Genito-Pelvik Ağrı / Penetrasyon Bozukluğu DR. HASAN EFE İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI (CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI BİRİMİ)

... konulu sunumlar: "Genito-Pelvik Ağrı / Penetrasyon Bozukluğu DR. HASAN EFE İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI (CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI BİRİMİ)"— Sunum transkripti:

1 Genito-Pelvik Ağrı / Penetrasyon Bozukluğu DR. HASAN EFE İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI (CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI BİRİMİ)

2 Cinsellik  Cinsellik, doğumdan ölüme kadar içimizde bulunan bir yaşam dürtüsüdür.  Ancak içinde bulunduğumuz sosyokültürel şartlar, kadın/erkek olmak, yaş, eğitim, yetiştirilme ortamı, din, ekonomik şartlar ve daha birçok faktör cinsel yaşamı etkiler.

3 1960’lardan itibaren Kadın cinselliği Kadın hareketinin güçlenmesi

4 Cinsel İşlev Bozukluğu Nedir? En genel anlamda; “kişinin arzu ettiği biçimde cinsel ilişkide bulunamamasıdır”.

5 Cinsel İşlev Bozuklukları - Sınıflandırma 1) Cinsel İstek Bzk. 2) Cinsel Uyarılma Bzk. 3) Orgazm ile İlgili Bzk. 4) Cinsel Ağrı Bzk. Helen Singer Kaplan

6 Disparoni (genel tıbbi bir duruma bağlı olmayan)

7 Disparoni-1  Erkek/kadında cinsel ilişki öncesinde, sırasında/sonrasında, yineleyici bir biçimde genital ağrının olması  Ağrının şiddeti değişken  Kadında daha sık  Kronik gidiş

8 Disparoni Nedenleri (psikolojik)  Etiyolojide çocukluk çağı cinsel travmaları sık  Yetersiz cinsel bilgilenme  İstek ve uyarılma bozukluğuna bağlı olarak yetersiz lubrikasyon  Kısmı vajinismus, eksik tedavi edilmiş vajinismus  Cinsellikle ilişkili anksiyete  Ağrının tekrarlayacağı endişesiyle birleşmeden hatta cinsellikten kaçınma (kaçınma davranışı)

9 Disparoni Nedenleri (fiziksel)  Kızlık zarı anormallikleri  Doğuştan gelen anormallikler  Vajinal atrofi ve atrofiye bağlı adhezyonlar  Vajinal operasyon / intravajinal radyasyon  Uterus prolapsusu  Enfeksiyonlar  Vulvar vestibülit sendromu  Endometriyozis  Vajinal lezyon ve tümörler  Cinsel yoldan bulaşan hastalıklar  Karın içi yapışıklıklar  Barsak hastalıkları

10 Vajinismus

11 Tanım - 1  Vajinaya giriş denendiğinde vajinanın dışa yakın kısmını çevreleyen kaslarda yineleyici ve sürekli bir biçimde istemsiz kasılmaların olması ve buna eşlik eden korku duygusu  Kasılmalar istemsiz

12 Tanım - 2  Vajinadaki kasılma çoğu kadında cinsel birleşmeye engel teşkil eder  Bazı olgularda ise zorlamayla penetrasyon oluyor, ancak cinsel birleşmeler ağrılı ve acılı  Eşlik eden; bedenin çeşitli bölgelerinde hatta tüm bedende kasılmalar, bacakların kapanması, titreme, çarpıntı, terleme, bulantı, kusma, fenalık hissi ve ağlama

13 Tanım - 3 Genellikle ilk cinsel birleşme denemesinde Daha seyrek olarak; cinsel taciz, doğum, düşük, küretaj, hasta açısından kötü jinekolojik muayene deneyimi operasyonlardan sonrasında ortaya çıkar.

14 Tarihçe - 1 1547’de Trotula “Kadınların Hastalıkları” “vulvanın öyle bir kasılmasıdır ki, baştan çıkarılmış bir kadın bile bakire gibi görünebilir”

15 Tarihçe - 2 1861’de, Sims  Vulvo-vaginal kanalın istem dışı, ağrılı, spazmotik kasılmasıyla karakterize hastalık için “vajinismus” terimini ilk kez kullanmış ve genital organlara has aşırı duyarlığın tabloya sebep olduğunu bildirmiş  Cerrahi ardından dilatasyonla tedaviyi tartışmış

16 Tarihçe - 3 1909’da Walthard Sims  Vajinal kas spazmının ağrıya karşı duyulan korkunun fobik bir reaksiyonu olduğu fikrini ileri sürerek, psikoterapi ve eğitimin önemine vurgu yapmıştır.

17 Tarihçe - 4 1993’te Beck JG “vajinismus bilimsel ihmalin ilginç bir örneğidir”

18 DSM-IV ve ICD-10 tanı ölçütleri halen tartışmalı

19 DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri A.Vajinanın dış üçte birindeki kaslarda koitusu engelleyecek bir biçimde, yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak istem dışı spazmın olması B.Bozukluk belirgin sıkıntı ve kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur C.Bozukluk başka bir eksen 1 bozukluğuyla (örn. Somatizasyon boz) daha iyi açıklanamaz ve sadece genel tıbbı bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

20 ICD-10 Tanı Ölçütleri  Vajinayı çevreleyen pelvis taban adalelerinin vajinal açılmanın kapanmasına sebep olacak şekildeki spazmı  Penis girişi ya imkansız ya da ağrılıdır  İçermedikleri; vajinismus (organik etiyolojili)

21 Tanı Sistemleri Ve Eksikler - 1  Vajinal spazm ve cinsel aktivitenin geleneksel birleşme kısmı vurgulanıyor.  Kadında oluşan kaygı her iki sistemde de gözardı edilmiş.  Ağrı korkusu da yeterince vurgulanmamış.  Oysa klinikte temel sorunu ağrı korkusu olarak tanımlanıyor.  Tanıdan tedavide; kaslar mı gevşemeli? ağrı korkusu mu giderilmeli?

22 Tanı Sistemleri ve Eksikler -2  Ağrı ve istemsiz kasılma temel mi?  Bazı vakalarda ağrı ve kasılma tanımlanmaz yine de cinsel birleşme gerçekleşmez  Yeni tanımlamada penetrasyona dair korku ve direnç vurgulanmalı

23 Genito-Pelvik Ağrı / Birleşme Bozukluğu Genito-Pelvic Pain / Penetration Disorder DSM-5 2013 Aşlağıdaki durumlardan en az birine 6 ay boyunca sürekli veya tekrarlayan biçimde maruz kalmak (en az %50):  Vajinal giriş/birleşme yetersizliği  Vajinal giriş/birleşme denemelerinde belirgin vulvovajinal/pelvik ağrı  Vulvovajinal/pelvik ağrıyla/vajinal giriş ile ilgili belirgin korku/kaygı  Vajinal giriş/denemesi sırasında pelvik taban kaslarında belirgin gerginlik/kasılma

24 Epidemiyoloji -1  Alan çalışmaları; kadınların %10’unda cinsel birleşmede yineleyen ağrı (vajinismus, disparoni ve diğer genital ağrılar arasında ayrım yapılmadan)  Türkiye’de cinsel tedavi birimlerine başvuran hastaların yaklaşık %50’si vajinismus  Batı ülkelerinde %10 Ya birleşebilen vajinismuslar

25 CETAD Cinsel sağlık ve üreme sağlığı araştırması, 2006 Epidemiyoloji-2 İlk cinsel birleşme denemeniz sırasında korku, ağrı, acı ya da kaçınma oldu mu? Zaman zaman hala bu durumu yaşadığınız oluyor mu?

26 Etiyoloji - Biyolojik Etkenler  Patogenezde nöropatik ya da miyojenik kaynaklı bir bozulmuş refleks arkından bahsedilebilir mi?  Kas aktivitesini/gerilimini EMG ile direkt olarak ölçmeye yönelik araştırmalar  Tutarsız sonuçlar

27 Psikodinamik Kuram -1 Otto Fenichel’e göre  Vajinismus bir ketlenme değil, konversiyon, bilinçdışı bir arzu, penisten vazgeçmeme  Kadın kastre edilmesinin öcünü mü alıyor?  Bitmez tükenmez penis özlemi mi? (odipus kompleksi)

28 Psikodinamik Kuram - 2 Abraham Maslow ’a göre; kadın intikam peşinde mi?  Kadın bilinçdışı olarak, kendi cinsel eksikliğinin ve kastre edilmiş olmasının intikamını almak için erkeğin cinsel arzusunu engelleyip onu kastre etmeyi istemektedir.  Vajinismus, bedenin içine, aslında benliğin (ego) sınırlarına girilmesine karşı savunma olarak ortaya çıkıyor olabilir mi?

29 Psikodinamik Kuram - 3 S. Freud ’a göre;  Üst benliğin (süperego); dinden, ahlaktan, gelenek-görenekten ve tüzel etkilerden gelen yasaktır, ayıptır, günahtır biçimindeki engellemelerin de bu kaygının oluşumunda bir diğer önemli faktör olarak ortaya çıkmaktadır.

30 Psikodinamik Kuram - 4 Freud ’un Ego Psikolojisine göre;  İnsanı-insana bağlayan ve iç-içelik yaşantısı olan cinsel haz, bilinçdışı ve haz ilkesine göre çalışan altbenlikle (İd) beslenmektedir.  Altbenliğin(İd) bu hazza yönelik isteği, kimi insanlarda (psikoseksüel gelişim dönemlerindeki aksaklıklar, odipus kompleksi gibi nedenlerle) ego tarafından bir zorlanma, bir tehlike olarak algılanır ki bu da egonun sarsılmasına ve kişinin kaygı hissetmesine yol açar.

31 Psikodinamik Kuram - 5  Bazı yazarlar, vaginismusu çeşitli nedenlerden dolayı cinsel ilişkiye hazır olmayan kadının bilinçdışı bir itaat etmeme davranışı / cinsel rollerin dağılımına karşı üstü kapalı bir protesto işareti olarak tanımlamışlardır.  Vaginismusun bastırılmış lezbiyen eğilimler sonucu ortaya çıkabileceğini savunmuşlardır (heteroseksüel ilişkiye zorlanan kadında).

32 Psikodinamik Kuram - 6  Psikoanalitik kuram; kaygı ve fobilerin, çocuğun erken gelişimsel dönemlerinde ortay çıkan, bilinçdışı çatışmalara karşı kalkan görevi gördüğünü öne sürer.  Çocuğa sıkıntı veren; temel dürtüler, anılar ve duygular bastırılır ve bir hayvan gibi dışsal bir obje ile yer değiştirir / gerçek bir kaygı kaynağıyla sembolik olarak ilişkilendirilir.  Böylece kaygı ve korkular, çocuğu bilinçdışı istek ve güdülerine karşı korur.

33 Psikodinamik Kuram - 7  Vajinismusu olan kadınlar; korkulan uyaranla karşılaşan fobik bireylerden pek de farklı değildir.  Eğer bu doğru ise vajinismusun spesifik bir fobi olabileceği akla gelmektedir.  Klinik olarak korkulan uyarana maruz kaldığında (örn; muayene sırasında) yaşanan anksiyete, bazı vakalarda panik ve ardından gelen kaçınma davranışı bu görüşü güçlendirmektedir.

34 Bilişsel-Davranışçı Kuram - 1 Psikanalitik yaklaşımdan tamamen farklı bir bakış açısına dayanan bu modelde;  Tüm diğer davranışlar gibi cinsel davranışların da öğrenildiği ve CİB olan kişilerin cinsel uyarılara yanlış tepkiler vermeyi öğrenmiş oldukları görüşü esastır.

35 Bilişsel-Davranışçı Kuram - 2  Vajinismusta, korkulan uyaran gerçek/beklenen ağrı yaşantısı olabileceği gibi şu an bilinmeyen bir kaynak da olabilir.  Vajinismusunta, vajinal tepki, belirli (cinsel) bir uyarana koşullanmış korku tepkisini temsil eder.

36 Bilişsel-Davranışçı Kuram - 3 Korku ve anksiyeteyi azaltmaya yönelik aşamalı maruz bırakma, gevşeme egzersizi gibi uygulamalardan sonra bu kadınların pek çoğunun cinsel ilişkiye girebilmesi, vajinismusun etiyolojisinde korku ve anksiyetenin önemli bir rolü olduğunun kanıtı niteliğindedir.

37 Bilişsel-Davranışçı Kuram - 4 Helen Singer Kaplan ise,  Vajinismuslu her kadının nevrotik olmadığını, bazılarının çok ciddi bir hastalığın kurbanı olduğunu vurgulamıştır.  Kaplan’a göre, belirti bir kere oluştuktan sonra bu durum, cinsel ilişkiden kaçınmaya sebep olan ağrıya karşı refleksif- fobik bir reaksiyon haline gelir ve sonuçta vajinal girişe karşı koşullu bir tepki oluşur.

38 Bilişsel-Davranışçı Kuram - 5 Klinik gözlemler vajinismuslu kadınların vajinismusa ikincil olarak gelişen yetersizlik duygularının da cinsel ilişkiden kaçınma davranışını arttırdığını göstermiştir.

39 Bilişsel-Davranışçı Kuram - 6  Cinsellikle ilgili yanlış inanışlar, tabular (mitler)  Vajinismus ağrı beklentisine koşullanmış bir korku / anksiyete tepkisi  Yaklaşmaya çalışan penis aversif bir uyaran  Ağrılı spazmlarla birlikte kaçınma davranışı

40 Çarpıtılmış Düşünceler  Bakamam ben, çok çirkin  Vajinam çok dar  Vajinanın girişinde duvar gibi bir engel var, baktım örümcek ağı gibi kızlık zarım  Penis girişi sırasında çok kanama olur  Kızlık zarım patlayınca çok acıyacak, çok kanayacak  Penis girişi sırasında vajinam da yırtılacak  Penis çok büyük mümkün değil girmez

41 Psikososyal Etkenler - 1  İmmatürite, çocukluktaki kötü koşullar, baskıcı otoriter baba, zayıf güçsüz anneyle büyüme, tutucu, muhafazakar aile ortamı, cinsel şiddet, kadın rolünü benimsemekle ilgili zorluklar gibi psikososyal etkenler sorumlu tutulmuş

42 Psikososyal Etkenler - 2 Her sosyoekonomik sınıfta görülebiliyor, kentte ya da kırsalda yaşamakla, eğitimli olmakla oranlar değişmiyor. Kural olan tek ölçüt, cinsellikle ilgili tutucu değer yargılarının egemen olduğu toplum ve kültür yapısı

43 Sosyokültürel Bakış - 1  Vajinismus; sosyal hayatta kadını bir şehvet nesnesi ya da sadece bir anneye indirgeyen ataerkil normlara karşı bir protesto özelliği taşıyor olabilir

44 Sosyokültürel Bakış - 2 Feminist düşünceye göre;  Kadınların cinsellikte erkeklerden farklı olarak duygusal yakınlığa daha fazla önem verdiğini vurgular.  Kadın vajinismus geliştirerek cinsel birleşmeyi hedef olmaktan çıkarmakta ve kendi bedeni üzerindeki gücünü keşfederek cinselliği yönetmekte midir?

45 Geleneksel Toplumlarda - 1  Cinsel bilgilenmenin yanlış ve yetersiz olması  Genel cinsellik anlayışındaki tabular, cinselliği merak etmek ahlaksızlık, suç, günah  Kadınların kendi cinsel organlarını tanımamaları  Bekaret kavramına verilen tartışılamayan önem, korkunç çile  Evlilik öncesi cinsel yakınlaşmaların kabul görmemesi

46 Geleneksel Toplumlarda - 2  Cinsel deneyimin aşamalı gelişmeyip doğrudan cinsel birleşmeyle başlaması  “İlk gece korkuları... “korkunç çileli, kova kova kan akar”  Gebe kalma kaygıları  Eşcinsel kadınların heteroseksüel evliliklere zorlanması, aslında bir erkekle cinselliğin reddi mi?

47 Vajinismuslu Kadınların Özellikleri - 1  “Hiç böyle bir sorunum olacağını tahmin etmezdim”  Düşünülenin aksine vajinismuslu kadınlar; genellikle cinsellikten haz alırlar, birleşme denenmediğinde cinsel istekleri vardır, orgazm olurlar.

48 Vajinismuslu Kadınların Özellikleri - 2  Çoğunlukla çocuksu özellikler gösterirler  Erişkin kadın olmaya karşı isteksizlik gözlenir  Cinsellik hakkında az bilgiye sahiptirler  Cinsel kaçınmaları vardır  Cinsel suçluluk duyguları vardır  Bir kısmı katı bir din eğitimi almışlardır

49 Vajinismuslu Kadınların Özellikleri - 3  Cinsel organlarının iğrenç ve utanç verici olduğunu düşünürler  Öykülerinde sekonder seks karakterlerinin gelişiminden rahatsızlık duyduklarını belirtirler  Erkeklerin cinsel ilişkiye ihtiyaç duyduklarına, kadınların cinsel ilişkiye zorlandığına inanırlar

50 Vajinismuslu Kadınların Özellikleri - 4  Saplamak, kesmek, parçalamak ile ilgili yersiz imajinasyonları vardır  Bir yandan yardım edilmesini isterken bir yandan da yardım almaktan korkarlar (ambivalans)

51 Vajinismuslu Kadınların Özellikleri - 5  Kurallara uyarlar  Öfkelerini ifade etmekte zorlanırlar  Onaylanmaya büyük ihtiyaç duyarlar  Genellikle baskıcı ve otoriter olan babalarının tersi özellikler gösteren erkekleri eş olarak seçme eğilimindedirler

52 Vajinismus eşi var mı?  Pasif, bağımlı, aşırı düşünceli, fazlasıyla naziktirler  Çevreye karşı eşleriyle dayanışma içindedirler  Eşleri tarafından “anlayışlı koca” olarak tanımlanırlar  Vajinismuslu kadını seçen erkek, pasif bağımlı erkeği seçen kadın  Eşlerin her ikisi de agresyondan korkar ve birleşme sürekli ertelenir Hala “birliktelik içinde” kalan erkekler mi pasif, bağımlı?

53 Klinik Gidiş - 1  “Bu bir tek bizim başımıza geldi”  Sorunu kabullenmek uzun bir süreç  Çoğunlukla sır olarak saklanır  Saklanmazsa bekaret konusunda şüphe yaratabilir

54 Klinik Gidiş - 2  Kadın; kadınlığında eksiklik olduğunu düşünür, eşine karşı suçluluk duyar  Erkek; durumu istenmeme ve reddedilme olarak algılar,  Adli olaylara, boşanmaya, fiziksel ve cinsel şiddete neden olabilir

55 Klinik Gidiş - 3  Bir süre sonra birleşme denemelerinden vazgeçilir  Spontan düzelme beklentisi yüksek  Çiftin cinsellikten uzaklaşması ve tartışmalar başlar, evlilik ilişkisi bozulur

56 Klinik Gidiş - 4  İlk başvuru jinekoloğa; jinekolojik muayene zor ya da imkansız. Genellikle kadına “normal” olduğu söylenir  Büyük ailenin çocuk için baskıları artar  Birleşmeden umut kesilince infertilite merkezlerine başvurular başlayabilir

57 Klinik gidiş - 3  Düşük olasılıkla cinsel birleşme olmadan gebelik gerçekleşebilir  Normal doğum genellikle gerçekleşemez  Gebeliğin varlığı acil terapi endikasyonudur

58 Partner ne yaşar?  Durum istenmeme ve reddedilme olarak algılanabilir  Kırgınlık ya da öfke duyabilirler  Bazen durumun kendi yetersizlikleriyle ilgili olabileceğini düşünürler, ürolog başvuruları ve incelemeler nadir değil  Zaman içinde cinsel isteksizlik ve uyarılama bozukluğu gelişebilir (sekonder CİB)

59 Cinsel Terapi İçin Başvuran Hastada Vajinismus olan tanı, çoklu tanıya dönüşmüş durumda sıklıkla çiftin umut, çare ve paraları tükenmiş  Kadın: Vajinismus, cinsel isteksizlik, uyarılma bozukluğu, depresyon, anksiyete bozuklukları...  Erkek: Cinsel isteksizlik, sertleşme bozukluğu, depresyon, anksiyete bozuklukları  Nadir olmayarak evlilik sorunları, madde kötüye kullanımları......

60 Tedavide ne yapılır - 1  Cinsel bilgilendirme  Yanlış inanışlar  Cinsellik kavramı  Anatomi fizyoloji  SF I –II (gerekirse)  imajinasyon, sistemik duyarsızlaştırma  dilatasyon teknikleri

61 Tedavide ne yapılır - 2  Cinsel tedaviye en iyi ve en kısa sürede yanıt veren cinsel işlev bozukluğu  Uygun cinsel terapiyle %100’e yakın düzelme  Tedavi, genellikle 2-3 ayda, 6-8 terapi seansında sonlanır  Cinsel terapi çoğunlukla çift görüşmesi şeklinde  Bireysel terapiler ve grup terapisi uygulanabilir  Tedavi alan olgularda düzelme sonrası yineleme beklenmez

62 Tedavide ne yapılır - 3  Öncelikle kapsamlı bir cinsel yaşam öyküsü alınır, çiftin zorlukları değerlendirilir, kaygıları araştırılır, tedavi motivasyonları arttırılır  Gereğinde jinekoloji konsültasyonu  İlk seanslarda yapılması gereken gecikmiş bir cinsel eğitim. Çiftin “cinsel sağlıkla” ilgili bilgilendirilmesi, yanlış inanışların düzeltilmesi, cinsel organlar ve cinsel fizyolojiyle ilgili doğruların aktarılması hedeflenir

63 Tedavide ne yapılır - 4  Çıplaklığa, genitallere, meniye yönelik kaçınmalarla çalışılır  Sonrasında gevşeme, imajinasyon, sistemik duyarsızlaştırma, dilatasyon teknikleri kullanılarak kasılmanın ve penil girişle ilgili korkuların üzerine gidilir  Kademeli olarak cinsel birleşme sağlanır

64 Tedaviyi Sonlandırma  Tek ölçüt cinsel birleşmenin olması değil  Serbest cinsel birleşmede penis girişinin her seferinde sorunsuz gerçekleşiyorsa  Birleşme süresince kasılma, ağrı, yanma, korku, gerginlik, sıkıntı tamamen kalkmışsa Tedavi sonlandırılır

65 Zor Vakalar  Partnerlerde varolabilen birincil psikiyatrik hastalıklar ya da cinsel sorunlara ikincil olarak gelişmiş depresyon ve kaygı bozuklukları  Ek cinsel işlev bozukluklarının varlığı  Kişilik bozuklukları, mental retardasyon, fiziksel engellerin varlığı  Partnerlerin geçmişinde cinsel travma öyküsü  Adli vakalar, adli olabilecek vakalar !! En zor vakalar, yanlış tedavi uygulamalarına maruz kalmış, umutlarını ve sağlık sistemine güvenlerini yitirmiş olanlar....

66 Tedavide ne yapılmaz -1  Himenektomi  Lokal anestezik ajanlar  Alkol alımı  Anksiyolitik ve antidepresan ilaçlar  Sıcak su banyosu, anestezik pomadlar, ağrı kesiciler, sıkıntı gidericilerin birlikte kullanımı  Tek seanslık çözüm önerileri (anksiyolitik, hipnotik, antianaljezik ve kayganlaştırıcı maddeler verilerek, telkin eklenerek) 

67 Tedavide ne yapılmaz -2  Hipnoterapi  Fonksiyonel elektrik stimülasyon-biofeedback  İnvitro duyarsızlaştırma ve pelvik taban egzersizleri  Vajinal botulinum toksini uygulaması  Genel anestezi altında cinsel birleşme

68 Özet ve Sonuç  Uygun merkezlere ulaşabilenlerde tedavi başarılı  Ya korunma??  Cinsel eğitimin uygun verildiği, cinselliğin konuşulabildiği, çocukluk yaşlarından itibaren cinselliğin bir haz arama davranışı olarak kurgulanabildiği, kadının cinselliğine değer verilen, daha da önemlisi cinsel hak ve özgürlüklerin önemsendiği toplumlarda daha az rastlanır  Kadını her alanda ve cinsellikte “talep eden olmama”, “istekli gözükmeme” vurgularıyla yetiştiren geleneksel tutum vajinismus gelişimine zemin hazırlar....