Hemşirelik süreci, kayit ve rapor etme

... konulu sunumlar: "Hemşirelik süreci, kayit ve rapor etme"— Sunum transkripti:

1 Hemşirelik süreci, kayit ve rapor etme
Sorumlu Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ayten DEMİR Hazırlayan: Burcu AĞDEMİR

2 Giriş Hemşirelik, mesleğine profesyonel bir kimlik kazandıran hemşirelik süreci bilimsel olarak düşünme ve araştırmayı gerektiren, birey/aileye özgü olarak planlanıp, uygulanan ve değerlendirilen dinamik bir süreçtir.

3 Tanımlar Hemşirelik süreci, hasta bireyin problemlerinin çözümünde hemşireler tarafından kullanılan bir yöntemdir. Bilimsel bir problem çözme yöntemi olan hemşirelik süreci sağlıklı ya da hasta bireyin/ailesinin problemlerine sistematik ve mantıksal bir yaklaşımı ifade eder.

4 Tanımlar Süreç kelimesi bir işlemin gidişi anlamına gelir, dinamik ve sürekli bir yapıyı ifade eder. Hemşirelik süreci hemşirelik bakımının sunulmasında bilimsel yöntemlere dayalı sistematik bir yaklaşım sağlar (Ay A. F., (2008)).

5 Tanımlar Hemşirelik süreci, bireyin sağlığını ya da yaşamını tehdit eden soruna bilimsel yaklaşımla çözüm bulan bir yöntemdir ve hemen hemen her probleme yaklaşımda kullanılabilir (Ay A. F., (2008)).

6 Tanımlar Yura ve Walsh (1983) hemşirelik sürecini " Hastanın iyiliğini sürdürmek için hemşirelerin amaçları gerçekleştirmek için planlanmış aktiviteler serisinin belirtilmesidir (Ay A. F., (2008), Sabuncu N., Babadağ K.,(1993), Delaune S. C., Ladner P.K., (2010)).

7 Eğer bu durum değişirse, hastanın iyilik durumuna geri dönmesi için kaliteli ve yeterli hemşirelik bakımının sağlanması "olarak tanımlamıştır.

8 Tanımlar Hemşirelik Süreci "Bireyin/grupların sağlık durumlarında değişim/degişime yatkınlık olduğunda, insana özgü tepkilere yönelik sistemli ve organize biçimde verilen bireysel hemşirelik bakımıdır" (Ay A. F., (2008)).

9 Tanımlar Hemşirelik süreci; bireyin sağlığı ile ilgili tüm uygulamalara mümkün olan en üst düzeyde katılmasını sağlayan ve problem çözme girişimlerinin sistematik olarak uygulandığı dinamik bir yapıdır (Ay A. F., (2008)).

10 Tanımlar Dünya Sağlık Örgütü ( WHO- World Health Organization) hemşirelik sürecini şöyle tanımlar; " Hemşirelik süreci, bireylerin, ailelerin ve/veya toplumların sağlıkları ile ilgili olarak verilen, bireysel hemşirelik girişimlerini kapsar. Hemşirelik sürecini kullanarak verilen hasta bakımı kapsamlı, ayrıntılı ve koordinedir (Ay A. F., (2008), Delaune S. C., Ladner P.K., (2010), Birol L., (2013))

11 Hastanın sağlık bakım ihtiyaçlarının dokümantasyonunu sağlama
Hemşirelik süreci hasta bakımı için yazılmış bir rehberdir. Amaçları; Hastanın sağlık bakım ihtiyaçlarının dokümantasyonunu sağlama Bakım planı boyunca karar verme, hasta problemlerini tanılama ve amaçları formüle etme Hemşirelik bakımını koordine etme

12 Hemşirelik bakımının değerlendirilmesinde kullanılabilecek amaçları listeleme
Tanı verileri, problem listesi, diğer hemşirelerin ve sağlık profesyonellerinin tedavileri ile ilgili iletişimi sağlama Bakımın eksik, hatalı ve yanlış olma riskini azaltma’dır.

13 HEMŞİRELİK SÜRECİNİN TARİHÇESİ
Hemşirelik uygulamalarının entelektüel yapısı, hemşire eğitimcilerin ve liderlerin hemşireliğin entelektüel çatısını belirleyip ve tanımladığı zamana yani 1960’lara kadar tam olarak tanımlanamamıştır (Ay A. F., (2008)).

14 1970’ den 1980’ e kadar, tanı teriminin kullanımı hakkındaki tartışmalar devanı etmiştir. 1980’lere doğru, tanılamanın yalnızca hekimlerin uygulama alanlarında kullanılabileceği öne sürülmüştür. Hemşirelerin hasta tanılamasında yetkili olduğu düşünülmemiştir (Ay A. F., (2008)).

15 Bu durum 1973’te Hemşirelik Tamlan Sınıflandırması Ulusal Grup’u ( National Group for the Classification of Nursing Diagnosis) bugünkü, ismi ile Kuzey Amerika Hemşirelik Tanılama Birliği (Nortlı America Nursing Diagnosis Association- NANDA), tanı‘listesini ilk kez yayınlaması ile değişmeye başlamıştır (Ay A. F., (2008)).

16 Bu grubun amacı hemşirelik tanı terminolojisini belirlemek ve tanımlamak; bu tanıları kullanmak ve test etmektir yılında Amerika Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği (American Association of Critical Care Nurses) hemşirelik tanısını, hemşirelik uygulamalarının kavramsallaştırılmış bir ifadesi olarak tanımlamıştır

17 1991 yılında, ANA "Klinik Hemşirelik Uygulamalarının Standartları“ nı revize ederek yayınlamıştır.
Bu yayında veri toplama, tanılama, sonuçları belirleme, planlama, uygulama ve değerlendirme içeren hemşirelik bakımı basamakları tanımlanmıştır

18 HEMŞİRELİK SÜRECİ KULLANILMASININ YARARLARI
Bireyin gereksinimleri doğrultusunda bakım hizmeti almasını sağlar. Bakımın devamlılığını sağlar. Doğru formüle edilmiş hemşirelik bakım planı bir hemşireden diğerine bakımın sürdürülmesini kolaylaştırır. Bakım amaçlarına ulaşmak için gerekli özel hemşirelik uygulamalarını belirlemeyi sağlar.Böylece bakımına yön verir. (Ay A. F., (2008)).

19 HEMŞİRELİK SÜRECİ KULLANILMASININ YARARLARI
Bireyi kendi bakımına katılma konusunda teşvik eder. Ekip üyeleri arasında bireyin ihtiyaçları konusunda iletişim sağlar. Hemşirenin farklı rollerini uygulama fırsatı verir. Hemşirenin veri toplama aşamasıyla birlikte hasta merkezli çalışmaya ve dolayısıyla alışılagelen işlemlerin dışına çıkarak hasta gereksinimlerine odaklanmış uygulamaları gerçekleştirme olanağı sağlar. Böylece hemşireler mesleki doyum elde ederler. (Ay A. F., (2008)).

20 HEMŞİRELİK SÜRECİ KULLANILMASININ YARARLARI
Sürekli araştırma ve geliştirme gerekliliğini doğurur. Bakımın kalitesini arttırır. Sistematik hizmet sunumu zaman kaybını önler sonuca ulaşmayı kolaylaştırır. Bakımın kayıt edilmesini kolaylaştırır. Devamlı öğrenme fırsatı verir. Vardiya değişim raporlarında hemşireler tarafından bilgi alışverişini organize eder.

21 HEMŞİRELİK SÜRECİ KULLANILMASININ YARARLARI
Hastanın taburculuk ihtiyaçlarının belirlenmesine yardımcı olur. Hemşirelerde kayıt tutma alışkanlığının gelişmesini sağlar. Verilen bakımın daha objektif olarak değerlendirilmesini sağlar.

22 HEMŞİRELİK SÜRECİNİN BASAMAKLARI
Veri Toplama Tanılama Planlama Uygulama Değerlendirme (Ay A. F., (2008)).

23 Veri toplama, birey ve sahip olduğu problem hakkında veri elde edilen basamaktır.
Tanılama hasta ihtiyaçlarını tanımlar; tanı hasta verilerini yorumlamayı ve analiz etmeyi içerir

24 Planlama ihtiyaçlarını karşılamak, sorunu çözmek için önerilen en uygun girişimleri belirler;
Uygulama bakım planını uygulama ve sürdürmeyi içerir (Ay A. F., (2008)).

25 Değerlendirme seçilen hemşirelik girişimleriyle hastanın istenen sonuca ulaşıp ulaşmadığını belirlemeyi sağlar. Bu basamakların yazılı kaydına ise hemşirelik bakım planı adı verilir (Ay A. F., (2008)).

26 Bir bakım planında temel olarak şu bilgiler yer almalıdır;
Bakımın değerlendirilmesi (Değerlendirme) Planlanan girişimler (Hemşirelik Girişimleri) Bakımın beklenen sonuçları (Amaç) Hasta problemleri (Hemşirelik Tanısı)

27 VERİ TOPLAMA Veri toplama hemşirelik sürecinin başlangıç basamağıdır. Veri toplama sağlıklı/hasta birey ile ilk karşılaşmada başlar, aralıksız devam eder. Bu basamak süresince, birey ya da aile hakkında bilgi ve veri toplanır (Ay A. F., (2008)).

28 VERİ TİPLERİ Hemşireler tarafından hasta hakkında elde edilen iki farklı tip veri vardır: Objektif veri Subjektif veri (Ay A. F., (2008)).

29 Subjektif veri hastalardan elde edilir ve hastanın hissettiği, algıladığı, zorlandığı, gereksinim duyduğu şeyler olarak tanımlanır. Subjektif veri sıklıkla semptomla ilişkilidir."Ağrım var","Güçsüz hissediyorum" gibi veriler subjektif veri örnekleridir (Ay A. F., (2008)).

30 Hasta verilerinin ikinci tipi objektif verilerdir
Hasta verilerinin ikinci tipi objektif verilerdir. Bu veriler hemşirelerin gözlem, muayene ve diğer sağlık profesyonelleri ile görüşülerek elde edilir. Bu veri, hastanın algılayışından etkilenmez, hemşire tarafından gözlenen hasta davranışını içerir (Ay A. F., (2008)).

31 HASTA VERİLERİNİN KAYNAKLARI
Bireyin kendisi birincil ve en iyi veri kaynağıdır, hemşirenin kendi gözlemi ya da hasta ailesi ve arkadaşlarının söyledikleri ikincil veri kaynağıdır. Üçüncül veri kaynağı ise tıbbi kayıtlar ve fizyoterapist, hekim ya da diyetisyen gibi diğer sağlık bakım sağlayıcılarından elde edilen bilgiler, laboratuar sonuçlarıdır.

32 VERİ TOPLAMA YÖNTEMLERİ
Görüşme Veri toplama yöntemlerinin ilki ve en önemlisi hasta ile görüşmedir. Bu genellikle hasta ile yüz yüze görüşmeyi içerir.

33 Görüşme Görüşme yaparken mümkünse aynı seviyede ve karşılıklı oturmalıdır. Görüşme arasında dikkati dağıtacak ya da görüşmeyi bölecek etkenler ortadan kaldırılmalı ya da en aza indirilmelidir. Görüşme uzun olmamalı, bireyi sıkmamalı, sorular bireyin anlayabileceği biçimde sorulmalı, bireyin eğitim ve kültür seviyesine uygun olmalıdır (Ay A. F., (2008)).

34 Görüşme Tıbbi sözcükler açıklanmalı, gereksiz kişisel merakı içeren sorular sorulmamalıdır. Ses tonu kızgın, yargılayıcı olmamalı, bireye güven vermelidir. Ayrıca görüşme sırasında mahremiyeti korumak ve zarar vermemek de önemlidir. Bu nedenle görüşme mümkünse birey ile baş başa ya da diğer insanların duyamayacağı biçimde gerçekleştirilmelidir (Ay A. F., (2008)).

35 Görüşme Görüşmeye hemşire kendisini tanıtarak başlamalı, başlangıçta bireyin kolayca cevaplayabileceği özel sorular sorulmalıdır. Örneğin; Kaç yaşındasınız? Kaç çocuğunuz var? Daha önce hastaneye yattınız mı? gibi (Ay A. F., (2008)).

36 Dinleme Hasta konuşurken hemşire yüz ifadesi, duruşu ile mutlaka dinlediğini belli etmelidir. Hasta konuşurken hemşire başka bir şeyle (örneğin; dosya inceleme, not yazma, pencereden dışarıyı seyretme gibi) ilgilenmemelidir. Görüşme esna­sında hemşire dinlediğini belli edecek “hı hı!, sonra?, evet!" gibi ifadelerle hastanın konuşmasını teşvik etmelidir (Ay A. F., (2008)).

37 Gözlem Görüşme sırasında hemşire hasta hakkında veri toplamak ve topladığı verilerin doğruluğunu test etmek için gözlem yapmalıdır. Gözlem yapabilmek için hemşire Neyi? Neden? gözlemleyeceğini bilmelidir. Bu nedenle, hemşire mesleki bilgi ve deneyime, hastalık bilgisine sahip olmalıdır.

38 Hastanın Öyküsü (Anamnez)
Zaman kaybım azaltmak ve konu ile ilgisi olmayan bilgilerin toplamasını önlemek için, görüşmenin belli bir sistematik içinde yapılması gerekir. Hasta öyküsü (Anamnez) formları bu amaçla geliştirilmiş, kurumlar arasında farklılık gösteren formlardır. Hemşire hasta ile görüşme yaparken, bu formda yer alan soruları hastaya yöneltir ve cevapları uygun biçimde kayıt ederek formları hasta dosyasına yerleştirir.

39 Fiziksel Değerlendirme
Fiziksel değerlendirme için inspeksiyon, oskültasyon, perküsyon ve palpasyon teknikleri kullanılır. Bu yöntemler ile bireyin genel durumu, sistem bulguları hakkında bilgi elde edilir. Fiziksel değerlendirme, anamnez alındıktan sonra yapılır. Böylece sözlü olarak alınan veriler objektif verilerle desteklenir (Ay A. F., (2008)).

40 HASTA VERİLERİNİN GİZLİLİĞİ
Gizlilik, bireyin mahremiyetine saygı gösterilmesi için gereklidir. Hastalar hemşirenin yalnızca diğer ekip üyeleri ile bu bilgiyi paylaşacağına güvenmek ve bilmek ihtiyacı duyarlar. Günümüzde, çok geniş hasta verilerini depolama ve tekrar kullanmayı sağlayan bilgisayar kullanımı hasta bilgilerinin gizliliğini sağlamayı güçleştiren bir faktördür (Ay A. F., (2008)).

41 TANILAMA Hemşirelik uygulamalarının ve hemşirelik sürecinin temeli hemşirelik tanısıdır. Hemşirelik tanısı terimi ilk kez 1950’li yıllarda literatürde yer almaya başlamıştır.1970’ den 1980’ e kadar, tanı teriminin kullanımı hakkındaki tartışmalar sürmüştür. Tanılar, problem karşısında ne yapılması gerektiği konusunda hemşirelik uygulamalarına yön verir, seçimine temel oluşturur. Bu nedenle, problemin çözümlenmesinde doğru tanının belirlenmesi önemlidir

42 Bu grubun amacı hemşirelik tanıları terminolojisini belirlemek ve tanımlamak; bu tanıları kullanmak ve test etmektir. NANDA, hemşire profesyoneller arasında kullanılacak hemşirelik tanıları taksonomisini oluşturmak, yaymak ve geliştirmek amacıyla hemşirelik tamlarının gelişimi ile ilgilenen tüm hemşirelerin üyeliğine açık bir organizasyondur

43 Tanı listesini ilk kez 1973 yılında yayınlamıştır
Tanı listesini ilk kez 1973 yılında yayınlamıştır. Grup onaylanmış orijinal tanı listesini revize etmek için her iki yılda bir toplanmayı sürdürmektedir. Her revizyondan sonra, yem tanılar uygulanabilirliğini ve kullanılabilirliğini değerlendirmek için uygulama alanlarında hemşireler tarafından test edilmektedir. Bu devam eden bir süreçtir

44 HEMŞİRELİK TANI TİPLERİ
Mevcut (Varolan - Aktüel - Gerçek)Hemşirelik Tanısı Hemşirelik Tanısının üç temel unsuru yani problem, etiyoloji ve semptom mevcut hemşire­lik tanısında vardır. Üç bölümlü ifadelerdir. Bu ifade­ler Türkçe cümle yapısına göre düzenlendiğinde semptom - etiyoloji - problem sırasını izlemektedir

45 Örneğin: Semptom (S) : Yoktur (henüz ortaya çıkmamıştır) Etiyoloji (E) : Eklem ağrısı Problem (P) : Fiziksel Harekette Bozulma riski

46 Olası Hemşirelik Tanısı
Problemin doğrulanmak ya da dışlanmak için daha fazla bilgiye gereksinim olduğu durumları ifade etmek için kullanılan ifadelerdir.

47 HEMŞİRELİK TANILARININ ÖNCELİK SIRASI
Tanılar belirlendikten sonra, hemşire öncelikleri belirlemek için, tanıları gözden geçirmelidir. Öncelikleri belirlemek için yaygın olarak kullanılan iki yapı vardır. Bunlardan biri hasta için tehlike ilişkisinin göz önüne alınmasıdır. Bu yapıyı kullanarak, yaşam tehdidi olan tanı hemşirenin ilk önceliğidir. Sonra yaralanma ya da zarara neden olma potansiyeli sahip olanlar gelir.

48 Önceliklerin sonuncusu olarak hastanın genel sağlığını yükseltme ile ilgili olanlar ele alınır. Böylece, "Etkisiz Hava Yolu Temizliği" tanısı ‘’Uyku Paterninde Bozulma" tanısından gelir, "Uyku Paterninde Bozulma" tanısı ise "Bilgi Ekikliği" tanısından önceliklidir.

49 Tanıların önceliklerini belirlemek için kullanılan diğer bir yapı Maslow'un (1970) gereksinimler hiyerarşisidir. Bu yapı kullanıldığı zaman, yüksek seviyeli ihtiyaçlar ile yüksek öncelikli hemşirelik tanıları arasındaki ilişki terstir. Diğer bir ifade ile, yüksek öncelikler basit fizyolojik ihtiyaçlar ile ilişkili tanıları verir. Sevgi ve özgüven gibi yüksek seviyeli ihtiyaçlar ile ilişkili tanılar önemli olmasına rağmen düşük önceliklere sahiptir (Ay A. F., (2008)).

50 TİBBİ TANILAR VE HEMŞİRELİK TANILARI
Hemşirelik tanısı tıbbi tanıdan farklıdır ve asla tıbbi tanı hemşirelik tanısı olarak kullanılmaz. Aynı zamanda tıbbi tanı hemşirelik tanısının etiyolojisi olarak yazılamaz. Çünkü seçilen hemşirelik uygulamaları etiyolojiyi ortadan kaldırarak / etkisini azaltarak problemi çözer. Ancak hiçbir hemşirelik uygulaması tıbbi tanıyı değiştiremez, ortadan kaldıramaz (Ay A. F., (2008)).

51 Hemşirelik tanısı ile tıbbi tanı arasındaki en önemli fark hemşirelik tanısının hemşirenin yasal olarak tedavi edebileceği hasta problemlerini kapsamasıdır. Örneğin "apandisit" cerrahi tedavi gerektiren tıbbi bir tanıdır ve hemşirelerin cerrahi tedavi uygulaması yasal değildir. Apendektomi sonrası hasta için uygun hemşirelik tanısı " lnsizyonel ağrı ile ilişkili etkisiz hava yolu temizliği" olabilir.

52 Çünkü rahatı sağlamak ve önlemek için hemşirelerin derin solunum ve öksürme egzersizinde hastaya yardım etmesi tüm durumlarda yasal olmasından dolayı, hem uygun hem de yasal bir hemşirelik tanısıdır.

53 Hipertansiyon, Diabetus Mellutüs gibi hastalıkların belirti, tanı ve tedavi yöntemleri çoğu kez aynı ya da benzer olmasına rağmen, birbirinin aynısı iki birey yoktur. Hemşirelik tanısı da bireyin hastalığa verdiği tepkilere odaklandığı için bireyden bireye farklılık gösterir (Ay A. F., (2008)).

54 Örneğin hipertansiyon tanısı konmuş bir bireyde hastalık diyeti konusunda "Bilgi Eksikliği" tanısı konurken, yine aynı tıbbi tanı konulmuş başka bireyde bu soruna rastlanmayabilir (Ay A. F., (2008)).

55 PLANLAMA Planlama hemşirelik sürecinin üçüncü basamağıdır. Planlama hasta amaçlarının belirlenmesi ile başlar. Amaçlar, hemşireler tarafından hastalar için uygulanacak girişimleri seçmek ve hasta değerlendirmesini sürdürmek için rehber olarak kullanılır .

56 AMAÇLARIN (BEKLENEN SONUÇLARIN) YAZILMASI
Yura ve Walsh (1988) hedefleri "belirlenen hemşirelik problemine özgü, beklenen davranışsal sonuçtur" şeklinde 'tanımlamıştır (Ay A. F., (2008)).

57 Problem ya da tanının bir hasta problemi olarak yazılmasından dolayı, amaç daima hemşirenin ne yapacağından ziyade hastanın ne yapacağını ifade ediyor olmalıdır. Amaç "Hasta yapacak" ya da "hasta yapabiliyor olacak" gibi ifadeler kullanılmalıdır. Amaç genel bir yönerge belirtir, bir fiil kelimesi içerir. Amaç hem ulaşılabilir hem de gerçeğe uygun olmalıdır (Ay A. F., (2008)).

58 Her tanı en az bir amaç içerir ve her amaç birçok sonuç kriterine sahiptir. Etkili bir sonuç kriteri, hangi durumda?, ne ölçüde? ve hastanın göstereceği aktivitenin ne olduğunu? belirtir. Sonuç kriteri içeren amaca bir örnek: "Hasta iki haftada içinde laksatif ya da lavman kullanmadan her gün şekilli kolay dışkılama ile belirlenen etkili barsak boşaltımını gösterecek". Burada, hasta ne yapacak? ( en az günde bir kez barsak hareketine sahip olacak ) ölçme ( şekilli kolay dışkı ), durumu belirleme ( laksatif ve lavman kullanmadan ) ve başarmak için gereken özel bir zaman (iki hafta ) örnekleri kolayca görülmektedir

59 HASTA AMAÇ TİPLERİ Üç farklı alanda amaç geliştirilebilir. Bunlar; psikomotor, kognitif ve affektif alanlardır. Hasta tarafından yapılacak motor beceri ya da aktiviteler psikomotor amaçlardır. Örneğin "Hasta ameliyattan sonra bir gün içinde günde üç kez yürütücü ile koridorda 10 adım yürüyecek". Psikomotor alanda geliştirilen amaçlar için fiil örnekleri; göstermek, yapmak, yapmamak, vermek, yürümek, gerçekleştirmek fiilleridir

60 UYGULAMA Hemşirelik uygulamaları planlandıktan sonra, hemşirelik sürecinin dördüncü basamağı olan uygulama adımı başlar. Pek çok insan hemşireliği " hasta için bir şeyler yapmak" olarak düşünür. Ancak hemşirelik yalnızca bir şeyler uygulama değildir. Hemşirelik süreci kullanılarak, hemşirelik girişimleri gerçekleştirilmeden önce geniş düşünme, analiz etme, planlama yapılmaktadır.

61 Hemşirelik uygulamaları daima entelektüel (kognitif) , kişilerarası iletişiın, karar verme, iyi gözlem yapma, açık iletişim ve teknik (psikomotor) becerileri gerektirir. Ayrıca yönetici, eğitici, liderlik, araştırıcı olma gibi hemşirelik rollerini de içeren bir basamaktır. Bakım planının uygulanmasında hemşireler şu becerilere sahip olmalıdır: düşünme ya da kognitif beceriler, yapma ya da psikomotor beceriler ve kişiler arası ilişkiler becerisi (Ay A. F., (2008)).

62 Eğer bu becerilerden her hangi birinin eksik olması, hemşirelerin, hemşirelik sürecinin uygulama becerisini belirgin bir şekilde azaltır. Uygulama, girişimlere hazırlanma, yapma, eğitim, danışmanlık, bilgilendirme ve kayıt etmeyi kapsar, tüm bunlar veri toplama aşamasından itibaren süreklidir (Ay A. F., (2008)).

63 HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ TÜRLERİ
Hemşirelik girişimlerinin üç basit tipi vardır: Bağımsız, bağımlı ve yarı bağımlı. Bağımsız girişimler denetimcinin ya da başka bir sağlık bakım profesyonelinin isteği olmadan hemşirenin yaptığı girişimlerdir. Meme muayenesini nasıl yapacağını hastaya öğretmek bağımsız hemşirelik girişimi için bir örnektir.

64 Bağımlı girişimler, istem yazılmasını ya da baş­ka bir sağlık profesyonelinin (ki bu çoğunlukla hekimdir) denetiminde yapılmasını gerektirir. İlaç uygulamaları bağımlı hemşirelik girişimlerine örnektir. Pek çok ilaç uygulaması bir hekim tarafından istem yapılmasına rağmen, bunların nasıl uygulanacağını bilmek ve yan etkilerini gözlemek hemşirenin sorumluluğudur.

65 Yarı Bağımlı Girişimler, aktiviteyi gerçekleştir­meden önce başka bir sağlık bakım profesyonelinin danışmanlığı ya da ortak yapılan aktivitelerdir. Bir hekim tarafından protokolü yazılmış istemin hemşire tarafından uygulanması bu tip aktivitelere örnektir. Protokoller, tedavinin mümkün olduğu kadar iyi sonuç vermesi için hemşireye uygulamanın hangi durum ve koşullarda uygulanması gerektiğini belirtir (Ay A. F., (2008)).

66 DEĞERLENDİRME Hemşirelik sürecinin son basamağı değerlendirmedir. Bu basamakta, belirlenmiş amaçlar doğrultusunda hastadaki ilerlemeleri, eğer problem çözülmüş ise belirlenmiş amaçlar ile sonuç kriterinin uygunluğu değerlendirilir. Başka bir deyişle, sonuç kriteri amaçların değerlendirmesidir. Değerlendirme amaçlara ve sonuçlara ulaşılıp ulaşılmadığını belirlemek için hastadaki değişimi gözlemlemeyi içerir. İstenilen amaçlara ulaşılmamış ise girişimler ya da amaçlar tekrar gözden geçirilmelidir. Ulaşılmış ise problem "çözüldü" olarak kayıt edilmelidir (Ay A. F., (2008)).

67 Amaçlara ulaşıp ulaşılmadığını objektif olarak değerlendirmek için hemşire şu basamakları izlemelidir; Sonuçların etkili olabilmesi için, gözlenebilir, ölçülebilir, ulaşılabilir, hemşirelik uygulamalarından çok hastanın cevabına odaklanmış olmalıdır. Sonuç kriteri ile davranış ya da cevap uyumlu değil ise, Engel / engeller nedir? Neden sonuç uyumlu değil? sorularının cevabını aramalıdır. Davranış ya da cevap ile oluşturulan sonuç kriterini karşılaştırmalı Davranış ya da cevabın oluşması için hastayı izlemeli İstenen hasta davranışı ya da cevabı için amaçları tam ve doğru belirlemeli

68 BAKIM PLANLARININ YAZILMASI (DÖKÜMANTASYON)
Hemşirelik sürecini başarılı bir şekilde kullanabilmek için hem düşünce sürecinin hem de o ortam koşullarını yansıtan bir dokümantasyon sisteminin geliştirilmesi gerekir. Bazı sağlık bakım kurumlan kendi hastaları için geliştirilmiş bakım planları kullanır.

69 Hemşire bu standart bakım planlarını bireyselleştirir
Hemşire bu standart bakım planlarını bireyselleştirir. Kayıtların fazla karmaşık olmaması önemlidir. Kullanılan formlar, amaca uygun olmalı ve uygulamalara sınırlılık getirmemeli, bireysel farklılıkları kayıt etme imkanı sağlamalıdır. Kayıtlar tüm bilgileri içermeli ve evrensel kısaltmalar kullanılmalıdır (Ay A. F., (2008)).

70 Kayıtların amacı; Tüm sağlık ekibi arasında iletişimi sağlamak Araştırmalar için istatistiksel veri sağlamak Yasal kaynak oluşturmak. Profesyonel uygulayıcılar tarafından yapılan girişimler, gereken bakım, hastanın verdiği cevaplar için bir kanıt sağlamak Uygulanan hemşirelik bakımını görünür hale getirmek ve hemşirelik tanılamasına yardım etmek Herhangi bir problemin ortaya çıkışım ve bireyin tepkilerini içeren davranışların kayıt edilmesini sağlamak.

71 Hastayı etkileyen (fiziksel, psikolojik, ya da sosyal yönden) faktörleri içeren kayıt sağlamak
Olayların kronolojisini ve verilen her kararın sonucunun kayıt edilmesini sağlamak Kaliteyi ve yıllık hesap denetimlerini desteklemek; iyileşme ya da kötüleşmeyi değerlendirebilmek için temel bir kaynak sağlamaktır (Ay A. F., (2008)).

72 Kaliteli dokümantasyon ve kayıt için altı önemli temel özellik vardır
Kaliteli dokümantasyon ve kayıt için altı önemli temel özellik vardır. Bunlar; Gerçeklik; Kayıtlar hemşirenin ne duyduğu, ne gördüğü, ne hissettiği ve ne kokladığı hakkında objektif bilgileri tanımlayıcı olmalıdır (Ay A. F., (2008)).

73 Kesinlik; Kayıtların avukat ya da savcının iste­diği şekilde kesin olması önemlidir.
Eksiksiz olma; Kayıtlardaki bilgi, hasta balcımı hakkında tüm bilgiyi içermeli ve kısa olmalıdır. Güncel olma; Kayıtlardaki gecikme, unutma ya da balcımın gecikmesi ile sonuçlanır ve ciddi sorunlar yaratabilir.

74 Düzenli olma; Düzenli kayıt kesin, kısa ve öz olarak hastanın durumunu tanımlar.
Güvenilirlik (Gizlilik) ; Kayıt edilmiş hastaya ait veriler, güvenli şekilde saklanmalı, depolanmalıdır.

75 İdeal bir kayıt sistemi kolay okunabilme, kolay dosyalanabilme, hızlı kayıt yapabilme, bilgisayara uyarlanabilme, kurumun standartları ile uyumlu ol­ma, bilgilere kolay ulaşabilme, fiziksel, psikolojik, sosyokültürel yönden hastanın ihtiyaçlarını kayıt etmeye imkan verme, sağlık profesyonelinin amacına uygun olma gibi özelliklere sahip olmalıdır.

76 Standart balcım planları kullanmanın bir avantajı, her hastaya yeni bir bakım planı oluşturulmasında kullanılan zamanın kısalmasıdır. Bu bakım planlarının gelişmesi hemşirelerin kritik düşünme yeteneğine dayanır. Hemşireler bilgiyi analiz etme v. tartışma, mantıklı karar verme, çok yönlü bakabil ine, sürekli olarak soru ve cevapları araştırma yeteneğine sahip olmalıdır. Aynı zamanda hemşireler mantıklı, esnek, yaratıcı ve girişken olmalıdır (Ay A. F., (2008)).

77 KAYIT VE RAPOR ETME

78 Her sağlık kuruluşunda standart kayıt sistemi kullanılması zorunlu olmadığından, her kuruluş kendi amacı ve çalışma biçimi doğrultusunda kendi kayıt sistemini belirler (Ay A. F., (2008)).

79 Buna rağmen, kullanılan kayıt formları genellikle aşağıdaki temel bilgileri içerir;
Taburculuk planlama süreci Cerrahi girişimin özeti, Diğer sağlık ekibi üyelerinin notları, Tıbbi tedavi girişimleri, Tıbbi tanılar, Tıbbi tanılama bulguları, Tıbbi öykü, Hemşirelik bakım kayıtları ve değerlendirme, Hemşirelik bakım planı, Hemşirelik tanıları, Hemşirelik tanılaması, Hasta kabul bilgileri, tanımlayıcı özellikler ve demografik veriler,

80 Kayıtların Amaçları İletişim: Kayıtlar sağlık ekibi üyelerinin bakım, tedavi, hasta eğitimi, taburculuk planlaması gibi aktivitelerde bireyin bakımına katkıda bulunmasını sağlayan iletişim araçlarıdır. Veri Toplama; Kayıtlar hemşireye, tanılamada ve girişimlerin planlanmasında kullanacağı verileri sağlar (Ay A. F., (2008)).

81 Araştırma: Hastalıkların görülme sıklığı, hastalığı, iyileştirmeye yönelik uygulanan hemşirelik bakımları, komplikasyonların sıklığı, hastalıktan iyileşme oranları ve ölümler kayıtlardan öğrenilebilir. Eğitim: Kayıtlar tıbbi ve hemşirelik tanılarını, hastalığın belirti ve bulgularını, sorunların çözümünde uygulanan bakım ve tedavi girişimlerini ve bireyin yanıtlarını içerir (Ay A. F., (2008)).

82 Denetleme ve Kontrol: Sağlıklı/hasta birey İle ilişkili kayıtların belirli aralıklarla kontrolleri, bakımın kalitesinin değerlendirilmesi ve kurumda çalışanların başarısı hakkında bilgi sağlar (Ay A. F., (2008)).

83 Maliyet Hesaplama: Birey ile ilişkili kayıtlar, bakım için harcanan sağlık bakım giderlerini gösteren kayıtlardır. Hemşirelik kayıtları, kullanılan sağlık bakım giderlerini sınıflandırılarak en etkin, en ekonomik miktarlarda harcanmasını ve kaliteli bakımın sürdürülmesini sağlar (Ay A. F., (2008)).

84 Yasal Belge: Doğru kayıtlar, hemşirelik bakımı ile İlişkili etik ve adli davalarda en önemli yasal belgelerdir. Bu nedenle hemşirelik bakımı uygulandıktan sonra hemen kayıt edilmelidir (Ay A. F., (2008)).

85 Kayıtlarda Yasal Açıdan Dikkat Edilecek Noktalar
Başarılı ve eksiksiz kayıt için; Kayıtlar doğru, tanımlayıcı, objektif ve eksiksiz olmalıdır. Sadece tek renk ve silinmeyen kalem kullanılmalıdır. Kayıttaki herhangi bir kelime silinmemelidir. Kaydın silinmesi ya da silinmeye çalışılması, kaydı yapan kişinin gerçekleri gizlemeye çalıştığını düşündürebilir.

86 Hatalı kayıt yapıldığında, kelime ya da cümlenin üzerine bir çizgi çizilmeli ve “kayıtta hata” yazılmalıdır. Sonra yanına; doğru kelime ya da cümle ve kayıt tutan hemşirenin parafı yazılmalıdır. Örnek; Kayıtta hata ml koyu sarı idrar boşalttı. HK Uluslar arası veya kurum İçinde belirlenmiş standart kısaltmalar kullanılmalıdır. Kayıt yaparken hiç bir zaman boş alan ya da boş satır bırakılmamalıdır. Böylece başka birinin yanlış ya da tutarsız bilgiler eklemesi engellenir (Ay A. F., (2008)).

87 Durumun tanımlanması satırın ortasında bittiyse, satır sonuna kadar çizgi çizilmeli, İsim yazılıp, İmza atılmalıdır. Bütün sayfanın tekrar yazılması gerekiyorsa üzerine (bir köşeden diğer köşeye kadar) X İşareti çizilmelidir. Hemşire adını yazıp imzasını atmalı, üzerine “tekrar yazıldı" diye yazmalıdır. Orijinal sayfa yok edilmemeli ya da gizlenmemen, kayıtların içinde tutulmalıdır. Bilgisayar kayıtları için şifre gizli tutulmalıdır (Ay A. F., (2008)).

88 Kayıtlar sadece bakımı veren hemşire tarafından yapılmalıdır
Kayıtlar sadece bakımı veren hemşire tarafından yapılmalıdır. Kaydı yapan kişi kayıtlardaki bilgilerden sorumludur. Tedaviler, gözlemler ve ilgili diğer kayıtlar, hemşirelik bakımı uygulanmadan önce kaybedilmemelidir. Kurum politikası ve kayıt sistemi kayıtlarda göz önünde bulundurulmalıdır (Ay A. F., (2008)).

89 Kaliteli Kayıt ve Doğru Raporlandırma İçin Dikkat Edilecek İlkeler
Gerçeklik: Hasta ve bakım ile ilişkili bilgiler gerçek olmalıdır. Kayıt, hemşirenin gördüğü, duyduğu, kokladığı objektif tanımlayıcı bilgileri İçermelidir. Doğruluk: Doğru kayıt ölçümlerle yapılan kayıttır. Örneğin; “200 ml su içti” ifadesi doğru, “Hasta yeterli miktarda sıvı aldı” ifadesi yanlıştır. Bütün sağlık ekibi üyelerinin kayıtlarda ortak dil kullanması için, kurumun kabul ettiği kısaltma, sembol ve ölçümler kullanılmalıdır (Ay A. F., (2008)).

90 Kapsamlı Olması: Kayıtlar, hasta bakımı hak- kındaki tüm bilgileri kapsamalıdır.
Geçerlilik: Hemşirelik bakımında kayıtların zama­ nında yapılması çok önemlidir. Kayıt ve raporun ertelenmesi bireyin ciddi sorunlar yaşamasına neden olabilir (Ay A. F., (2008)).

91 Organizasyon: Bilgiler sırası ile verildiği zaman, sağlık ekibi üyeleri tarafından daha iyi anlaşılabilir. Organize bir kayıt, bireyin sorununa yönelik verileri, hemşirelik tanılarını, planlamayı, uygulamayı ve değerlendirmeyi oluş sırasına göre ele alır (Ay A. F., (2008)).

92 Gizlilik: Yasalar bireyin muayenesi, tetkikleri, sözleri, bakım ve tedavisi hakkındaki bilgilerin, bakım ile ilişkili olmayan bireylere iletilmesini engellemektedir (Ay A. F., (2008)).

93 Kayıt Yöntemleri 1. Öyküsel Kayıtlar: Geleneksel kayıt türlerinden biridir. Bireyin durumu ve hemşirelik bakımı ile ilişkili bilgiler öykü şeklinde kaydedilir. 2.Problem Odaklı Kayıtlar: Bireyin problemlerine odaklanan kayıtlardır. Veriler, problem ya da tanı doğrultusunda toplanır. Problem odaklı kayıtlar; veriler, sorun listesi, hemşirelik bakım planı ve gelişim notlarından oluşur (Ay A. F., (2008)).

94 Kaynak kişi odaklı kayıt formları;
Hasta Kabul formu, Tıbbi öykü formu Hekim istem formu, Günlük gözlem formu Hemşirelik veri toplama formu Bakım planı formu Grafik formu Takip formu Konsültasyon formu, Taburculuk planı formu,

95 Transfer raporları transfer formu ile birlikte telefonla ya da karşılıklı sözlü verilir. Hemşire transfer raporu verirken aşağıdaki noktalara dikkat etmelidir; Bireyin adı, yaşı, hekimi ve tıbbi tanısı, Kısa tıbbi öyküsü, Şimdiki sağlık durumu, Şimdiki hemşirelik tanıları ve bakım planı, Transfer sonrası kısa bir süre içinde karşılanması gereken öncelikli gereksinimleri, Özel uygulama gerektiren herhangi bir durum varlığı (izolasyon v.b), Herhangi bir özel araca gereksinimi olup olmadığı açıklanmalıdır (Ay A. F., (2008)).

96 Kaza Raporu: Kaza, sağlık bakım kurumlarında operasyon ya da hasta bakımı ile uyuşmayan olaylardır. Hasta, ziyaretçi ya da çalışan bireyler, alışılmamış herhangi bir olayla karşı karşıya kalabilirler. Örneğin; hastanın düşmesi, kazayla iğne ucunun batması, yanlış ilaç tedavisi, v.b (Ay A. F., (2008)).

97 Hemşireler doğru kaza raporu hazırlamak için şu rehberi takip etmelidirler;
Kazaya şahit olan ya da hastayı o şekilde bulan hemşire, rapora kaydedilir. Hemşire ne olduğunu kısa ve objektif terimlerle tanımlar. Hemşire olayın nedenini açıklamaya ya da yorum­lamaya çalışmaz. Hemşire hastanın durumunu objektif olarak tanım­lar. Hemşire ya da hekim tarafından alınan önlemler rapor edilir. Rapor en kısa sürede ilgili birime iletilir (Ay A. F., (2008)).

98 İlaç hatasında; İlaç hatasının kısa ve doğru şekilde tanımlanması, Hasta ile ilişkili bilgilerin verilmesi, Hastada herhangi bir yan etki/hayati tehlike olup olmadığının belirtilmesi, Hatayı yapan hemşirenin kaydedilmesi gerekmektedir (Ay A. F., (2008)).

99 Kaynaklar Ay A. A., 2008, Temel Hemşirelik Uygulamaları Sabuncu N., Babadağ K., 1993, Hemşirelik Esasları Atabek A. T., Karadağ A., 2013, Hemşirelik Esasları Birol L., 2013, Hemşirelik Süreci Velioğlu P., Babadağ K., Hemşirelik Tarihi ve Deontolojisi (TC Anadolu Üniversitesi Yayınları) Delaune S. C., Ladner P.K., 2010, Fundamentals of nursing

100 Teşekkürler…