Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.

... konulu sunumlar: "Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD."— Sunum transkripti:

1 Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.
PLEVRA HASTALIKLARI Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD. 2011-TTD-KO-İstanbul

2 Öğrenim Hedefleri MODÜL No/Adı: 11 Plevral hastalıklar Bilgi Hedefleri
Beceri Hedefleri Tutum Hedefleri Türk Göğüs Hastalıkları Yeterlilik Kurulu

3 Öğrenim Hedefleri Plevral sıvıların: Tanım ve sınıflandırmasını
Epidemiyolojisi ve Etyolojisini, Patofizyolojisini Fizik muayene bulgularını öğrenmek PS ların makroskopisini değerlendirebilmek, Transüdatif /eksüdatif ayırımı yapabilmek Tedavi yaklaşımlarını öğrenmek

4 Tanım Plevra yaprakları arasında normalden daha fazla sıvı birikmesi
( 0.01 mL/kg/saat; 17mL/gün - adult) (fizyolojik plevral sıvı) Plevral Efüzyon

5 Sınıflandırma Transüda-Eksüda Görünüme göre (ampiyem, hemorajik vs.)
Radyolojik miktar ve görüntüye göre (masif, loküle vs.) Hücresel - biokimyasal içeriğine göre (eosinofilik, malign, şilotoraks, şilöz, ürinotoraks vs.)

6 Sınıflandırma Ampiyem: Püy Hemorajik sıvı: Hct≥1
Hemotoraks: pHct≥kHctx1/2 Eozinofilik : >%10 eosinofil Masif:>2/3 hemitoraks Şilotoraks: trigliserit>110 mg/dL Şiliform: Kolesterol kristalleri

7 Plevral Sıvıların Epidemiyolojisi
Tüm dahili branşlara gelen olguların %10’u (Kuntz, E.: Die Pleuraergüsse. 1968) Göğüs konsültasyonu istenenlerin %25’i (Mathur, P. Eur Respir Mon 2002) Çok sık hastalanır Primer patoloji az Çoğu komplikasyon Bilinmeyenleri diğer bir çok hastalıktan fazla

8 ABD de Etyoloji KKY 500,000 (%36) PNÖMONİ 300,000 (%22)
olgu/yıl KKY ,000 (%36) PNÖMONİ ,000 (%22) MALIGN EFÜZYON 200,000 (%14) PULMONER EMBOLİ 150,000 (%11) TEŞHİSSİZ (?VIRAL) 100,000 POST-CABG ,000 SİROZ-ASİT ,000 GASTROINTESTINAL ,000 BAĞ DOKUSU HAST ,000 TUBERKÜLOZ ,000 %83 %17 Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

9 GAZÜ’de Etyoloji

10 Fizyoloji

11 Qf = Lp x A[(Pcap - Ppl) - s ( πcap - πppl)
Hidrostatik Parietal Visseral +30 +24 - 5 30-(-5)=35 24-(-5)=29 6 34-(5)=29 34-(5)=29 +5 +34 +34 Onkotik Light RW. Pleural Diseases.Lippincott.2001

12 Patofizyoloji T E Plevral Efüzyon Oluşum Mekanizmaları
Hidrostatik basınç artışı Onkotik Basınç azalması Mikrovasküler geçirgenlik artışı Atelektazi Lenfatik drenaj azalması Batından geçiş T E

13 Sıvı oluşumu / Drenaj kapasitesi
Patofizyoloji Sıvı oluşumu / Drenaj kapasitesi

14 Semptom ve Bulgular Bulgular: Semptomlar: Matite Nefes Darlığı
Diafram kısıtlanır Göğüs Ağrısı Parietal plevra Bıçak batar Yanda hissedilir Sıvı artınca kaybolur Bulgular: Matite

15 OLGU Ne Yapalım? Kliniğe göre tedavi Takip Torasentez Plevra Biyopsisi
Toraks BT

16 OLGU Ne Yapalım? Kliniğe göre tedavi Takip Torasentez Plevra Biyopsisi
Toraks BT

17 Transüda-Eksüda Ayırımı Neden Önemli?
Konjestif kalp yetmezliği Siroz Nefrotik sendrom Hipoalbuminemi S. vena kava obstrüksiyonu Konstriktif perikardit Fontan prosedürü Ürinotoraks Periton dializi Glomerülonefrit Miksödem Eksüda Neoplastik İnfeksiyöz Pulmoner Emboli GIS Post-CABG Jinekolojik Kolajen doku İlaçlar Hemotoraks Şilototaks Diğer Transüdalar akciğer dışı sebeplere bağlı Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

18 Makroskopi Plevra sıvısının ilk muayenesi
Koku: Ürinotoraks, anaerobik enf. Renk: Sarı: seröz (eksüdatif sıvıların çoğu) Kırmızı: Hemorajik, hemotoraks, Malign, PTE Bulanık: PPE, Ampiyem, Romatolojik Beyaz: Şilotoraks, Psödoşilotoraks

19 Transüda-Eksüda Ayırımı
Light Kriterleri: Plevral sıvı/serum protein > 0.5 Plevral sıvı/serum LDH > 0.6 Plevral sıvı LDH > 2/3 serum normalin üst sınırı Biri pozitif ise eksüda İlave kriter: Protein gradienti > 3.1 gr/dL Albumin gradienti>1.2 gr/dL ise transüda

20 Torasentez Kime? Nasıl? Ne kadar sıvı? KKY olmayan KE olmayan FM
Radyoloji Alttaki kotun üstü Lokal anestezik Ne kadar sıvı? 10-30 mL

21 Ultrasonografi Donnelly E. Plevra Bülteni 2008;2:81

22 Görüntüleme Yöntemleri
Her 100 olgunun 100’ ünde de PE var demek için: P-A grafide: 500 mL Lateral: 200 mL USG: <200 ml BT: en duyarlı (ACELE ETME)

23 P-A Akciğer Grafi

24 Neden Yan Grafi Daha Duyarlı?

25 Toraks BT Qureshi NR Clin Chest Med 2006

26 Kimde Ne Daha Olası? Eksüdatif PE Yaşlı Hasta Genç Hasta Akut Subakut
PPE PTE Malign TBC TBC PPE

27 Kime Kapalı Plevra Biyopsisi?
Malignite veya Tbc düşünülüyorsa anlamlı

28 Başarılı Kapalı Plevra Biyopsisinin Püf Noktaları
Enstrüman: Bakım (keskin mi) Hasta: Bilgilendirme Anestezi Operatör: Tecrübe Hasta seçimi Biyopsi yeri Biyopsi Sayısı Enstrüman+Hasta+Operatör

29 TANISAL ALGORİTMA Rutin tetkikler Transüda ise %90 KKY Eksüda ise % 70
Protein, LDH, Ayırıcı Hücre Sayımı Transüda ise %90 KKY Eksüda ise % 70 Malignite (Sitoloji-Histopatoloji) Parapnömonik efüzyon (Komplike mi?) TBC (ADA, Kapalı biyopsi) Pulmoner Tromboemboli (BT anjio)

30 OLGU-2 Torasentez Hikaye: EKO: BNP: Yüksek Ne Yapalım? Akut artan ND
Ortopneik Bilinen KKY EKO: Sistolik Disfonksiyon BNP: Yüksek Ne Yapalım? Torasentez

31 OLGU-2 KKY tedavisine rağmen efüzyon gerilemedi Torasentez yapıldı:
Protein oranı: 0.58 LDH oranı: 0.65 Ne yapalım? Protein gradienti bakalım

32 OLGU-3 21 yaşında erkek 1 aydır öksürük, yan ağrısı, ateş
Askerlik yapıyor Rutin dışı ne isteyelim?

33 Adenozin Deaminaz ADA>35 U/L %93 duyarlı %90 Özgün PPE ların %40’ı
Aşırı yüksek ADA= Ampiyem, lenfoma Porcel JM, et al. Eur J Intern Med. 2010 Oct;21(5):419-23

34 TBC PLÖREZİTE TEDAVİ Drenaj gerekirmi? Kortikosteroid gerekirmi?

35 OLGU-4 45 y erkek 3 gündür yüksek ateş, öksürük, balgam, ND
Rutin dışı tetkik? Komplike mi? (Drenaj gerekiyor mu?)

36 CHEST 2000, 18:1158–1171

37 KİME VATS veya DAHA İNVAZİV DRENAJ?
Drenaj+Fibrinoliğe rağmen sepsis kliniği devam ediyorsa yapılan tedavi yetersiz demektir. Yapılacak ileri invazif müdahele hayat kurtarıcı olacaktır.

38 MALİGN EFÜZYONLARDA TEDAVİ YAKLAŞIMI
Primer Hastalığın Tedavisi Semptomatik Tedavi

39 PRİMER HASTALIĞIN TEDAVİSİ
Çoğu malignenside hayal kırıklığı Eğer PE aşağıdaki sebeplere bağlıysa: lenfoma, Meme CA, Akc. Küçük hücreli karsinomu Germ hücreli tümorler Prostat kanseri, Over kanseri, Tiroid kanseri, Radiotherapy: mediastinal lenf nodları varsa Kemoterapi yardım edebilir Heffner JE. Uptodate 2009

40 Semptomatik: Yaşam Kalitesini Arttırıcı Tedavi
Plöredezis Kim en iyi plöredezis adayı? Semptomlar (dispne) PE ile direk ilişkilimi? Efüzyon tekrarlayıcımı? Akciğerler ekspanse oluyormu? Yaşam beklentisi nedir? (ph<7.20 and glc<60 mg/dL) Panadero FR and Antony VB. Eur Res J 1997;10:1648

41 Başarı Oranları ve Dozlar
Agents Succes rate, % Dose Talc 93 gram Doxycycline 76 500 mg Bleomysine 54 unit Silver nitrate 75-90 20 ml 0.5 % Silver N Quinacrin 64-100 500 mg, in 200 ml saline Iodopovidone 64-96 20 ml %10 iodopovi, in 80 ml saline Dikensoy O, Light RW. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:340

42 Kalıcı Kateter Dikensoy O, Light RW. Tuberk Toraks. 2005;53:121-2

43 Özet Plevral efüzyonlar çok sık görülüyor
En sık sebepler KKY ve Malignite BT de plevrayı incele (kontrastlı) USG den yararlan Yan grafide posterior resese bak ADA ampiyem ve malinitelerde yüksek çıkabilir Enstrümanını iyi tanı ve koru PPE da hastayı sepsise terk etme MPE da hastanın semptomlarını önemse