Anestezide İnsan Hataları

... konulu sunumlar: "Anestezide İnsan Hataları"— Sunum transkripti:

1 Anestezide İnsan Hataları
Dr. Gözde Gürsoy Uz. Dr. Mine Sarı Ocak 2018 Asistan Semineri

2 Anestezide İnsan Hataları
Tramadol yerine tracrium verilmesi Servis hastasına ultivanın fentanille sulandırılarak uygulanmak istenmesi (Fentanil ultivayı sulandırmak içindir düşüncesi) Epidural PCA’in santral katatere takılması, hastaya iv bupivakain verilmesi

3 Anestezide İnsan Hataları
Epidural PCA’den serviste TPN verilmesi “Hastaya bikarbonat başlayıp esmeron hazırlayın, geliyoruz” cümlesinden sonra hastaya esmeronun order veren hekim ulaşmadan iv yapılıp beklenmesi, bikarbonat yerine potasyum hazırlanması Hastanın yataktan düşüp kafa travması geçirmesi

4 Anestezide İnsan Hataları
Bair hugger nedeni ile 2. derece yanık oluşması Arter kanülasyonuna bağlı dolaşım bozuklukları “1 cc efedrin yapalım” cümlesi sonrası 1 ampul efedrinin puşelenmesi

5 Anestezide İnsan Hataları
Epidural kateterden yanlışlıkla neostigmin uygulanması Epidural kateterden yanlışlıkla roküronyum uygulanması Ampul benzerliği nedeni ile neostigmin yerine digoksin yapılması İsim benzerliği nedeni ile eczaneden yanlış gelen ilaç kontrol edilmeyip yenidoğan yoğun bakımda 3 gün boyunca antifungal yerine kemoterapötik ajan uygulanması

6 Hatalarımızdan ders çıkarmak akıllıca birşeydir
Hatalarımızdan ders çıkarmak akıllıca birşeydir. Başkalarının hatalarından ders çıkarmak daha akıllıca birşeydir Hillel Segal

7 ‘To err is human to forgive, divine’ Hata yapmak insanlıktır
affetmek ilahidir

8

9

10

11

12

13 Hasta güvenliği Sağlık hizmetinden kaynaklanan olumsuz sonuçların önlenmesi ve iyileştirilmesi Vincent C. Patient Safety. 2nd ed Oxford:BMJU Books;2010

14 Hastane başvurularında komplikasyon %2.9-3.7
Bunların %6,6-13,6’sı ölümle sonuçlanan İngilterede yılda medikal hatalara bağlı ölüm, %50’si önlenebilir hatalar Konh LT, Corrighan JM, Donaldson MS. To err is human;building a safer health system. Washington DC: National Academy Press; 2000.

15 1980 sonrası  0,04-7/10000 anesteziye bağlı ölüm
19. yüzyıl sonu  1/900 1950  3,1/ ,4/10000 1980 sonrası  0,04-7/10000 anesteziye bağlı ölüm Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005; 102: 257–268. quiz 491–2. Anesteziye bağlı mortalitede 1980’den beri 10 kat azalma!!!

16 Anestezi branşı “6 sigma süreci”ne uyumlu sağlık alanındaki tek branş olabilir
6 sigma süreci nihai ürünlerin %99,99966’sının kusurlardan (milyon başına 3,4) bağımsız olduğu bir süreç olarak tanımlanan, kalite iyileştirmeye yönelik, istatiksel prensiplere dayanan bir süreç Varkey P, Reller MK & Resar RK. Basics of quality improvement in health care. Mayo Clinic Proceedings 2007; 82: 735–739.

17 1984 yılında, 3791 olgu, anesteziye bağlı komplikasyonlar ve hasta güvenliği
Davaların %31’inde ölüm veya beyin hasarı Tüm davaların %45’i solunum problemi ile ilgili Yetersiz ventilasyon (%38) Özefagus entübasyonu (%18) Güç entübasyon (%17). Özefagus entübasyonu: %48 olguda oskültasyonda akciğer sesleri !!!

18 En sık ikinci dava nedeni (%21): Sinir hasarı!
Pozisyon, rejyonal blok 72 (%2) olguda gaz sistemi ekipman hatası, bunların %76’sı ölüm ya da beyin hasarı, en sık hata nedeni ise ekipmanın yanlış kullanılması 1975 yılından 2000 yılına kadar ölüm ve beyin hasarında azalma mevcut Pulse oksimetri Endtidal karbonioksit ölçülmesi

19 WHO; “Puls oksimetre projesi”
2011; Dünya’da ameliyathane puls oksimetre yok Düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkeler Walker IA, Newton M, Bosenberg AT. Improving surgical safety globally: pulse oximetry and the WHO Guidelines for Safe Surgery. Paediatr Anaesth 2011;21:825-8.

20 Komplikasyonlar –bildirilenlerden- 10 kat daha sık
Hastane başvurularının %30’u Classen DC, Resar R, Griffin F et all. ‘Global trigger tool’ shows that adverse events in hospital maybe ten times greater than previously measured. Helath Aff (Millwood) 2011;30:

21 Son yıllarda anesteziye bağlı ölüm oranları azaldı
ASA I-II hastalarda: 1/100000 %40 solunum yolu problemlerine bağlı ölüm Schiff JH, Welker A, Fohr B, et al. Major incidents and complications in & otherwise healthy patients undergoing elective procedures: results based on 1.37 million anaesthetic procedures. Br J Anaesth 2014;113:109–121. İngilterede hava yolu komplikasyonlarına bağlı ölüm oranı 5,4/ Bildirilmediği için ölümler gösterilenden fazla olabilir CookTM,WoodallN,FrerkC.FourthNationalAuditProjectMajorcomplica- tions of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth 2011; 106:617–631.

22

23 Honardar, M. R. , Posner, K. L. , & Domino, K. B. (2017)
Honardar, M. R., Posner, K. L., & Domino, K. B. (2017). Delayed detection of esophageal intubation in anesthesia malpractice claims: brief report of a case series. Anesthesia & Analgesia, 125(6),

24

25 Türkiyede durum… Türkiye’de yaklaşık arası ölüm (hesaplanan) ??? Tıp dışı 4797 gönüllü: %10’u, 462 sağlık çalışanı: %69’u “tıbbi hata ile karşılaştım” Sağlık çalışanlarının; %44’ü “hasta güvenliği ile ilişkili bilgi sahibiyim” %20’si “hasta güvenliği konusunda bilgi sahibi değilim” %57’si “meslek yaşantısı sırasında hata yaptım” Aşırı iş yükü ve iş yükü zorlaması Hastalara ayrılan sürenin yetersizliği Kurumda hasta yükünün çok olması Sağlık çalışanı eğitim yetersizliği Hemşire sayısı azlığı

26 Dünya’da hasta güvenliği

27 Anestezide hasta güvenliğine dair…

28 Hasta güvenliğinde temel kavramlar
Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ya da sağlık hizmetine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının ortadan kaldırılması ya da azaltılması Sağlık hizmetine bağlı hata (tıbbi hata): hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında bir aksamanın neden olduğu, kasıtsız, beklenilmeyen sonuçlardır. İşleme bağlı hatalar İhmale bağlu hatalar Uygulamaya bağlı hatalar

29 Hasta güvenliğinde temel kavramlar
Tıbbi hatalar: 1) İlaç hataları: %34-56 önlenebilir! 2) Cerrahi hatalar: Her 50 hastadan birinde! 3) Tanı koymada hatalar: Deneyimsiz kişilerde daha sık! 4) Sistem yetersizliğine bağlı hatalar 5) Diğer..

30 Güvenilir sağlık hizmetinde engeller..
Maksimum performans sınırlarının zorlanması “Sanatkar” yaklaşımından takım oyuncusu yaklaşımına geçişte zorlanma Güvenlilik stratejilerinin sistematik yaklaşımları içermek zorunda oluşu Profesyonel kural ve yasaların karmaşıklıgı Sağlık hizmetinin çok karmaşık hale gelmesi

31 Güvenilir sağlık hizmetinde engeller..
Hoşgörü kültürü eksikliği –  İnkar –  Profesyonel otorite –  Kendini beğenmişlik, durumdan memnun olma –  Hata yapmaya karşı gösterilen tepki –  Korku Konu ile ilgili eğitim yetersizliği Hataların rapor edilmesinin hiçbir şeyi değtirmeyeceği algısı

32 Anestezide Hasta Güvenliği
Anestezi tipi ne olursa olsun, anestezi sırasında ve sonrasında; Hasta kaynaklı Uygulanan anestezi kaynaklı Cerrahi işlem kaynaklı Çevresel faktörler nedeniyle Hasta güvenliğini tehdit eden sonuçlar ortaya çıkabilir

33 İnsan hatalarında risk faktörleri
Deneyimsizlik Zaman kısıtlılığı Yetersiz kontrol!!!!!!!! Prosedürlerde zayıflıklar Ekipman deneyimsizliği Dil-kültürel farklılıklar ……..

34 İnsan hatalarında risk faktörleri
Eğer… Aç (Hungary) Sinirli (Angry) Geç kalmış (Late) ya da…. Yorgunsanız (Tired) DİKKAT!! H A L T

35

36

37 Uzun çalışma saatleri sonrası bizler…

38 14 Haziran 2010

39

40 Anestezist: Ameliyathane, yoğun bakım, acil servis, ağrı merkezleri ve birçok perioperatif süreçte!
Her yıl 230 milyon hasta major cerrahi 7 milyonunda ciddi komplikasyon 1 milyon ölüm (Avrupa’da )

41 Neleri imzaladık? Hastaların medikal bakım süresinde güvenlik ve zarardan korunma hakları mevcuttur. Anestezistler perioperatif güvenlikte anahtar rol oynar

42 Hastalar da güvenlik sürecinde rol oynar, eğitilmeli ve geri bildirim şansı verilmelidir
Sağlık hizmeti sağlayıcıları perioperatif güvenlik araştırmaları için ortam sağlamalıdır Eğitim, hasta güvenliğinde önemlidir İnsan faktörü önemlidir. Cerrahlar, hemşireler ve diğer sağlık çalışanları ile beraber çalışılacaktır Endüstri partnerlerimiz güvenli ilaç ve ekipman sağlamada önemli rol oynar

43 Anesteziyoloji, hasta güvenliğinde liderlik yapan önemli bir branştır
Elimizdekiler yeterli değil, daha çok araştırma ve çalışma yapılacaktır

44 Tüm anestezi sağlanan kurumlarda minimum standart monitorizasyon sağlanacaktır

45 Anestezik ekipman monitörizasyonu
Oksijen Solunum devreleri, solunum basınçları, kapnografi Vaporizatör analizörü İnfüzyon cihazları Alarmlar-limitleri

46 Anestezi indüksiyonu ve idamesi
Pulse oksimetre Noninvaziv kan basıncı monitorizasyonu EKG Gaz analizi: oksijen, karbondioksit,inhalasyon anestezikleri Hava yolu basınçları Ulaşılabilir olmalı: Sinir stimülatörü, ısı ölçer

47 Derlenme Pulse oksimetre Noninvaziv kan basıncı monitorizasyonu EKG Kapnografi (entübe,supraglottik hava yolu aracı mevcudiyetinde) Ulaşılabilir olmalı: Sinir stimülatörü, ısı ölçer

48 Rejyonel teknikler, sedasyon
Pulse oksimetre Noninvaziv kan basıncı monitorizasyonu EKG Kapnografi (orta-derin sedasyon)

49 Zorunlu protokoller: Ekipman ve ilaç kontrolü Perioperatif hazırlık Enjektör işaretleme Zor havayolu Malign hipertermi Anafilaksi Lokal anestezik toksisitesi Masif hemoraji Enfeksiyon kontrolü Postoperatif bakım ve ağrı palyasyonu

50 Sedasyon veren kliniklerde uygun standartlar sağlanmalı
Tüm kurumlar “WHO Safe surgery save lives” girişimini desteklemeli Hatalar bildirilmeli, mortalite ve morbidite kayıtları tutulmalı

51 Hangi hatalar/advers olaylar ?
En sık cerrahi komplikasyon, enfeksiyon, ilaç yan etkileri 661 günübirlik hastada yapılan çalışmada Hastaların %15inde ilaç reaksiyonu! %6 reaksiyon ciddi (bradikardi, hipotansiyon, GİS kanama) Çoğu önlenebilir hatalar Department of Health. An organisation with a memory: learning from adverse events in the NHS. London: The Stationery Office; 2000.

52 İlaç Uygulama Hataları
Advers olay: Kullanılan ilaca bağlı istenmeyen yan etkilerin gözlenmesi (WHO 2013) Medikal hata (medical error): Uygun olmayan ilaç kullanımı sonucu hastaya zarar veren önlenebilir olaylar. Reçete yazma uygulama, sipariş iletişimi, ürün etiketleme, ambalajlama, isimlendirme, dağıtım, eğitim, izleme (National Coordinating Counsel for Medication Error Reporting and Preventing NCC MERP, June 2008)

53 Yanlış ilaç Yanlış hasta Yanlış yöntem Yanlış doz

54 Hataya neden olabilir!!! Okunaksız elyazısı
Yanıltıcı ondalık sayı yazmak (1 mg yerine 1.0 , 0.1 yerine .1 ) Kısaltma kullanımı (2x= 2 tablet ya da günde 2 kez?)

55 Önleyelim!! Sondaki 0 koymayalım (1 mg yazalım, 1.0 mg değil)
Baştaki 0 yazalım (0.1 yazalım, değil!) Kabul edilen lokal terminolojiyi kullanalım Mümkünse el yazısı ile değil bilgisayarla yazalım!

56 Yine de… Yanlış hasta, yanlış doz, yanlış uygulama yolu, yanlış zaman
Komorbidite, ilaç alerjisi İletişimi kısıtlı hasta Dokümantasyon eksikliği Doz hesaplama hataları

57 Uygulama 38% Yazım (el yazısı!) 39% Dağıtım 11% Kayıt 12%

58 Riski artıran durumlar
Çoklu ilaç kullanan, komorbiditeleri olan, iletişimi kısıtlı, birden fazla hekim tarafından takip edilen, pediatrik yaş gurubu hasta (İYİ DEVİR) Deneyimsiz personel, aynı anda iki iş yapma, kesinti, gürültülü ortam, checklist kullanmama, çift kontrol yapmama, zayıf takım çalışması

59

60

61

62

63

64

65

66

67 Öneriler: Bölgede alışık olunan isimler kullanın, gerekirse jenerik isim İlaçları iyi öğrenin Yüksek riskli ilaçları bilin Hafıza kartları ve checklistler kullanın Doğru hasta doğru ilaç doğru yol ve doğru doz kontrolünü her seferinde yapın İletişimi sağlıklı kurun Kontrol alışkanlığı edinin Çift kontrol yapın (Örn: Bu ilaç ne diye sormak yerine bu ilaç atropin mi diye sorun, çift kontrol yapılır) Kayıt edin, raporlayın

68 Enfeksiyon Kontrolü Enfeksiyon nedenleri:
Sağlık hizmeti sağlayıcıların ve ziyaretçilerin elden ele taşıyıcılığı Kıyafet ve kişisel ekipmanlar (steteskop,ölçüm cihazları) Çevresel kontaminasyon Hastane personeli ile taşıyıcılık Ortak kaynaklı salgınlar (havalandırma vs)

69 Enfeksiyon yerleri Üriner enfeksiyonlar Cerrahi alan enfeksiyonları İntravasküler araçlara bağlı kanla bulaşan enfeksiyonlar Ventilatör ilişkili pnömoniler Diğer..

70

71 CATS protokolü Clipping (Kıl temizliği): Gereksizse yapılmamalı,ameliyata en yakın zamanda yapılmalı Antibiotics (Antibiyotik profilaksisi): Cerrahi tipine uygun antibiyotik profilaksisi Tempreture: Normotermi sağlanması Sugar:Kan şekeri kontrolü

72 Hipoterminin etkileri
Kan kaybı artar İlaç metabolizması yavaşlar Derlenme süresi uzar Hemodinami bozulur Enfeksiyona yatkınlık artar Mortalite ve morbidite artar

73 CHECKLİST!!!! Sırf kendi aklına dayanan hatalardan kurtulamaz
Mahsur Bin Ammar CHECKLİST!!!!

74 Anestezist anestezi ekipmanlarını anlamak ve kontrol etmekle yükümlüdür
“Checking Anaesthetic Equipment 2012” Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland

75 Anestezist anestezi ekipmanlarını anlamak ve kontrol etmekle yükümlüdür
“Checking Anaesthetic Equipment 2012” Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland

76 Checking Anaesthetic Equipment AAGBI
Manuel ventilasyon gereçlerini kontrol edin Üreticinin önerdiği otomatik cihaz testini uygulayın Güç desteği: fiş takılı, açık pozisyonunda, yedek pil şajlı Gaz sunumu ve aspiratör: gaz ve vakum merkezi sistem kontrolu, tüplerinin dolu ve kapalı pozisyonda olduğunun kontrolü, flowmetrelerin kontrolü, hipoksik karışım koruması kontrolü, oksijen flush valfi kontrolü, aspiratör temiz ve çalışır olduğunun kontrolü Solutma sistemi: tüm sistemin tam ve sağlam olduğunun, kaçak olmadığının “iki-balon” testi ile kontrolü, vaporizatörlerin dolu, kaçaksız ve kitli olduğunun kontrolü, soda-lime renk kontrolü, Bain, T parçası gibi alternatif sistemlerin kontrolü, doğru gaz çıkışının seçimi Ventilatör: çalışır ve doğru konfigürasyonda Egzoz : çalışır ve doğru konfigürasyonda Monitörler: çalışır ve doğru konfigürasyonda, alarm limitleri ve volümler ayarlanmış Hava yolu araçları: Gerekli ekipmanlar tam ve çalışır durumda

77 Checking Anaesthetic Equipment AAGBI
Bu kontrolü hasta kayıtları içerisine ekleyin Unutmayın; Manuel ventilatör Ana gaz çıkışı Güç entübasyon araçları Resüsitasyon araçları TIVA ve/veya diğer infüzyon araçları Her olgu öncesi ; Solutma sistemini, Ventilatörü, hava yolu araçlarını, Aspiratörü kontrol edin İki balon testi Solutma sisteminin hasta kısmına test akciğeri ya da balonunu yerleştirin Taze gaz akımını 5 l/dk ayarlayın ve elle ventile edin. Tüm solutma sistemini kontrol edin. APL valf fonksiyonunu kontrol edin Test balonunu ventilatör ile test edin. Taze gaz akımını kapatın veya minimuma indirin. Sırayla tüm vaporizatörleri açın ve kapatın. Sistemde volüm kaybı olmamalıdır.

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103 Hasta Güvenliğinde 2018 Hedefleri

104

105 Hasta güvenliğinde 2018 hedefleri
Hasta kimliklendirmede doğruluğu artırın Hastayı tanımlamak, kimliklendirmek için en az 2 kaynak kullanın (kol bandı, barkod..) Kimliklendirme hatalarına bağlı yanlış transfüzyonları elimine edin

106 Hasta güvenliğinde 2018 hedefleri
Çalışanlar arasında iletişimi güçlendirin Kritik test sonuçlarını ve diagnostik prosedürleri bildirin

107 Hasta güvenliğinde 2018 hedefleri
İlaç uygulamada güvenliği artırın Perioperatif sahada ya da girişim uygulanan alanlarda steril olan ve olmayan her yerde tüm ilaçları, ilaç kutularını ve solüsyonları etiketleyin Antikoagülan kullanımına bağlı olası hasarları azaltın Hastaya ait doğru ilaç bilgilerini saklayın ve iletin

108 Hasta güvenliğinde 2018 hedefleri
Alarm sistemlerinin yetersizliğine bağlı zararları azaltın Alarm sistemlerinin çalıştığından ve zamanında yeterli uyarıyı verdiğinden emin olun

109 Hasta güvenliğinde 2018 hedefleri
Hastane kaynaklı enfeksiyonları azaltın Disease Control and Prevention (CDC) ve WHO nun el hijyeni kurallarına uyun Dirençli enfeksiyonlarda kanıtlanmış tedaviler uygulayın Santal venöz katater enfeksiyonlarında kanıtlanmış tedaviler uygulayın Cerrahi sonrası enfeksiyon kontrolünde kanıtlanmış tedaviler uygulayın Üriner kataterizasyona bağlı idrar yolu enfeksiyonu önlemede kanıtlanmış protokolleri uygulayın

110 Hasta güvenliğinde 2018 hedefleri
Düşmeye bağlı yaralanmaları engelleyin Düşme riskini azaltın

111 Hasta güvenliğinde 2018 hedefleri
Dekubit ülserlerini önleyin Aralıklı olarak ülser oluşabilecek alanları kontrol edin ve önlem alın

112 Hasta güvenliğinde 2018 hedefleri
Popülasyondaki riskleri belirleyin İntihar eyleminde bulunabilecekleri belirleyin Evde oksijen terapisi alanlarda yangın gibi riskleri belirleyin

113 Hasta güvenliğinde 2018 hedefleri
Yanlış taraf, yanlış prosedür, yanlış cerrahiden korunmak için evrensel protokol İşlem öncesi doğrulama yapın İşlem bölgesini işaretleyin Işlem öncesi time out prosedürünü uygulayın

114 Hatalar yaşamın bir parçası, önemli olan onlara nasıl yanıt vereceğimizdir.
N Giovanni Root Cause Analizi

115 Root Cause Analysis Metod
Problem çözme metodu Titiz cevaplar: Ne oldu? Neden oldu? Tekrar olmaması için ne yapmalıyız? Eylemimizin hasta güvenliğini geliştireceğini nasıl bileceğiz?

116 Root Cause Analysis Metod
Çözüme odaklanın! Suçlama ya da cezalandırmaya değil Bireysel performans yerine sistemdeki açıklara odaklanın İletişim Eğitim Yorgunluk, zamanlama Çevre, ekipman Kurallar, yaptırımlar,prosedürler

117 Kişisel hata azaltma stratejileri
Kendinizi tanıyın İyi beslenin, iyi uyuyun, kendinize bakın Çevrenizi tanıyın İşinizi tanıyın Hazırlık ve planlanlamayı iyi yapın Eğer..? Rutin çalışmanıza “kontrol” ekleyin Bilmiyorsanız, sorun!

118 Mental hazırlık Hata yapılabilir, yapılacaktır. Kabul edin.
Hataya neden olabilecek en olası koşulları belirleyin Sorunlar, kesintiler ve dikkat dağıtıcı durumlarla baş edebilmek için hazırlıklı olun Kompleks olayları zihninizde canlandırın

119

120 Güvenliği artırmada kanıtlanmış yöntemler
Olay raporlaması / Olay bildirimi Henrich oranı: (Büyük bir kaza gerçekleşmeden önce 29 kez benzer minör bir kaza ve 300 kez benzer bir hata kaza olmadan gerçekleşir)* Simülasyon Teknikleri Kontrol listeleri İlaç ve ampullerin standart bir biçimde etiketlenmesi Klinik devirler için yapılandırılmış işlemler *Heinrich HW. Industrial Accident Prevention: A scientific Approach. New York, London 1941

121 Olay raporlaması/olay bildirimi!
Hataları saklamak, düzeltmekten daha çok acı verir. Benjamin Franklin Olay raporlaması/olay bildirimi!

122 Kulllanıcı:DOKUZ Şifre:EYLUL

123

124

125

126

127

128 Son Olarak.. Kabul et Suçlama, çözüme odaklan
Kişileri değil sistemleri sorgula Ne oldu? Neden oldu? Tekrar olmaması için ne yapmalıyız? Eylemimizin hasta güvenliğini geliştireceğini nasıl bileceğiz?

129 Hayal ettim, hayalimin önündeki manileri tespit ettim, manileri kaldırdığımda hayalim kendiliğinden gerçekleşti Mustafa Kemal ATATÜRK