ENTERAL ve PARENTERAL BESLENMEDE YAŞANAN SORUNLAR

... konulu sunumlar: "ENTERAL ve PARENTERAL BESLENMEDE YAŞANAN SORUNLAR"— Sunum transkripti:

1 ENTERAL ve PARENTERAL BESLENMEDE YAŞANAN SORUNLAR
Gülbin Belen 18.Kasım.2005

2

3 Enteral beslenme endikasyonları:
İntrakranial hastalıklar: Kafa travması, anoreksiya nervoza vb GIS hastalıkları: Fistüller, KBS, kronik pankreatit, İBH vb Organ yetmezlikleri: Kc, böbrek Artmış gereksinim: Yanık, sepsis, majör travma, malnütrisyon vb Özefagus hastalıkları: Obstrüksiyon, striktür, yaralanma vb Preoperatif hazırlık Postoperatif beslenme KT ve RT sırasında destek

4 Enteral beslenme yöntemleri:
Ağız yoluyla enteral beslenme: Zenginleştirilmiş normal gıda Sıvılaştırılmış normal gıda Lezzetlendirilmiş elementer gıda. Tüple enteral beslenme: Nazogastrik Nazoduodenal Nazojejunal Jejunostomik enteral beslenme: Operatif jejunostomi Gastrostomik jejunal beslenme Gastrostomik enteral beslenme: Operatif gastrostomi Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG)

5 Enteral beslenme yöntemleri:
Sürekli infüzyon: Infizyon pompası kullanılarak devamlı bir zaman periyodunda ürünün hastaya verilmesidir. Bu yöntem ile mideye gelen besin miktarı en aza indirilir ve gastrointestinal yan etki az görülür. Özellikle kontrol altına alınamayan diabetiklerde, belirli bir süre ağızdan alamayanlarda ve gastrointestinal sistem fonksiyon bozukluklarında endikedir. 2. Aralıklı infüzyon: Ürün 24 saat içinde eşit parçalara bölünür ve 3-6 defa verilir. Her bir periyod 30-90dakika olabilir. Semptomların başlıca nedeni uygulanan ürünün volümünden çok veriliş hızıyla ilgilidir. Beslenmenin süresinin uzatılması ile periyodlarda verilen volüm arttırılabilir. Avantajı, infüzyon pompası gerektirmemesi, hastanın normal yaşamına serbestlik sağlamasıdır. Sürekli infüzyondan daha fizyolojik kabul edilir. 3. Bolus infüzyon: Ürünün kısa zaman periyodunda aralıklarla fazla miktarda hızlı bir şekilde verilmesidir. Hastanın kullanımı açısından en kolay olanıdır. Ancak aspirasyon, regürjitasyon ve GİS sorunları görülme olasılığı fazladır. Bu yöntem post-pilorik beslenmelerde uygun değildir.

6 Enteral beslenme uygulamasını yaparken dikkat edilmesi gereken konular:
İnfüzyon hızı hastanın tolere edeceğinden fazla olmamalıdır ( ml/saat). Beslenmeye izotonik bir ürünle başlanması komplikasyon önleme açısından daha uygundur. Hastanın toleransı değerlendirilerek beslenme hızı ml artırılabilir. Verilen enteral ürünün miktarı ve konsantrasyonu aynı anda artırılmamalıdır. Eğer ürünün konsantrasyonu ve/ veya veriliş hızı hasta tarafından tolere edilemezse bir önceki uygulamaya geri dönülmelidir.

7 Enteral beslenmede kullanılan ürünler:
Polimerik ürünler: Hidrolize edilmemiş protein, karbonhidrat ve yüksek molekül ağırlıklı yağ içerir. GIS, bilier ve pankreatik fonksiyonları normal olan hastalarda kullanılır. Standart, posa eklenmiş, konsantre ve yüksek azot içermektedirler. Elemental ürünlere göre tadları daha lezzetli ve daha ucuzdur. Elemental ürünler: Kolayca emilebilen proteinler, karbonhidratlar az miktarda esansiyel yağ içerirler. Sindirim ve absorbsiyon kapasitesi düşük olan ekzokrin pankreas yetmezliği, kısa barsak sendromu ve bilier yetmezliği olan hastalarda kullanılır. Ozmolariteleri yüksek olduğu için kullanımları diyare gibi sorunlara neden olabilir. Tatları hoş olmadığı için oral yolla tüketilmeleri zordur. 3. Modüler ürünler: Sadece protein veya karbonhidrat, yağ içeren ek yardımcı ürünlerdir. 4. Hastalığa özel ürünler: Spesifik organ disfonksiyonları için tasarlanmıştır. Glutamin, arginin, omega3 yağ asitleri içerir. Örneğin: DM hastaları için kh oranı düşük ve yavaş absorbe olan kh içeren ürünler geliştirilmiştir. KOAH için yağ oranı yükseltilmiştir.

8 Enteral beslenmenin komplikasyonları:
Teknik komplikasyonlar: Kateterin yanlış pozisyonu Perforasyon Aspirasyon Pnömonisi Farinks, nazolabial, özofageal mukozal irritasyon, erozyon (Uzun süre,kalın NG) Otit Ostomi ağzında tahriş ve sızıntı (deri ve stoma bakımı) Tüp lümeninin tıkanması (beslenme tüpünü sürekli yıka)

9 Enteral beslenmenin komplikasyonları:
Gastrointestinal komplikasyonlar: Diyare Abdominal kramplar Distansiyon Konstipasyon Malabsorbsiyondur (Ürünün veriliş hızı ve volümüne bağlı)

10 Enteral beslenmenin komplikasyonları:
Metabolik komplikasyonlar: Hiperglisemi Hipertonik dehidratasyon Hipernatremi, hiponatremi (ADH yetmezliği, volüm, kayıp, düşük Na) Hiperkalemi, hipokalemi Hiperfosfatemi, hipofosfatemi Dehidratasyon (Yüksek proteinli ürün) Aşırı sıvı yüklenmesi Hiperkapni

11 Aspirasyon Pnömonisi Gastrik boşalmada gecikme Gastroparezi
Gastroözofajial reflü Azalmış öğürme refleksi Tüpün yanlış yerleştirilmesi Pilordan daha ileri bölümden beslenir İnfizyon hızı azaltılır Sıklıkla gastrik rezidü kontrol edilir Abdominal ölçüm ile gastrik distansiyon kontrol edilir Düşük ozmolariteli ve düşük yağlı ürün seçilir Küçük çaplı beslenme tüpleri tercih edilir Kontrendikasyon olmadıkça devamlı beslenmede yatağın başucu 30º- 45º olmalıdır Başlangıçta ve sıklıkla tüp yerleşimi kontrol edilir Reflüye neden olmayacak medikasyon kullanılır

12 Diare I Hızlı ürün kullanımı Hipoalbüminemi Malabsorbsiyon
Mikrobakteriyal kontaminasyon Düşük rezidülü ürün Beslenme hızı azaltılmalı İzotonik ürün seçilmeli veya ürünün veriliş hızı azaltılmalı Beslenmeye düşük hız ile başlanmalı Beslenme yöntemi değiştirilmeli İntestinal absorbsiyon kapasitesi düzelene kadar parenteral beslenme ile birlikte hidrolize peptid içeren ürünlerle beslenmeli Malabsorbsiyona neden olabilecek besin öğesi içermeyen ürün seçilmeli Steril setlerin kullanımı öncesi eller yıkanmalı Uygun koşullarda depolama ve son kullanma tarihi kontrolü yapılmalıdır Lifli ürün kullanılmalıdır

13 Diare II Antibiyotikler Magnezyum içeren bileşikler ve antiasitler
Sorbitol içeren medikasyonlar(elixris gibi) fosfor eklenmesi Hiperozmolar medikasyon Sepsis Fekal tıkaç Kandida enfeksiyonu Clostridum difficile için değerlendirme yapılmalı Mg içermeyen antiasitler seçilmeli Düşük düzeyde sorbitol içeren medikasyon, fosfordan kısıtlı bileşikler seçilmeli Eczacı ile konsülte edilmeli Sepsis nedeni araştırmalı ve tedavi edilmeli Radyografik olarak veya rektal tuşe ile temizlenmeli Kandida tedavi edilmeli

14

15 Total parenteral beslenme (TPB) endikasyonları
Kısa barsak sendromu (intestinal rezeksiyon sonrası) Radyasyon enteriti Akut pankreatit Uzun süreli ileus İntestinal yetmezliği olan her hasta için endikedir

16 TPB tipleri Periferik TPB: günden kısa süreyle beslenmeye gereksinim duyulduğunda düşünülmelidir Santral TPB: günden fazla süreyle beslenmeye gereksinim duyulduğunda düşünülmelidir

17 Santral TPB Hiperosmolar besin maddelerinin hızla dilüsyonunu sağlar
Açık (cerrahi) uygulama veya kör perkütan uygulama ile santral venöz kateter (SVK) girilir Cerrahi uygulamayla, perkütan uygulamaya bağlı birçok komplikasyondan kaçabilme mümkündür; kanama diatezi veya pulmoner yetmezliği olan hastalar için kateterin cerrahi olarak yerleştirilmesi daha uygundur. Santral venöz kateterin ucu superior vena cava veya sağ atriumda yerleşmiş olmalıdır; Superior vena cavaya ulaşmak için sefalik, eksternal jugular, femoral, internal jugular veya subklavian venler kullanılır. Klavikula altından subklavian vene girilmesi en sık kullanılan şekildir Girişle ilgili komplikasyonlar, santral venöz kateter uygulama protokolüne tümüyle uyulması durumunda minimum düzeye indirilir.

18 Santral venöz kateter tipleri ve şekilleri:
Poliüretan veya silikon elastomer SVK’le komplikasyonlar en aza indirilir TPB uygulaması için geliştirilmiş SVK’ler: Tek lümenli (yalnızca TPB için) Multi lümenli (kan ürünlerinin ve antibiyotiklerin birlikte uygulanması; santral venöz basınç ölçümü)

19 Parenteralden beslenme substratları
Makrobesinler Azot kaynağı=L-amino asit solüsyonları Enerji kaynağı=dekstroz solüsyonları, lipid emülsiyonları Mikrobesinler Elektrolitler Eser elementler Vitaminler

20 İnfüzyon teknikleri Planlanmış miktarın hastaya verilmesi için infüzyon pompasını kullanınız. Bu şekilde geniş hacimdeki TPB solüsyonlarının yanlışlıkla hızlı verilmesi gibi potansiyel komplikasyonlardan korunursunuz 24 saatlik sürekli infüzyon Uygulaması kolaydır Geniş hacimdeki TPB solüsyonlarının güvenli bir şekilde uygulamasına izin verir İntermitan TPB Normal yemek yiyen bir kişinin fizyolojik profilini taklit eder Hastanın günlük aktivitelerini sürdürebilmesine olanak verir Yağ ve glikojen depolanmasını azaltabilir

21

22 TPB ile ilişkili komplikasyonlar damar yoluna giriş ile ilişkili
Hava embolisi Damarı patlatma Aritmi Şilotoraks Hemotoraks Hidrotoraks Hemo/hidroperikard Kateterin doğru yerleştirilememesi Sinir hasarı Pnömotoraks Neden: Deneyimsizlik, uygulama protokolünü izlemede yetersizlik Önlemler: Aktif uygulama eğitimi, protokole tam uyum; santral venöz kateterin pozisyonu radyolojik olarak görüntüleninceye kadar infüzyon yapılmamalı

23

24 TPB ile ilişkili komplikasyonlar damar yoluna girişden bağımsız
Santral venöz kateterin (SVK) geç dönemde yerinden çıkması SVK lümeninde tıkanma SVK’in kırılması SVK ucunun damar boyunca erozyonu Santral venöz tromboz Tespit yerinin düzenli kontrolü, manşonlu kateterlerin kullanımı Lümende kalsiyum/lipid birikimi. Ürokinaz infüzyonu tıkanmış lümenleri açabilir; kapalı, heparinden önce %20 etanolle yıkama-kullanılmayan lümenin kapatılması tıkanmayı önleyebilir. Kateterin hatalı üretilmiş olması veya arter forsepsi ile klampe edilmesi. Kateter çok sert veya kötü yerleştirilmiş. Yumuşak kateter kullanımı. Hiperkoagulopati. Yumuşak kateter kullanımı. Uzun TPB de infüzyona heparin(3000 IU/lt) veya düşük doz varfarin eklenmesi ile yapılan profilaksi.

25 TPB ile ilişkili komplikasyonlar- geç dönem- enfeksiyon-sepsis
Tüm santral kateter yerleştirilmesi girişimi boyunca uygulamalar steril olmalıdır

26 Bakteriemi-sepsisin teşhisi
Hastada ateş-hipotermi ve lökositoz-lökopeni gelişmişse, periferden ve kateterden kan kültürü alınız (tüm diğer potansiyel enfeksiyon yerlerinden –göğüs, yara, idrar- örnek alınmalıdır). Şüpheli SVK’i çıkartın ve değiştirin; SVK ucunu kültür için yollayın. Bazı vakalarda giriş problemleri nedeniyle değiştirme güvenilir veya istenilen bir yol değildir. SVK enfeksiyonu eradikasyonu için antibiyotik (vankomisin) uygulamak ve kateteri geçici olarak kullanmamak kabul edilebilir alternatif girişimlerdir.

27 TPB ile ilişkili komplikasyonlar metabolik
Hiperglisemi: Enfeksiyon yoksa karbonhidrat içeriği azaltılır tedaviye insülin eklenir. Hiperglisemik hiperozmolar nonketotik komada TPB durdurulur. Hipoglisemi: TPB azaltılır, %10’luk dekstroza geçilir Hipofosfatemi: PO4 eklenir Hiperkalsemi: Kalsiyum azaltılır, hidrasyon artırılır, böbrek yetmezlikli hastalarda b ve c vitaminleri sınırlandırılır Hipernatremi/Hiponatremi/ Hiperkalemi Alkalozis: KCl, dengeli hidrasyon sağlanır, asetat stoplanır. Asidozis: Diabetik ketoasidoz ve sepsis ekarte edilir yoksa asetat eklenir. Hipomagnezemi: Mg içeriği tedrici artırılır

28 TPB ile ilişkili komplikasyonlar metabolik
Özellikle ağır beslenme bozukluğu nedeniyle beslenmesi yapılan hastaların veya evdeki TPB’li hastaların yeterli izlenmemesi.

29 TPB ile ilişkili komplikasyonlar hepatobilier bozukluk
Predispozan faktörler/nedenler: Sepsis Hepatik hastalık Uzamış TPB Aşırı non-protein alımı Aşırı Glukoz alımı Esansiyel yağ alımı eksikliği Hipofosfatemi Triptofan karnitin yetmezliği Birlikte enteral beslenme uygulanması (az miktarda bile olsa) TPB’ye ara verilmesi Cerrahi uygulamanın minimuma indirilebilmesi TPB aminoasit profilinin yeniden gözden geçirilmesi Kalori amaçlı lipid kullanılması Karnitin ve taurin desteği yapılması Gerekirse gentamisin ve metranidazol kullanımı yaralı olabilir

30 TPB kontrendikasyonları
İntolerans (allerji, kalıtsal hastalık) Polistemi TPB endikasyonu olmaması

31 TPB’ye başlamadan önce düzeltilmesi gereken durumlar
Şok Dekompanse asit-baz dengesi bozuklukları Şiddetli elektrolit dengesizliği Aşırı hidrasyon Ağır karaciğer hastalığı(özel formüllü ürünler kullanılır) Hipertrigliseridemi(>450mg/dl)

32 Enteral beslenmenin Parenteral beslenme üstünlükleri
GIS de mukozal atrofiyi önleme İmmün bütünlüğü sağlama Enfeksiyon riskini azaltma GIS florasını koruma, bakteriyal translokasyonu azaltma Steril olma Hazır uygulaması kolay, fizyolojik ve ucuz olma

33 Tartışma GIS maliğniteli hastalarda cerrahi öncesi ve sonrası EN ve TPN kullanımının yeri ve yararları

34