ÖZEL DURUMLARDA KPR Prof. Dr. Agâh ÇERTUĞ Ege Üniversitesi

... konulu sunumlar: "ÖZEL DURUMLARDA KPR Prof. Dr. Agâh ÇERTUĞ Ege Üniversitesi"— Sunum transkripti:

1 ÖZEL DURUMLARDA KPR Prof. Dr. Agâh ÇERTUĞ Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu

2 Özel Durumlar Suda boğulmalar Hipotermi Elektrolit denge bozukluğu
Entoksikasyonlar Astım Anafilaksi Travma Gebelik Elektrik ve yıldırım çarpması Bu durumların çoğu önceden kardiyorespiratuar hastalığı olmayan gençlerde geliştiğinden, erken ve etkin CPR ile yaşama şansı yüksektir. Yukarıda görülen özel durumlarda kardiyak arresti önlemek için tedaviye hemen başlanmalıdır. Eğer kardiyak arrest buna rağmen gelişirse uygulanacak CPR bazı özellikler gösterir. Kardiyak arresti önlemedeki tedavi yolları ve CPR uygulaması bazı özellikler gösterir.

3 Suda Boğulma

4 Tanım Sıvı bir ortam icerisine yarı batma veya
tamamen batma nedeniyle primer solunum yetersizliği gelişmesi ile sonuçlanan olaydır. Kazazedenin hava yolunun girişinde hava solumasını engelleyecek bir sıvı/hava hattı olmasıdır. “İmmersiyon” Suya batmayı ifade eder. Boğulmanın gercekleşmesi için genellikle en azından yüz ve hava yolu suya batmış olmalıdır. “Submersiyon” Hava yolu da dahil olmak üzere tüm vücudun su veya başka bir sıvının içinde kalmasıdır.

5 Kardiyovasküler instabilite
Suda Boğulma İmmersiyon Submersiyon Hipotermi Kardiyovasküler instabilite Asfiksi Hipoksi Sekonder kardiyak arrest (baş su üstünde) (baş su altında) Çok soğuk suda ve çocuklarda başarılı resusitasyon oranı  (2 y bir çocukta 5oC suda 66 dk submersiyon sonrası başarılı CPR var) Drowning = İlk 24 saatte ölümün gerçekleştiği submersiyon vakaları Prognozu etkileyen faktörler: - Boğulma süresi - Suyun ısısı - İlk EKG ritmi Suda Boğulma

6 Kazazede ile İlk Karşılaşma
Masif travmatik yaralanmalar, Ölüm katılığı, Çürüme veya Kazazedenin sağlık merkezine çok geç ulaştığını düşündüren kesin deliller bulunmadığı sürece resusitasyona başlayınız ve devam ediniz.

7 Sudan Çıkarma Önce kurtarıcıların güvenliği sağlanmalı
Kazazede bir an önce sudan çıkarılmalı ve Resüsitasyona başlanmalıdır. Yüzmeyi kolaylaştırıcı yardımcı bir araç (bot, sörf tahtası, sal, simit vs.) kullanınız. Batma sonrası hipotansiyon ve kardiyovasküler kollaps riskini en aza indirmek icin kazazedeyi sudan horizontal pozisyonda çıkarınız. Suda Boğulma

8 Boğulmalarda Servikal Vertebra Hasarı
Dalma anamnezi, Su kayağı kullanma, Ağır yaralanma bulguları veya Alkol intoksikasyonu bulguları varsa servikal omurga immobilizasyonunu düşününüz. Servikal omurga hasarı sık görülmez(yaklaşık % 0.5). Su icerisinde servikal immobilizasyon zordur. Kazazedenin sudan çıkartılmasını ve yeterli resusitasyon yapılmasını geciktirir. Solunum ve Dolaşımı yoksa, spinal yaralanma ihtimali bulunsa bile sudan mümkün olan en hızlı şekilde çıkartınız. Boynun fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini kısıtlayınız.

9 Su içerisinde; Hava yolunu açtıktan sonra spontan solunum yoksa
yaklaşık bir dakika solunum yaptırınız (10 soluk). Kazazede tekrar solumaya başlamazsa; Karaya yakınsanız (sudan kurtulma suresi < 5 dk), kazazedeyi çekerken kurtarıcı soluklara devam edin. Karadan uzaklık 5 dakikanın uzerinde ise tekrar bir dakika solunum yaptırın ve sonra daha fazla ventilasyon denemesi yapmaksızın kazazedeyi mümkün olan en cabuk şekilde karaya getiriniz.

10 Sudan çıkarılınca; Hava yolundaki aspire edilmiş suyu
temizlemeye gerek yoktur. Debrisi elle veya karaya ulaşıldığında aspirator kullanarak çıkartın. Boğulma vakalarının çoğu küçük miktarda su aspire ederler ve bu hızla genel dolaşıma emilir. Suyu akciğerden veya mideden uzaklaştırmak icin abdominal sıvazlama hareketi veya kazazedeyi baş aşağı çevirme hareketi uygulamayınız.

11 Göğüs kompresyonları Sudan çıkarılınca solunumunu kontrol ediniz.
Hipotermi gelişmiş ise nabız ve diğer yaşam belirtilerinin kontrol edilmesi zor olabilir. Kazazede solumuyorsa bir an once göğüs kompresyonlarına başlayınız. Kardiyak arrest tanısı hakkında şüphe mevcut ise göğüs kompresyonuna başlanmalıdır. Su içerisinde göğüs kompresyonu yapılması etkisizdir.

12 Defibrilasyon Eğer bir OED mevcut ise kazazedeye bağlayınız ve cihazı çalıştırınız. OED’nin elektrodlarını yerleştirmeden önce kazazedenin göğsünü kurulayınız. OED’nin önerilerine göre şokları uygulayınız. Kazazedenin vucut sıcaklığı 30°C’nin altında ise santral vucut sıcaklığı 30°C’nin üzerine çıkıncaya kadar defibrilasyon sayısını toplam 3 girişim olacak şekilde sınırlayınız.

13 Resüsitasyon sırasında regürjitasyon
Regürjitasyon sık görülür ve hava yolu açıklığını tehdit eder. Kazazedenin başını yana çeviriniz ve regürjite olan materyali mümkünse aspire ediniz. Spinal kord hasarından şüpheleniliyorsa kazazedeyi baş, boyun ve sırtı aynı hizada tutacak şekilde döndürünüz. Döndürme işlemi birkac kurtarıcı ile yapılmalıdır.

14 İleri Yaşam Desteği Hava yolu ve solunum
Hasta spontan soluyorsa yüksek akımlı oksijen veriniz. Tedaviye yanıt vermiyorsaCPAP uygulamasını düşününüz. İnspire edilen oksijen konsantrasyonunu titre edebilmek için pulse-oksimetre kullanınız arteriyel kan gazı analizi yapınız. Erken trakeal intubasyon ve kontrollü ventilasyon düşününüz.

15 Hipotermi mevcutsa Ağır hipotermin mevcut ise (santral vucut sıcaklığı < 30°C) Defibrilasyon girişim sayısını 3 ile sınırlayınız. Santral vucut sıcaklığı yükselinceye kadar intravenoz ilaç uygulamasını durdurunuz. Ilımlı hipotermi mevcut ise İntravenoz ilaçları standart intervallerden daha uzun aralıklarda veriniz.

16 Sıvı Tedavisi Uzun süre su içinde kalma sonucunda hastalar suyun vucuda uyguladığı hidrostatik basınç nedeniyle hipovolemik hale gelebilirler. Hipovolemiyi düzeltmek için intravenöz sıvı veriniz. Pulmoner ödeme neden olabilecek aşırı volümlerden kacınınız. Hastanın kendi dolaşımı geri döndükten sonra sıvı resüsitasyonunu yönlendirmek için hemodinamik monitorizasyon uygulayınız.

17 Resüsitasyon sonrası bakım
Tatlı veya tuzlu suda boğulma tedavisinde önemli fark bulunmamaktadır. Boğulan hastalar suya batmadan sonraki 72 saate kadar akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişmesi riski taşırlar. Trakeal entubasyon, sedasyon ve akciğer koruyucu stratejiler kullanarak kontrollu ventilasyon uygulanmalıdır. Yaşayanlardan koma halinde kalanlarda bir süre terapötik hipotermi uygulanması faydalı olabilir.

18 Hipotermi

19 Hipotermi (Vücut ısısı < 35°C )
Soluk – soğuk cilt Titreme, taşikardi, hipertansiyon, taşipne Titreme , bradikardi, hipotansiyon, bradipne, Konfüzyon hipoventilasyon Stupor/koma, arefleksi, oligüri, aritmi Santral veya iç < 30° C Kardiyak arrest Hipotermi

20 Hipotermi, Kardiyak arrest sonrasında beyin üzerinde koruyucu etki gosterebilir. Hipotermik kardiyak arrest sonrası norolojik iyileşme olasıdır. Asfiksiye bağlı olmayan arrest sonrası prognoz, Asfiksiye bağlı hipotermik arrestin prognozundan daha iyidir. KPR uygulaması Sadece klinik görünüme bakarak kesilmemelidir.

21 Tek başına soğuk etkisi;
Yavaş, Filiform ve Düzensiz nabıza, Ölçülemeyecek kadar düşük kan basıncına neden olabilir. Pupil dilatasyonu, birçok nedene bağlı olarak gelişebilir ve ölum bulgusu olarak değerlendirilmemelidir.

22 Isıtma dönemi öncesi ve sırasında gözlenen
aritmiler, büyük olasılıkla normale dönerler. Hastada, tekrar ısıtma işlemi tamamlanmadan veya tüm uğraşılara rağmen santral sıcaklıktaki yükselmenin yetersiz kaldığı saptanmadan ölüm tanısı konmamalıdır; uzun süreli resüsitasyon gerekebilir.

23 “Isıtılıncaya kadar yanıt vermiyor veya ölmüş olarak değerlendirme !”
Hipotermik bir hastada, ölüm tanısını koyarken dikkatli olunmalıdır. Hipoterminin beyin ve vital organlar üzerine koruyucu etkisi vardır. Beyin dokusu 18 oC’de iken oksijensizliğe; 37 oC’ye göre 10 kat daha fazla dayanır. “Isıtılıncaya kadar yanıt vermiyor veya ölmüş olarak değerlendirme !” Hipotermi

24 Hipotermik kardiyak arrest gelişmiş bir olguda, hipoterminin primer veya sekonder olduğunu anlayabilmek her zaman kolay değildir. Kardiyak arrest Primer olarak hipotermik Sekonder olarak normotermik koşullara bağlı olarak gelişebilir (örn. soğuk bir ortamda bulunan olguda miyokard iskemisi sonucu kardiyak arrest gelişmesi gibi).

25 Hastane öncesi dönemde hastada;
Belirgin ölümcül yaralanma varsa, Vücut tamamen donmuş ve resüsitasyon girişimlerini imkansız kılıyorsa resüsitasyona başlanmamalıdır. Hipotermik arrest gelişmiş bir kazazedede, hastane koşullarında, resüsitasyonun ne zaman kesileceği klinik değerlendirme sonucuna göre belirlenmelidir.

26 Hipotermik Hastada İlk Yaklaşım
TEDAVİ Hipotermik Hastada İlk Yaklaşım Islak giysileri çıkar, kurut, battaniye ile ört Isı kaybı ve rüzgara karşı koru Horizontal pozisyon sağla Aşırı aktivite ve kaba hareketlerden kaçın Vücut ısısı ölçümü (Santral, Düşük ısıları ölçebilen term.) EKG (iğneli elektrod) (battaniye, sarıcı ekipman, sıcak oda) Hipotansiyonun kötüleşmesinden kaçınmak için...... VF’yi önlemek için Yapışkan elektrot ile EKG çekimi ve monitorizasyon olanaklı olmayabilir. İğneli elekrot kullanımı gerekebilir. Aritmi olasılığının yüksek olması nedeniyle her türlü girişim (entübasyon, iv kateter yerleştirilmesi) kardiyak monitorizasyon takibinde ve kibarca yapılmalıdır. Bilinç durumu, solunum ve nabzı değerlendir Hipotermi

27 Hasta bilinçli ve hafif hipotermik
ise, odanın ısısının artırılması ve battaniyelerle pasif olarak ısıtılır. Solunumu yoksa Hava yolu acıklığı sağlayın. Yüksek konsantrasyonda oksijen ile ventile edin. Mümkünse ısıtılmış (40-46°C) ve nemlendirilmiş oksijen kullanın. İntubasyonu çok dikkatli bir şekilde yapın. Kaba işlemler VF’u başlatabilir.

28

29 Ağır hipotermi veya kardiyak arrestte aktif ısıtma yontemlerine ihtiyac vardır.
Ağır hipotermi ve perfuzyon sağlayan bir ritim varlığında hava ile ısıtma ve ısıtılmış İV sıvı kullanımı etkindir. Diğer ısıtma yontemleri de, Isıtılmış ve nemlendirilmiş gaz kullanımı, Ilık sıvılarla (40°C) mide, periton, plevra ve mesane lavajı Parsiyel bypass ile kanın ekstrakorporal ısıtılmasıdır.

30 NABZIN ALINAMIYORSA; Ağır hipotermide hem solunum sayısı hem nabız çok yavaş olabilir bu yüzden daha fazla değerlendirme süresi gerekli olabilir.Bir ana arter bir dakika sure ile palpe edilir, EKG ve yaşam belirtileri değerlendirilir. Periferik dolaşımın olup olmadığı doppler ultrason probu yardımı ile belirlenir. Eğer nabız yok ise; Vakit kaybetmeden göğüs kompresyonlarına başlanır. Nabzın olup olmadığı konusunda şüpheniz varsa Göğüs kompresyonlarına başlayınız.

31 Resusitasyona başlandıktan sonra, düşük
Sıcaklık Ölçümü Resusitasyona başlandıktan sonra, düşük sıcaklıkları ölçebilen bir termometre ile hipotermi teyit edilmelidir. Özefageal, Mesane içi, Rektal veya Timpanik sıcaklık ölçümleri kullanılır. Sürekli ölçum icin sabit bir yöntem tercih edilmeye calışılmalıdır.

32 Aktif iç ısıtma Vücut ısısını sapta
Ilık IV sıvılar (43°C) Ilık, nemli O2 (42-46°C) Peritoneal lavaj (potasyumsuz sıvı) Ekstrakorporel ısıtma Özefageal ısıtma tüpleri İç ısıtmaya Vücut ısısı >35 °C Spontan dolaşım geri dönünceye KPR sonlandırılıncaya kadar devam edilir Vücut ısısını sapta 32-35°C (Hafif) Pasif ısıtma Aktif dış ısıtma 30-32°C (Orta) Aktif dış ısıtma Pasif ısıtma: battaniye, sıcak ortam Aktif dış ısıtma: Isıtma cihazları(Radyan ısıtıcı, sıcak hava, ılık su banyosu) veya ısıtılmış aletlerle (ılık paketler) ile yapılır. (yaklaşık 1°C /saat) Isıtma çabaları kazazedenin hastaneye ulaştırılmasını geciktirmemelidir. < 30°C (Ağır) Aktif iç ısıtma Hipotermi

33 Toraks Kompresyonları ve ventilasyon
Normotermik bir hastada olduğu gibi 30:2 kompresyon:ventilasyon oranı kullanılır. Hipotermi göğüs duvarında sertliğe yol açacağı icin ventilasyon ve göğüs kompresyonlarını uygulamak zor olabilir.

34 Hipotermik kalp Kardiyoaktif ilaclara, Peys cihazı uyarılarına ve Defibrilasyona yanıt vermeyebilir. İlaç metabolizması yavaşlamıştır, Tekrarlayan dozlarda ilaç kullanılması sonucunda toksik plazma düzeylerine ulaşılmasına yol acabilir.

35 Adrenalin ve diğer ilaclar hastanın vucut ısısı
30°C’ye kadar yukseltilmeden verilmemelidir. Bu ısıya ulaşıldığında ise iki doz arasındaki süre iki katına çıkarılarak uygulanmalıdır. Hastanın vucut sıcaklığı normal değerlere yaklaştığında (>35°C) standart protokoller uygulanmaya başlanır.

36 Vücut ısısını monitörize et. !
KPR sürdür IV ilaçları kullanma VF/VT için Defibrilasyon Hastaneye transfer < 30°C KPR sürdür Endike ise İV ilaçlar (minimum doz, uzun aralıklarla) VF/VT için Defibrilasyon Hastaneye transfer > 30°C Aktif iç ısıtma Hipotermi

37 Isıtma donemi ve sonrasında hipertermiden kaçınmak gerekir.
Resüsitasyon sonrası bakım Isıtma donemi ve sonrasında hipertermiden kaçınmak gerekir. Tekrar ısıtma döneminde, gelişen vazodilatasyon nedeniyle büyük volümde sıvı ihtiyacı doğar. Sürekli hemodinamik monitorizasyon uygulanmalı ve mümkünse hasta YB şartlarında izlenmelidir. SDGD gercekleştiğinde, eğer uygunsa terapotik hipotermi (32- 34°C) dahil olmak uzere standart resusitasyon sonrası bakım stratejileri uygulanmalıdır

38 Prof. Dr. Agâh ÇERTUĞ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu

39 OLGU SUNUMU

40 62 yaşında,E Büyük bir kar kitlesinin üzerinde tamamen bilinçsiz ve ağır hipotermi durumunda bulunmuştur. Olay yerinde timpanik bir termometre ile ölçülen ilk vücut sıcaklığı 21.4 °C Toplam soğuğa maruz kalma süresinin saat arasında olduğu tahmin edilmektedir.( ortam sıcaklığı -20 °C )

41 Hastaya ulaşıldığında;
Spontan solunumu mevcut, Karotis nabzı palpabl , EKG’de 50 – 70 atım/dk hızdaki sinüs ritminde, Elleri ve ayaklarının tamamen buzla kaplı olduğu, ekstremitelerinin tamamen donmuş olduğu ancak kollarını hala oynatabildiği görülmüştür. Glascow koma skoru 5

42 Hastanın hemen bir helikopterle Üniversite Hastanesine transportu sağlanmıştır.
Helikopterde hastada bradikardi, kusma ve sonrasında kardiyak arrest gelişmiştir(asistoli). Herhangi bir farmakolojik destek olmadan trakeal entübasyon uygulanmıştr. Acil servise transfer süreci boyunca CPR uygulanmıştır. Özofageal bir prob ile ölçülen vücut sıcaklığı 21 °C ’dir.

43 Hastanın hastaneye getirileceği önceden bildirilmiş olduğu için iki kalp cerrahı ve teknisyen acil servise çağrılmıştır. Göğüs kompresyonları sırasında transözofageal endoskopik kontrol altında, femoral yaklaşımla veno-arteryel bir ekstrakorporal membran oksijenizasyonu (ECMO) yerleştirilmiştir.

44 Sol subklavyen vene santral venöz kateter de yerleştirilmiştir.
Bu olguda, her iki el ve ayak da şiddetli bir şekilde donmuş olduğu için venöz damar yolu için tek erişim seçeneği santral venöz yoldur. KPR’a ara verilmeden hastanın vücut sıcaklığı 20 dakika içinde 29 °C’ye çıkarılmıştır Ritmin VF’na değişmesi üzerine 200 J ile uygulanan ilk defibrilasyon, spontan dolaşımın hemen dönmesini sağlamıştır.

45 Hasta yoğun bakım ünitesine taşınmıştır.
23 saat daha ekstrakorporal ısıtmaya devam edilmiştir. Ventilasyon desteği sağlanmıştır. ECMO İmplantasyondan 24 saat sonra sonlandırılmıştır.

46 Hastanın ısıtılması her iki önkolun reperfüzyonu ile sonuçlanmıştır.
Bir kompartman sendromu: her iki önkolun ve ellerin fasiyotomileri ve sağ ve sol karpal tünelin serbestleştirilmesi yapılmıştır. Bunun dışında, sempatik sinir liflerinin bloke edilmesi ve vazodilatasyonu maksimuma çıkarılması amacıyla, aksiller yaklaşımla, her iki tarafa da brakiyal pleksus kateteri yerleştirilmiştir.

47

48 6.günde parmakların metakarpo-falangeal eklemlerden ampütasyonu gerekmiştir.
Her 2 dizin ve ayak parmaklarının geniş cerrahi debridmanı ve greftleme uygulanmıştır. 11. gün sonra her iki ele ampütasyon yapılması gerekmiştir.

49

50 Yoğun bakım ünitesinde 16 gün izlendikten sonra hasta, başarılı bir şekilde ekstübe edilmiştir.
Kazadan 27 gün sonra, cerrahi sonrası rehabilitasyon programına ayrılmıştır.

51 TARTIŞMA Bu olgu çeşitli sebeplerden dolayı ilginçtir.
Ağır hipotermi durumunda kardiyak arrest, ekstrakorporal dolaşım olanakları bulunabildiği zaman başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Uzamış hipotermik kardiyak arrestten sonra bile nörolojik sonuçlar olumlu olabilmektedir.

52 Donmanın sonuçları tedavinin erken fazlarında ortaya çıkmayabilir.
Dolayısıyla erken klinik bulgular uzun dönemdeki prognozun ve nörolojik durumun öngörülmesinde güvenilir olmayabilir. Kalıcı hasar oranını minimuma indirmek için erken cerrahi tedavi gerekli olabilir.

53 Güncel CPR önerileri, vücut sıcaklığı 30°C’nin altında olduğunda vazopressörlerin kullanılmasını önermemektedir . Vücut ısısın 25 °C’nin altında olduğu hipotermi olgularında gelişen kardiyak arrestte, vücut ısısı yükseltildikçe vazopressörlerin daha yararlı oldukları gösterilmiştir. [Anonymous: International consensus on science. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 8: advanced challenges in resuscitation. Section 3: special challenges in ECC 3A: hypothermia. Resuscitation 2000: 46: 267–71. Anonymous: International consensus on science. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 8: advanced challenges in resuscitation: Section 3: special challenges in ECC. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2000: 102: I229–52. Sumann G, Krismer AC, Wenzel V, et al. Cardiopulmonary resuscitation after near drowning and hypothermia: restoration of spontaneous circulation after vasopressin. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:363–5. Schwarz B, Mair P, Raedler C, et al. Vasopressin improves survival in a pig model of hypothermic cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 2002;30:1311–4. Kornberger E, Lindner KH, Mayr VD, et al. Effects of epinephrine in a pig model of hypothermic cardiac arrest and closed-chest cardiopulmonary resuscitation combined with active rewarming. Resuscitation 2001;50:301–8

54 Bu durum, bu olguda ECMO ile sağlanmış;
29.0 °C’de uygulanan defibrilasyon ilk seferinde başarılı olduğu için uzun süreli göğüs kompresyonlarına, İleri Yaşam Desteği ilaçlarının uygulanmasına gerek kalmamıştır. Ayrıca vazopressör enjeksiyonu gerekmemiştir.

55 Bu hasta bir kar kitlesinin üzerinde yattığı için hipoksi pek olası görünmemektedir.
Ayrıca düşük vücut sıcaklığından dolayı oksijen tüketimi de azalmıştır. Isıtma için güvenilir bir yöntem olan ECMO’nun uygulanması zamanında gerçekleştirilebilmiştir. KPR başarılı oluncaya kadar süren hipotermik düşük akım süresi ~45 dakikayla sınırlı kaldığı için, nörolojik iyileşme şansının iyi olduğu düşünülmüştür. Kilgus M, Simmen HP. Extracorporeal blood rewarming has proved to be a reliable method for treating patients suffering from accidental hypothermia (core temperature <28 degrees C). World J Surg 2000;24:1282. Mair P, Hoermann C, Moertl M, et al. Percutaneous veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation for emergency mechanical circulatory support. Resuscitation 1996;33:29–34.

56 Bu ağır hipotermik kardiyak arrest olgusunda, iyi nörolojik durumla iyileşme sağlanmıştır.
Ne yazık ki ellerin ampütasyonu kalıcı bir sakatlığa neden olmuştur.

57 Prof. Dr. Agâh ÇERTUĞ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu