Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

... konulu sunumlar: "Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi"— Sunum transkripti:

1 Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi
STRESS ÜRİNER İNKONTİNANS DEĞERLENDİRMESİ OPERASYON BAŞARISINI BELİRLER Mİ? Doç. Dr. Melike Doğanay Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Tanım Sosyal ve hijyenik problem teşkil eden ve objektif olarak gösterilebilen istem dışı idrar kaçırmadır Miktarı ne olursa olsun her türlü istemsiz idrar kaçırma durumudur Yaşamı tehdit edici değil ama önemli bir morbidite sebebi International Continence Society (ICS)

3 Prevalans Ortalama prevalans % 20 Postmenapozal kadınlarda % 50
Premenapozal kadınlarda % 21 Yaşları15-65 arasında % 10-30 30-59 yaş arası % 26 Türkiye % 24-41 I. Koçak. Eur Urol 2005 Botlero R. Int J Urol 2008

4 Temel Değerlendirme

5 Temel Değerlendirme Komplike olmayan SUI da midüretral sling öncesi değerlendirme 1.Hikaye 2.İdrar analizi 3.Fizik muayene POP açısından 4.Stress testi 5.Üretral mobilite değerlendirmesi 6.Post voidal rezidü idrar volümü ölçümü ACOG 2014

6 Odaklanmış Hikaye

7 Odaklanmış Hikaye Doğurma yaşı Doğum sayısı Doğumlar arası aralık
Müdahaleli doğum(vakum/forseps) Kristaller uygulaması var Doğumda laserasyon Uzamış ikinci evre İri bebek doğurma Evde doğum

8 İlaç Kullanımı

9 Odaklanmış Hikaye

10 İdrar Tetkiki ve Kültürü
Bakteriüri Hematüri Piyüri Glukozüri Proteinüri

11 Fizik Muayene Abdomen Pelvis Rektal Kitle, asit, organomegali
Atrofi, prolapsus, kitle, pelvik taban kontraksiyon gücü Refleksler (bulbokavernöz, klitoral) Rektal Kitle, tonus, anal sifinkterin kontraksiyon gücü

12 POP Muayenesi

13 İnkontinansın objektif olarak gösterilmesi
Stres Testi Mesane >250 ml dolu iken öksürmesi istenir Supin kaçırma yoksa ayakta tekrarlanır SÜİ ‘de kaçak öksürme anında, kısa süreli olur Pesser Testi Prolapsus varlığında kullanılır Postmiksiyonel Rezidü

14 Üretrovezikal bileşke mobilitesinin gösterilmesi
Perineal ultrasonografide PUVA’nın >120 olması

15 Perineal Ultrasonografi
Mesane hacmi cc Lineer/konveks 3.5 MHz. prob vertikal olarak vulvada interlabial bölgeye yerleştirilir Posterior üretrovezikal açı ve üretra uzunluğu ölçülür

16 Perineal Ultrasonografi

17 Mesane Duvar Kalınlığı
Tedavi başarısını ön görmede MDK arttıkça tedavi başarısı azalıyor

18 SUI: 5.05 mm, DO: 4.98 mm, MUI: 5.31mm

19 Cerrahi Öncesi Ürodinami Kime?
Ürojinekolojide en tartışmalı konulardan biri Randomize kontrollü çalışma çok az (VALUE, VUSIS 1-2, INVESTIGATE) Çeşitli derneklerin farklı rehberleri mevcut (EAU,AUA/SUFU,NICE,ICS,AUS/ACOG…)

20 VALUE ÇALIŞMASI 2013 1 yıl sonunda ürodinami vs sadece ofis değerlendirmesi arasında tedavi başarısı açısından anlamlı fark bulunmamıştır

21 Ürodinami Endikasyonları
1. Hikaye ve fizik muayeneye rağmen üriner inkontinans tipi hala belirsizse 2. Hastanın semptomları objektif fizik muayene bulguları ile korele değilse 3. Tedaviye rağmen hastada düzelme yoksa 4. Tanının objektif teyidinin önemli olduğu durumlar 5. Cerrahi tedavi planlanıyorsa Campbell-Walsh Urology, 10th edition, 2012

22 Cerrahi düşünülen hastaların %20 si cerrahiye gitmemiştir
Hikaye ile saf SUI olduğu düşünülen 308 hastaya ürodinami yapılmış, sadece 241 (78%)'inde ürodinamik stres inkontinans (+) Cerrahi düşünülen hastaların %20 si cerrahiye gitmemiştir

23 263 saf SUI semptomları olan hastaya ÜDÇ yapılmış
%74.5 hastada ürodinamik stres inkontinans (USI) saptanmış ÜDÇ %25 hastada altta yatan detrusor overaktivitesini göstermiş ve gereksiz cerrahiyi önlemiştir

24 Ürodinamik çalışmalar klinik kararı değiştirmesine rağmen, bazı yüksek kaliteli kanıtlar olsa da tedavi sonrası üriner inkontinans oranları düşmemiş

25 Preoperatif ürodinamik parametrelerin postop 1
Preoperatif ürodinamik parametrelerin postop 1. yılda başarısızlığa etkisi araştırılmıştır VLPP ve MUCP değeri < %25 ise 1.yılda başarısızlık 2 kat fazla TOT ve TVT de Charles W. Nager. Baseline urodynamic predictors of treatment failure one year after midurethral sling surgery. J Urol. 2011; 186(2):

26 1) Cerrahi teknik seçiminde
2) Postoperatif UI ve işeme disfonksiyonu tahmininde kullanılabilir

27 Ürodinaminin saf SUI ve stres ön planda MUI için cerrahi öncesi ayrıntılı ofis değerlendirmesine katkısı yok

28 Komplike olmayan SUI da ürodinamik çalışmalar gereksiz olmakla birlikte belli ürodinamik parametreler cerrahi sonrası bireysel risklerin öngörüsünü artırmaktadır

29

30 Hayat Kalitesi Anketleri
EAU 2015 Son zamanlarda cerrahi başarıyı değerlendirmede hastanın rolü artmakta yaşam kalitesi ve hasta beklentileri önem kazanmaktadır. Negatif beklentiler (hasta endişeleri) yeni semptomların oluşması, nüks, cerrahi komplikasyon, cinsel yaşamın bozulması ve hayat tarzının değişmesi olabilir. Preoperatif periodta gerçekçi ve ulaşılabilir hedefler belirlenirse postoperatif memnuniyet artacaktır. Bel ağrısı, urge inkontinans, urgency, frequency ve kabızlık gerçekçi olmayan hasta beklentileridir. Operasyon öncesi belirlenen pozitif ve negatif hedeflere ulaşma cerrahi başarıyı değerlendirmenin bir parçası olmalı Karşılanmayan beklentiler operasyon sonrası hasta memnuniyetsizliği ile sonuçlanır Lawndy SS. Between hope and fear: patient’s expectations prior to pelvic organ prolapse surgery. Int Urogynecol J 2011

31 Başarıyı Etkileyen Özel Durumlar
1. Yaş 2. Obezite 3. Üretral hipermobilite yokluğu 5. İntrensek sfinkter yetmezliği 6. Miks inkontinans 7. Geçirilmiş inkontinans cerrahisi 8. Preoperatif detrusor overaktivitesi 9. Eşlik eden prolapsus cerrahisi 10. Urge inkontinans Schafer W. Neurourol Urodyn 2002

32 Geriatrik Hastalar Cerrahiyi tolere edemeyen yaşlı hastalarda periüretral enjeksiyon yapılabilir (başarı %48-75)

33 70 yaş üzeri 61 hasta vs tedavisiz İzlem (RKÇ)
Geriatrik Hastalar 70 yaş üzeri 61 hasta vs tedavisiz İzlem (RKÇ)

34 Geriatrik Hastalar 2010

35

36 Transobturator yaklaşım
Obezlerde Transobturator yaklaşım güvenli

37 Preoperatif üretral hipermobilite cerrahi sonuçları etkilemedi

38 İntrensek Sfinkter Yetmezliği
Uzun dönem sonuçlar TVT de TOT den daha iyi

39 İntrensek Sfinkter Yetmezliği
2012 164 İSY li hasta randomize edilmiş (82 TVT vs 82 TOT) İSY için cut off: MUCP< 20 cm H2O VLPP< 60 cm H2O 3.yılda rekürrens TOT>TVT Risk Ratio:15 İSY li hastalarda TVT>TOT daha başarılı Kanıt düzeyi: I

40 İntrensek Sfinkter Yetmezliği
Toplam 49 hasta TVT, 41 hasta tam kür, 3 hasta başarısız, 5 hasta şikayetler azaldı Preoperatif düşük MUCP postoperatif başarının en iyi göstergesi

41 Retropubik yaklaşımda subjektif kür oranları daha yüksek

42 SUI ve MUI da cerrahi öncesi egzersiz önerilmeli

43 MUI veya DO varsa TOT>TVT
Geçirilmiş inkontinans cerrahisi /düşük MUCP varsa TVT>TOT MUI veya DO varsa TOT>TVT

44 Tedavi başarısızlığı için risk faktörleri
1225 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiş

45 1225 ürodinamik SUI’li hasta
955 TVT vs 270 TOT 8 yıllık dönemde retrospektif Preoperatif detrusor overaktivitesi (+) Midüretral sling başarısızlığı OR: 2.4

46 Tedavi Başarısızlığında
Hastanın yaşı Daha önce antiinkontinans operasyonu geçirmiş olması Q tip testinde maksimum açının <30 Eşlik eden başka operasyonun yapılmış olması Preoperatif pet testi ağırlığının fazla olması

47 Klinik Risk Faktörleri
Düşük kür oranı Maksimum idrar akım oranında azalma Rezidü idrar miktarının > 100 ml Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları Postoperatif gelişen acil sıkışma, işeme bozukluğu Persiste detrüsor aşırı aktivitesi Rekürren stres üriner inkontinans Yaşam kalitesinde bozulma

48 TVT’de mesane yaralanması TOT’den fazla
fakat kalıcı morbiditeye neden olmaz TOT/mini sling kalça/üst bacak ağrısı fazladır kronikleşir ve sekel bırakır Hastanın beklentileri ve geçici komplikasyonlar ile yan etkilerin anlatılması önemli

49

50

51

52

53 Retropubik mid-üretral yaklaşımda kombine kür oranları daha yüksek

54 Aşağıdan yukarı TVT daha etkili

55

56

57 Özel Durumlar Dinamik kolposistoproktografi/MR
Kim JH. Gynecol Obstet Invest 2014

58 Eve Götürülecek Mesaj Tedavinin en önemli kısmı hangi hastanın tedaviden fayda göreceğinin belirlenmesidir Tedavi öncesi inkontinans tipi spesifik olarak belirlenmeli ve tedavi planı ona göre yapılmalıdır Cerrahi karar verilmesinde hastanın gerçekçi ve ulaşılabilir tedavi beklentisi oldukça önemlidir

59 Eve Götürülecek Mesaj Potansiyel rekürrens riski yüksek olgularda komplikasyon ve riskler paylaşılıp detaylı onam alınmak suretiyle deneyimli cerrahlar tarafından operasyon yapılmalıdır

60 + Teşekkür ederim Doğru Doğru Endikasyon, Deneyim Teknik, Materyal
Cerrahi Başarı + Teşekkür ederim