YİNELEMİŞ KASIK FITIĞI ONARIMI

... konulu sunumlar: "YİNELEMİŞ KASIK FITIĞI ONARIMI"— Sunum transkripti:

1 YİNELEMİŞ KASIK FITIĞI ONARIMI
Dr. N Nuri GÖNÜLLÜ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi

2 Kasık Fıtığı İlk tanımlama İÖ 1550 yılında
İlk cerrahi onarımı İÖ 330–250 yıllarında Genel cerrahinin en sık yapılan ameliyatlarından Tüm ameliyatların yaklaşık % 10’u

3 Yaklaşık 2 500 000 fıtıklı insan
Kasık Fıtığı İnsidansı Tüm yaşlarda % 1.7 45 yaş üstünde % 4 Erişkinlerde ~ % 3 Türkiye ? x % 3 Yaklaşık fıtıklı insan

4 Yıllık ameliyat sayısı
ABD 2800/milyon/yıl (300x2800= ) İngiltere 1000/milyon/yıl (60x1000=60.000) Hollanda 2000/milyon/yıl (16x2000=33.000) Türkiye ? 1000/milyon/yıl = 73 x1000 Yılda yaklaşık fıtık ameliyatı

5 Kasık fıtığı onarımı Bassini Mcvay Schouldice Lichtenstein Tıkaç-yama
Laparoskopik Rutkow IM. Surg Clin N Am – 1998,Riley KD ve Ark. Prob Gen Surg

6 Kasık fıtığı onarımı Doku onarımı (%) Yineleme 1992 68 1997 15 % 40
Nilsson et al. Hernia Registers and Specialization. Surg Clin N Am 1998;78:1141

7 Fıtık onarımlarının komplikasyonları
Anestezi Komplikasyonları Laparoskopi komplikasyonları Karbondioksit retansiyonu Pnömotoraks Aritmi Hipotansiyon Mesane yaralanması Kanama (karın duvarunda/kasıkta) Seroma Yara enfeksiyonu İdrar retansiyonu Barsak perforasyonu Ürolojik İskemik orşit Testiküler atrofi Vaz deferens kesisi/obs. Hidrosel Skrotal hematom İmpotans İnfertilite Ağrı Nöroma ağrısı Deaferansiasyon ağrısı Projeksiyon ağrısı Yansıyan ağrı Barsaklar Trokar yeri fıtığı İnternal fıtık Adeziv intestinal obstrüksiyon Enterokütan fistül Yama migrasyonu Kemik Osteitis pubis Yama kullanımı Yama kontraktürü Rahatsız edici fibrozis Rezidüel ağrı Adezyon Yineleme

8 Yineleme Bassini’den önce %100 Günümüzde <%1 ANCAK Kasık fıtığı onarımının en önemli komplikasyonu

9 Fıtık neden yineler ? Yüz Cerraha sorulmuş, 46’sı yanıtlamış
Cerraha bağlı faktörler Hasta özellikleri ve alışkanlıkları İntraoperatif faktörler Yara problemler Postoperatif faktörler Recurrent Hernia: Prevention and Treatment. Edited by V Schumpelick and RJ Fitzgibbons. Berlin: Springer-Verlag 2007

10 Fıtık neden yineler? Cerraha bağlı faktörler Hastaya bağlı faktörler
Anatomik ve fizyolojik bilgi eksikliği Yetersiz laparoskopik ve açık fıtık onarım eğitimi Multipl defektleri tanıyamama Deneyim eksikliği Hastaya bağlı faktörler Kollajen hastalıkları Sigara Obesite Genetik Asit

11 Fıtık neden yineler? İntraoperatif faktörler Yara problemler
Yetersiz diseksiyon Yamasız onarım Küçük yama Teknik yanlışlıklar Yetersiz overlapping Yamanın uygun olmayan tespiti Tıkaçın göçü ya da yanlış alana yerleştirilmesi Yanlış prosedür seçimi Yamanın yanlış yerleştirilmesi Gerilimli onarım Gözden kaçmış fıtık Küçük insizyon Pubisi örtmeyen yama Yanlış anestezi tercihi Yara problemler Enfeksiyon Yama büzüşmesi Hematom Emilebilen sütür kullanımı İntestinal obstruksiyon Seroma Postoperatif faktörler Erken zorlu faaliyet

12 Fıtık yinlemesini etkileyen faktörler
Teknik Deneyim Modifikasyonlar

13 Teknik Bendavid R 2002

14 Fıtık Neden Yineler ? Doku Onarımları Yamalı Onarımlar
Bassini % Shouldice % McVay % Lichtenstein % Plug Repair % Stoppa % Laparoskopik %

15 Fıtık Neden Yineler ? Deneyim
Recurrent Hernia: Prevention and Treatment. Edited by V Schumpelick and RJ Fitzgibbons. Berlin: Springer-Verlag 2007

16 Modifikssyonlar Modifikasyonlar

17 Modifikasyonlar Ameliyat n Yineleme (%) Lichtenstein 50 8 McVay 10
Schouldice 5 6-9 yıl izlem Cerrahlar asistan Mesh boyutu 5x10 cm İlk tesbit lakunar ligamente A prospective trial of primary inguinal hernia repair by surgical trainees. Miedema BW. Hernia, 2004; 8: 28-32

18 Lichtenstein de yineleme
1-Pubik tüberkül 2-Yeni iç ring 3-İnternal oblik kas 3-4 cm örtmeli 4-Çapraz bacaklar iç ringi 5 cm geçmeli 5-Yama yeterince büyük olmalı (7.5x15) 6-Yama gergin yerleştirilmemeli 7- Diğer fıtık alanları gözden geçirilmeli

19 Laparoskopik onarımda yineleme
1-Deneyim cerrah 2-Preperitoneal alanda yetersiz diseksiyon 3-Fıtık kesesinin yetersiz redüksiyonu 4-Diğer fıtık alanlarının kontrolü 5-Küçük yama 6-Yetersiz overlapping 7-Yetersiz yama tespiti

20 Yineleme hala sorun mu? İngilterede % 7 İsveçte % 10 Almanyada % 8-15
Fıtık onarımlarının % 8 – 17’si yinelemiş fıtıklardır İngilterede % 7 İsveçte % 10 Almanyada % 8-15 Türkiye ? Yılda yaklaşık fıtık ameliyatı Yinelemiş fıtık ameliyatı oranı ortalama % 10 kabul edilirse ~7300

21 Tekrar yineleme oranları
Yinelemiş fıtıklarda tekrarlama olasılığı primer fıtıklardan daha fazla 5tekrar yineleme 5 yıllık izlem sonucu -TAPP % 19 -Lichtenstein % 18 Eklund. A:Surg Endosc (2007) 21: 634–640 10 yıllık izlem sonucu yineleme -TEP % 11 Staarink M: Surg Endosc (2008) 22:1803–1806 Recurrent Hernia: Prevention and Treatment. Edited by V Schumpelick and RJ Fitzgibbons. Berlin: Springer-Verlag 2007

22 Yinelemiş fıtık tedavisi
Yinelemiş fıtığın tedavisi primer fıtık tamirine göre daha karmaşık Kombine fıtık sıklığı daha çok Skar dokusunun disseksiyonundaki zorluk Değişmiş anatomi Tüm potansiyel herni noktalarının kapatılması gereksinimi Özellikle yaşa bağlı konnektif dokuda zayıflık

23 Yinelemiş fıtık onarımı teknikleri
Yamasız onarımlar Yamalı onarımlar Anterior onarımlar Preperiotoneal onarımlar Açık onarımlar Laparoskopik onarımlar

24 Yamasız Onarımlar Bassini re - rekkurrens % 6.5-13.4
McVay re - rekkurens % Shouldice re - rekurrens % Problemler; Gerilim Anatomik disseksiyon güçlüğü Doku kalitesinin bozukluğu Bendavid R: Expectaions of hernia surgery, WB Saunders 1994,pp

25 Yamalı onarımlar Açık mı? Laparoskopik mi?

26 Yamalı açık preperiotoneal onarımlar
Stoppa, Rives, Kugel... Çok yinelemiş fıtıklarda ya da zor fıtıklarda Teorik olarak yinleme olmaması lazım teknik hata (mesh boyutu veya yanlış yerleştirme) İyi sonuç için: yama doğru boyutta ve şekilde uygun olarak yerleştirilmeli

27 Açık preperitoneal onarım
Avantajlar: Önceki onarım anteriordan ise skar içermeyen alan Önceki cerrahi girişimin olumsuz etkisi yok Testiküler damar zedelenme riski yok Tüm MPO görülebilir

28 Açık preperitoneal onarım
49 hastada Kugel onarımı Yineleme % 6 komplikasyon % 8 Düşük yineleme ve komplikasyon oranları nedeniyle Kugel onarımını tercih ediyoruz Baroody M. Hernia 2004;9: Özellikle çok yinelemiş fıtıklar için açık preperitoneal yamalı onarımlar tek seçenek Tekrar yineleme: % 1 Kurzer M. Hernia 2005;9:105

29 Anterior yamalı oanrımlar
Yama düz olarak, Tıkaç şeklinde ya da birlikte uygulanabilir Değişik teknikler olmasına rağmen prototip olan ve yaygın kullanılan Lichtenstein Daha önce preperitoneal teknikler uygulanmışşa

30 Avantaj ve dezavantajları
Lokal anestezi ve günübirlik cerrahi Laparoskopiye göre düşük bir maliyet Öğrenme ve uygulama kolay Özel ekipman ve eğitime ihtiyaç yok, Dezavantajları Skar dokusu Eski konulmuş yama Bozulmuş anatomi Deneyim gereksinimi Komplikasyonlar

31 Laparoskopik onarımlar
Özellikle anterior tekniklerin yinelemelerde avantajlıdır Laparoskopinin genel avantajları Öğrenme eğrisi ve maliyet dezavantajlar Açık onarımlar da 5 olgu deneyimi <%5 yineleme arası olguda Deneyimli cerrah < %5 yineleme Deneyimsiz cerrah % 20 yineleme Surg Clin North Am Ekim 2003

32 Laparoskopi mi Lichtenstein mi?
99 yinelemiş fıtıklı hasta, 47 Lichtenstein Yineleme (3 olgu) % 6.4 49 TEP Yineleme = 0 Fark istatistiksel olarak anlamlı değil Sanna T; Ann Surg.2009; 243: 258 yinelemiş fıtık 123 Lichtenstein Yineleme (7 olgu) % 5.7 135 TEP ve TAPP Yineleme (3 olgu) % 2.2 Fark istatistiksel olarak anlamlı değil Feliu X . J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2004;14: 147 yinelemiş fıtık 5 yıl izlem 73 Lichtenstein Yineleme % 18 74 TAPP Yineleme % 19 Fark istatistiksel olarak anlamlı değil Eklund A; Surg Endosc.2007; 21:

33 Tekniklerin karşılaştırılması
Açık anterior Laparoskopik Açık preperitoneal Skardan kaçınma - + Testiküler komplikasyon azlığı Postop. Ağrı azlığı Hızlı iyileşme Ekipman ihtiyacı olmaması Öğrenme eğrisi Majör komplikasyon olmaması Düşük nüks oranı ? Recurrent Hernia: Prevention and Treatment. Edited by V Schumpelick and RJ Fitzgibbons. Berlin: Springer-Verlag 2007

34 Ameliyat öncesi Yinelemiş fıtığı olan hastada
İlk ameliyatında yama kullanılmış mı? Geçirilmiş cerrahi girişim anterior yaklaşım mı yoksa preperitoneal mi ? Mutlak bilinmeli

35 Sonuç Yama kullanılması koşuluyla yinelemelerin laparoskopik ya da açık onarılmasının tekrar yineleme açısından anlamlı farkı yok ANCAK Anterior yaklaşımların yinelemelerine arkadan, posterior yaklaşımların yinemelerine önden yaklaşımın teknik avantajları var

36 Öneri Yinelemiş fıtık cerrahisinde bir engel yoksa mutlaka yama kullanılmalı Uygulanan teknik aslına uygun yapılmalı, cerrah kendine göre asla modifiye etmemeli Yinelemiş fıtığı kapalı ya da açık yöntemle onarım tercihini cerrahın deneyimi belirlemeli

37