Sosyal Güvenlik Kurumu KASIM 2007 M E D U L A G e n e l S a ğ l ı k S i g o r t a s ı.

... konulu sunumlar: "Sosyal Güvenlik Kurumu KASIM 2007 M E D U L A G e n e l S a ğ l ı k S i g o r t a s ı."— Sunum transkripti:

1 Sosyal Güvenlik Kurumu KASIM 2007 M E D U L A G e n e l S a ğ l ı k S i g o r t a s ı

2 M E D U L A NEDİR? Medula, GSS ile sağlık tesisleri arasında, sağlık tesislerinin iç süreçlerine müdahale etmeksizin –fatura bilgisini elektronik olarak toplamak, –hizmetlerin ödemesini gerçekleştirmek için oluşturulmuş bütünleşik sistemdir.

3 Ana Süreçler : –A00 – HAKSAHİPLİĞİ VE SÖZLEŞME DOĞRULAMA (Provizyon Alma) –B00 – SEVK, REÇETE VE TETKİK BİLDİRİMİ –C00 – ÖDEME SORGULAMA –D00 – ÖDEME DURUM KONTROL –E00 – FATURA BİLGİSİ KAYIT Yan süreç : –F00 - RAPOR BİLGİSİ KAYIT SİSTEMİN SÜREÇLERİ

4 Hasta Kabul TakipNumarasıOlmayanSevkiKabul TakipOku HastaninTakipleriniBul TakipSil A00 - Haksahipliği ve Sözleşme Doğrulama Metotları B00 – Sevk,Reçete ve Tetkik Bildirimi Metotları SevkBildir DigerIslemTalep IslemTalepIptal

5 OdemeBilgisiKaydet OdemeBilgisiOku C00 – Ödeme Sorgusu Metotları OdemeDurumunuKontrolEt D00 – Ödeme Durum Kontrol Süreci Metotları

6 E00 - Fatura Bilgisi Kaydetme Süreci Metotları FaturaBilgisiKaydet IcmalFaturaBilgisiKaydet FaturaBilgisiOku FaturaBilgisiSil F00 Rapor Bilgisi Kaydetme Süreci Metotları RaporBilgisiKaydet TakipNoileRaporBilgisiKaydet RaporBilgisiBul RaporBilgisiSil RaporUzat

7 Yardımcı Web Servis Metotları SaglikTesisiAra DoktorAra IlacAra TakipAra

8 Hasta Kabul (1) Provizyon Türleri N : NORMAL I : İŞ KAZASI A : ACIL T : TRAFIK KAZASI V : ADLI VAKA M : MESLEK HASTALIGI Ödeme Sorguya etkisi ‘A’,’I’,’T’ ve ‘V’ ile gönderilen ayaktan ödeme sorgular hizmet başı olarak değerlendirilir. Tıp merkezleri provizyon türünü ‘A’ göndermiş olsa da vaka başı ödeme yapılır. Provizyon tipi ‘A’ olan ödeme sorgularda max. doktor muayene sayısına bakılmaz.

9 Hasta Kabul (2) Takip Türleri  1 : MUAYENE AÇILIŞ  2 : SEVK KABUL  3 : SISTEM DISI SEVK  4 : RAPOR  5 : SAĞLIK KURULU RAPORUNA ISTINADEN MUAYENE KABUL (DIYALIZ, FTR GIBI RAPORA ISTINADEN KABUL EDILECEK SEVKLER IÇIN KULLANILACAKTIR.)  6 : KONTROL MUAYENESI  7 : YATIŞ IÇIN SEVK KABUL  8 : TETKIK IÇIN SEVK KABUL  9 : YENİ DOĞAN  D : DİYALİZ

10 Ödeme Bilgisi Kaydet (1) Sorgu türü ‘1’ olan ödeme sorguların tedavi türü ‘Y’ olmalıdır. Sorgu türü ile tesisin türü uyumlu olmalıdır. Örneğin tüp bebek işlemi gönderen merkez ödeme sorgusunu ‘3’ göndermelidir. Ödeme sorguda gönderilen SUT kodları sorgu türü ile uyumlu olmalıdır. Vaka başı muayenelerde tedavi türü ‘A’ olmalıdır. EK9 dan gelen ödeme sorgularda tedavi türü ‘Y’ olmalıdır. (FTR hariç) Sorgu Türleri 0 : NORMAL SORGU 1 : DIYALIZ 2 : FIZIKSEL TEDAVI VE REHABILITASYON (FTR) 3 : TÜP BEBEK 4 : KEMIK ILIĞI NAKLI 5 : KÖK HÜCRE NAKLI 6 : EKSTRAKORPOREAL FOTOFEREZ TEDAVISI 7 : HIPERBARIK OKSIJEN TEDAVISI 8 : ESWL Tedavi Türleri A : AYAKTAN Y : YATARAK

11 Ödeme Bilgisi Kaydet (2) İstisnai Durumlar 0 NORMAL 1 ACIL BAŞVURULAR 2 KEMOTERAPI 3 ONKOLOJIK VAKALAR (BÜTÜN DALLARDA) 4 NÜKLEER TIP 5 RADYASYON ONKOLOJISI 6 ANJIOGRAFI 7 GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ 8 GENETIK 9 ORGAN VE DOKU NAKLINE ILIŞKIN DONÖRE YAPILAN TETKIK VE TAHLILLER Ödeme sorguda istisnai durum bilgisi 2,3,4,5 ve 9 ise ayaktan gelen hastalarda vaka başı değil hizmet başı ödeme yapılır.

12 Ödeme Bilgisi Kaydet (3) Taburcu Kodları 1 : ŞIFA ILE TABURCU 2 : HALIYLE TABURCU 3 :TEDAVIDEN VAZGEÇME 4 : EVE GERI GÖNDERILME 5 :AYNI KAPSAMLI BAŞKA BIR HASTANEYE SEVK 6 : DAHA KAPSAMLI BAŞKA BIR HASTANEYE SEVK 7 : ORTA DERECELI BIR BAŞKA BAKIM KURULUŞUNA SEVK 8 :AILE HEKIMI BAKIMI ALTINDA EVE GERI GÖNDERILME 9 : HASTANE IÇINDE BAŞKA BIR BRANŞA SEVK 10: VEFAT 11: DIĞER Ödeme sorguda taburcu kodu 5,6 veya 7 ise vaka başı ödeme tutarlarının %25 eksiği ödeme yapılır.

13 Ödeme Bilgisi Kaydet (4) İşlem Durumu 0-PAKET DAHIL 1-PAKET HARIÇ 2-KOMPLIKASYON 3-İŞLEME AIT KOMPLIKASYON 4-UZAYAN YATIŞ 5-EŞLIK EDEN HASTALIK 6-TEDAVIDEN VAZGEÇME VEYA ÖLÜM Euroscore bilgisi 0: YOK 1: DÜŞÜK RISK 2: ORTA RISK 3: YÜKSEK RISK Paket ödeme sorgularda paket dışında gönderilen işlemlerin, işlem durumu bilgisi ; ‘2’ veya ‘6’ ise tutarın %10 eksiği ödenir. ‘0’ veya ‘3’ ise tutar hesaplanmaz. ‘1’,’4’ veya ‘5’ ise paket işlem ile birlikte %100 ödenir. Ödeme sorguda gönderilen paket ameliyat işlemlerinde (KVC ameliyatlarında) euroscore bilgisi ; ‘1’ ise %10 eksik ödenir. ‘2’ ise %100 ödenir ‘3’ ise %10 fazla ödenir.

14 Ödeme Bilgisi Kaydet (5) Kesi Bilgisi 1 : AYNI SEANS AYNI KESI 2 : FARKLI SEANS FARKLI KESI 3 : AYNI SEANS FARKLI KESI 4 : AYNI SEANS FARKLI KESI FARKLI KLINIK Paket dışında kalan ameliyatlarda (EK8 den gelen ameliyatlarda) kesi bilgisi ‘1’ ise paket tutarın %30 u ödenir. Paket ameliyatlarda kesi bilgisi; ‘1’ ise paket tutarının % 25 i ödenir. ‘3’ ise paket tutarının % 50 si ödenir.

15 Diyaliz İşlemleri Diyaliz hastası kabul edilirken, takip türü “Diyaliz” olacak şekilde takip numarası alınacaktır. Diyaliz hastasının, diyaliz raporu Medula sisteminde kayıtlı olmalıdır. Kayıtlı değil ise rapor web servisi ile kayıt edilmelidir. Tesis uygulayacağı diyaliz işlemi için, takip türü diyaliz olarak aldığı takip numarası ile Medula Sisteminden online talepte bulunmalıdır. Başarı ile kaydedilen talepler ve tesiste verilen diğer hizmetler Ödeme Sorgu web servisi aracılığı ile sisteme kaydedilir.

16 Diyaliz Talep Metodları A ) DigerIslemTalep metodu : Tesis, hastaya uygulamak istediği diyaliz işlemi için bu metodu kullanarak online talepte bulunur. B ) IslemTalepIptal metodu : İşlem talebi iptal edilmek istendiğinde kullanılacak metottur. Tesis, herhangi bir nedenle talep ettiği diyaliz hizmetini hastaya uygulamayacaksa talebi iptal etmelidir.

17 Dikkat Edilecek Hususlar(1) Tesis, hastaya o dönem içinde talep ettiği hizmetleri aynı takip numarası ile sisteme kaydetmelidir. Tek bir takip numarası altında birden çok talep sisteme kayıt edilebilir. Tesis, online talepte bulunduğu diyaliz hizmetlerini ödeme sorgu sürecinde DigerIslemBilgisiDVO altında göndermelidir. DigerIslemBilgisiDVO’da online talep edilen işlemler için sadece islemSiraNo parametresi dolu gönderilmelidir. Bu parametre digerIslemTalepCevapDVO’da dönen talebe ait islemSiraNo’dur. Talep edilen hizmet sayısı ile ödeme sorgulama sürecinde DigerIslemBilgisiDVO’da gönderilen hizmet sayısı birbirine eşit olmalıdır. Talep edilen sayı verilen hizmetten fazla ise IslemTalepIptal metodu kullanılarak talepler sistemden silinmelidir.

18 Dikkat Edilecek Hususlar(2) OdemeBilgisiOku metodu ile sisteme gönderilen tüm talepler ve hizmetler okunabilir. IslemTelepIptal metodunda islemSiraNo parametresi dolu gönderilirse islemSiraNo bazında kayıt silinir, boş gönderilirse takibe ait tüm talepler silinir. TakipSil metodu ile takibe ait tüm hizmetler ve talepler silinebilir. Hasta farklı tesislerde diyaliz hizmeti alsa da raporunda belirtilen seans sayısını aşamaz. Diyaliz işlemi talebinde sadece diyaliz SUT kodları kabul edilir.