Sitomegalovirus (CMV) Enfeksiyonu ve CMV Hastalığı

Sitomegalovirus (CMV) Enfeksiyonu ve CMV Hastalığı
“Hematolojik Malignite varlığında ve Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyon Sürecinde” Tedavi Ne Zaman Başlanmalı? Hasta Nasıl İzlenmeli? Tedavi Ne Zaman ve Hangi Kriterler Kullanılarak Sonlandırılmalı? Dr Selami Koçak TOPRAK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD, Hematoloji BD Öğretim Üyesi

Sayı ve fonksiyonlarının bozulması
Viral enfeksiyonlar Hücresel immün yanıtın bozulması T lenfositlerin etkilenmesi: Sayı ve fonksiyonlarının bozulması CD8(+) T lenfositler, virusle enfekte hücreyi tanıyarak yok etmeye çalışır CD4(+) T lenfositler bir yandan hümoral immün sistemi desteklerken bir yandan da CD8(+) T lenfosit yanıtını desteklemektedir

T lenfosit etkilenmesi alakalı olarak
Gerek hematolojik maligniteli hastalar ve gerekse yoğun myelosüpressif ve immünosüpressif tedavi altında olan hematopoietik kök hücre nakli hastaları hayatı tehdit edici-ciddi viral enfeksiyon riski ile karşı karşıyadırlar. T lenfosit etkilenmesi alakalı olarak Lenfoid hematolojik malignite: KLL, lenfoma, ALL ve MM’de, myeloid hematolojik malignitelere göre belirgin CMV enfeksiyonu (+) Monoklonal ab kullanımı: AntiCD52, antiCD20, vb ile KLL, lenfomada belirgin CMV enfeksiyonu (+) Ljungman P, et al. Management of CMV, HHV-6, HHV-7 and Kaposi-sarcoma herpesvirus (HHV-8) İnfections in patients with hematological malignancies and after SCT. Bone Marrow Transplant 2008;42(4):

T lenfosit etkilenmesi alakalı olarak
Gerek hematolojik maligniteli hastalar ve gerekse yoğun myelosüpressif ve immünosüpressif tedavi altında olan hematopoietik kök hücre nakli hastaları hayatı tehdit edici-ciddi viral enfeksiyon riski ile karşı karşıyadırlar. T lenfosit etkilenmesi alakalı olarak Gitgide artan oranda akraba dışı ve HLA-mismatched vericiden yapılan tx artışı ile GVHD’de artış → Bunun önüne geçebilmek için daha fazla T hücre baskılayıcı protokoller kullanılması Özellikle antiCD52, ATG vb ile artmış ve uzamış immünsüpresyon derinliği ve süresi CMV reaktivasyonu için zemin hazırlamaktadır Vincent E, et al. Management of cytomegalovirus infection in haemopoietic stem cell transplantation. BJH 2013;162:25-39

Tanımlar Primer CMV enfeksiyonu
Daha önceden CMV seronegatif olan hastada CMV saptanması Rekürren (yineleyici) CMV enfeksiyonu Daha önceden CMV seropozitif olan hastada CMV saptanması Semptomatik CMV enfeksiyonu CMV viremi ya da antijenemi olan hastada, CMV alakalı “endorgan” hasarı olmaksızın, ateş ve/veya kemik iliği baskılanması vb. gibi semptomların gelişmesi CMV hastalığı Bir organ alakalı uygun özgüllük ve duyarlık taşıyacak şekilde, biyopsi ya da başka türlü invaziv bir girişimi (BAL, BOS örneklemesi, vb) takiben o organda CMV saptanması ve tutulan organın hasarına ait belirti ve bulguların bulunması

Tanımlar Profilaksi Primer ya da rekürren CMV enfeksiyonu gelişimini önleyebilmek için hastaya antiviral ilaç uygulanması Pre-emptif tedavi Tarama testleri ile CMV varlığı (enfeksiyonu) gösterilmiş asemptomatik hastaya antiviral ilaç uygulanması Ljungman P, et al. Management of CMV, HHV-6, HHV-7 and Kaposi-sarcoma herpesvirus (HHV-8) İnfections in patients with hematological malignancies and after SCT. Bone Marrow Transplant 2008;42(4):

PLAN ÖNLEME Primer CMV enfeksiyonunun önlenmesi
CMV hastalığının önlenmesi Pre-emptif yaklaşım Antiviral profilaksi TEDAVİ Semptomatik enfeksiyon tedavisi CMV hastalığının tedavisi

PRİMER CMV ENFEKSİYONUNUN ÖNLENMESİ
Alınacak uygun tedbirlerle, CMV seronegatif hastalarda CMV enfeksiyonu gelişimi kolaylıkla engellenebilir Lökositi azaltılmış kan ürünleri kullanmak CMV seronegatif vericiden elde edilen kan ürünlerini kullanmak (zor-pratik değil) Hangi yöntemin üstün olduğuna ilişkin kontrollü çalışma verisi yok Bizim merkezimizde kan ürünlerinin lökofiltrasyonu “rutin” uygulama (klinisyen işaretlemese bile) Lökofiltrasyon yatakbaşı değil kan merkezinde uygulanmalı Kan ürünündeki lökosit sayısının < 1x106’dan daha az olması gerekmekte (merkezimizde bu oran < 0,5x106)

Allojeneik hematopoietik kök hücre alıcısı hasta CMV yönünden uygun vericinin seçilebilmesi için, nakil adayı hastanın CMV serolojisi hızlıca belirlenmeli CMV seronegatif hastaya CMV seronegatif vericiden yapılan hematopoietik kök hücre nakillerinde, CMV enfeksiyonu ve CMV alakalı immün baskılanmanın tetikleyebileceği ek bakteriyel ve fungal enfeksiyon riskinin daha düşük olduğu gösterilmiştir CMV seropozitif hasta için verici serolojisi alakalı çelişen çalışma sonuçları vardır: Bir çalışmada, akrabadışı tx, T hücre deplesyonu yapılmayan hastalarda seropozitif verici kullanımı ile sağkalımın arttığı vurgulanmıştır (başka çalışma sonuçları desteklememekte) Ljungman P, et al. Management of CMV, HHV-6, HHV-7 and Kaposi-sarcoma herpesvirus (HHV-8) infections in patients with hematological malignancies and after SCT. Bone Marrow Transplant 2008;42(4): Ljungman P, et al. Donor CMV serological status influences the outcome of CMV seropositive recipients after unrelated donor stem cell transplantation; an EBMT Megafile analysis. Blood 2003;102:

Allojeneik hematopoietik kök hücre alıcısı hasta Kök hücre alıcısı hasta tx öncesi mutlaka CMV antikoru yönünden test edilmeli (AI) Kök hücre vericisi tx öncesi mutlaka CMV antikoru yönünden test edilmeli (AI) Hasta CMV seronegatifse, vericinin de CMV seronegatif olması tercih edilir (AI) CMV seronegatif vericiden kök hücre tx yapılan seronegatif hastaya kullanılacak tüm kan ürünlerinin “lökosit azaltılmış” olması; ya da tüm kan ürünlerinin CMV-seronegatif olması tercih edilir (AI) Lökosit azaltılması için sınır: üründeki lökosit miktarı < 1x106 olmalı (AII) CMV enfeksiyonu ya da hastalığının önlenmesinde IVIg kullanımı önerilmez (BI) CMV seropozitif bir hastaya akarabadışı/tam uyumlu olmayan (mismatched) tx.de CMV seropozitif verici seçilmesi önerilir (BII) Allo tx öncesi seropozitif olan hastaların haftalık tanısal tarama testleri ile haftaya kadar izlenmesi uygundur (alıcı seronegatif/ verici seropozitif olanlarda aynı yaklaşım geçerli). Hem alıcı ve hem verici seronegatif ise bu izlem 10 haftaya kadar sürdürülmelidir. 4th European Conference on Infections in Leukaemia

Hematolojik malignite / otolog hematopoietik kök hücre nakli süreci Allo-tx hastalarının haricinde en yüksek riske sahip hastalar: Pürin analogları ve antiCD52 (alemtuzumab) gibi T hücre baskılayıcı ajan kullanılan ve otolog-tx yapılan hastalar Günümüzde bu tip ajanların kullanım alanı-endikasyonu genişlemiştir, bu nedenle pre-tx CMV hastalığı yaygınlığı önceki yıllara göre artmıştır Tx adayı olabilecek ancak halihazırda tx yapılmamış hastalarda CMV hastalığı gelişimini önlemek çok önem arz etmektedir: Bu nedenle risk altında olduğu düşünülen tüm hastalara –tx adayı olabilecekleri gözönünde tutularak- koruyucu stratejilerin uygulanması önerilir

Hematolojik malignite / allo-otolog hematopoietik kök hücre nakli süreci Tedavi sürecinde antiCD52 tedavisi alması ya da devamında allo-tx yapılması öngörülen hastaların CMV ab yönünden taranması uygundur (BII) Hematopoietik kök hücre naklinden önce CMV hastalığı olanlar, tx sonrası gelişecek CMV hastalığı yönünden çok yüksek riskli gruba girmektedirler. Bu nedenle, mümkünse, tx, CMV tedavisinin en uygun sürede devam edilip bitirilmesini takiben gerçekleştirilmelidir (BIII). Hematopoietik kök hücre naklinden önce CMV hastalığına sahip olanlarda, tx sürecinde sekonder anti-CMV profilaksisi verilmesi önerilir (BIII). Bu hastaların tx sürecinde çok daha yakın takibi (lab. olarak) ve diğerlerine göre daha düşük değerlerde pre-emptif tedavinin başlatılması önerilir (BIII). T hücre baskılayıcı tedavi alan CMV seronegatif hastalara, lökositi azaltılmış ya da CMV seronegatif kan ürünü kullanılması önerilir (BIII). CMV seronegatif, otolog tx yapılan hastalara, lökositi azaltılmış ya da CMV seronegatif kan ürünü kullanılması önerilir (BIII). CMV enfeksiyonu ya da hastalığını önlemede IVIg kullanımı önerilmez (AIII)

CMV HASTALIĞININ ÖNLENMESİ
CMV enfeksiyonunun taranması ve pre-emptif antiviral tedavi Allo-tx olguları: Tüm olgular; –CMV profilaksisi alıp almadığına bakılmaksızın- haftalık olarak -merkezimizde 2/hf- PCR ile CMV DNA ve antijenemi testleri ile yakın takipte tutulmalıdır (AI) (Rutinde +60, CMV seropozitif alıcıysa +180 güne kadar) Takip süresi en az post tx 100 gün olmalıdır (BIII) Bununla birlikte, akut-kronik GVHD olanlarda ve mismatched, kord kanı, haploidentik ve akraba dışı tx. yapılanlarda daha uzun süre takip edilmesi önerilir (BII) (+180 gün sonrsı da takibe devam)

CMV enfeksiyonunun taranması ve pre-emptif antiviral tedavi Allo-tx olguları: Gansiklovir, valgansiklovir, foskarnet, sidofovir CMV Ag ya da nükleik asitin saptanması (CMV DNA düzey takibi için real-time quantitative PCR) temeline dayanmaktadır (AI) Pozitif sonuç nedir? kopya/mL düşük pozitif 300 kopya/mL pozitif? 500 kopya/mL pozitif?

CMV enfeksiyonunun taranması ve pre-emptif antiviral tedavi Allo-tx olguları: İV gansiklovir ya da foskarnet ilk sıra pre-emptif tedavide önerilmektedir (AI) Gansiklovir: Virustatiktir. Doz: 5 mg/kg X2/gün 14 (21 ?) gün, devamında da 5 mg/kg/gün 7-14 gün idame. Üst üste iki negatif değer görülmesi ile kesilmesi önerilmektedir. Myelosüpresyon yan etkisi belirgindir. Foskarnet: Genellikle ikinci sıra ajan olarak kullanılır (dünyada).

Pre-emptif antiviral tedavi
Gansiklovir vs foskarnet Foskarnet 90 mg/kg x2/gün vs gansiklovir 5 mg/kg x2/gün1 Post allo-tx 40 hasta: Antijeneminin kaybolması, tedavi başarısızlığı ya da CMV hastalığı gelişiminde her iki grup arasında da fark yok. Foskarnet 60 mg/kg x2/gün vs gansiklovir 5 mg/kg x2/gün (EBMT çalışması, PCR ya da antijenemi)2 110 vs 103 hasta: CMV hastalığı gelişimi, tedavi alakalı mortalite, olaysız sağkalım arasında fark yok. Moretti S, et al. Forscarnet vs ganciclovir for cytomegalovirus (CMV) antigenemia after allogeneic hemopoietic stem cell transplantation (HSCT): a randomised study. Bone Marrow Transplantation, 1998;22, 175–180. Reusser P, et al. Randomized multicenter trial of foscarnet versus ganciclovir for preemptive therapy of cytomegalovirus infection after allogeneic stem cell transplantation. Blood 2002;99, 1159–1164.

Foskarnet Yan etki: Elektrolit bozuklukları Böbrek yetmezliği Bulantı-kusma Genitoüriner sistem yakınmaları

CMV enfeksiyonunun taranması ve pre-emptif antiviral tedavi Allo-tx olguları: İV gansiklovir ya da foskarnet ilk sıra pre-emptif tedavide önerilmektedir (AI) İlk sıra ilaç seçimi toksisite riski değerlendirilerek yapılabilir, ya da daha evvel hangi ilacın antiviral olarak kullanıldığı gözetilir (BIII): Ülkemizde ilk sıra gansiklovir seçilmektedir Valgansiklovir (po), İV ilaç yerine özellikle düşük riskli olgularda seçilebilir (BII) (Barsak GVHD hariç)

Gansiklovir vs valgansiklovir Valgansiklovir, gansiklovirin önilacı. Yapılan iki çalışmada etkinlik ve güvenilirliği iv gansiklovirle benzer bulunmuştur. Bir diğer çalışmada da toksisitesi de benzer bulunmuştur. Winston DJ, et al. Biol Blood Marrow Transplant 2006;12: Einsele H, et al. Blood 2006;107: Volin L, et al. Bone Marrow Transplantation 2008;42 (Suppl 1):S47.

CMV enfeksiyonunun taranması ve pre-emptif antiviral tedavi Allo-tx olguları: İV gansiklovir ya da foskarnet ilk sıra pre-emptif tedavide önerilmektedir (AI) İlk sıra ilaç seçimi toksisite riski değerlendirilerek yapılabilir, ya da daha evvel hangi ilacın antiviral olarak kullanıldığı gözetilir (BIII): Ülkemizde ilk sıra gansiklovir seçilmektedir Valgansiklovir (po), İV ilaç yerine özellikle düşük riskli olgularda seçilebilir (BII) (Barsak GVHD hariç) Sidofovir ikinci sıra pre-emptif tedavide kullanılabilir

Sidofovir Doz: 3-5 mg/kg Yan etki: Böbrek yetmezliği, bulantı-kusma ve göz bulguları Çeşitli çalışmalarda etkinliği %50-90 arasında değişken bulunmuş EBMT çalışmasında: 82 hastada (primer:24, sekonder:38) CMV enfeksiyonu ya da hastalığı için kullanılmış. Doz: 5 mg/kg , ortanca 3 hafta kullanılmış. Yanıt: CMV hastalığında %50, CMV enfeksiyonunda primer %66 ve sekonder %62. Chakrabarti et al. Cidofovir as primary pre-emptive therapy for post-transplant cytomegalovirus infections. Bone Marrow Transplantation 2001;28, 879–881. Platzbecker et al Successful preemptive cidofovir treatment for CMV antigenemia after dose-reduced conditioning and allogeneic blood stem cell transplantation. Transplantation 2001;71, 880–885. Cesaro et al. Cidofovir for cytomegalovirus reactivation in pediatric patients after hematopoietic stem cell transplantation. Journal of Clinical Virology, 2005;34, 129–132. Ljungman P, et al. Cidofovir for cytomegalovirus infection and disease in allogeneic stem cell transplant recipients. The Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 2001;97, 388–392.

CMV enfeksiyonunun taranması ve pre-emptif antiviral tedavi Allo-tx olguları: İV gansiklovir ya da foskarnet ilk sıra pre-emptif tedavide önerilmektedir (AI) İlk sıra ilaç seçimi toksisite riski değerlendirilerek yapılabilir, ya da daha evvel hangi ilacın antiviral olarak kullanıldığı gözetilir (BIII): Ülkemizde ilk sıra gansiklovir seçilmektedir Valgansiklovir (po), İV ilaç yerine özellikle düşük riskli olgularda seçilebilir (BII) (Barsak GVHD hariç) Sidofovir ikinci sıra pre-emptif tedavide kullanılabilir İkinci sıra pre-emptif tedavide gansiklovir ve foskarnet kombinasyonu da kullanılabilir (CII) Maribavir (BII), leflunomide (BII) ve artesunate (CIII), diğer ajanlara direnç ya da toksisite durumunda üçüncü sırada kullanılabilecek ajanlar olarak belirtilmektedir

CMV enfeksiyonunun taranması ve pre-emptif antiviral tedavi AntiCD52 (Alemtuzumab) kullananlarda Alemtuzumab kullanan KLL olgularında en sık görülen enfeksiyon ajanı CMV’dir (%10-25 olgu) Çalışmalarda tarama sonuçlarına göre bu hastalarda CMV’ye %6-100 oranlarında rastlanılmıştır Semptomatik CMV enfeksiyonu saptanma oranı %4-29 arasındadır Özellikle tedavinin 3-6 hafta sonrası lenfopeni ile birlikte CMV enfeksiyonuna rastlanılma olasılığı artmaktadır En sık ateş ve myelosüpresyonla birlikte seyretmektedir. O’Brien SM, et al. Clin Lymphoma Myeloma 2006;7: Cheung WW, et al. Am J Hematol 2007;82: Brugiatelli M, et al. Haematologica 2006;91: Laurenti L, et al. Haematologica 2004;89: Nguyen DD, et al. Clin Lymphoma 2002;3:

CMV enfeksiyonunun taranması ve pre-emptif antiviral tedavi AntiCD52 (Alemtuzumab) kullananlarda CMV saptandığında alemtuzumab tedavisi kesilmeli mi? Ortak bir görüş yok: Semptomlar ısrarlı olmadığı sürece kesilmesine gerek yok denmektedir (BIII) Alemtuzumab kullananlarda yakın CMV takibi, CMV test sonuçları ya da semptomatik enfeksiyon bulguları saptandığında antiviral tedavi başlanması önerilmektedir (BII) Tedavi boyunca, tedavi bitimini takiben 2 ay boyunca, yani immünsüpresyonun belirgin olduğu süreçte, antijenemi ya da PCR ile izlem önerilmektedir (BII). Asemptomatik hastanın tedavi edilmesi zorunlu bulunmasa da, CMV reaktivasyonu yönünden yakın klinik gözlem önerilmektedir (BII) O’Brien SM, et al. Clin Lymphoma Myeloma 2006;7: Cheung WW, et al. Am J Hematol 2007;82: Brugiatelli M, et al. Haematologica 2006;91: Laurenti L, et al. Haematologica 2004;89: Nguyen DD, et al. Clin Lymphoma 2002;3: Keating M, et al. Clin lymphoma 2004;220-7.

CMV enfeksiyonunun taranması ve pre-emptif antiviral tedavi Diğer hastalıklar/otolog-tx Rutin laboratuvar tarama/takip ya da pre-emptif tedavi önerilmemektedir (BIII) Daha evvel fludarabine/cladribine gibi tedaviler almış olanlarda risk yüksektir. Yüksek riskli otolog-tx hastalarında rutin takip/tarama ve pre-emptif tedavi yararlı olabilir denmektedir (CII) Ancak, T hücre baskılaması yapan bir tedavi (monoklonal ab, vb) almışsa ya da oldukça ender olmakla birlikte CMV seronegatif hasta CMV yönünden taranmamış vericiden granülosit transfüzyonu aldıktan sonra açıklanamayan ateş, kan sayımında düşüklük, pulmoner infiltratlar ve GIS semptomları gelişmişse, akla mutlaka CMV enfeksiyonu getirilmelidir (BII)

Antiviral profilaksi Allo-tx hastalarında: IV gansiklovir CMV hastalığının önlenmesinde etkili bir yöntemdir, CMV hastalığı gelişimi için yüksek risk taşıyan allo-tx hastalarında uygulanabilir (BI) (Yüksek risk: HLA-mismatched (haploidentik)/akraba dışı nakil, T hücre azaltılması yapılan tx) Asiklovir ya da valasiklovir profilakside kullanılabilir (BI). Ancak bu ilaçların kullanımı, yakın tarama testlerinin kullanılmasını ve gerekirse pre-emptif tedaviyi engellememeli, geciktirmemelidir (AI). IVIg’in profilakside yeri yoktur (AII)

Antiviral profilaksi Allo-tx hastalarında: Randomize çalışmalarda, asiklovir ve valasiklovirin profilaktik kullanımının CMV hastalığını değil ancak enfeksiyon gelişimini azalttığı saptanmıştır. Valasiklovirin profilaktik kullanımının, pre-emptif tedavi gereksinmesini azaltmakla birlikte CMV takibinin ve gerektiğinde pre-emptif tedavinin geciktirilmemesinin önemi vurgulanmaktadır IV gansiklovir profilaksisi plasebo ile karşılaştırıldığında CMV hastalık gelişim riskini azaltmakla birlikte, sağkalıma bir etkisi olmamakta ve ek olarak nötropeni ve sekonder enfeksiyonlara zemin hazırlamaktadır. IV gansiklovir dozu: 5 mg/kg x2/gün:Hazırlık rejimi ile başlanıp, engraftman sonrası 5 mg/kg/gün (5-6gün/hf) +120 güne kadar devam edilir. Goodrich JM, et al. Ann Intern Med 1993;118: Winston DJ, et al. Clin Infect Dis 2003;36;

Antiviral profilaksi Allo-tx hastalarında: BCSH rehberi Gansiklovir ile primer profilaksi olası yan etkilerden (myelosüpresyon) dolayı önerilmemektedir (B1) Asiklovir ve valasiklovir ile primer profilaksi önerilebilir, ancak kanda yakın CMV tarama/takibi ile birlikte (B1) Tx öncesi herhangi bir dönemde CMV hastalığı geçirmiş olanlar ya da yineleyici CMV enfeksiyonu atağı olanlar, özellikle T hücre baskılanması ve GVHD zemininde sekonder profilaksi için adaydırlar. Valasiklovir 3x2 g/gün, valgansiklovir 900 mg/gün önerilen ajanlardır (C1) Emery V, et al. BJH 2013;162:25-39.

Antiviral profilaksi AntiCD52 (alemtuzumab) alanlar: Valgansiklovir profilaksisi etkilidir. Semptomatik CMV enfeksiyonu gelişimi riskini azaltır (BII) ANCAK; myelosüpresyon başta olmak üzere ilaç yan etkisi nedeniyle, semptomatik CMV enfeksiyonu geliştiği zaman tedavi etme stratejisiyle profilaktik yaklaşımın risk/yarar oranı kıyaslaması net değildir

Antiviral profilaksi Diğer hastalıklar: Rutin antiviral profilaksi önerilmemektedir (AIII)

Tedavi Semptomatik Enfeksiyon Tedavisi Kanda CMV saptananlar ve CMV ile alakalı olabilecek semptomatolojisi (Kİ baskılanması ile ya da olmaksızın ateş varlığı) olan allo-tx hastaları (AI) ve antiCD52 tedavisi (AII) almakta olanlara mutlaka antiviral tedavi başlanmalıdır. Bunların haricindeki hastalarda tedavi başlanma yararı düşük olmakla birlikte önerilebilir (CIII) Seçilecek antiviral tedavi, hastaya özgü nedenlere, ilacın olası yan etkisine ve CMV hastalığı gelişme riskine göre değişmektedir: Allo-tx alıcılarında ilk seçenek İV gansiklovir ve foskarnettir (BII) Diğer olgular (antiCD52 alanlar) için ilk seçenekte valgansiklovir önerilebilir (BIII)

Tedavi Semptomatik Enfeksiyon Tedavisi 3 haftalık gansiklovir tedavisine karşın viral yükte anlamlı düşme yoksa foskarnete geçilmelidir İndüksiyon: Gansiklovir 5 mg/kg x2/gün 2hafta (Valgansiklovir 900 mgx2/gün, enterit varsa kontrendike) İdame: Gansiklovir 5 mg/kg/gün 6 hafta (Valgansiklovir 900 mg/gün)

Tedavi CMV Hastalığının Tedavisi Allo-tx hastalarında: CMV hastalığının gelişimi, anlatılan diğer tüm önleme yöntemlerinin başarısız olduğu anlamına gelmektedir. Hastalık kimi zaman erken nötropenik dönemde ortaya çıkarken, kimi zaman yıllar sonra da görülebilmektedir. Post-tx ortaya çıkan CMV pnömonisi, günümüz olanaklarında bile yüksek mortalite oranlarına sahiptir CMV retiniti de görece geç bir komplikasyon olup görme bozukluklarına yol açabilir.

Tedavi CMV Hastalığının Tedavisi Allo-tx hastalarında: CMV pnömonisi %15-30 oranında görülür Lenfoid hastalık GVHD gelişimi Uzamış lenfopeni, CD4 (+) T lenfosit sayısının düşüklüğü HLA-mismatched (haploidentik) / akraba dışı nakil

Tedavi CMV Hastalığının Tedavisi Allo-tx hastalarında: CMV pnömonisi İV gansiklovir ile tedavi önerilmektedir (AII) Tedavi süresi gün olup, ardından 4-6 hf.lık bir idame tedavisi önerilmektedir (5 mg/kg x2/gün ve 5 mg/kg/gün) Gansiklovir ile birlikte, sonuçları net olmasa da IVIg tedavisi de önerilmektedir (CII) Gansiklovir yerine foskarnet tedavisi de tercih edilebilir (AIII) İkinci sıra tedavide sidofovir ve foskarnet/gansiklovir kombinasyonları önerilmektedir (BII)

Tedavi CMV Hastalığının Tedavisi Allo-tx hastalarında: Diğer CMV hastalıkları (hepatit, enterit) IV gansiklovir ya da foskarnet tedavisi (IVIg kombinasyonu olmaksızın) önerilmektedir (BII) İndüksiyon: Gansiklovir 5 mg/kgx2/gün 3 hf İdame: Gansiklovir 5 mg/kg/gün 6 hf İkinci sıra tedavide sidofovir ve foskarnet/gansiklovir kombinasyonları önerilmektedir (BII)

Antiviral Direnç CMV antijenemi ya da DNA düzeylerinin artması ya da CMV hastalığına ilişkin semptomların ilerlemesi klinik ve viral direncin bir göstergesi olabilir. Klinik direnç hastayla alakalı iken, viral direnç ise virusa ait mutasyonla alakalıdır. Genellikle tedaviye karşın belirtilen bu kriterler varsa öncelikle klinik direnç akla getirilmelidir. Tedavinin ilk bir-iki haftasında görülebilecek viral yük artışını klinik direnç ile karıştırmamak gerekmektedir. Özellikle lenfopenik olmayan hastada, tedavinin 14. gününden sonra yanıt kaybı varsa ilaç direnci akla gelmelidir.

Sitomegalovirus (CMV) Enfeksiyonu ve CMV Hastalığı

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Sitomegalovirus (CMV) Enfeksiyonu ve CMV Hastalığı"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim

Giriş

Sosyal ağ üzerinden giriş yapmak:

Sitomegalovirus (CMV) Enfeksiyonu ve CMV Hastalığı

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "Sitomegalovirus (CMV) Enfeksiyonu ve CMV Hastalığı"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim