HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ HASTANELERİ KALİTE YÖNETİMİ

... konulu sunumlar: "HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ HASTANELERİ KALİTE YÖNETİMİ"— Sunum transkripti:

1 HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ HASTANELERİ KALİTE YÖNETİMİ

2 HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ HASTANELERİ VE KALİTE
Hacettepe Üniversiteleri Hastaneleri, Türkiye’de JCI tarafından akredite edilen “ilk kamu üniversitesi hastanesidir.” yılında Erişkin Hastanesi ile başlayan akreditasyon serüveni, 2011 yılında İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi ve Onkoloji Hastanesini kapsayarak devam etmiştir.

3 HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ HASTANELERİ VE KALİTE
Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri, 2014 yılı Aralık ayında gerçekleşen re-akreditasyon denetimi sonucu, Joint Commission International (JCI) tarafından 3. kez üç yıllığına tekrar akredite olmayı başarmıştır.

4 HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ HASTANELERİ VE KALİTE
JCI ‘nin 2013 yılında eğitim ve araştırma faaliyetleri yürüten kurumlar içiç yürürlüğe aldığı “AKADEMİK TIP MERKEZİ HASTANE STANDARTLARI” yla denetlenen Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri bu alanda akredite olan“ilk kamu üniversitesi hastanesi” olmuştur. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ayrıca JCI’ın yılında yürürlüğe aldığı versiyon 5 standartları üzerinden akredite olan yine “ilk kamu üniversitesi hastanesidir”.

5 KALİTE YOLCULUĞU Bu amaca ulaşmak için; 2002 yılında kurulan Kalite Koordinatörlüğü rehberliğinde, EFQM standartları doğrultusunda oluşturulan “Sürekli Kurumsal Gelişim Projesi” ile Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri ‘nin kalite yolculuğu başlamıştır.

6 KALİTE YOLCULUĞU 2004 yılında yapılan Stratejik Planda yer alan hedefler doğrultusunda, uluslararası alanda en prestijli akreditasyon kuruluşu olan Joint Commission International (JCI) ile protokol imzalanmıştır. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri son olarak 2014 yılında JCI tarafından yeniden akredite edilerek kalite yolculuğunda kararlılığını göstermiştir.

7 KALİTE YAPILANMASI Tüm çalışanların karar alma mekanizmasına katılımını kolaylaştıran bir yapı organize edilmiştir. Bu yapı farklı görev alanlarından ve farklı meslek gruplarından çalışanların yer aldığı komite sistematiği ile sağlanmıştır. Kalite Yönetimi Organizasyon Şeması’nda gösterilen komiteler, belirlenen görev alanları içerisinde bulunan işleri “süreç yaklaşımı” içerisinde ele almakta; her süreç alanında uzman kişilerin katkısıyla planlanmakta ve planlandığı şekilde yapılandırılmaktadır. Süreçlerde yaşanan aksaklıkların giderilmesi için gerekli iyileştirme faaliyetlerini planlayarak uygulanmasını sağlamak üzere üst yönetimle(Kalite Konseyi) paylaşmak ilgili komitelerin sorumluluğu altındadır.

8 KALİTE YAPILANMASI "Yönetimin liderliği” ilkesi doğrultusunda tüm yöneticileri kalite komitelerinde de görev almaktadır. Böylelikle komite faaliyetlerine yöneticilerin de aktif katılımı ve desteği sağlanmaktadır. Komiteler tarafından planlanan süreçlerde yürütülen faaliyetlerin arzu edildiği şekilde yürütülüp yürütülmediği çeşitli göstergeler (indikatör) aracılığıyla izlenmekte, ihtiyaç duyulduğunda gerekli “iyileştirme ve eğitim faaliyetleri” sistemli olarak yürütülmektedir.

9 KALİTE YAPILANMASI Kalite Yönetimi Organizasyon Şeması’nda gösterilen komiteler, belirlenen görev alanları içerisinde bulunan işleri “süreç yaklaşımı” içerisinde ele almakta; her süreç alanında uzman kişilerin katkısıyla planlanmakta ve planlandığı şekilde yapılandırılmaktadır. Süreçlerde yaşanan aksaklıkların giderilmesi için gerekli iyileştirme faaliyetlerini planlayarak uygulanmasını sağlamak üzere üst yönetimle(Kalite Konseyi) paylaşmak ilgili komitelerin sorumluluğu altındadır

10 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ORGANİZASYON ŞEMASI

11 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ORGANİZASYON ŞEMASI
Hacettepe üniversitesi Hastaneleri’nde ulusal ve uluslararası kalite ve akreditasyon standartlarını yerine getirmek için Kalite Yönetimi Organizasyon Şeması’nda gösterilen komiteler faaliyet yürütmektedir. “Üniversite Rektörlüğü” ve “Rektör” adına “Sağlık Hizmetleri Birimi Yönetim Kurulu Başkanı” liderlik görevini üstlenir. “Transfüzyon Komitesi, Enfeksiyon Kontrol Komitesi ve Radyasyon Güvenlik Komitesi” kaliteye ilişkin faaliyetler yürütmekle birlikte kendilerine özgü yasal düzenlemelere sahip olmalarından dolayı faaliyetlerini Kalite Koordinatörlüğü’nden bağımsız olarak ancak işbirliği içerisinde yürütmektedir.

12 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ORGANİZASYON ŞEMASI
Tıbbi Danışma Kurulu, üniversite hastanelerinde görevli Anabilim Dalı Başkanlarından oluşmaktadır. Kurumsal kaliteye ilişkin kritik kararlar konusunda kurulun görüşüne ve desteğine başvurulmaktadır. Kalite standartlarına uyumluluğu sürdürülebilir kılmak amacıyla belirli periyotlarla iç denetimleri gerçekleştirmek üzere eğitimli bir İç Denetim Ekibi görevlendirilmiştir. Ekibin gerçekleştirdiği denetimlerden elde edilen bulgular analiz edilerek Kalite Konseyi ile paylaşılmakta ve gerekli iyileştirme ve eğitim faaliyetlerine karar verilmektedir.

13 KALİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ
Kalite Koordinatörlüğü hastanelerinde yürütülen tüm kalite iyileştirme ve hasta güvenliği faaliyetlerini Sağlık Hizmetleri Birimi Yönetim Kurulu Başkanlığı adına organize etmekle görevli birimdir.  Kalite Ofisi ve Eğitim Ofisi olmak üzere 2 farklı ofiste hizmet veren Koordinatörlüğü,hem ulusal ve uluslararası kalite ve akreditasyon standartları gereği yapılması gereken tüm faaliyetleri koordine etmekte hem de tüm çalışanlar için gerekli kalite iyileştirme ve hasta güvenliği eğitimlerinin planlanması ve uygulanması faaliyetlerini yürütmektedir.

14 Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde kalite iyileştirme faaliyetleri bir program doğrultusunda yürütülmektedir. Yürütülen Kalite İyileştirme Programı’nın Temel Hedefleri:    Tüm temel ve destek hizmet süreçlerinin izlenmesi ve iyileştirilmesi faaliyetlerinin hastanenin bütün bölümlerinde ve tüm çalışanlarınca aynı ilkeler ve politikalara uygun olarak yapılmasını sağlamak,   Hastaya verilen tıbbi hizmet sonuçları bakımından dünya standartlarına uygun performans gösteren, verimli bir hastane haline gelmek, Kurum kaynaklarının ne kadar etkin kullanıldığını anlamak ve daha etkin kullanma yollarını belirlemek; gerektiğinde paydaşlarına gerekli performans bilgilerini verebilmektir.

15 KALİTE FAALİYETLERİ REHBERLİK
Kalite ve akreditasyon faaliyetlerini yürütmekte olan çalışma gruplarının (Kalite Konseyi, Komiteler, İyileştirme Takımları, İç Denetim Ekibi) ihtiyaç duyduğu standart bilgisi, iletişim ve uyumun sağlanması planlı bir rehberlik hizmetini gerektirmektedir. Bu hizmet kurumda Kalite Koordinatörlüğü tarafından sağlanmaktadır.

16 DOKÜMAN YÖNETİMİ Kurumda yürütülen faaliyetlerin standartlaştırılması ve ulusal ve uluslararası kalite standartlarına uyumlu hale getirilmesini sağlamak üzere çeşitli belgelere ihtiyaç duyulmaktadır. Kurumda bu amaçla yaklaşık 2000 adet doküman oluşturulmuştur. Oluşturulan dokümanların (prosedür, protokol, plan, talimat, görev, yetki ve sorumluluklar, form vb.) hazırlanması, onaylanması, yürürlüğe konması, revizyonu, kontrolü ve güncel olarak çalışanlarla paylaşımı ayrı bir faaliyet gerektirmektedir. Bu faaliyetler de KoordinatörlüK tarafından yürütülmektedir. Hastane bilgi sistemi üzerinden erişim sağlanabilen tüm dokümanlar, gerekli görüldüğünde kullanıcılar tarafından “Kontrolsüz Kopya” olarak çıktı alınabilmektedir.

17 KALİTE İZLEME VE DEĞERLENDİRME FAALİYETLERİ
İndikatör Yönetimi Her zaman kaliteli sağlık hizmeti sunmayı hedefleyen hastanelerinde verilen hizmetlerin etkinliğinin ölçülmesi ve değerlendirilmesi de aynı derecede önem taşımaktadır. Yapılan ölçümlerin sonuçları değerlendirilerek hastalara daha iyi hizmet sunmak için alınan kararlarda yol gösterici olarak kullanılmaktadır.

18 İndikatör Yönetimi Koordinatörlük, izlenecek indikatörlerin seçimi için üst yönetime rehberlik etmektedir. Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde izlenecek genel indikatörlere Kalite Konseyi, bölüm indikatörlerine ise ilgili bölüm yöneticileri karar vermektedir. Koordinatörlük verilerin toplanmasını, SPSS ile istatistiksel analizini, yorumlanmasını ve doğrulanmasını (validasyonunu) sağlamakta ve bu bilgileri düzenli olarak Kalite Konseyine raporlamaktadır. Hastanelerinde yaklaşık 120 indikatör düzenli olarak takip edilmektedir. (Cerrahi Alan Enfeksiyon Hızları, Kesici Delici Alet Yaralanmaları Sıklığı, Hasta ve Çalışan Memnuniyet Puanları, Hasta Güvenliği Kültürü Anketi Puanı, Beklenmeyen Olayların Görülme Sıklığı, Hastane Gelir- Gider Farkları, Yapılan Yangın Tatbikatı sayısı vb.)

19 Hasta Güvenliği ve Güvenlik Kültürü
Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde yürütülen kalite ve akreditasyon çalışmalarının en önemli amacı gerek çalışanları gerekse hastaları için güvenli bir ortamın oluşturulmasıdır. Kurumum hasta güvenliğini sağlama konusunda Joint Commission International tarafından yayınlamış olan Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri’ni rehber edinmiştir. Hastalarının ve çalışanlarınn güvenliğini tehdit eden olayların tekrarlanmasını engellemek amacıyla olay bildirimlerinin yapılması ve analiz edilerek önleyici tedbirlerin alınması, yürütmekte oldukları programın en önemli parametresidir. Hastanelerinde gerçekleşen hataların tespit ve takibine yönelik bir “Olay Bildirim Sistemi” mevcuttur.

20 Hasta Güvenliği ve Güvenlik Kültürü
Hasta güvenliğini tehdit eden olaylar, olayı yaşayan ve/veya tanık olan kişi(ler) tarafından en kısa zamanda “Hasta Güvenliğini Tehdit Eden Olay Bildirim Formu” doldurularak Kalite Koordinatörlüğü’ne iletilir. Her bildirim Koordinatörlük tarafından ön incelemeye tabi tutularak kayıt altına alınır. Ön inceleme sırasında daha detaylı incelemeye gereksinim duyulan olaylar ilgili komitelere aktarılmakta, kök-neden analizleri yapılmakta ve tekrarının önlenmesi için gereken tedbirler belirlenerek hayata geçirilmektedir. Bildirilen olayların genel analizi Koordinatörlüğümüz tarafından yapılarak, belirli aralıklarla Kalite Konseyi’ne sunulmaktadır.

21 KÖK NEDEN ANALİZİ ÇALIŞMALARI
Uygulamakta oldukları kalite ve akreditasyon standartlarının gerektirdiği durumlarda ya da üst yönetimin gerekli gördüğü olaylar karşısında problemlerin neden, niçin ve nasıl meydana geldiğini öğrenmek, gerçek çözümlere ulaşmak için tarafsızlığa ve analitik yaklaşıma dayanan “Kök Neden Analizi” çalışmaları ile iyileştirmeler planlamaktadırlar. Balık kılçığı diyagramı, beyin fırtınası, ağaç diyagramı, akış şemaları, kontrol grafikleri vs. koordinatörlüğümüz tarafından kök- neden analizi çalışmalarında kullanılan araçlardan bazılarıdır.

22 STRATEJİK PLAN VE FAALİYET RAPORLARI
Gerek 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu gerekse uygulamakta olduğumuz kalite standartları doğrultusunda hastanelerimizde 5 yıllık stratejik planlar oluşturulmaktadır. Üst yönetim tarafından hastanelerinin misyon, vizyon, değerler ve gelecek 5 yılı kapsayan hedeflerinin belirlendiği stratejik plan çalışmalarına Koordinatörlük hedef ve stratejilerin belirlenmesi ve gerekli verilerin toplanması aşamalarına destek sunmaktadır. Yürürlükteki stratejik plan doğrultusunda oluşturulan hedeflere ne düzeyde ulaşıldığını gösteren ve 6’şar aylık periyotlar halinde hazırlanması gereken Faaliyet Raporları için gerekli verilerin toparlanarak üniversite yetkili birimlerine iletilmek üzere Sağlık Hizmetleri Birimi Yönetim Kurulu Başkanlığınasunulması Koordinatörlüğün görevleri arasında yer almaktadır.

23 İYİLEŞTİRME TAKIMLARI
Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri’nde iyileştirme takımları çalışmaları kapsamında iki farklı yapıda iyileştirme takımının kurulabileceği kabul edilmiştir. Buna göre; iyileştirme takımları “Kalite Çemberleri” ve “İyileştirme Proje Ekipleri” olarak ikiye ayrılır. Hastanelerinde süreç iyileştirme çalışmaları kapsamında üst yönetim tarafından görevlendirilen ve konusunda uzman olan 8-10 kişiden oluşan İyileştirme Proje Ekipleri’nin yanı sıra, aynı sahada çalışan, benzer işleri yapan ve gönüllü olarak çalışmalara katılan 4-6 kişilik Kalite Çemberleri faaliyet göstermektedir. Bu güne kadar 30’un üzerinde iyileştirme takımı kurulmuş olup yaklaşık 400 çalışan iyileştirme ekiplerinde yer alarakbirçok konuda kurumsal gelişime katkıda bulunmuşlardır.

24 EĞİTİM FAALİYETLERİ Yürütmekte olunan kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı çalışanların standartların gerektirdiği bilgiyle donatılmasını zorunlu kılmaktadır. Hem mevcut bilimsel bilginin güncellenmesi hem de bu bilginin belirli aralıklarla çalışanlarına hatırlatılması ihtiyacı birçok eğitim programının yürütülmesini gerektirmektedir. Bu sebeple hastanelerinde göreve yeni başlayan ve görevleri devam eden personel için Koordinatörlük tarafından çeşitli eğitim programları yürütülmektedir. Söz konusu eğitim programları kalite standartları ve gelen talepler dikkate alınarak hazırlanmaktadır. - Eğitimler Kalite Koordinatörlüğü Eğitim Salonu (30 kişilik) ve katılımcı sayısına göre diğer salonlarımızda yapılmaktadır. Eğitimlerin planlanması, eğitimcilerin organize edilmesi, katılımcıların davet edilmesi, eğitim ortamının hazırlanması, eğitimcilerin ve katılımcıların eğitimde hazır bulunması, eğitimin etkin bir şekilde yürütülmesi, eğitim etkinliğinin değerlendirilmesi ve tüm bu faaliyetlerin kayıt altına alınması Koordinatörlüğün sorumluluğundadır. Verilen eğitimlerde arzulanan sonuçlar elde edilemezse eğitimler tekrarlanmaktadır.

25 EĞİTİM FAALİYETLERİ - Koordinatörlük tarafından her yıl ortalama 200 civarında eğitim etkinliği planlanmakta; bu eğitim programlarına çok sayıda akademik ve idari çalışan ile eğitim programlarının parçası olarak hastanelerinde bulunan stajyerler katılmaktadır. - Koordinatörlükçe yürütülen eğitim programlarında çalışanlarına Hasta Ve Çalışan Güvenliği, Hasta Hakları, Enfeksiyon Kontrolü, Temel Ve İleri Yaşam Desteği, Yangın Güvenliği, İş Sağlığı Güvenliği gibi konular paylaşılmaktadır.

26 - Engelsiz Hacettepe Hastaneleri Projesi
YÜRÜTÜLEN PROJELER - Mavi Kod Projesi - Engelsiz Hacettepe Hastaneleri Projesi - CPR Eğitimi Projesi (Tüm Hastane Çalışanları) - Uygulamalı Sekreter Becerileri Geliştirme Projesi 

27

28 KALİTE KOMİTELERİ Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri çeşitli görevleri yürütmek üzere komiteler faaliyet göstermektedir. Komitelerin oluşturulmasında ulusal ve uluslararası kalite ve akreditasyon standart başlıkları dikkate alınmıştır.

29 KALİTE KONSEYİ Kalite Konseyi, Sağlık Hizmetleri Birimi Yönetim Kurulu Başkanı (Hastaneler Başhekimi), Başhekimler ve Başhekim Yardımcıları, Mali İşler Koordinatörü, İdari İşler Koordinatörü, Hemşirelik Hizmetleri Koordinatörü, Hastane ve Hemşire Müdürleri ile Kalite Koordinatöründen oluşmaktadır. Kalite Konseyi, hastanelerde kalite iyileştirme ve sürekli kurumsal gelişim alanında tüm konuların tartışıldığı, performans izlem verilerinin değerlendirildiği, bu çerçevede uygun düzeltici/önleyici faaliyetlerin ve gerekli kaynakların planlandığı bir oluşumdur.

30 HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE BAKIMI KOMİTESİ
Hastanın fiziksel, psikolojik, sosyal durumu ve sağlık geçmişi hakkında bilgi ve veri toplanması, laboratuvar ve radyolojik tanısal test sonuçları da dâhil olmak üzere bu veri ve bilgilerin analiz edilerek hastanın sağlık bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi, her hasta için bakımın planlanması ve sağlanması, sonucunun anlaşılabilmesi için hastaların izlenmesi süreçleri komitenin çalışma alanlarıdır.

31

32 İLAÇLARIN YÖNETİMİ VE KULLANIMI KOMİTESİ
Kurumda kullanılacak ilaçların seçimi, temini, depolanması, ilaç istemlerinin yapılması, ilaçların hazırlanması, dağıtımı, uygulanması ve uygulamanın kayıt altına alınması ile ilgili süreçlerin tasarımı ve takibi konuları komitenin çalışma alanlarıdır.

33 ANESTEZİ VE CERRAHİ BAKIM KOMİTESİ
Anestezi ve sedasyon uygulamaları ile cerrahi girişimleri kapsayan tüm süreçlerin planlanması ve planlandığı şekilde yürütülmesinin sağlanması bu komitenin çalışma alanıdır. KALİTE İYİLEŞTİRME VE HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Kurumun kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının oluşturulması, uygulanması ve bu doğrultuda klinik ve idari süreçlerin tasarlanması, süreçlere ilişkin verilerin toplanması, verilerin analiz edilmesi, gerekli iyileştirmelerin planlanarak hayata geçirilmesi, iyileştirmeyle sonuçlanan değişikliklerin sürdürülmesi bu komitenin çalışma alanıdır. TESİS YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Kurumumuzun hastalar, yakınları, çalışanlar ve ziyaretçiler için güvenli ve emniyetli bir hale getirilmesi, bu doğrultuda fiziksel tesisin, tıbbi ve diğer ekipmanların ve insanların etkin bir şekilde yönetilmesi, tehlike ve risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi, kaza ve yaralanmaların önlenmesi ve güvenli koşulların sağlanması konuları bu komitenin çalışma alanıdır.

34 ÇALIŞANLARIN NİTELİĞİ VE EĞİTİMİ KOMİTESİ
Kurumun misyonunu yerine getirebilmesi ve hastalarının ihtiyaçlarını karşılayabilmesi için gerekli beceri ve niteliklerde çalışanların işe alınması, değerlendirilmesi ve görevlendirilmesi süreçlerinin planlanması ve hayata geçirilmesi bu komitenin çalışma alanını oluşturmaktadır. BİLGİ YÖNETİMİ KOMİTESİ Kurumun bilgi ihtiyaçlarının belirlenmesi, bir bilgi yönetim sisteminin tasarlanması, veri ve bilgilerin tanımlanması ve toplanması, verilerin analiz edilerek bilgiye dönüştürülmesi, veri ve bilgilerin aktarılması ve raporlanması, bilgilerin entegre edilmesi ve kullanılması bu komitenin temel çalışma alanını oluşturmaktadır.

35 İNSAN ODAKLI ARAŞTIRMA PROGRAMLARI KOMİTESİ
Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde yapılması planlanan klinik araştırmaların hasta güvenliği ve etik kurallar çerçevesinde yürütülmesinin sağlanması bu komitenin çalışma alanıdır. 

36 TIBBİ MESLEK EĞİTİMİ KOMİTESİ
Hacettepe Üniversitesi Hastanelerindeki tıp eğitiminin, hasta ve çalışan güvenliği programları doğrultusunda yürütülmesi için gerekli gözetim ve denetim süreçlerinin planlanması ve hayata geçirilmesi bu komitenin temel çalışma alanıdır. ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde yürütülecek çalışan sağlığı ve güvenliği programının tasarlanması ve uygulanmasının sağlanması bu komitenin temel çalışma alanıdır.