09.03.2012 SÖZLEŞME VE UYGULAMALARININ SİGORTA YÖNETİCİLERİ VE HEKİMLİK PRATİĞİNE ETKİLERİ Uz.Dr.Cengiz KONUKSAL.

... konulu sunumlar: "09.03.2012 SÖZLEŞME VE UYGULAMALARININ SİGORTA YÖNETİCİLERİ VE HEKİMLİK PRATİĞİNE ETKİLERİ Uz.Dr.Cengiz KONUKSAL."— Sunum transkripti:

1 09.03.2012 SÖZLEŞME VE UYGULAMALARININ SİGORTA YÖNETİCİLERİ VE HEKİMLİK PRATİĞİNE ETKİLERİ Uz.Dr.Cengiz KONUKSAL

2 09.03.2012 Ceza ve Fesih maddelerinin uygulanması SGK Sa ğ lık Sosyal Güvenlik Merkez’ lerince Yürütülecektir. Adana, Ankara, Antalya, Bursa, Eskişehir, İstanbul, İzmir, Kocaeli, Samsun, Trabzon, Konya

3 09.03.2012 CEZA MADDELERİ; 1.SÖZLEŞMEYE İLİŞKİN 21 ADET 2.SUT A İLİŞKİN7 ADET 3.DİĞER ŞARTLAR8 ADET FESİH MADDELERİ; 1.11.2.1 (kendi isteği)1 ADET 2.11.2.2 (kapanma)1 ADET 3.11.2.3 (ruhsat iptali)1 ADET 4.11.2.4 (2 gün)4 ADET 5.11.2.5 (3 ay, branş)2 ADET 6.11.2.6 (1 YIL)5 ADET 7.11.2.7 (2 YIL)3 ADET Toplam 36 CEZAİ ŞART Toplam 14 FESİH FİİLİ

4 09.03.2012 FESİH KALDIRMA 11.3.3 • SHSyazılı olarak talepte bulunacak, • 250.000 TL’den az olmayacak, • feshin tebliğ tarihinden önceki son bir yıllık döneme ait ortalama fatura tutarının, • fesih süresinin her 1 (bir) yılı için 1,5 (bir buçuk) katı peşin olarak ödenecek, Tekrar sözleşme yapılacak….

5 09.03.2012 CEZAİ ŞART TİPİ CEZAİ ŞART ATIF MADDE ATIF MADDE AÇIKLAMATUTAR FESİH MADDE FESİH DURUMU FESİH SÜRESİ FESİH KALDIRM A (11.3.3) (11.3. 6)%20 TAVAN A DAHİL Sözleşm eye ilişkin 11.1. 3 7.6.5 Denetim esnasında SHS’lerde görev yapan yetkililer ve çalışanlar denetleme ekibinin görevine engel olamazlar 20000TL11.2.6 Tebliğ tarihinden itibaren 1 yıl içinde 2.kez tespit 1 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜ N EVET DİĞER CEZAİ ŞART 11.1. 12 YOK Denetimle görevli olanların görevlerini yapmasını engellemek amacıyla cebir ve tehdide başvuran SHS’ler, fiil daha ağır bir cezayı gerektiren ayrı bir suç teşkil etmediği takdirde Türk Ceza Kanununun 265 inci maddesi saklı olmak üzere 50.000 TL, 11.2.7 Tespit edildiğinde 2 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜ N HAYI R DİĞER CEZAİ ŞART 11.1. 13 YOK Sağlık Bakanlığınca yasaklanan ilaç ve tıbbi malzemelerin verildiği ve/veya kullanıldığının tespit edilmesi halinde her bir ilaç ve tıbbı malzeme için 30.000 TL, 11.2.7 Kasıtlı olarak işlendiğinin tespiti 2 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜ N HAYI R DİĞER CEZAİ ŞART 11.1. 14 YOK Bozuk, zamanı geçmiş ilaç, kan ve kan bileşenleri ve/veya tıbbi malzemelerin verildiği ve/veya kullanıldığının tespit edilmesi halinde her bir ilaç, kan ve kan bileşeni ve/veya tıbbi malzeme için 30.000 TL, 11.2.7 Kasıtlı olarak işlendiğinin tespiti 2 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜ N HAYI R DİĞER CEZAİ ŞART 11.1. 15 YOK Sağlık hizmeti sunulmadığı halde Kuruma fatura edildiğinin tespiti halinde 10.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı, 11.2.6 Kasıtlı olarak 1 yıl içinde 2.kez tespit 1 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜ N HAYI R DİĞER CEZAİ ŞART 11.1. 16 YOK Faturanın veya faturaya dayanak oluşturan belgelerin gerçeğe aykırı olarak düzenlendiğinin tespiti halinde 10.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı, 11.2.6 Kasıtlı olarak 1 yıl içinde 2.kez tespit 1 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜ N HAYI R DİĞER CEZAİ ŞART 11.1. 17 YOK Kurum tarafından sağlık yardımları karşılanmayan kişilere sunulan sağlık hizmetinin Kurum tarafından sağlık yardımları karşılanan kişiler üzerinden fatura edilmesi halinde 10.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı, 11.2.6 Kasıtlı olarak 1 yıl içinde 2.kez tespit 1 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜ N HAYI R DİĞER CEZAİ ŞART 11.1. 18 YOK Fatura ve/veya eki belgeler üzerinde Kurum zararına sebebiyet verilecek şekilde tahrifat yapıldığının tespiti halinde 10.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı, 11.2.6 Kasıtlı olarak 1 yıl içinde 2.kez tespit 1 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜ N HAYI R

6 09.03.2012 CEZAİ ŞART TİPİ CEZAİ ŞART ATIF MADDE ATIF MADDE AÇIKLAMATUTAR FESİH MADDE FESİH DURUMU FESİH SÜRESİ FESİH KALDIRM A (11.3.3) (11.3. 6)%20 TAVAN A DAHİL Sözleşme ye ilişkin 11.1.27.5.2 SHS’ler ilgili mevzuata aykırı yersiz talep oluşturacak reklam ve tanıtım yapamaz 10000TL11.2.4 Tebliğ tarihinden itibaren 1 yıl içinde 2.kez tespit ve sonraki her tespitte 2 gün KALDIRA MAZ EVET Sözleşme ye ilişkin 11.1.27.5.3 SHS’ler ilgili mevzuata aykırı yersiz talep oluşturacak kampanya ya da tarama yapamaz 10000TL11.2.4 Tebliğ tarihinden itibaren 1 yıl içinde 2.kez tespit ve sonraki her tespitte 2 gün KALDIRA MAZ EVET Sözleşme ye ilişkin 11.1.27.5.4 SHS’ler simsar ve benzeri yönlendirici personel bulunduramaz ve yönlendirmede bulunamaz. Hasta yönlendirmesine yönelik olarak diğer SHS’ler veya üçüncü şahıslarla işbirliği yapamaz. 10000TL11.2.4 Tebliğ tarihinden itibaren 1 yıl içinde 2.kez tespit ve sonraki her tespitte 2 gün KALDIRA MAZ EVET SUT A İLİŞKİN 11.1.7YOK SHS tarafından SUT’ta belirlenmiş olan katılım payının alınmaması halinde günlük 10.000 TL’yi geçmemek üzere her bir hasta için 500 TL, 11.2.4 Tebliğ tarihinden itibaren 1 yıl içinde 2.kez tespit 2 gün KALDIRA MAZ EVET SUT A İLİŞKİN 11.1.1 0 YOK SUT’ta belirtilen kurallar uyarınca Kuruma fatura edilmemesi gereken bir işlemin fatura edilmesi halinde bir fatura döneminde 3.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı tutarında, 11.2.5 Tebliğ tarihinden itibaren 1 yıl içinde 2.kez tespit 3 AY SÜRE İLE BRANŞ PASİF KALDIRA MAZ EVET DİĞER CEZAİ ŞART 11.1.1 1 YOK Sağlık Bakanlığı veya Kurum mevzuatıyla, “tekrar kullanılmaması gereken tıbbi malzeme” olarak belirlenmiş olan malzemelerin, tekrar kullanımı halinde bedelleri ödenmez ve her bir kullanım için 10.000 TL, 11.2.5 Tebliğ tarihinden itibaren 1 yıl içinde 2.kez tespit 3 AY SÜRE İLE BRANŞ PASİF KALDIRA MAZ EVET SÖZLEŞM ENİN FESHİNE İLİŞKİN Sözleşmenin SHS tarafından tek taraflı olarak feshedilmesi halinde yok11.2.1 Bildirim tarihinden itibaren 6 (altı) ay süre KALDIRA MAZ yok

7 09.03.2012 14.KASIT UNSURU 14.1. İşlemin kasıtlı sayılabilmesi için: A. Bilerek ve isteyerek yapılmış olması, B. Haksız kazanç sağlamak veya Kurum zararına sebebiyet vermek amacıyla yapılmış olması gerekmektedir. 14.2. Bir fiilin bilerek ve isteyerek yapıldığının varsayılabilmesi için; a.yapılan işlem ile elde edilen haksız kazancın aynı işlemin tamamı içerisinde önemli bir oranı oluşturması, b.yapılan işlemin hata ile yapıldığı düşüncesini ortadan kaldıracak kadar tekrarlanmış veya sayısal olarak az olsa bile tutar olarak önemli büyüklükte olması gibi kriterler dikkate alınır.

8 09.03.2012 11.3.11. Cezai şart veya fesih uygulamasını gerektiren eylemlerin Türk Ceza Kanunu yönünden de suç oluşturması halinde ilgililer hakkında Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunulur.

9 09.03.2012 FES İ HTE KASIT UNSURU 6 F İİ LDE MEVCUT CEZAİ ŞART TİPİ CEZAİ ŞART ATIF MADDE ATIF MADDE AÇIKLAMATUTAR FESİH MADDE FESİH DURUMU FESİH SÜRESİ FESİH KALDIRM A (11.3.3) (11.3.6) %20 TAVAN A DAHİL DİĞER CEZAİ ŞART 11.1.13YOK Sağlık Bakanlığınca yasaklanan ilaç ve tıbbi malzemelerin verildiği ve/veya kullanıldığının tespit edilmesi halinde her bir ilaç ve tıbbı malzeme için 30.000 TL, 11.2.7 Kasıtlı olarak işlendiğinin tespiti 2 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜNHAYIR DİĞER CEZAİ ŞART 11.1.14YOK Bozuk, zamanı geçmiş ilaç, kan ve kan bileşenleri ve/veya tıbbi malzemelerin verildiği ve/veya kullanıldığının tespit edilmesi halinde her bir ilaç, kan ve kan bileşeni ve/veya tıbbi malzeme için 30.000 TL, 11.2.7 Kasıtlı olarak işlendiğinin tespiti 2 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜNHAYIR DİĞER CEZAİ ŞART 11.1.15YOK Sağlık hizmeti sunulmadığı halde Kuruma fatura edildiğinin tespiti halinde 10.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı, 11.2.6 Kasıtlı olarak 1 yıl içinde 2.kez tespit 1 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜNHAYIR DİĞER CEZAİ ŞART 11.1.16YOK Faturanın veya faturaya dayanak oluşturan belgelerin gerçeğe aykırı olarak düzenlendiğinin tespiti halinde 10.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı, 11.2.6 Kasıtlı olarak 1 yıl içinde 2.kez tespit 1 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜNHAYIR DİĞER CEZAİ ŞART 11.1.17YOK Kurum tarafından sağlık yardımları karşılanmayan kişilere sunulan sağlık hizmetinin Kurum tarafından sağlık yardımları karşılanan kişiler üzerinden fatura edilmesi halinde 10.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı, 11.2.6 Kasıtlı olarak 1 yıl içinde 2.kez tespit 1 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜNHAYIR DİĞER CEZAİ ŞART 11.1.18YOK Fatura ve/veya eki belgeler üzerinde Kurum zararına sebebiyet verilecek şekilde tahrifat yapıldığının tespiti halinde 10.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı, 11.2.6 Kasıtlı olarak 1 yıl içinde 2.kez tespit 1 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜNHAYIR

10 09.03.2012 “Sağlık Hizmeti Sunucunda görevli hekim tarafından kasıtlı olarak işlendiğinin tespit edilmesi halinde, durumun Sağlık Hizmeti Sunucusu’ye tebliğ tarihinden itibaren 6 (altı) ay süreyle Kurumla sözleşmeli Sağlık Hizmeti Sunucusu’larınca bu hekim üzerinden hizmet bildirilemez. Buradaki takip yükümlülüğü Kuruma aittir.” Hekim açından kasıt unsuru aranacak 6 fiil 8.4.madde gereğince;

11 09.03.2012 Mesul Müdür, YK Üyesi ve Ortaklar açısından kasıt unsuru “11.3.7. Sözleşmesi feshedilen Sağlık Hizmeti Sunucusu’nun fesih işlemine konu fiili kasten yaptığı tespit edilen mesul müdürü, sahibi ile anonim şirketlerde yönetim kurulu üyesi ve/veya kurucu ortakları ve diğer şirket türlerinde ise ortakları farklı bir Sağlık Hizmeti Sunucusu’de bu pozisyonlarda yer aldığı takdirde bu Sağlık Hizmeti Sunucusu ile fesih süresince yeni bir sözleşme yapılmaz.”

12 09.03.2012 CEZAİ ŞART TİPİ MDMADDE AÇIKLAMATUTAR FESİH MADDE FESİH DURUMU FESİ H SÜR ESİ FESİH KALDIR MA (11.3.3) (11.3.6)% 20 TAVANA DAHİL SUT A İLİŞKİN 11.1.9 Yapılan işlemin ait olduğu branş dışında başka bir branşta Kuruma fatura edildiğinin tespiti halinde her bir takip için 3.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedelinin 5 (beş) katı tutarında YOK EVET

13 09.03.2012 CEZAİ ŞART TİPİ CEZAİ ŞART ATIF MADDE AÇIKLAMATUTAR FESİH MADDE FESİH DURUMU FESİH SÜRESİ FESİH KALDIRM A (11.3.3) (11.3.6)%2 0 TAVANA DAHİL SUT A İLİŞKİN 11.1.10 SUT’ta belirtilen kurallar uyarınca Kuruma fatura edilmemesi gereken bir işlemin fatura edilmesi halinde bir fatura döneminde 3.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı tutarında, 11.2.5 Tebliğ tarihinden itibaren 1 yıl içinde 2.kez tespit 3 AY SÜRE İLE BRANŞ PASİF KALDIRA MAZ EVET • İşlem, ameliyat, ilaç, tetkik, tahlil, tıbbi malzeme vb.. mi anlaşılmalıdır? • Paket ameliyatlara dahil olan işlem, tetkik, tahlil, ilaç, tıbbi malzeme vb… fatura edilmesi halinde? • SUT’ta belirtilen aynı anda fatura edilemeyecek işlemlerin Kuruma fatura edilmesi? • SUT’ta belirtilmeyen sadece tıbbi gerekçelerle fatura edilemeyecek işlemler? • Ana işlemin parçası olan bir işlemin fatura edilmesi? • Tanı ile ilişkili olmayan bir işlemin fatura edilmesi? • Tanı ve tedavi algoritmasına uygun olmayan ilaç, malzeme kullanılması, tetkik/tahlil yapılması ? • EN BÜYÜK ÖRNEK; ACİL MUAYENE X YEŞİL ALAN MUAYENESİ ???

14 09.03.2012 CEZAİ ŞART TİPİ CEZA İ ŞART ATIF MADD E ATIF MADDE AÇIKLAMATUTAR FESİH MADDE FESİH DURUMU FESİH SÜRESİ FESİH KALDIRM A (11.3.3) (11.3.6)%2 0 TAVANA DAHİL DİĞER CEZAİ ŞART 11.1.16YOK Faturanın veya faturaya dayanak oluşturan belgelerin gerçeğe aykırı olarak düzenlendiğinin tespiti halinde 10.000 TL’den az olmamak üzere işlem bedellerinin 5 (beş) katı, 11.2.6 Kasıtlı olarak 1 yıl içinde 2.kez tespit 1 YIL SÜRE İLE FESİH MÜMKÜNHAYIR • Hastaya sağlık hizmeti sunulduğu ancak, yapılan işlemin farklı bir işlemmiş gibi gösterildiği, • Yapılandan fazla ilaç, tetkik/tahlil,işlem tıbbi malzeme vb…nin fatura edildiği, • Hastalara sunulan hizmetlerin farklı hastalar üzerinden fatura edildiğİ, • Tutulan kayıtların Kurum zararına sebebiyet verecek şekilde yanlış tutularak bu kayıtlar üzerinden Kuruma faturalandırma yapıldığı • Hastaya gerçekte 2 ADET KULLANILMIŞ, ANCAK faturalandırma aşamasında 9 ADET kullanılmış gibi fatura edilmesi (Hastaya kullanılmayan ilacın yada tıbbi malzemelerin kullanılmış gibi fatura edilmesi) • Ameliyat kodunun epikrizde yazandan ve anlatılandan daha farklı bir koddan fatura edilmesi • Sağlık yardımları karşılanan bir hasta yerine sağlık yardımları karşılanan başka bir hasta üzerinden faturalandırma yapılması, • Ameliyat sonrası SUT’de belirtilen kontrol sürelerinde muayene olduğu halde, daha ileri bir tarih kullanarak Kuruma faturalandırma yapma • SUT’ta karşılanmayan bir sağlık hizmetini SUT’ta karşılanan bir hizmetmiş gibi göstererek faturalandırma

15 09.03.2012 tebliğ ve itiraz aşamaları tamamlanmamış olanlar 11.3.8. Bu sözleşmenin yürürlük tarihinden önceki işlemlere ait cezai şart ve/veya feshe konu fiillerden, tebliğ ve itiraz aşamaları tamamlanmamış olanlar için bu sözleşmenin (11.1) (ceza) ve (11.2) (fesih) numaralı maddeleri uygulanır. Ancak Kurumdan yazılı olarak talep edilmesi halinde, işlemin gerçekleştirildiği tarihte yürürlükte olan sözleşme hükümleri uygulanır. Eski sözleşmeye göre son bir yıl içinde tebliğ olan fesihe neden olan fiiller silindi mi?