LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİLER

... konulu sunumlar: "LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİLER"— Sunum transkripti:

1 LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİLER
DR. HAKAN ERPEK

2 DALAK Gizemli bir organ Galen Karaciğeri parlak ve temiz tutar Plato
Siyah safra (hipokrat) The Viscus has the characteristic of slowing down the race of men, for this reason, runners were subordinated to its burn with a red-hot iron”. In 1922 this myth was tested in the laboratory at Johns Hopkins University, where Macht and Finesilver observed that asplenic mice were able to run faster than mice with an intact spleen. DALAK Gizemli bir organ Galen Karaciğeri parlak ve temiz tutar Plato Gülmekte sorumlu organ Malphigi Yaşam için vazgeçilmez Hipokrat Kana melankoli katan organ Celsus Koşma ile ilişkili Pliny Karaciğeri dengeleyen organ Gereksiz bir organ R. Dionigi et al.International Journal of Surgery (2013) 11(S1), S42–S43

3 SPLENEKTOMİ 1549 Zaccarello Total splenektomi
The first splenectomy was performed by Andirano Zaccarello in 1549 on a young woman with an enlarged spleen who survived for 6 years after surgery. in a 24-year-old lady with malarial splenomegaly: “The spleen weighed 1340 grams; the recovery was 24 days” Mayo in 1910 described cases of splenorrhaphy. In 1911, Kocher – an authority in the field – stated: “Injuries of the spleen demand excision of the gland. No evil effects follow its removal, while the danger of hemorrhage is effectually stopped.” Therefore from then on everybody believed in splenectomy for every indication, whether urgency, necessity, or choice, until in 1952 a piece of news alarmed everyone: King and Shumacker 15 reported five cases of fulminating sepsis among one hundred splenectomized children; they emphasized the fact that the condition of aspleny, resulting from surgical removal, causes a higher susceptibility to bacterial sepsis, from fulminating course to elevated mortality. SPLENEKTOMİ 1549 Zaccarello Total splenektomi 1590 Rosetti Parsiyel splenektomi 1893 Jaboulay Ekzosplenopeksi 1910 Mayo Splenorafi 1952 King&Shumaker OPSI 1991 Delaitre Lap. Splenektomi ​1995 Kusmisky EL Yardımlı LS Robotik Splenektomi (Da Vinci) ​2009 Barbaros Tek kesi (Port) LS

4 Splenik arter Arter venin önünde Çölyak aks Aort S. Mezenterik a.
Main artery divides into hilar branches over pancreatic tail Splenik arter Arter venin önünde Çölyak aks Aort S. Mezenterik a. M. Colic a. Sol Gastrik a. Sol Hepatic a. Acc. Sağ. Hep. a. Dağılım varyasyonu Distributed %70 Magistral %30

5 Splenik ligamentler Major ligamentler Gastrosplenik Splenorenal
1650 en doğru anatomik tanımlamalar Gastrosplenik içinde: gastrica brevis ve sol gastroepiploic damarlar Splenorenal içinde splenic damarlar ve pankreas kuyruğu Splenik ligamentler Major ligamentler Gastrosplenik Splenorenal Minor ligamentler Splenofrenik Splenokolik Frenikokolik Pankreatikosplenik

6 Aksesuar Dalak Yerleri
Splenik hilus Splenik damarlar çev. Splenokolik lig. Perirenal omentum İnce ve kalın barsak mezenteri Presakral alan Sol uterin ligament Pretestiküler alan % 80 Açık S.: % 15-30 Laparoskopik S.: % 4-12

7 Dalak boyut ve ağırlığı*
Normal : < 12 cm ve g H. Splenomegali : cm ve < 600 g Masif : cm ve g Supramasif : > 22 cm ve > 1600 g Mega Dalak : > 30 cm ve > 3000 Kercher KW et al.The American Journal of Surgery 183 (2002) 192–196

8 Aşılama Elektif : 2 hafta önce Acil : Postop 3. gün Rapel doz
Hemofilus Influenza Pnomokok Meningokok Acil : Postop 3. gün Rapel doz Pnomokok: 5-6 yıl, Hem. Inf.: Her yıl OPSI: % 1-5 Mortality is more in children. Talasemi maj. Sickle cell anemi

9 Portal / Splenik Ven Trombozu
Çalışma tasarımı, olgu serisi dağılımı, araştırma politikası İnsidans % 0-50 ( Genel seriler % 7-8 ) ​ ​Splenik ven akımı ani durması ​Hiperkoagülabilite ​ Trombositoz Splenomegali, Hemat. Malignite, Herediter HA

10 Semptomlar Komplikasyonlar
Barsak iskemisi Portal kavernoz malfor. ​Ekstra hepatik Portal HT ​İlk 10 gün 3-4 ay sonra​ ​ Ateş, karın ağrısı, iştahsızlık, ishal, bulantı, kusma​ Miyelodisplastik sendromlarda % 50

11 Önlem ve Tedavi Renkli Doppler US ​ Preop ve ​bir hafta sonra
Heparin profilaksisi ​ ​Asemptomatik olgularda bile antikolagülasyon ​İlk 6 ay yakın kontrol Feldman LS. World J Surg. 2011;35:

12 Minimal İnvasif Splenektomi
Klasik (Multiport) Lap. Splenektomi El Yardımlı Lap. Splenektomi (EYLS) Robotik Splenektomi Tek Kesi (Port) Lap. Splenektomi Hibrid Teknikler Robot+Tek Port, NOTES+LS

13 Lap. Splenektomi Endikasyonları

14 El Yardımlı LS (EYLS) endikasyon

15 Klasik Laparoskopik Splenektomi
Altın standart (EAES konsensus) 4 adet trokar 3-5 adet Posterolateral yaklaşım Anterior Daha iyi postop sonuçlar Açığa kıyasla

16 Teknik- Posterolateral yaklaşım
Pozisyon 45-700 Cerrah sağda Batına giriş Veress Açık Optik trokar Trokar yerleri 12, 10 (5), 5, 5 mm

17 Teknik- Posterolateral yaklaşım
Gastrosplenik lig Üst pol serbestleme Lateral ligamentler Hilus - stapler Beyaz kartuş (60 mm) Sızdırmaz sağlam torba Morselasyon

18 Teknik- Anterior yaklaşım
İlk olgularda kullanıldı Modifiye litotomi Cerrah bacak arasında veya sağda Kot sınırına paralel 5-6 trokar G. Brevis damarları en son Pankreas kuyruğu-hilus arası riskli Çok büyük dalak dışında terk edildi

19 Toplam 203 olgu Pankreatik leak is less in posterolateral approach

20 Teknik- Posterior yaklaşım
Lateral pozisyon Lateral lig kesilerek dalak mediale kayar Medial kenarı hilusu kapatıyorsa

21 El Yardımlı Lap. Splenektomi
Supramasif Splenomegali Açığa geçişe alternatif Perisplenik enflamasyon Fibrozis ve adezyonlar Portal hipertansiyon Başlangıç döneminde deneyim artırma

22 El Yardımlı Lap. Splenektomi
El girişi trokar 12, 5, 5 mm Yeri değişken 7-8 cm insizyon Kısa öğrenme eğrisi

23

24

25 Robotik Splenektomi

26

27 45'er olgu iki grup (LS vs RS)
Benzer dalak boyutları (< 19 cm) Ameliyat süresi ve maliyet daha fazla (RS) Eğitim beceri kazanma

28 Robotik splenektomi Avantajlar 3B görüntü Çok yönlülük
Hilus diseksiyonu Parsiyel Splenektomi Dezavantaj Maliyet Postop sonuç aynı

29 Tek Kesi (Port) Splenektomi
NOTES’e alternatif veya geçiş aşaması Yüksek öğrenme eğrisi Özel tasarım aletler gerekli (skop) Estetik ve daha az ağrı beklentisi

30 Tek Port Splenektomi Zayıf ve normal boyutta dalaklarda transumbilikal diğerlerinde subkostal yerleşim

31

32 8 Tek Port (1 cerrah) vs 18 LS (5 cerrah) 1 yıl 3 yıl
J Surg Res Jan;186(1): doi: /j.jss Epub 2013 Oct 3. Feasibility and safety of single-incision laparoscopic splenectomy: a systematic review. Fan Y1, Wu SD, Kong J, Su Y, Tian Y, Yu H. 8 Tek Port (1 cerrah) vs 18 LS (5 cerrah) 1 yıl yıl 4 cm umblikus dışı giriş Benzer hasta özellikleri, randomizasyon yok kanama, ameliyat süresi, yöntem değişimi Benzer morbidite ve yatış süresi 2 mortalite LS grubunda

33 10 mm, 5 mm, 3 mm trokarlar 10 mm fleksible uç ve 5 mm 300 açılı skop

34 % 2 reoperasyon (kanama) Mortalite yok
J Surg Res Jan;186(1): Feasibility and safety of single-incision laparoscopic splenectomy: a systematic review. Fan Y1, Wu SD, Kong J, Su Y, Tian Y, Yu H. ; 29 seri ; 105 olgu % 3 ilave port % 3 klasik LS geçiş % 2 açığa geçiş % 2 reoperasyon (kanama) Mortalite yok 4 seride 34 SILS-Sp vs 32 LS kıyaslama Büyük grup prospektif randomizasyon yok. Kolay olgularda gelecekte LS’ye alternatif

35 Normal boyut dalak 37 y. Kadın, ITP olgusu Transumbilikal yol Da Vinci
Single-Site Platform Semi-fleksible aletler 140 dk (90 dk konsol süresi) Komplikasyon yok 37 yaşında BMI:25.5 ITP olgusu

36 NOTES splenektomi Transvajinal yaklaşım + 3 trokar 5 mm ve 2 adet 3 mm
Transvajinal 15 mm trokar HD kolonoskop + 3 mm trokar Stapler ve dalak çıkarılması t.vajinal yol 50 ml kanama, 180 dk süre, 48 saat yatış 3B BT rekontrüksiyonu ile planlama

37 Tartışmalı Alanlar Preoperatif görüntüleme
Preoperatif splenik arter embolizasyonu Massif Splenomegalide LS Portal hipertansiyon ve LS

38 1-Preoperatif Görüntüleme
Lap duyarlılık % 93.3 1-Preoperatif Görüntüleme US: Hızlı ve yüksek maliyet/yarar BT: Karın içine daha hakim Boyut ve şekil Pankreas kuyruğu yakınlık Aksesuar dalak Vasküler anatomi MRG:Avantajı yok Radyosintigrafi: Postsplenektomide Splenik anjiografi: Embolizasyonda

39 Aksesuar Dalak > % 15 ​ITP’de başlıca nüks nedeni
​Olanların % >1 adet ​ITP’de başlıca nüks nedeni BT ile Aks. Dalak tespiti * Duyarlılık: % 60 Özgüllük: % 95.6 Laparoskopik tespit: > % 90 Quah C: Surg Endosc 2011:25:261-5

40 Aksesuar Dalak ​​İkinci girişimlerde lokalizasyon ​Kontrastlı BT
Hemato : HS, Otoimm. Anemi, talasemi, Her. HA, Orak hücre A, ITP, TTP Malignite: Lenfoma, lenfoproliferatif, hair cell lösemi S. Kitle : Kist, TM; abse Ruptur : Travma, insidental Diğer : SV trom. Depo Hast. (Felty, Gaucher), Aksesuar Dalak ​​İkinci girişimlerde lokalizasyon ​Kontrastlı BT ​BT rehberli metilen mavisi enjeksiyonu ​99m-technetium işaretli eritrosit enjeksiyonu ​Tel ile işaretleme

41 2-Splenik arter embolizasyonu
İntraop kanama Dalak boyutu 2-Splenik arter embolizasyonu Masif Splenomegali Portal hipertansiyon Varisler Düzeltilemeyen trombositopeni

42 AMAÇ Dalak boyutlarını küçültmek Kanamayı azaltmak
Laparoskopik işlemi kolaylaştırmak Kanamayı azaltmak Komplikasyonları azaltmak

43 Splenomegali+Portal HT
SAE+LS:20 vs LS:30 vs AS:29

44 3-4 saat sonra dalak uzunluğu

45 Eleştiriler Konsensus oluşmadı Akut sol yan ağrısı ve pankreatit riski
Hilusda enflamatuar değişiklikler Vasküler duvarda zayıflama Dalak yumuşaması, ruptür riski Kapsül sağlamlığında azalma Coil kullanımı hilus stapler hattını bozar Konsensus oluşmadı

46 3- Splenomegali Çalışma alanı azalması Kanama riski artması
Genişlemiş damarlar, varisler, inflamasyon Organ çıkarılması Eşlik eden hastalıklar Malignite, Ekstameduller hematopoiezis, Portal HT, enfeksiyonlar

47 M. Splenomegali Açığa geçiş % 17-23 Transfüzyon gereği % 80’lerde
Morbidite 10 kat daha yüksek Güvenli cerrahi tartışmalı

48 Ameliyat süresi ve yara enfeksiyonu Komplikasyonlar benzer
Swanson T. Et al. ; 217 olgu > 20 cm ; olgu 20 AS vs 19 EYLS % 5 açık, kanama, yatış Ameliyat süresi ve yara enfeksiyonu Komplikasyonlar benzer Açık 1 olgu. Myleofibrozis, Cerrahın ilk EYLS olgusu. Dalak boyu AS grubunda biraz daha fazla

49 Altaf AMS. Et al.

50 Supramassif ve Portal HT olguları 2009 öncesi LS vs 2009-2011 EYLS
Ameliyat süresi, kan kaybı, açığa geçiş Minor komplikasyonlar (EYLS) Clavien-Dindo classification. Grade I-V

51 K. LS’ye uygun olmama kriterleri
Üst ve Alt uç arası > 25 cm Ön-arka uzunluk > 19 cm Medial kenarın orta hattı geçmesi Pelvise uzanım

52 4- Portal HT ve LS Trombositopeni eğilimi (< 30.000/mm3)
KC hastalığı tedavisi zorlaşır Varis kanaması riski yüksekliği +Özafagogastrik devaskülarizasyon

53 Portal HT ve LS KC siroz+Portal HT’da LS kontendike (EAES)
Multiple varisler Splenomegali Bozuk KC fonksiyonları Trombositopeni HCC cerrahisi veya Hepatit de interferon bazlı tedaviler. Mortalite in OS: Child A: % 10 ; Child C: % 82

54 Portal HT+Splenektomi olguları 5 retrospektif, LS vs OS seri
arası Portal HT+Splenektomi olguları 5 retrospektif, LS vs OS seri Preoperatif SA embol. ve EYLS yararlı

55 ADU OLGULARI Şubat 1997- Nisan 2014 78 hematolojik endikasyon
İlk olgu 1999 olgu !! 78 hematolojik endikasyon

56 LS yöntemimiz Lateral yaklaşım 3 trokar (10/12 -12/15 - 5 mm)
Ligasure veya Ultracision 5 mm Vasküler kartuş (1-3 adet) Endobag (Endocatch II 15 mm)

57 Endikasyonlar 2010 ve 2011 yılında 9 olgu

58 Cerrahi Girişimler * Lap.: 2; Lap-Açık: 1; Açık: 6

59 Açık Splenektomi nedenleri
Splenomegali Eşlik eden cerrahi girişim Uygun malzeme olmaması Hekim-Hasta tercihi

60 Sonuçlarımız Mortalite 2 Morbidite 1 Uzun dönem sonuçlarımız yetersiz
Pankreas kuyruk travması ve nekroz Barsak yaralanması Morbidite 1 Pankreas kuyruk travması Uzun dönem sonuçlarımız yetersiz

61 SORULAR