Post-Dural Başağrısı Prof.Dr. Bülent Serhan Yurtlu

... konulu sunumlar: "Post-Dural Başağrısı Prof.Dr. Bülent Serhan Yurtlu"— Sunum transkripti:

1 Post-Dural Başağrısı Prof.Dr. Bülent Serhan Yurtlu
DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, 2018

2

3

4 Sunum planı Tarihçe Tanım Sıklık Tanı kriterleri-klinik Patofizyoloji
Risk faktörleri Tedavi stratejileri Epidural Kan Yaması

5 Tarihçe 1898, İlk spinal anestezi 1898, İlk 6 hastada PDBA (+)
7. ve 8. olgular August Bier ve Anton Hildebrant (PDBA +) (PDBA +)

6 Tanım PDBA Telefonla sorduk « Başağrınız var mı?» «EKY gerekti mi?»

7 Tanım «Dural ponksiyon noktasından serebrospinal sıvı kaybına bağlı gelişen, lomber ponksiyondan sonraki 5 gün içerisinde oluşan başağrısı» -Genellikle boyunda sertlik ve/veya sübjektif işitme kaybı semptomları ile birliktedir -Genellikle spontan olarak iki hafta içinde veya kaçağın epidural kan yamasıyla kapatılmasını takiben iyileşir

8 İnsidans %2 %31.4 %45,2 %16,9 %5,2 Tarekegn F, 2017 Almeida S, 2012
Tejavanija S, 2006 Kim SR, 2012 DelPiezzo K, 2017

9 İnsidans %6,9 %11,6 %0,2 %3,1 Çalışkan A, 2014 Gözümoğlulları H, 2008
Doğru S, 2012 Zenginler Ş, 2011

10 İnsidans, Obstetrik PDBA Obstetrik davalarda % 14 (ABD) Chestnut, 2014

11 İnsidans, kazara epidural iğne ile
Chestnut, 2014

12 Tanı Kriteri ICHD-II (2004)
Ayağa kalkmakla 15 dk içinde kötüleşen, supin uzanmakla 15 dk içinde iyileşen başağrısı ve şunlardan en az birini içeren başağrısı - Boyun sertliği - Çınlama - Seslere duyarlılık - Fotofobi - Bulantı Dural ponksiyon gerçekleşmiş olmalı Başağrısının dural ponksiyondan sonra 5 gün içerisinde ortaya çıkması Başağrısının - 1 hafta içinde spontan olarak veya - EKY takiben 48 saat içinde düzelmesi

13 Tanı Kriteri Düşük BOS basıncı veya BOS kaçağına bağlı başağrısı karakteri - Ortostatik başağrısı* - Boyunda ağrı - Kulakta çınlama - İşitme değişiklikleri - Fotofobi ve/veya bulantı Aşağıdakilerden herhangi biri - düşük BOS basıncı (<60 mm) - görüntülemede BOS kaçağına ilişkin kanıt Dural ponksiyonun gerçekleşmiş olması Başağrısının dural ponksiyondan sonraki 5 gün içerisinde gelişmesi Diğer ICHD-3 tanılarına uymaması *Başağrısının ortostatik olması tanı kriteri olarak güvenilir değil

14 Görüntüleme Bulguları
Myelografi

15 Klinik Görünüm Ortostatik başağrısı
Ağrının fronto-oksipital yayılım göstermesi Dural ponksiyondan sonra saat içinde Dural ponksiyondan hemen sonra veya 5 günden sonra ortaya çıkması atipik, diğer tanılar düşünülmeli Eşlik eden semptomlar…

16 Lybecker Sınıflaması HafifHafif PDBA (VAS skoru 1 - 3) Hafif PDBA (VAS skoru 1 - 3) Günlük aktiviteyi hafif kısıtlayan, hastayı yatağa bağımlı kılmayan, Eşlik eden semptom yok, non-opioid tedaviye yanıt + Orta PDBA (VAS skoru 4 - 7) Günlük aktiviteyi kısıtlayan Hastayı günün büyük kısmında yatağa bağlayan Eşlik eden semptom olabilir / olmayabilir, opioid gerektiren Şiddetli PDBA (VAS skoru 8-10) Dayanılmaz baş ağrısı, oturmak mümkün değil Eşlik eden semptomlar devamlı var Konservatif tedaviye yanıt yok Aberdeen Hospital Guideline, 2009

17 Ayırıcı tanı Non-spesifik - Dehidratasyon Spesifik Preklempsi
Diyet değişiklikleri Uykusuzluk Kasılma-itmekten yorgunluk Stres Spesifik Preklempsi Kafein yoksunluğu Migren Kortikal ven trombozu Menenjit Subaraknoid kanama Sheehan sendromu Ondansetron

18 Patofizyoloji

19 Patofizyoloji Gönüllülerden BOS alınması PDBA
- Beyin dokusunun kraniyumda aşağı çöküşü * Ağrıya duyarlı dural liflerin traksiyonu? - Refleks serebral vasodilatasyon ve intrakraniyal kan akım artışı

20 Risk faktörleri Kadın cinsiyet Genç yaş (20-40) PDBA anamnezi
İğne giriş yönü İğne tipi İğne çapı Doğum Düşük vücut kitle indeksi

21 PDBA ve iğne giriş yönü İstemsiz dura ponksiyonu yapılan olgularda,
iğne giriş yönünün paralel olması daha az sıklıkta PDBA na neden olur

22 İğne Giriş Yönünün Etkisi (25 G Quincke)
Dural liflere DİK DİK PARALEL

23 PDBA ve İğne Giriş Yönü

24 İğne Tipi ve PDBA 22 çalışmadan, 5631 hasta verisi
İğne çapı (G) keskin uçlu iğnelerde PDBA insidansıyla ilişkilidir Kalem uçlu iğnelerde, iğne çapı ve PDBA arasında ilişki gösterilemedi Kadın cinsiyet, her iki iğne tipinde de risk faktörü

25

26

27 İğne Tipinin Etkisi 25 G Quincke 25 G Whitacre 25 G Whitacre
Epidural Epidural Araknoid

28

29 13 tıp dizini, 20241 medikal kayıt
Dil, tarih, yayın tip kısıtı olmaksızın 29 ülkeden 10 farklı dilde yayımlanmış 287 araştırma makalesinden, 110 randomize kontrollü çalışma 31412 hasta verisi

30

31

32 Sonuç olarak atravmatik iğnelerin kullanılması PDBA ve diğer komplikasyonlarda istatistiksel açıdan anlamlı azalmayla ilişkilidir ve atravmatik iğneler diğer iğnelerle benzer etkinliğe sahiptir

33 PDBA-Tedavi Stratejileri
Yatak istirahati Ekstra sıvı ACTH Sumatriptan Epidural SF Akupunktur

34 13 RKÇ, 479 hasta

35 Tedavi -İngiltere Konservatif tedavi Oral analjezikler
Oral kafeinli içecek VAS>4 ise opioidler Günlük aktiviteyi sınırlıyorsa EKY

36 PDBA Gelişirse Ne Yapalım?
Oral hidrasyon ve kafeinli içecekler Kafein (300 mg po; 500 mg iv) Teofilin (200 mg) veya aminofilin (240 mg) Gabapentin (1200 mg) İv hidrokortison (200 mg) Oksipital sinir bloğu

37 Epidural İğne ile Dura Perforasyonu Yaparsak?
PDBA olasılığı % (ort %52) Obstetrik hasta; doğum analjezisi Klinisyenler genelde 2 farklı yol izler - İntratekal kateter yerleştirmek - Farklı aralıktan epidural kateterizasyon

38 Kazara epidural iğne ile dura ponksiyonu yapıldığında
intratekal kateterle devam edilirse PDBA sıklığı ve EKY gerekliliği azalır Kazara

39 Epidural Tedavi Seçenekleri
Fonksiyonel bir epidural kateter varsa kateterden kan yaması Jelatin Dekstran Fibrin glue Morfin, fentanil (epidural veya intratekal) Trombositten zengin plazma (PRP) ? Hasta kontrollü epidural analjezi ?

40 PDBA tedavisinde altın standart (Grade 1B)
Epidural Kan Yaması PDBA tedavisinde altın standart (Grade 1B)

41 EKY Etki Mekanizması İki farklı mekanizmayla başağrısını geçirir - Hızlı etki yolu: Epidural aralığa kan verilmesini takiben BOS’un sefalad yayılımını sağlar ve intrakranyal BOS basıncını artırır - Geç etki yolu: Dural perforasyon noktası üzerinde pıhtı oluşturarak kaçağı önler

42 Epidural Kan Yaması Aday hasta özellikleri
- Tanı görüntüleme ile desteklenmiş - En az 24 saattir süren orta veya şiddetli PDBA, ilaç/diğer tedavilere yanıtsız, günlük yaşam aktivitesini kısıtlayan - Birkaç günde çözülmeyen PDBA ve EKY için istekli/yatkın - Kontendikasyonu olmayan

43 Epidural Kan Yaması Kontrendikasyonlar - Sistemik enfeksiyon
- Bel/sırtta enfeksiyon - Koagülopati - Hastanın reddetmesi - Yüksek intrakraniyal basınç bulguları - Atipik ağrı (nörolog görüşü/görüntüleme eksik) - Yüksek dura perforasyonu riski - Başarısız EKY öyküsü

44 EKY, Zamanlama Profilaktik EKY önerilmiyor - yüksek spinal
- PDBA gelişmeyenler? İlk 24 saatte başarı oranı düşük - % 30-50 - bakteremi olasılığı En yüksek başarı > 48 saat sonra

45 EKY, İdeal Volüm?

46

47 EKY, Prosedür Onam alınmalıdır Normal WBC ve CRP olması
Hasta işlem öncesi 2 saat uzanmalı En az iki anestezist gerekli Her ikisi de steril hazırlanır (epidural ve venöz örnek için) Önce epidural aralık belirlenir (aynı veya 1 alt seviye), daha sonra 30 ml kan steril (genelde antekübital) şartlarda alınır Radiküler ağrı ortaya çıkana veya 20 ml tamamlanıncaya dek kan epidural aralığa verilir Hasta en az 2 saat, supin pozisyonda istirahat eder İşlem sonrası 48 saat ıkınma, ağır kaldırma vb yasak

48 EKY, Komplikasyonlar Geçici paresteziler Bel, sırt, boyun ağrısı
Araknoidit Aseptik/septik menenjit, abse Subdural hematom Olguların %10-30 unda etkisiz ve 2. EKY gerekir

49 , BMI 47, kadın 22 G iğne ile epid. Steroid (TESİ) PDBA, tdv yanıtsız
L1-2, EKY, tam rahatlama PDBA bir hafta sonra relaps 2. EKY ve ani kauda ekina sendromu

50 32 y, ASA 1, elektif sezaryen ve olaysız epidural
Bilinen dura ponksiyonu yok 6 gün sonra oral analjeziklerle tdv. olan başağrısı ve taburcu 2 ay sonra şiddetli başağrısı (ortostatik), bulantı, başdönmesi KBB, Göz Hst. konsült. Tanı yok 7. ayda obstetrisyen anestezi konsültasyonu EKY ve iki saat sonra tam iyileşme ve relaps YOK

51 17 G Epidural iğne ile 32 istemsiz DP
% 5 lidokainle 10 dk blok % 69 EKY gereksinimi YOK

52 Sonuç PDBA-En iyi tedavi önleme
PDBA önlenmesinde iğne tipi, giriş yönü önemlidir -atravmatik iğne tercih edin İğne çapı azaldıkça PDBA sıklığı azalır (keskin uç ile) Yatak istirahati ile PDBA tedavisi yok Ekstra sıvı yüklemek gereksizdir İv/oral kafein veya teofilin/aminofilin PDBA şiddetini azaltır

53 Sonuç Profilaktik EKY önerilmez
İlaç/diğer tedavilere yanıt vermeyen, VAS skoru yüksek, günlük aktiviteyi sınırlayan olgularda EKY düşünülmeli EKY öncesi diğer tanılar dışlanmalı İdeal volüm 20 ml İdeal zaman > 48 saat Sfenopalatin blok minimal invaziv, kolay uygulanabilen, yan etkisi sınırlı, yararlı olma potansiyeli yüksek bir yöntem

54