NÖROANATOMİ SUNUMU Dr. Hasan EFE Yorumlarla Alzheimer Hastalığı ve Temporal Hasar, Ventromedial Temporal Lob Anatomisi Bu bölümde ventromedial.

... konulu sunumlar: "NÖROANATOMİ SUNUMU Dr. Hasan EFE Yorumlarla Alzheimer Hastalığı ve Temporal Hasar, Ventromedial Temporal Lob Anatomisi Bu bölümde ventromedial."— Sunum transkripti:

1 NÖROANATOMİ SUNUMU Dr. Hasan EFE 07.03.2014

2 Yorumlarla Alzheimer Hastalığı ve Temporal Hasar, Ventromedial Temporal Lob Anatomisi Bu bölümde ventromedial temporal lobun karmaşık yüzey topografisi ve kortikal bağlantıları hakkındaki son bulgular değerlendirilmiştir. VMTB tutulumunun Alzheimer Hastalığı üzerinde büyük etkisi var, bunlarla birlikte bu bölgedeki hasarın etkileri de tartışılmıştır.

3 İNSAN VE PRİMATLARDA VMTB’nin TOPOGRAFİSİ (1) Yapı bileşenleri VMTB, temporal kemiğin petröz kısmına ve sfenoid kemiğe bağılı, temporal fossanın iç tarafındaki nöral yapılardan oluşan karmaşık ve değişik fonksiyonlu bir bölgedir. İnsan ve primatlarda daha ciddi derecede detaylı olan bu değişik yapılar, evrimsel anlamda progtresiftir, fakat tüm memelilerde, en azından çekirdek elementlerin kısmi kopyası mevcuttur.

4

5

6

7

8 VMTB’nin TOPOGRAFİSİ (3) Sınırlar Parahippokampal girus’un en büyük kısmını Brodmann 28. alanı (entorhinal korteks)’tir. Medial ve anterior olarak primer olfaktör ve periamigdaloid allokortekslere bitişiktir; medial ve posterior olarak hipokampal formasiyonun subikular allokortkeksine bitişiktir. Posterior olarak entorhinal korteks, calcarin fissur’ün anterior ucu dolayında, occipital lobun lingual gyrusun neredeyse en anterior kısmına ulaşır. Entorhinal korteksin lateral sınırları anterior-posterior mesafe boyunca perihirnal korteks veya Brodmann 35. bölgedir.

9 VMTB’nin TOPOGRAFİSİ (4) Bu korteks, kollateral fissürün medial duvarının önemli bir parçasını oluşturur ve yüksek derecede atipik olan entorhinal periallokorteks ile inferior temporal isokorteks veya Brodmann 36. alan arasına girer. Daha düşük memelilerde perirhinal korteks birkaç hücre çapı kadar dardır, ama insanlarda bu daha büyük (fakat daha az anlaşılır) bir bölgedir.

10 VMTB’nin TOPOGRAFİSİ (5) Sulkal sınır işaretleri İnsanlarda VMTB’deki tek major sulkal sınır işareti kollateral sulkus’tur ve parahipokampal girusun lateral sınırını belirler. Oksipitotempral bölgedeki posterior kökü sabittir fakat anterior kısımları çok farklılıklar gösterir.

11 VMTB’nin TOPOGRAFİSİ (6) Maymun ve büyük insansı maymunlardan farklı olarak insan beyninde genellikle keskin sınırlı rinal sulkuslar yoktur. Bizim türümüzün yüksek seviyeli entorhinal korteksi olmasına rağmen, ne gariptir ki nerdeyse tüm memelilerde bulunan beyindeki bu yapı insanlarda hemem hemen hiç yoktur. Dercelendirmek gerekirse rinal sulkus tipik olarak kısa ve/veya sığdır ve bir fissür ya da sulkus’tan ziyade bir oluğa benzer. Bu yüzden insanlardaki entorhinal korteksin tam kelime anlamıyla rinal sulkus içinde ‘’yattığı’’ söylenemez. Maymunlarda kolateral sulkus yoktur fakat onun yerine nispeten sabit olan oksipitotemporal sulkusları vardır. Bu medial oksipitotemporal bölgenin bir kısmını entorhinal kortekse posterior olan parahipokampal bölgeye doğru sıkıştırır.

12 VMTB’nin TOPOGRAFİSİ (7) Yüzey özellikleri : Yüzey tümsekler ve yükseltiler parahipokampal girus’un en önemli özelliklerindendir. Yüzyılın başlarında İsveçli nöroanatomist Retzius tarafından bulunmuş ve isimlendirilmişlerdir. En dikkat çekici olanı uncus veya uncal hipocampal formation’dur. Hipokampal oluşumun en anterior ucunda sarp, firkete benzeri medial ve yukarıya doğru dönüşü tarafından oluşturulan bir uncal sulcus, VMTB’nin değişmez bir özelliğidir. Bir diğer önemli yükselti, kortikal amigdaloid çekirdeğin yerleşimini tanımlayan semilunar girus’tur.

13 VMTB’nin TOPOGRAFİSİ (8) Neredeyse unkus kadar belirgin olan, fakat onun birkaç milimetre anterioründe olan, Brodmann 34. bölge tarafından oluşturulan girus ambiens’tir. Bu, tentoryum serebellinin serbest ucu klinoid prosesüse bağlanmadan önce entorhinal korteksin oluk açtığı bölgenin medilinde yer alan medial entorhinal korteksin bir yükseltisidir. Bu yüzden girus ambiens doğrudan tentoryal açıklıta yatar ve Bichat aralığı ile transvers serbral fissüre çıkıntı yapar. Ana beyinde ve taramaların enine kesitlerinde ve boyamalarında, her ikisi de tamamen farklı yapılar gibi görülseler de, girus ambiens genellikle yanlışlıkla unkus olarak tanımlanır. Bunlardan ilki, tentoryal çentiğe medial olan entorhinal kortekstir, sonuncusu hippokampal fissürden çıkan subikuler ve hippokampal oluşum piramitlerinden oluşur.

14 VMTB’nin TOPOGRAFİSİ (9) Girus ambiens her zaman unkus’un birkaç milimetre anterioründe ve posterior amigdalaya enine kesit veya koronal düzlemdedir. Daha sonra tartışıldığı gibi temporal lobta tentoryal açıklıktan herniyasyona sebep olan girus ambiens veya medial entorhinal kortekstir ve beyin tentoryum serebellinin serbest ucuna doğru itildiği zaman yaralanmalara açıktır. İnsan beyninin bariz topografik özelliklerinden biri entorhinal korteksin yüzeyinde küçük siğil benzeri çıkıntıların görülmesidir. Bunlar hem fikse hem de fikse edilmemiş örneklerde çıplak gözle görülebilir.

15 VMTB’nin TOPOGRAFİSİ (10) Önceki nöroanatomistler bunları viral orjinli bir epidermal hastalığa olan benzerliğine dikkat çekmek için verrucae diye adlandırdılar ve Retzius bunların bazı amfibilerin ciltlerinle olan benzerliklerini not etmiştir. Verrucae’lar insnası maymun ve maymunlarda da görülür fakat neredyse tüm entorhinal korteksi ve girus ambiens i şekillendiren medial kısımları kapsayan insanlardakine kıyasla daha az belirgindir. Histokimyasal çalışmalar yükseltilerin sitokrom oksidaz yönünden zengin olan modüllere karşılık geldiğini göstermiştir. Hücresel açıdan bunlar entorhinal koteksin II tabakasını oluşturan büyük hiperkromatik multipolar nöronlardan oluşan adalar ile koreledir. Bu nöronların, onları perforant yol ile serebral kortekse bağlayarak hipokampal oluşum üzerinde güçlü projeksiyonları vardır. Entorhinal korteksin yüzey özellikleri, sitoarşitektomisi ve bağlantıları, bunları hemsiferdeki tüm diğer kortikal alanlardan ayırır.

16 VMTB’nin KORTİKAL BAĞLANTILARI (1) Kortikal girdi Ventromedial temporal yapıların subkortikal projeksiyonlarının temel unsurları yüzyılın başlarında pasif boyama tekniği ve disseksiyon yöntemi ile ortaya çıkarılmıştır. Ancak bu yöntemleri kullanan çalışmaların kapsamları sınırlıdır ve amigdalanın çıktı yolu olarak stria terminalisi ve hipokampal oluşumun çıktı yolu olarak fornikse odaklanmışlardır. Ramon y Cajal'ın ayrıntılı golgi çalışmaları, sonuncusu ile birçok intrinsik bağlantıları ortaya çıkarmıştır ve parahipokampal girus’un entorhinal korteksinin güçlü bir şekilde hipokampal yapıları yansıttığına dair kilit gözlemini bulmuştur ve onları temporo-ammonic veya perforant yol olarak adlandırmıştır.

17 VMTB’nin KORTİKAL BAĞLANTILARI (2) Bu çalışmaların haricinde, bu yüzyılın ortalarına daha gelinmeden deneysel nöroanatomi yöntemlerinin ortya çıkması ile ventromedial temporal nöroanatomi konusunda kalıntı hemisferinin yapıları ve özellikle kortikal bağlantıların dereceside sağlam yeni biligi akışı mümkün olmuştur. Rhesus maymunlarının başlıca kortikokortikal bağlantılarını tanımlayan iki klasik çalışma özellikle dikkate değerdir. Çalışmaların her birinde, duyusal bağlantılı kortekslerin neye karşılık geldiği sorusu merkezi konumdaydı ve tüm kortikal bağlantı sistemlerinin iskeleti tanımlanmıştır.

18 VMTB’nin KORTİKAL BAĞLANTILARI (3) Bu çalışmadaki ve daha sonra yapılan birçok çalışmadaki ortak bulgu olarak, VMTB’nin multisinaptik kortikal duyusal bağlantı sistemlerinin hedefi veya son durağı olduğudu ve kortikal girdinin amigdala, hippokampal formasiyon ve parahippokampal girsusun başlıca afferenti olduğu görülmüştür. Bu yüzden VMTB, sadece limbik kortekslerden değil, aynı zamanda görsel, duyusal ve somatik bağlantı kortekslerinden de kortikal girdi almaktadır. Primer olfaktör korteksten gelen olfaktör girdi ile insüler kortekslerden gelen visseral girdiler ile birlikte toplam koritkal girdi miktarı bariz bir şekilde multimodal olarak incelenmelidir. Toplu olarak bu yansımalar, onların sıralı aşamalı yapıları ve hangi duyusal bilgi korteks içinde dağıldığına bağlı olarak ileri besleme sistemleri olarak adlandırılmıştır.

19 VMTB’nin KORTİKAL BAĞLANTILARI (4) Yukarıda bahsedilen kortikal sistemler, boyut olarak büyük olsalar bile, VMTB hedeflerine bakılarak hiçbir şekilde dağınık değillerdir. Örneğin, kortiko-amigdaloid projeksiyonlar, seçici olarak sadece belirli amigdaloid çekirdeklerini, bazı durumlarda ise sadece onların belirli bölgelerini hedeflerler. Lateral amigdaloid çekirdek temporal bağlantı kortekslerden en az üç kortikal projeksiyon alır ve bunlar fonksiyonlarına bağlı olarak ayrılımış görünürler. Örneğin inferior ve orta temporal giruslardaki görsel bağlantı korteksleri,lateral amigdaloid çekirdeğin daha çok lateral kısmına yansıma gönderir ve bunlar dorsal konumda son bulurlar. Buna karşın superior temporal duyusal bağlantı korteksleri, lateral olarak sonlanan aksonlar gönderirler, fakat bunlar görsel bağlantı kortekslerine ventral konumdadırlar.

20 VMTB’nin KORTİKAL BAĞLANTILARI (5) Daha fazla multimodal olan temporal polar korteks, lateral çekirdeğin daha çok medial bölgelerinde sonlanan kortikoamigdaloid aksonlar gönderir. Lateral amigdaloid çekirdeğin bazı kısımlarında varsayılan tat ve olfaktör bağlantı kortikal girdileri ile birden fazla duyusal modaliteden yakınlaşma oluşur ve bunlar anterior insüler, operküler ve posterior orbitofrontal kortekslerden sağlanır. Birçok ayrıntının bilinmememsine rağmen amigdalanın, temporal lobun limbik korteksleri, anterior insula, posterior orbitofrontal ve anterior singulat kortekslerden güçlü girdiler aldığını söylemek yerinde olur. Sistemlerin çoğu bariz bir şekilde organize durumdadır ve amigdala’da sadece bazı çekirdekleri veya onların bölümlerini hedeflerler.

21 VMTB’nin KORTİKAL BAĞLANTILARI (6) Hipokampal oluşuma doğrudan girdi, amigdalaya olandan daha azdır çünkü önce perirhinal ve entorhinal kortekslere uğrar (Şekil 2-3). Ancak anatomisinin dolaylı doğası aldatıcıdır. Entorhinal korteksten hipokampal formasiyona giden çıktılar, korteksin büyük ve kesinlikle temporal lobtaki en büyük kortikal bağlantı yollarından birini oluşturur.

22 VMTB’nin KORTİKAL BAĞLANTILARI (7) Hippokampal ve subikuler apikal dentritlerin distal kısmındaki sinaps bölgelerine gitmek için aksonları subikuler korteksten geçtiği veya deldiği için ve dentat girustaki granül hücre dentritlerin üçte ikisini dışladıkları için bunalara toplu olarak perforant yol denmiştir (Şekil2-4).

23 VMTB’nin KORTİKAL BAĞLANTILARI (8) Ayrık entorhinal tabakalar perforant yol için orjin sağlarlar. Örneğin tabaka III genel anlamda subikulüm ve hipokampal piramitlere projeksiyon gönderirken, tabaka II perforant yolun entorhinal-dentat girus bileşenine katkıda bulunur Dentat girus’ta perforant yol aksonları postsinaptik aralığın %80-85 kadarını hedeflerler ve bu nöronlar üzerinde güçlü uyarıcı bir etkiye sahiptirler. (Şekil 2-5). Farklı düzlemlerde rhesus maymunlarda sarı lüsifer tabaka II multipolar nöral görüntüsü. Nöronlar perforant yolun entorhinal-dentat girus kısmını meydana getirirler.

24 VMTB’nin KORTİKAL BAĞLANTILARI (9) Üzerinde araştırma yapılan tüm memelilerde ve özellikle primatlarda hipokampal formasiyona gönderilen perforant yol entorhinal aksonları angular demet diye adlandırılan sıkıştırılmış bir demet oluştururlar. Bu demet parahipokampal beyaz maddenin en medial tarafında, lateral ventrikülün inferior boynuzunun açılmamış kısmında ependimal kaplamaya bitişik olarak yerleşmiştir. Delici akson demetleri angular demeti hipokampal oluşumun anterior posterior mesafesinde terk ederler. (Bu düzenleme gereklidir çünkü neredyse tüm memelilerde entorhinal korteks hipokampal oluşuma tamamaen bitişik değildir. Aslında primatlarda entorhinal korteksin çoğu tamamen hipokampal oluşumun anterioründe lokalizedir.

25 VMTB’nin KORTİKAL BAĞLANTILARI(10) Kortikal çıktı Daha eski nöroanatomik literatür, ventromedial temporal yapıların subkortikal projeksiyonlarına vurgu yaparken yeni deneysel bulgular kortekse önemli ileri feedback projeksiyonlar ortaya çıkarmışlardır. Amigdala bu konuda özellikle önemlidir ve limbik kortekse, bağlantı korteksine ve bazı durumalarda primer duyusal kortekse akson gönderdiği bilinmektedir. Singulat sulkusun korteksine olan Çıktılarından bazıları, singulat motor korteksi kısmen şekillendiren hücreleri etkileyebilecek pozisyondadır.

26 VMTB’nin KORTİKAL BAĞLANTILARI (11) Bu kortikal aksonların bazıları kortikoamigdaloid projeksiyonlara karşılık gelseler de, birçoğunun gelmediği açıktır. Hipotalamusa ve beyin kökünün parasempatik merkezlerine gönderdiği subkortikal projeksiyonları ile amigdala, endokrin ve otonomik efektörleri etkileyebilir. Kortikal projeksiyonları ile hem somatik efektör etkili motor bölgeleri hem de limbik, bağlantı ve hatta primer duyusal korteksleri geniş çaplı etkileyebilir. Bu çıktılar nöroaksis boyunca yerleşik çeşitli durumları etkilemek için amigdala’nın önemli rolünü ortaya koyar.

27 VMTB’NİN KORTİKAL BAĞLANTILARI(12) Hippokampal oluşumunun serebral kortekse büyük çaplı ileri besleme projeksiyonlarının olduğu bilinmektedir. Bunlar sıklıkla aksonları limbik lobun korteksinde ve orbitofrontal, medial frontal, anterior temporal ve posterior temporal bağlantı kortekselrinde sonlanan subiküler ve CA1 piramitlerinden doğrudan veya seçici olarak doğarlar. Güçlü bir grup hipokampal kortikal çıktı, entorhinal kortekse, özellikle derin katmanlarına doğru yönlendirilir. Bu çıktı kısmen perforant yol tarafından sağlanan güçlü entorhino-hipokampal projeksiyonlara denk gelmektedir (şekil 2-6A, B). Buna karşı sonuncusu entorhinal korteksin daha yüzeysel katmanlarından doğmaktadır.

28 VMTB’nin KORTİKAL BAĞLANTILARI(13) Böylece, entorinal katmanları birbirine bağlayan içsel kortikal aksonlar karşılıklığı tamamlarlar. Yine de subiküler ve CA1 izdüşümlerinin hedefi olan entorhinal korteksin IV. tabakası limbik kortekslerden ve temporal lobtaki bağlantı bölgelerine birçok kısmı yansıtır. Bununla birlikte, bu doğrudan ve dolaylı hipokampal-kortikal yansımalar hipokampal çıktı yayan güçlü sinir sistemlerini oluştururlar.

29 VMTB’NİN KORTİKAL BAĞLANTILARI(14) Özet olarak şu anda ventromedial temporal yapılar kortikal bağlantı ileri besleme (feedforward) aksonlarının başlıca hedefi olarak bilinmektedirler ve bunlar, onların en büyük girdisini oluştururlar. Söz konusu kortikal bölgeler sözde distal bağlantı bölgeleri, bazıları multimodal bağlantı alanlardır, ama diğerleri özgünlüğünü muhafaza ediyorlar. Her türden fonsiyonel çalışmalar bu kortikal bölgeleri, hafıza dahil, daha yüksek emir süreçlerine bağlıyorlar. Ventromedial yapıların bağlantı kortekslerine geribesleme aksonları ile girdilerinin birçoğunu karşılarlar. Yine de bunlar erken bağlantı kortekslerine ve hatta bazı primer duyusal bölgelere giden karşılıksız aksonlar konusunda bulunmaz bir kaynaktır. Bu karşılıksız projeksiyon, ventromedial yapıların kortekste ilk duyusal süreçlerini değiştirebileceğini ve/veya erken bağlantı korteks bölgelerine ait olan veya orda depolanan algıları geriye döndürebileceğini veya seçebileceğini akla getirir.

30 VMTB’ler VE ALZHEİMER HASTALIĞI (1) Hippokampal Formasiyon : Uzun yıllar boyunca VMTB’de, AH’nı karakterize eden patolojik değişiklikleri öngörebilen çok sayıda alan olduğu bilinmektedir. Bu konuda hipokampüs en çok ilgi görmüştür ve bu yapıdaki değişiklikler neredeyse hastalığın değişmez özelliğidir. Nörofibriler yumaklar bakımından bu hücreiçi değişiklikler en sık subikulüm ve hippokampal oluşumun CA1 kısmında ve daha az olarak bu yapının CA3 ve CA4 kısmında görülmektedir. Aynı şekilde dentat girusun granüler hücreleri nörofibriler yumaklar içerirler ama sıklıkla tamamen zayıf yapıdadırlar. AH’nın ikinci bariz belirtisi olan nöritik plakların hipokampal formasiyonda değişik dağılımları vardır ve görüldüklerinde en sık subikulüm ve yapının CA1 bölgelerinde bulunurlar. Burada ise yapıları oluşturan piramidal nöronlar ve apikal dentrit ile terminal dentrit kollarının dallandığı moleküler tabaka arasında sabit bir şekilde dağılmışlardır.

31 VMTB’ler VE ALZHEİMER HASTALIĞI (2) Nörofibriler yumaklar dentat girusun granül hücrelerinde daha az olmalarına rağmen, nöritik plaklar genelde bu yapının moleküler tabakasında, tipik olarak granül hücre soması ve hipokampal fissürün ortasında görülmektedir. Subikulüm ve CA1 bölgelerinde nöritik plaklar, büyük dairesel apikal dentritlerin çok sayıda daha küçük terminal sekonder ve üçüncül kollara ayrıldığı noktalarda oldukça fazladırlar. Garip biçimde hem dentat girusta hem de hipokampüste nöritik plaklar, perforant yolda en çok sayıda terminal aksonun sonlandığı alanlarda nispi moleküler tabakalarını işgal ederler. Hipokampal oluşumun AH’nda ağır bir hedef yapı olarak kabul edilmesi gerektiğine rağmen, patolojinin dağılımı, bazı nöronları etkileyip bazılarını etkilemediğinden dolayı yüksek seçiciliğe sahiptir. Bu seçiciliği açıklayabilen bir ipucu yoktur ve aynı şekilde hipotezler de yetersizdir.

32 VMTB’ler VE ALZHEİMER HASTALIĞI (3) Amigdala Amigdalada, AH’nda ağır bir şekilde patoloji ile hedeflenmiştir, fakat sadece son yıllarda bağlantısı daha yakından incelenmiştir. Yakın zamanda yapılan çalışmalar daha çok bu büyük ve karmaşık yapıyı oluşturan çok sayıdaki subnukleuslardaki patolojinin varlığı veya yokluğu üzerine odaklanmıştır. Tüm amigdaloid subnukleuslarında nörofibriler yumaklar ve nöritik plaklar bulunsa da bariz bir hiyerarşı mevcuttur. Örneğin aksesuvar bazal, kortikal ve mediobazal çekirdeklerin hepsinde büyük miktarlarda nörofibriler yumaklar ve nöritik plaklar vardır. Aynı şey amigdalanın en posterior kısmını unkal hipokampal oluşumun subikulümü ile bağlayan kortikal geçiş bölgesi için de söylenebilir.

33 VMTB’ler VE ALZHEİMER HASTALIĞI (4) Buna karşın medial, santral, lateral ve laterobazal çekirdekler daha az patoloji içerirler. Aslında medial ve lateral çekirdekler nadir patolojik bulgular ile sadece çok hafifçe etkilenirler. AH’nda amigdaladaki patoloji paternelerinin hem nöroanatomik hem de işlevsel anlamada kategorize edilmesi zordur. Örneğin aksesuar bazal, laterobazal ve lateral çekirdeklerin hepsinin kortekse güçlü girdileri ve projeksiyonları vardır. Ancak AH’nda sadece aksesuar bazal çekirdekte önemli patoloji görülür. Buna benzer medial ve kortikal çekirdeklerin ikisi de olfaktör bulb girdisi alırlar, fakat sadece sonuncusu hastalıkta ağır hedeflenir. Patolojik anlamda bile korelasyonlar yetersizdir. Örneğin daha konservatif olan kortikal çekirdek ağır hasar görür, fakat onların paternleri, medial ve santral çekirdekler etkilenmezler.

34 VMTB’ler VE ALZHEİMER HASTALIĞI (5) Daha progresif olan lateral çekirdek, büyük ölçüde etkilenmemiş olarak kalır, fakat diğer bir bileşen, yeni adıyla laterobazal kompleks olan, yani aksesuar bazal çekirdek, AH vakaların büyük bir yüzdesinde neredeyse tahrip edilmiştir. Bu arada en dikkate değer korelasyon, subikulüma bağlı amigdaloid çekirdek ile hipokampal oluşumun CA1 bölgeleri arasında olanıdır. Bunlar, kortikal geçiş alanını ve mediobazal ile aksesuar bazal çekirdeklerini içerirler. Hepsi hipokampal oluşum afferentlerini alırlar ve hepsinin AH’da büyük ölçüde patolojileri vardır.

35 VMTB’ler VE ALZHEİMER HASTALIĞI (6) Parahipokampal Girus AH’da serebral kortekste en ağır hasar gören bölgenin ve nörofibriller yumakların görüldüğü ilk odağın parahipokampal girus olduğuna dair görüş birliği vardır. Söz konusu kortikal bölgeler Brodmann 28 ve 35 bölgeleri oluştururlar. Bu kortikal bölegelerdeki değişiklikler, parahipokampal girusun atrofik, zayıflamış ve solgun olduğu ana beyinde bile barizdir. Nissl boyalı preparatlarda nörofibriler yumakları gösteren patolojik lekeler ile farklı bir patolojik laminar özgüllük gözlemlenmiştir. Örneğin hastalığın erken evrelerinde tabaka II’de nörofiriler yumaklar bolca bulunur ve büyük multipolar nöronların çoğu bu değişikliğe sahiptir.

36 VMTB’ler VE ALZHEİMER HASTALIĞI (7) Hastalığın süresi ilerledikçe katman III nörofibriler yumaklar bünyesinde bulunduracaktır, bunu katman IV takip edecektir. Katman V ve VI patolojinin bu türüne en dirençli katmanları gibi görünürler fakat bunlar büyük ihtimalle AH’nın son evresinde ve uzun bir hastalık süresinden sonra etkileneceklerdir. Güncel bir çalışmaya göre, AH süresince katman II nöronlarının %90’ının ve entorhinal kortikal nöronlarının %58’ı kadarının kaybolabileceğini göstermiştir. Bu değişiklikler, normal insan beyinde görülen entorinal korteksin modüler organizasyonunu yıkımlar ve bu kortekste görülen karakteristik yumruları v eya verrucaeleri elimine eder (şekil 2-8 ve 2-9). 72 yaşındaki bir kontrol kişisinde ve 71 yaşında Alzheimer hastasında (AD) Nissl- boyamadaki entorhinal korteksin (bölge 28) enine kesitlerdeki tabaka II’deki (çapraz kol) hücresel boyamanın yokluğu. AD’de tabaka IV ‘ün aralıklı olarak olmadığı görülmektedir (yıldız). Aynı zamanda AD’de glial hücre proliferasyonu yüzünden normalde bariz olan beyaz ve gri madde arayüzünün (kontrolde ok başları) olmadığına dikkat ediniz.

37 VMTB’ler VE ALZHEİMER HASTALIĞI (8) A H’da bitişik perirhinal kortekste patolojik değişiklikler, sadece entorinal korteksin tabaka II, III ve V’te nörofibriler yumaklar içeren entorhinal kortekse göre ikincil konumdadırlar. Buna karşın etkilenen nöronlar genelde korteksin üç tabakasına kadar yayılan ayrık sütunlar olarak görülmektedir. Bu aynı zamanda modüler bir değişim olarak görülmelidir, ancak modül elemanları ve modüllerin boyutu entorhinal ve perirhinal korteksler arasında köklü farklılıklar bulunmaktadır. İlkinde modülerlikteki en baskın özellik tabaka II’deki nöron adası ve tabaka III’ün bağlantılı pyramidal nöronlarıdır. Perihirnal kortekste modüllerin görünümü daha keskindir ve sütun genişliğini tanımlayan 5 veya 6 kadar az sayıda etkilenen nöron ile tanımlanan nöron kolonlarının hükmü altındadır.

38 VMTB’ler VE ALZHEİMER HASTALIĞI (9) Daha önceden tartışıldığı gibi entorhinal ve perirhinal korteksler hipokampal yapıyı serebral kortekse bağlayan kilit kortikal bölgelerdir. Aslında bunlar görsel ve duyusal bağlantı bölgelerinin hipokampal oluşum ile bağlantı kurduğu esansiyel bölgelerdir. Entorhinal korteksin II. ve III. tabakasından doğan perforant yol, bu nöral sistemlerde son bağdır. Bu nöronlar AH’da nörofibriler yumaklar tarafından istila edilmiştir. Ancak kortekse doğru hippokampal çıktı bu hastalıkta risklidir çünkü hippokampal oluşumun subiküler ve CA1 nöronları nörofibriler yumaklarla hedeflenmiştir ve bunlar doğrudan-geri besleme nöral sistemlerin ana kaynağıdır. Bu yüzden AH’da hipokampal formasiyon ve parahipokampal girus’ta meydana gelen seçici patolojik değişikliklerin bu kilit ventromedial temporal yapıyı diğer kortikal nöral sistemlerden gerçek anlamda izole edip etmediği tartışılabilecek bir konudur. (şekil 2-6A, B).

39 VMTB’ler VE TEMPORAL HASAR(1) Tentorium Serebelli AH’nda VMTB’nin neredeyse tamamının patolojik olarak etkilenmesine rağmen, kranyal coğrafya ile fazla ilgili olmayan sebepler bütünlüklerini tehlikeye atmaktadırlar. Temporal lobun temporal fossanın düzensiz kemik yapısına gömülmesi ve insersiyonu, doğrudan darbelerden ve kafatasının birçok bölgeisine gelen darbelere karşı yaralanma riski oluşturur. Aynı zamanda VMTB’nin lateral ventrikülün inferior boynuzuna olan uzaklığı; tümor, abse, hematom, ödem veya enfarktüs etiyolojisinde bir artmış kafa içi basıncına bağlı olarak değişebilir.

40 VMTB’ler VE TEMPORAL HASAR(2) Kafa travması ve artmış kafa içi basıncı gibi durumların ortak yanı; tentoryum serebellinin serbest ucunun petrous ucuna ve anterior ile posterior klinoid prosesüslere bağlanmadan önce parahipokampal girusun üstünden geçtiğidir. Beyin sapı etrafında oluşan kuşak bir açıklık oluşturur ve supratentoryal alan ile infratentoryal alan arasında bağlantı sağlayan bir çentik meydana geitrir.

41 VMTB’ler VE TEMPORAL HASAR(3) Parahipokampal girusun anterior kısmı doğrudan tentoryal açıklık içinde, dura’dan korunmadan yerleşiktir. (şekil 2-10). Jefferson’un klasik ‘’tentoryal basınç konisi’’ makalesinin reprodüksiyonunda insan beyninde parahipokampal girus boyunca tentoryum serebellinin serbest kenarının temas hattı ve rotası gösterilmiştir. Entorhinal kortekste girus ambiens bileşeninin yerleşimi gösterilmiştir Bu açıklığın boyutu kişiden kişiye değişse de insanların %70’inde tentoryumun serbest ucu parahipokampal girusa değdiği ve ona oluk açtığı tahmin edilmektedir. Bu tentoryal çentik veya oluk (şekil 2-1A’da ‘’TN’’) Brodmann 28. ve 34. bölgeler arasındaki sınıra denk gelir. Retzius bu çentiği inferior rhinal sulcus olarak adlandırmıştır, diğerleri de ona katılmıştır. Buna karşın mevcut yazarın düşüncesine göre; bu tanımlama bazı insan beyinlerindeki yüzey işaretlemesinden fazlası değildir ve tentoryum serebellinin serbest ucunun distorsiyonu ile ilgisi zayıftır.

42 Kafa Travması ile Unkal Herniasyon ve Artmış İntrakranial Basınç (1) Tentoryal çentiğin yerleşimi ve nörolojik hastalıklarda meydana getirdiği komplikasyonlar uzun süre kabul görmüştür. Basit olarak, uzamsal kompenzasyon supratentoryal alan ile sınırlıdır ve tahrip olduğunda beyin tentoryumun serbest ucu üzerinden Bichat aralığına ve infratentoryal kompartmana fıtıklaşacaktır. Bu sonuçlar, hayat kurtamak için derhal acil tedbirleri gerektirirler. Unkal herniyasyon aşırı herniyasyon ve ölüm meydana getiren, patolojik türler için kullanılabilecek uygun bir terimdir. Ancak teknik terimler ile ifade edilcek olursa, tentoryal açıklıkta yatan aslında hipokampal oluşum değilde, anterior parahipokampal girusun entorhinal korteksidir. Unkus değil fakat o, infratentoryal alanın işgaline sebep olur. Ölümcül olmayan kısmi herniyasyonlar entorhinal hasar ile sonuçlanırlar. Bu tür hastalarda davranış değişiklikleri ilgi çekicidir.

43 Kafa Travması ile Unkal Herniasyon ve Artmış İntrakranial Basınç (2) Bu konu ile ilgili olarak kafa travması geçiren bireylerin çoğunluğu yaralanmalarını hayatta kalarak atlatırlar. Yine de böyle bir populasyonda çoğunda tentoryumun serbest ucu çevresinde ventromedial temporal bögelerde hasarların olduğu beklenir (şekil 2-11A-C), çünkü temporal loblar sıklıkla imsisurum etrafında onun bir parçası üzerine itilmektedir. Kafa travması sonucu hayyatta kalan hastalarda posttravmatik davranış değişiklikleri, özellikle duygusal ve belleksel anlamda sekelleri bulunanlar, akson kopması gibi anlaşılmaz durumlardan ziyade daha çok ventromedial temporal bölge hasarı ile açıklanabilir. Ventromedial temporal bölgede üç Nissl boyalı enine kesitte, Ölümden önce 19 yıl boyunca bisiklet kazası sonucu ajite depresyon ve psikoz hastalığına sahip 62 yaşındaki bir hastada tentoryum serebellinin serbest ucundaki tentoryal çentik (TN) boyunca hasar. Tentoryal çentikteki Brodmann 28 ve 34 Bölgelerini ayıran derin kesiğe ve fıtıklaşmamış hippokampal oluşumdaki anormal yükseltiye dikkat ediniz. AMG = amigdala; CS = kollateral sulkus; HP = hipokampüs; RS = rinal sulkus; V = lateral ventrikül.

44 SONUÇ GÖRÜŞLERİ (1) VMTB’nin uzun zamandan beri endokrin ve otonomik süreçler ile bağlantılı subkortikal yapılara efferent projeksiyonları olduğu biliniyordu. Korteks ile olan bağlantısı ve bellek ile ilgil nöral sistemler ile olan ilişkisi hakkında fazla bilgi mevcut değildir. VMTB ve korteksin geri kalanı arasındaki karşılıklı ilişkinin detayları son üç dekatta ortaya konmuştur. Şu anda anatomi ve davranış arasında karşılıklı uyumlu bir diyalog var ve her iki cepheden de sürekli ilerleme ve bilgi elde edilmektedir.

45 SONUÇ GÖRÜŞLERİ (2) Ancak VMTB, AH’ndan otizm ve şizofreniye kadar değişen çok sayıda nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar ile ilişkilidir. Bu bölgeye saldıran virus gibi patojenler ve tentoryum serebelli etrafındaki mekanik hasarlar daha iyi bilinmektedir. Birçok değişikliğin etiyolojisi halen bilinmemekte ve tüm davranış değişiklikleri tam olarak hafıza alanı içinde değildirler. Hafıza ile ilgili bir dayanak oluşturulmuştur fakat amnestik temporal lobektomi hastası H.M. çalışmaları sonrası geçen dört dekat bize sadece bu uzun yolculuğu hatırlatmak için hizmet etmektedir.

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72 ,

73 Papez Devresi: Hipokampusun diş bağlantılarını genellikle Papez Devresi ifade eder. Klasik Papez Devresi sırasıyla; hippocampus, fornix, corpus mamillare, tractus mamillothalamicus, nuclei thalamicus anterior, gyrus cinguli, gyrus parahippocampalis ve hippocampus’a geri bağlantılar yapan nöronları kapsar. Papez Devresi içinde uyarıların, bilardo toplarının çarpmas gibi art arda birbirlerini izlemeleri yaşadığmız bir duygunun giderek şiddetlenmesine ve iz bırakmasına neden olur. Duygusal tepkilerin olabilmesi için bu devrenin sağlam olması gerekir

74 1- GYRUS SINGULI, 2- HIPOKAMPUS, 3- AMIGDALA, 4- CORPUS MAMILARE, 5-HIPOFIZ, 6-BULBUS OLFAKTORIUS, 7-HIPOTALAMUS, 8- COMMISURA ANTERIOR, 9-GYRUS SINGULI

75

76 Koronal kesitte hipokampusun yapýsý. Hipokampus: 1- alveus, 2- stratum oriens, 3- stratum pyramidalis, 4- stratum lucidum, 5- stratum radiatum, 6- stratum lacunosum, 7- stratum moleculare. Gyrus dentatus: 8- stratum moleculare, 9- stratum granulosum, 10- stratum polimorfica. 11- fimbria hippocampi, 12- subiculum.

77 Cornu Ammonis’in baş harflerini temsilen CA olarak da ifade edilebilen hipokampus, hücre yapısındaki değişikliklerden dolayı CA1, CA2, CA3 ve CA4 gibi farklı alanlara bölünmüştür. Bunlardan CA1 subiculum’a, CA4 ise gyrus dentatus’a en yakın olan alandır

78 Hipokampus efferent lifler B- Efferent yollar: Forniks hipokampusun en büyük efferent yoludur. Hipokampus ve subikulumdan baþlayan ve yaklaþýk 1.2 milyon kadar olan miyelinli lifler, alveus’tan fimbria hippocampi’ye geçer (9). Bu lifler, splenium corporis callosi’nin altýnda crus fornicis, thalamus’un arkasýnda da corpus fornicis olarak devam eder. Ýki crus arasýnda çapraz yapan liflere commissura hippocampi (Lyra Davidis, psalterium) adý verilir. Corpus fornicis’ten sonra, columna fornicis ismiyle uzanan aksonlar, foramen interventriculare önünde kavis yaparak nuclei anteriores thalami ve nucleus dorsalis lateralis thalami’ye lifler (postkomissural lifler) verir. Buradan hipotalamusa uzanan liflerin çoðu corpus mamillare’de ve hipotalamusun ventromedial nukleusunda sonlan ýr. Columna fornicis’ten commissura anterior’a ayrýlan az sayýdaki fornix lifleri (prekomissural lifler) ise area septalis, substantia innominata ve area hypothalamica rostralis’e geçerler.

79

80

81

82

83