroid (inhale µg) İnhale steroidler (budesonid, flutikazon) Rp/1. Pulmicort neb.250 mcg/500 mcg =2cc S: 2 x 250mcg /SF ile 1:1 inh Rp/1. Flixotide neb mcg = 2cc S: 2 x 500 mcg /SF ile 1:1 inh Steroid (parenteral) Dekort, Deksamet, Onadron amp 8mg= 2cc Deksametazon mg/kg/gün parenteral Rp/1. Dekort amp 8 mg=2 cc DIIIB (Üç) S: 2 x 0.75 cc (0.3 mg/kg)10 kg için

21 Epiglottit için krup tedavisine ilave
Amoksisilin klavulonik asit 30-50 mg/kg/gün, 2 dozda Rp/1. Augmentin 200mg susp DIB (Bir) S: 2x1 ölçek (40mg/kg) Augmentin, Bioment, Croxilex, Klamoks, Amoklavin mg susp/5ml 625 mg mg tb 0,25, 0,50 gr flakon 2cc 2.jen sefalosporin Sefuroksim oral mg/kg Parenteral mg/kg Rp/1. Cefatin 125 mg susp DIB (Bir) S: 2x1 ölçek (25 mg/kg) Rp/1. Zinnat 250 mg=2cc flk DXB(on) S: 3x1 flk (75 mg/kg) Antipiretik analjezik Parasetamol 10-15mg/kgdoz,40-60mg/kg/gün (Calpol 120mg/5ml,Minoset 150mg/5ml şurup,paranox supp. 125 mg) Rp1) Calpol şurup(10mg/kg 10 kilo için) 1 kutu(DIB) S= 3x1 ölçek İbuprofen 5-10 mg/kg doz,20-30mg/kg gün(Pedifen 100mg 5ml,ibufen 100mg/5ml şurup) Rp1)Pedifen şurup( 10mg/kg 10 kg için) ( DIB) S=3x1 ölçek trakeostomi

22 Tedavi Tedavi (Hafif) Skor=<2 Sadece havlar tarzda öksürük var ve
dispne yoksa Tedavi(Orta) Skor Havlar tarzda öksürük+Çekilmeler+İstirahatte stridor Tedavi (Ağır )Skor 7-15 Havlar tarzda öksürük+Ciddi obstrüksiyon Hipoksi Evde buhar, inh steroid O2,İnh steroid,parenteral steroid O2,inh&parenteral adrenalin,parenteral steroid YBÜ YATIŞ (trakeostomi)

23 A.G. 7 yaşında kız olgu; Babası çim biçerken bahçede oynayan olgunun, aniden başlayan öksürük, hırıltılı solunum, nefes alıp vermede zorluk yakınmalarının olması üzerine acil servise getirildi. Öz-soygeçmiş: Babada astım öyküsü var. Fizik muayene: Ağırlık: 23 kg (50-75p) Boy: 122 cm (75p) KN: 112/dk SS: 45/dk TA: 110/60 mmHg. Alt interkostal, subkostal retraksiyonları var. Akciğer oskültasyonunda ekspiryum uzun, bilateral yaygın ekspiryumda sibilan ronküs alınıyor. Hasta 2 yıldır alerji polikliniğinden astım olarak takipli ot polenlerine deri testi pozitifliği var

24 BKH: 7300/mm3 Hb: 11.4 gr/dl Htc: %38 Trombosit: 270000/mm3
Lab: BKH: 7300/mm3 Hb: 11.4 gr/dl Htc: %38 Trombosit: /mm3 Periferik yaymada %62 parçalı %28 lenfosit, %8 eozinofil, %4 monosit saptandı. Sed: 24mm/h CRP: 0,3mg/dl PA Akc grafisi: Bilateral havalanma artışı, hiperaerasyon Solunum Fonksiyon testinde; FEV1: %78 FVC: %85 Bronkodilatatör sonrası FEV1: %84 (Reversibilite: +) IgE: 440İU/L spesifik IgE: (+4 pozitif)

25 Astım Atağının Şiddeti

26 Astım atak tedavisi Başlangıç değerlendirme Başlangıç tedavi
(GINA 2012) Başlangıç değerlendirme Hikaye, fizik muayene (oskültasyon, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, nabız, solunum sayısı, PEF veya FEV1, oksijen satürasyonu, arteriyal kan gazları, gerekli görülen diğer testler) Başlangıç tedavi *İnhale hızlı etkili -agonist,, 1 saat içerisinde her 20 dk’da bir 3 kez *Oksijen satürasyonunu %95 ve üzerinde olacak şekilde oksijen *Yanıt alınamadı ise, atak ciddi ise ve yakın zamanda sistemik steroid aldı ise steroid *Atak esnasında sedasyon kontraendikedir  Tekrar değerlendirme Fizik inceleme, PEF, O2 satürasyonu, gerekirse diğer testler

27 Orta şiddetli atak Ağır atak PEF %60 PEF %60-80
FM: orta şiddetli semptomlar, aksesuar kasın solunumda kullanımı Her 60 dk’da bir inhale -agonist ve inhale antikolinerjik tedavi Kortikosteroidleri düşün Yanıt varsa tedaviye 1-3 saat devam et ve düzelmeyi değerlendir Ağır atak PEF %60 FM:istirahatte şiddetli semptom, retraksiyonlar Hikayede yüksek riskli hasta Başlangıç tedaviden sonra gelişme yok İnhale -agonist ve inhale antikolinerjik Oksijen Sistemik kortikosteroid Subkutan, İM veya İV 2 agonist İV metilksantinleri düşün

28 1-2 saat içerisinde yetersiz cevap
Hikayede yüksek riskli hasta FM: hafif-orta semptomlar PEF %70’in altında O2 satürasyonu düzelmiyor İyi cevap Son tedaviden 60 dk sonra cevap devam ediyorsa FM: Normalse PEF %70’den fazlaysa Solunum sıkıntısı yoksa O2 satürasyonu %95’ın üzerindeyse 1 saat içerisinde kötü cevap Hikayede yüksek riskli hasta FM:şiddetli semptomlar, konfüzyon PEF %30’un altında PCO2  45mmHg PO2  60mmHg

29 Eve gönder Hastaneye yatır Yoğun bakıma yatır
İyi cevap 1-2 saat içerisinde yetersiz cevap 1 saat içerisinde kötü cevap Eve gönder Tedaviye inhale 2 agonist ile devam oral kortikosteroid için düşün Hastanın eğitimi: İlaçları doğru kullandığından emin ol Tedavi planını gözden geçir Yakın takip et Hastaneye yatır İnhale -agonist  inhale antikolinerjikler Sistemik kortikosteroid Oksijen İV metilksantinleri düşün PEF, O2 satürasyonu, nabız, teofilin düzeyi takibi Yoğun bakıma yatır İnhale -agonist  inhale antikolinerjikler İV kortikosteroidler Subkutan, im, iv -agonist kullanımını düşün Oksijen İV metil ksantin düşün  Entübasyon ve mekanik ventilasyon

30 İnhale β2-agonist,steroid,inhale steroid (10 kg)
Salbutamol 0.15mg/kg/doz Rp/1. Ventolin nebules 2.5 mg=2.5cc DIB (Bir) S: 20 dk arayla 3 kez 1.5 cc (1:1 SF ile sulandırılarak nebulizatör ile inhale ettirilecek)max 5mg /doz Ardından şiddetine göre 4-6 dozda devam ( Ventolin şurup,Bricanyl şurup) 5ml/2mg eve giderken P.O reçete verilecek 10gün(2x1,5cc) Deksametazon mg/kg/gün(3-5gün) Rp/1.) Dekort amp 8 mg=2 cc DIIIB (Üç) S: 2 x 0.75 cc (0.6 mg/kg) 2.) Dekort tab P.O (0,75mg tabl.)2x4gün İnhale steroidler (budesonid, flutikazon) µg/gün Rp/1. Pulmicort neb.250 mcg/500 mcg =2cc S: 2 x 250mcg /SF ile 1:1 inh Rp/1. Flixotide neb mcg = 2cc S: 2 x 500 mcg /SF ile 1:1 inh

31 Aminofilin 3-15 mg/kg/gün Rp/1. Aminocardol amp 240mg=10 cc DIB (Bir) S: 4 cc /100 cc SF içinde 24 saat İV infüzyon (9.6 mg/kg/gün) Antikolinerjik İpratropium bromür inh < 4 yaş  125 mcg Atrovent mcg=2cc nebules Rp/1. Atrovent 250mc=2cc neb. D11B (iki) S: 2x2 cc /1:1 SF ile sul. inhale

32 20 mg hidrokortizon (kortizol) 5 mg prednizolon veya prednizon
STEROİDLERİN EŞDEĞERLİK TABLOSU 25 mg kortizon 20 mg hidrokortizon (kortizol) 5 mg prednizolon veya prednizon 4 mg metilprednizolon 0.75 mg deksametazon •Tüm steroidler aynı reseptöre bağlanmasına karşın, afiniteleri ve plazma yarı ömürleri farklı !!!!! •Prednizon, KC’de prednizolone dönüşür.