Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Mekanik ventilasyon sırasında havayolu bakımı, nemlendirme, bronkodilatör tedavi Doç Dr Can Sevinç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İZMİR TÜRK TORAKS DERNEĞİ OKULU KURSLARI MEKANİK VENTİLASYON KURSU 2-3 Mart 2006 Ankara

2 Hava Yolu Bakımı Genel Ventilatör hortumları, devreler Kaf bakımı
Aspirasyon

3 Genel Entübasyon tüpü Trakeostomi kanülü Nasotrakeal Orotrakeal
Konforlu Sinüzit ! Deneyim gerekli Nadir Orotrakeal Daha rutin Bilinci açık hastada uzun süre tolere edilmesi güç Tüp seviyesinin izlemi Trakeostomi kanülü Zamanı ? Pansumanı Değiştirilmesi

4 Ventilatör hortumları
Değiştirilmesi Distal uçtan başlayarak Kaç günde bir ? Görünür kirlenme olunca En geç 7 günde Uzunluğu Su tuzakları Bağlantılar, kaçaklar Bakteri filtreleri Spiral T uç Kapalı sistemde bronkoskopi olanağı Ölü boşluk !

5 Kaf bakımı, izlemi Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler
> 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz Uzun süreli entübasyonda; trakea kartilaj hasarı, trakeomalazi, TÖF > 20 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon > 5 mmHg: Lenfatik akım obstrüksiyonu, ödem

6 Kaf basıncı Subglottik sekresyonların aşağıya mikroaspirasyonunu, sızmasını ve hava kaçağını engelleyecek kadar yüksek Trakeal hasar oluşturmayacak kadar düşük Optimal düzeyde olmalı Genel kabul edilen mmHg

7 Kaf basıncı Manometre ile ölçüm
cmH2O ise mmHg’ya çevirim: cmH2O / 1.36 Sengupta P, et al. BMC Anesthesiology 2004, 4:8 

8 Kaf basıncı ölçülemiyorsa
Kulak memesi sertliğinde veya Yaklaşık 3 ml hava ile şişirilir Periyodik olarak balonun söndürülüp, yerinin değiştirilmesi

9 Kaf – akciğer grafisi Trakea genişliğinden daha geniş kaf gölgesi;
aşırı şişmiş kaf veya trakeal duvar distansiyonu ?

10 Yeterli kaf basıncı oluşturma teknikleri (küçük çaplı ETT’lerde daha fazla hava gerekir !)
Minimal kaçak tekniği (MKT) Kaf şişirilirken larenks etrafı oskültasyonu Hava kaçağı sesi Hava akım sesi kesilinceye kadar kaf şişirilir Sonra hafif kaçak oluşuncaya kadar (hava akımı sesi) kaf yavaşça indirilir Minimal oklüzyon tekniği (MOT) Kaçak duyulmayan noktaya kadar kaf yavaşça şişirilir

11 30 cmH20 90 cmH20 Soft Seal Portex Profile Soft Seal Portex Profile

12 Ucuz, kolay uygulanabilir, yararlı

13 Aspirasyon Endotrakeal tüp aracılığı ile hava yollarının aspirasyonu
Sekresyonlar, mukus, tıkaçlar, kan ve pıhtıların temizlenmesi Ventilasyonu düzeltir Oksijenasyonu düzeltir Atelektazileri önler

14 Aspirasyon Uygun çaplı steril-disposible aspirasyon sondası
Erişkinlerde genellikle F kataterler (Fx0.33=mm) Olası en geniş katater (F) = ET numarası X 3/2 Uzunluğu en az cm olmalıdır. Steril teknik Eller yıkanır, en azından dominant ele steril eldiven giyilir, maske, gözlük takılır. Öncesinde nazal veya oral aspirasyon yapılmış kataterler asla kullanılmaz ! Kataterler tek kullanımlıktır….

15

16 Vakon konnektörlü metrik
Kapkon konnektörlü Vakum kontrol konnektörlü

17 İşlem öncesi (en az 30 saniye) ve işlem sırasında … %100 oksijen !
Hastanın bilinci açıksa işlem açıklanır ! Düzenli ve sık, bazen seyrek (aşırı mukozal frajilite, kanama) Sekrasyonların yumuşatılması 3-5 ml steril salin – (rutin uygulanmamalı – infeksiyon riski) N-asetil sistein ?

18 Baş hafif ekstansiyona getirilir.
Ucu çok delikli ve künt uçlu aspirasyon katateri Vakum kapalı girilir Dayanıncaya kadar gidilir. Aspirasyon sondası rahat ilerlemiyorsa; tıkaç ?? ETT değişimi ?, FOB ile değerlendirme ?

19 Rotasyonlar ve küçük ileri geri hareketler
Vakum açılır Suction basıncı erişkinde (-80) – (-120) mmHg Rotasyonlar ve küçük ileri geri hareketler Monitöre dikkat (kalp ritmi, satürasyon) Mümkünse 15 saniyeden daha uzun süre yapılmamalı Başın pozisyonu ile sağ-sol bronşların aspirasyonu Gerekirse bronkoskopik aspirasyon

20 Aspirasyon işlemi komplikasyonları
Desatürasyon, hipoksemi Taşikardi, bradikardi Hipo – hipertansiyon İntrakraniyal basınç artımı Bronkospazm Doku travması, kanama

21 Kapalı sistem aspirasyon (Stericath)
Ekspiryum sonu akciğer volümü kaybı az Desatürasyon ve taşipne etkisi daha az Bronkodilatör ajanların etkinliği azalabilir VAP riski daha az Ek maliyet ? (Toplam maliyet daha düşük)

22 Kapalı sistemde VAP insidansı daha düşük (p = 0.07)
Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Kapalı sistemde VAP insidansı daha düşük (p = 0.07) Açık sistemde VAP riski 3.5 kat fazla İstenmeyen – yan etki yok Aspire edilen sekresyon miktarında fark yok Combes P, et al. Intensive Care Med. 2000;26:

23 Subglottik sekresyonların sürekli aspirasyonu

24 VAP riskini %43 azaltmakta !
Proportion of patients remaining without ventilator-associated pneumonia (VAP) in the two groups. VAP riskini %43 azaltmakta ! Valles J, et al. Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in Preventing Ventilator-Associated Pneumonia. Annals of Internal Medicine 1995; 122:

25 Yüksek riskli hastalarda VAP insidansını azaltır NNT: 8
Continuous subglottic suction is effective for prevention of ventilator associated pneumonia Report by:Rahul Gujadhur, Bruce W. Helme, Aliu Sanni and Joel Dunning Date completed: 26th May 2005 Yüksek riskli hastalarda VAP insidansını azaltır NNT: 8 8 hastada kullanılınca 1 hastanın VAP’sını engelliyor 3 günden daha fazla MV uygulanan hastalarda Elektif kardiyak hastalarda etkisi şüpheli Maliyet etkinliği nedeniyle kullanımı önerilmekte.

26 Evidence Based Medicine Journal Club
Continuous Aspiration Of Subglottic Secretions: Does It Prevent Ventilator-Associated Pneumonia? ANNALS OF INTERNAL MEDICINE 1995;122: Authors: Jordi Valles, MD; Antonio Artigas, MD; Jordi Rello, MD; Natalia Bonsoms,MD; Dionisia Fontanals, PharmD; Lluis Blanch, MD; Rafael Ferandez, MD; Francisco Baigorri, MD; and Jaume Mestre, MD Subglottik sekresyonların sürekli aspirasyonu, kronik mikroaspirasyonu önleyerek, VAP insidansını anlamlı olarak azaltır.

27 Nemlendirme Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkmakta, hava yolları kuruma tehdidi altına girmekte Normalde burundan soluyan bir kimsede hava karinaya ulaştığında vücut sıcaklığına kadar ısıtılmış (37 0C) ve su ile %100 satüre edilmiş durumdadır. Nemlendirme zorunlu

28 Yeterli nemlendirme yapılmazsa nem miktarı < 44 mg/L ya da su buharı basıncı < 47 mmHg olan gaz verilirse Hava yolları kurur Kaba sekresyonlar oluşur Hava yolu direnci artar Hava yolu zirve (peak) basıncı artar OtoPEEP’e neden olur.

29 Nemlendirici cihazların etkinliğini belirleyen faktörler
Gaz ve su arasındaki temas süresi Süre uzadıkça nemlendirme artar Gaz ve suyun temas alanı Yüzey arttıkça nemlendirme artar Gaz veya suyun sıcaklığı Sıcaklık arttıkça nemlendirme artar

30 Nem ? Gaz ya da buhar halindeki su Moleküler su

31 Mutlak nem Verilen gaz hacmindeki mg/L olarak ifade edilen su miktarı Nisbi nem Verilen gaz hacmindeki su miktarının (mg/L), aynı sıcaklıktaki gazın nem tutma kapasitesine oranı (% olarak ifadesi)

32 Nemlendirme Hava yollarından su kaybını önler, yerine koyar
Sekresyonları inceltir, yumuşatır

33 Nemlendiriciler Isıtmalı nemlendiriciler Isı ve nem değiştiriciler
(Heat Moisture Exchanger - HME) (Suni burun) (İsveç burnu) Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler

34 Isıtmalı nemlendirici

35 Cascade® ısıtmalı nemlendirici

36 Isıtmalı nemlendiriciler
İçlerindeki sıcak ve nemli ortam; Pseudomonas başta olmak üzere mikroorganizmalar için uygun bir üreme ortamıdır. Bu tip nemlendiriciler mutlaka her 24 saatte bir, steril edilmiş diğeri ile değiştirilmelidir, bu da önemli bir iş gücü gerektirir.

37 Isıtmalı nemlendiricilerin diğer dezavantajları
Fazla nemlendirmeye bağlı mukosiliyer aktivitede azalma Akciğer mekaniklerinde bozulma Surfaktan aktivitesinde azalma

38 HME’ler Higroskopik HME’ler Hidrofobik HME’ler
Daha fazla nem sağlarlar Hidrofobik HME’ler

39 HME’ler Hasta ile ventilatör hortumunun distal ucundaki Y parçası arasına yerleştirilirler. Ekspiryum havası ile atılan vücut nemindeki gaz ve vücut sıcaklığı HME’ye girerek higroskopik filtreyi ısıtır ve buğu suyunu filtrede bırakır. İnspirasyonda ters yönde gaz HME’den geçerek sıcaklığı ve nemi hastaya verir.

40

41 HME kullanım süresi 48-72 saatte bir değiştirilmeli
Kısa süreli mekanik ventilasyon (4 güne kadar) için HME’ler güvenle kullanılabilir. Transport sırasında kullanılabilirler. Uzun dönem MV sırasında ısıtmalı nemlendiricilerin kullanılması ?

42 HME kontrendikasyonları
Kaba, yapışkan ya da kanlı sekresyonları olanlar Expire edilen tidal volüm, inspiryumda verilen tidal volümün %70’inden az olduğu olgular (bronkoplevral fistül, kafsız ET, kaf yetersizliği) Hipotermik hastalar (<32 0C) Spontan dakika ventilasyonu yüksek olan hastalar (> 10 L/dk) Hasta devresine aerosol tedavi için nebülizer eklenen olgular.

43 Nemlendirici ayarları ve izlemi
Devrelerde sıvı ya da kondenzasyon varsa nemlendirici devreden ayrılarak, su boşaltılmalıdır. HME’lerin filtre ya da girişleri sekresyonla kontamine ise değiştirilmelidir. Isıtmalı nemlendiricilerde inspire gaz sıcaklığı 33 ± 2 0C ve en az 30 mg/L su buharı verecek şekilde ayarlanmalıdır.

44 Isıtmalı nemlendirici kullanıldığında
yüksek ısı alarmı 37 0C, düşük ısı alarmı ise 30 0C olarak ayarlanmalıdır. Isıtmalı nemlendiricilerde su seviyesi yakından izlenmelidir. Aşırı katı veya yapışkan sekresyon varlığında HME’li nemlendirmeden ısıtıcılı nemlendirmeye geçilmesi düşünülmeli

45 Ventilatördeki hastanın bronkodilatör tedavisi
Nebülizatörler Ölçülü doz inhalerler Özel adaptörler veya Spacerlar gerektirir Aerovent

46 ÖDİ’ler nebülizerlere tercih edilir
Doz garantisi Kolay uygulanabilirlik Zaman kaybını azaltırlar Kontaminasyon riski düşük Düşük maliyet Flow sensör hasarı oluşturmazlar

47 Açık Kapalı

48 MV olgusunda aerosol tedavi ile verilebilecek ilaçlar
Bronkodilatörler Beta-2 agonistler Antikolinerjikler İnhale steroidler Antibiyotikler Kistik fibrozis – tobramisin RSV – ribavirin AIDS – pentamidin (PCP profilaksisi) Surfaktan Mukokinetik ilaçlar (n-asetil sistein) Rasemik epinefrin (Vaponefrin) Epiglottit, larenks ödemi

49 ÖDİ kullanma tekniği Sekresyonların aspirasyonu
Tidal volüm > 500 ml yapılır Ti > 0.3 sn Senkronize, asiste solunuma geçilir ÖDİ çalkalanır Ventilatör devresinin inspiryum hattındaki, spacera (Aerovent) veya deliğe MDI yerleştirilir. İnspiryum başlangıcında ilaç sıkılır İnspiryum sonunda 3-5 sn hold yapılabilir Pasif ekspirasyona izin verilir Toplam doz verilinceye kadar sn aralarla ÖDİ uygulanır.

50 Bronkodilatör ilaç dozu
Nebülizer ile 2.5 mg salbutamol ÖDİ ile 4 puff (400 mikrogram salbutamol) 2-6 puff Doz aralığı daha kısa tutulmalı 6-8 x 2-6 puff

51 Nebülizatörler Ürettikleri aerosol miktarı nebülizer türüne göre büyük farklılık gösterir. Aralıklı - sadece inspirasyonda Daha etkin Ventilatörün bir parçası Ventilatör parametrelerini daha az etkilerler Nebülizasyon süresi: dk Sürekli Nebülizasyon süresi: 3-5 dk

52 Nebülizatörlerde ayarlar
Düşük solunum hızı I/E oranı, inspirasyon süresini ((Ti/Ttot) arttıracak şekilde ayarlanır İnspirasyon sonu pause ya da hold aktive edilebilir Tidal volüm arttırılır (12 ml/kg)

53 2006 – DEÜTF DYB