ALT EKSTREMİTE VENÖZ ANATOMİ

... konulu sunumlar: "ALT EKSTREMİTE VENÖZ ANATOMİ"— Sunum transkripti:

1 ALT EKSTREMİTE VENÖZ ANATOMİ
Prof. Dr. Ufuk ALPAGUT İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

2 ALT EKSTREMİTE VENÖZ SİSTEMİ
Venöz yetmezliğin teşhis ve tedavisi için venöz sistemin anatomisi çok iyi bilinmelidir. Alt ekstremitelerde venöz dolaşım; derin, yüzeyel ve bunları birbirine bağlayan perforan venler olmak üzere ilişkili üç ayrı sistemden oluşur.

3 ALT EKSTREMİTE VENÖZ SİSTEMİ
Yüzeyel venler, derin fasyanın yüzeyelinde subkutanöz doku içinde yer alır. Derin venler ise arterlere eşlik eden venler olup fasyanın ve kasların derininde uzanırlar. Perforan venler, derin fasyayı delip geçerek yüzeyel ve derin sistemleri birbirine bağlarlar.

4 VENÖZ KAPAKLAR Venöz dolaşımda en önemli unsurlardan biri venlerin içerdiği valvler olup, görevleri kanın akım yönünde akışını sağlamak ve kaçağı önlemektir. Venöz kan akımı, biküspid kapakçıkların yönlendirmesi ile yüzeyel venlerden derin venlere doğrudur.

5 VENÖZ KAPAKLAR Ayak sırtındaki yüzeyel venler ayrıcalık taşır, burada venöz kan akımı derin venlerdan yüzeyel venlere doğrudur. Valvüller derin ve distal venlerde, ayrıca alt ekstremitede üst ekstremiteye nazaran daha fazladır. Venada tromboz oluştuğunda bu kapakçıklar bozulur, ven yeniden işlev görmeye başladığında yetersizlik gelişir. Variköz venler genellikle yüzeyel ve/veya derin venöz sistemdeki kapakçıkların yetersizliklerine (reflü) bağlı olarak ortaya çıkar.

6 İLİOFEMORAL VE SAFEN VEN KAPAKLARI

7 KAPAK SAYILARI İnferior vena kava 0 Common iliac ven 0
İnternal iliac ven External iliac ven %22-33 Femoral ven %67-80 Superficial femoral ven :%100 Profunda femoris veni %100 Popliteal ven Büyük safen veni - ostial valv (%85 SFJ’ın 2-3 cm civarında) - trunkal valv - transparan valv Küçük safen veni

8 DEĞİŞEN TERMİNOLOJİ Geza Mozes, MD, PhD, Peter Gloviczki, MD; New Discoveries in Anatomy and New Terminlogy of Leg Veins: Vasc.Endovasc.Surg. 38: Greater or long saphenous vein Smaller or short saphenous vein Saphenofemoral junction Giacomini’s vein Posterior arch vein or Leonardo’s vein Superficial femoral vein →Great saphenous vein (GSV) →Small saphenous vein (SSV) →Confluence of the superficial inguinal veins →Intersaphenous vein →Posterior accessory great saphenous vein →Femoral vein

9 DEĞİŞEN TERMİNOLOJİ Cockett perforators (I,II,III) Boyd’s perforator
Sherman’s perforators “24 cm ”perforators Hunter’s and Dodd’s perforators May’s or Kuster’s perforators →Post. tibial perforators (lower, middle, upper) →Paratibial perforator (proximal) →Paratibial perforators →Perforator’s of the femoral canal →Ankle perforators

10 YÜZEYEL VENLER Büyük safen ven (vena safena magna) ve
Küçük safen ven (vena safena parva) olarak bilinir Sapheneus yunanca visible kelimesinden türemiştir.

11 YÜZEYEL VENLER Membranöz fasyanın üstünde yüzeyel fasyanın iki yaprağı arasında seyrederler. Derin venler gibi kas kompartmanında yer almadıkları için destek dokusundan yoksundurlar. Alt ekstremite yüzeyel venleri anatomik yerlerinin derinliğine göre tanımlanıbilir.Üç venöz ağa (dermal, subdermal, subaponevrotik) karşılık gelen üst üste üç düzlem ayırt edilir. Bu anatomik düzenleme dermal venüllerdeki kalıcı dilatasyonlara karşılık gelen intradermal varikozitelerin patogenezinin açıklanmasına yardımcı olmaktadır.

12 YÜZEYEL VENLER Alt taraf yüzeyel venlerin kaynağı arcus venosus dorsalis pedis’ dir. Bu venöz arkus vv.digitalis dorsalis pedis → vv.metatarsalis dorsalis hiyerarşisi ile ayak sırtında derialtı dokusunda metatarsal kemikler düzeyinde oluşur. İç yanında v.safena magna, dışyanında v.safena parva başlar.

13 VSM TOPOGRAFİK ANATOMİSİ
Safenofemoral kavşak Anterior femoral bölge (Dodd perforanları) Patellar bölge Anterolateral bacak bölgesi (Boyd perforanları) Posteromedial bacak bölgesi (Cockett perforanları) Ayak bölgesi

14 SAFENOFEMORAL BİLEŞKE
İnguinal ligamanın ≈ 4 cm altındadır. Bir veya birkaç eksternal pudendal ven, Epigastrik ven veya abdominal subkutan ven, Superfisial sirkumfleks iliak ven, Bir veya birkaç aksesuar safen venden oluşur. Pudendal arter anterior veya posteriorundan çaprazlar.

15 EKTAZİK BİLEŞKE TİP-1: En sık görülen şekildir.
Ektazinin yeri, bileşkenin femoral vene olabildiğince yakın ligasyonu ile bağlantılı rezeksiyonuna olanak tanır.

16 EKTAZİK BİLEŞKE TİP-2: Bileşkenin ektazi ile çevrelenmiş olduğu durumdur. Bileşkenin izole ligasyonu veya klipslenmesi zor, hatta imkansızdır.

17 EKTAZİK BİLEŞKE TİP-3: Gerçek bir tuzak gibidir.
Burada ektazi kavşağı içermez, ancak alttaki safenöz gövdeyi kapsar.

18 DUPLİKE BİLEŞKE Oldukça nadirdir.
İki VSM aynı çapa sahiptir, aynı düzlemde paralel olarak uzanırlar ve kas aponevrozu boyunca seyrederler (aksesuar safen venden farkı). Cerrahın gözünden kaçabilir, bu nedenle stripping sırasında, strippörün geniş çaplı yüzeyel duplikasyona girmesi ve diğer safenöz gövdenin yerinde bırakılması riski vardır. Üç tipi tanımlanabilir:

19 DUPLİKE BİLEŞKE

20 PLEKSİFORM BİLEŞKE Fenestre ven görünümündedir.
Her damarın 1-3 mm çapında olduğu, sınırları belirli düz ve düzenli venöz ağlar oluşturur. Cerrah için sorun yaratabilir. Cerrahi bir girişim sonucunda oluşan kavernomalar ve neo arkuslardan ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

21 ‘H’ BİÇİMLİ KAVŞAK Aksesuar safen venin ana safenöz gövde ile birleştiği özel bir durumdur. Ortaya çıkan ilk arkusun femoral ven ile karıştırılabilecek geniş bir VSM’ ya direkt olarak boşaldığı durumlarda gerçek bir cerrahi tuzak oluşturur. Bu durumda aksesuar safen veni yerinde unutulabilir ve VSM’ nin strippingi sonrasında rekürensler görülür. Risk, aksesuar safen venin VSM arkusunun 2-3 parmak altında yer aldığı ve çerrahın yeteri kadar geniş bir insizyon yapmaması nedeniyle görüşü sağlayamadığı durumlarda daha da büyüktür.

22 “H” BİÇİMLİ BİLEŞKE

23 KUTANÖZ DALLARIN BİLEŞKEYE ANORMAL KATILIMI
Femoral vene direkt katılım Safenofemoral açıya katılım Aksesuar safene açılım

24 AKSESUAR SAFEN VENLERİ
Post stripping varislerin ortaya çıkmasında rol oynarlar. VSM ile ayırt edilmesi son derece önemlidir. VSM duvarının kalın bir mediası vardır, palpasyonla ele gelen oldukça düzgün, kalınlaşmış bir duvara sahiptir. Aksesuar safen ise daha frajil bir duvara sahiptir, dolayısıyla ince duvarlı ve belirgin derecede ektazik bölümler ile kalın duvarlı bölgelerden oluşan kıvrıntılı bir görünümdedir. Aksesuar safen venlerinde birkaç tipte anastomoz görülebilir.

25 AKSESUAR SAFEN VEN

26 AKSESUAR SAFEN VEN

27 BÜYÜK SAFEN VENİ Ayak dorsalindeki dorsal venöz arkdan başlar, iç malleol önünden geçip, baldır iç yüzünde ilerleyerek popliteal boşluğun posteromedial kenarından uyluk iç yüzüne gelir. Buradan yukarı çıkarak yüzeyel inguinal bölgede fossa ovalisten femoral vene dökülür.

28 BÜYÜK SAFEN VENİ Fossa ovaliste büyük safen vene dökülen dallar ise superfisial eksternal pudendal, superior epigastrik ven ve superior sirkumfleks iliak venlerdir. Bunlar ameliyat sırasında bağlanmazlarsa rekürren variköz oluşumlara neden olurlar.

29 BÜYÜK SAFEN VENİ İnsandaki en uzun yüzeyel vendir.
Bacakta lineer olarak seyreder. İki sinir yapısı VSM’ ya eşlik eder: Medial safenöz sinirin aksesuar siniri ve medial muskulokütanöz sinirin anterior dalı. Bu anatomik komşuluk, stripping sonrasında bir duyu bozukluğu riskini de taşımaktadır.

30 BÜYÜK SAFEN VENİ Femoral venle oluşturduğu kavşaktaki anatomik farklılıklarına ek olarak aksesuar ve kollateral ağlarının karmaşıklığı ile karakterizedir. Olguların % 90’ında aksesuar safen venler bulunur.

31 BÜYÜK VE AKSESUAR SAFEN VENLERİ
Anterior aksesuar safen, marjinal venlerden çıkar. Büyük safen venine veya posterior aksesuar vene drene olur. Bazen doğrudan femoral vene girdiği adduktor kanaldaki büyük anastomotik venle devam eder.Bu düzenleme strippör yada endoskopun yanlış bölgeye geçmesine yol açabilir.

32 AKSESUAR SAFEN VENLERİ
Retrotibial posterior aksesuar safen venleri, bir posterior tibial perforatörden ya da bacaktaki büyük safen veninden çıkabilir. Bu venler ana gövdeye paralel olarak seyrederler. Aynı koşullar altında bir anterior aksesuar safen veni olarak sonlanırlar, Ya da uzun ve kısa safenöz ağların birleşmesiyle oluşan bir intersafenöz vene drene olurlar.

33 KOLLATERALLER Kollateraller ve aksesuar safen venleri, duvar yapıları ve topografileri açısından farklılık gösterirler. Kollaterallerin çoğunlukla, kıvrımlı bir variköz görünümü olan ve ince duvarlı ektazik alanların kalın duvarlı alanlarla kesildiği frajil duvarları bulunmaktadır. Buna karşın aksesuar safen venlerin daha sağlam, güçlendirilmiş bir mediası bulunmaktadır. Safenöz tipte duvarları olduğu kabul edilebilir.

34 KOLLATERALLER Topografik olarak, aksesuar safen venleri göreceli olarak doğrusal biçimde ve ana safen gövdesine yakın seyrederler. Bunun tersine kollateraller, safen gövdesinden uzakta bulunurlar ve örgü biçiminde bir dağılımla uyluğun çevresinde seyredebilirler.

35 KOLLATERALLER Büyük ve aksesuar safen venlerin kollateralleri proksimal ve distal olarak sınıflandırılmaktadır.

36 KOLLATERALLER Aynı safen sistemine ait olmakla birlikte doğrudan safen gövdeleriyle anastomoz yapmayan, ancak uyluğun ya da bacağın perforatör venlerine drene olan venlere asılı kollateraller denmektedir.

37 ANTERİOR KOLLATERALLER
Uylukta anterior kollateraller bazen abdominal subkutan venöz ağlara bağlanırlar. Anterior bir aksesuar safen venin varlığı gibi, bu tip bir anterior kollateralin varlığı da, safenofemoral kavşakta özellikle dikkatli bir cerrahi prosedür uygulanmasını gerektirir. Ligasyonlar olabildiğince safenofemoral kavşağa yakın yapılmalıdır. Anterior kollaterallerin tam rezeksiyonu da yapılmalıdır. Anterior ağdaki çoğul anastomozlar potansiyel venovenöz şantlar oluştururlar.

38 POSTERİOR KOLLATERALLER
Uyluğun posterior kollateralleri perineal venlere ya da popliteal fossadaki kısa safenöz ağa drene olabilirler. Bu durumda intersafenöz venlerine (Giacomini) dönüşürler.

39 ASILI KOLLATERALLER Asılı kollateraller, safenöz ağ tam olarak yeterli olduğu halde, bazen uyluğun ya da bacağın perforatör venlerinden kaynaklanan izole reflünün oluştuğu alanlardır. Bu perforatör venlerdeki yetersizlik, lokal travmaya, derin vendeki yetersiz bir segmente (tromboz sekeli) anastomozlarının yapılmasına ya da derin venlerdeki pozisyonel bir aşırı basınca sekonder olarak gelişebilir.

40 ASILI KOLLATERALLER Bu venlerin varlığı, variköz hastalığın asılı bir kollaterali besleyen perforatör bir venden kaynaklanan distal bir reflüyle başladığını savunan yazarlarla tersine, proksimal reflünün yukarıdan aşağıya doğru yayılarak distal variköz venlerin oluşumunu başlattığına inanan yazarlar arasında bir tartışma konusudur.

41 ASILI KOLLATERALLER Proksimal ve distal reflünün rolüne ilişkin bu görüş farklılığı, reflüyü tanımlamak ve patojenik yapısını değerlendirmek için kullanılan kriterlerin farklı olmasına bağlıdır. Venöz anatomiye hemodinamik ve fonksiyonel yaklaşım bu iki mekanizmanın bir arada var olabileceğini gösterdiği için, günümüzde bu farklılıklar giderek ortadan kalkmaktadır.

42 DİSTAL KOLLATERALLER Bacakta anterior kollateraller, ince ve yeterli oldukları durumda bile, tibial çıkıntıyı geçerken ince subkutan dokunun bulunduğu bölgede çok yüzeyel seyrettiklerinde çoğunlukla görülebilirler.

43 DİSTAL KOLLATERALLER Posterior kollateraller ile posterior tibial perforatörler (Cockett) arasındaki yakın ilişkiler özellikle önemlidir. Leonardo da Vinci tarafından tanımlanan en ünlü kollateral, tüm posterior tibial perforatörlerin drene olduğu tek ven olarak kabul ediliyordu. Ancak bunun genel bir kural olmadığı günümüzde anlaşılmıştır. Bacağın üst üçte birlik bölümünde, baldırın posterior kollateralleri, medial gastroknemius perforatör venlerini toplayan bir pleksus oluştururlar.

44 İNTERSAFENÖZ BAĞLANTILAR
İntersafenöz anastomozlar uyluktaki ya da bacaktaki büyük ve küçük safenöz ağları bağlayabilirler. Uylukta bu bağlantı, bazen bir intersafenöz ven (Giacomini) ya da popliteal fossanın postero lateral sınırına ulaşan uyluktaki anterior bir kollateral tarafından sağlanmaktadır.

45 İNTERSAFENÖZ BAĞLANTILAR
İki safenöz ağ dizde birbirine çok yakındır ve bazen bu düzeyde supra aponevrotik ya da sub aponevrotik bir ven aracılığıyla birbirine bağlanmaktadır. Gastroknemius kasın medial başının çıkıntısı bacaktaki iki safenöz sistemi ayırır.

46 İNTERSAFENÖZ BAĞLANTILAR
Bununla birlikte bu sistemler baldır pleksusu aracılığıyla, ya da direkt komünikan venler aracılığıyla birbirine bağlanabilirler. Fonksiyonel bir bakış açısından, bu anatomik düzenlemeler safenofemoral kavşaktaki reflüyü bir intersafenöz ven aracılığıyla küçük safen gövdesine iletebilirler. Küçük safen veni bu aşırı yüklenmenin sonunda sekonder olarak yetersiz duruma gelebilir. Bunun tersine, küçük safen ağdaki reflü, büyük safenöz ağdaki venlerde aşırı yüklenmeye yol açabilir.

47 ABDOMİNOPELVİK VENLER
Pelvik venler, safen gövdesinde tutulum olmamışsa izole reflünün oluştuğu yer olabilirler. Daha sonra uyluktaki ya da bacaktaki distal geri dönüş perforatör venleriyle ilişkili gerçek varislerden sorumlu olabilirler. Bu durum özellikle pelvis venleri derin venöz ağla bağlantılı olduğu zaman gözlemlenmektedir. Örneğin internal pudental ya da latero-uterin venöz ağla bağlantılı perineal venler veya kasığın anterior perforatör venleri.

48 ABDOMİNOPELVİK VENLER
Bu pelvik venlerdeki reflüden kaynaklanan variköz venler bazen safenden bağımsız görülebilir. Bunlar venovenöz şantlar oluşturarak distal geri dönüş perforatör venlerine drene olurlar. Boyd, peroneal, Cockett perforatörleri bu rolü üstlenebilir.

49 KÜÇÜK SAFEN VEN Küçük safen ven ayak lateralindeki dorsal venöz arktan başlayarak baldır orta kesiminden yukarı çıkar ve büyük safen venden farklı olarak derin fasyayı penetre ederek popliteal vene dökülür.

50 KÜÇÜK SAFEN VEN

51 KÜÇÜK SAFEN VEN Küçük safenin önemli dalları sabit bir anatomik seyir izlemeyebilir. Postero-lateral dal yukarıda antero-lateral superfisyal uyluk veni ile ilişkilidir. Giacomini veni denilen asendan superfisyal ven ise popliteal alanda ayrılır ve proksimalde uyluk yukarı seviyelerinde büyük safen vene medialde katılır. Özellikle varikozitelerin oluşumunda küçük safen venden daha çok büyük safen ven suçludur.

52 SAFENOPOPLİTEAL BİLEŞKE
Büyük safen venin daha sabit olan safenofemoral sonlanmasına karşın, küçük safen veninin safenopopliteal sonlanmasına ancak %70 olguda gerçekleşir. Safenopopliteal birleşme mevcutsa bu, plica poplitealis hizasının 3-8 cm proksimalindedir. Daha az sıklıkla v.safena magnada sonlanır. Bazen de çatallanarak magna, poplitea veya derin baldır venlerine bağlanır. Bacağın arka bölgesinden birçok kutanöz dal drene eder. Küçük safen venin normalde derin bacak venleri ve büyük safen veni ile bağlantıları vardır.

53 SAFENOPOPLİTEAL BİLEŞKE

54 SAFENOPOPLİTEAL BİLEŞKE’NİN ATİPİK MORFOLOJİSİ

55 KÜÇÜK SAFEN VENİN DERİN FASYAYA FARKLI PENETRASYONLARI

56 AKSESUAR KÜÇÜK SAFEN VEN

57 VENÖZ SİNÜSLER Venöz (kas) pompanın işlevi bakımından değerli bir antomik oluşum olan venöz sinüsler, yüksek volümde venöz kan kapasitesi olan ince duvarlı, baldırda lokalize venlerdir. Venöz sinüsler, küçük kas venleri, postkapiller venüller, kas perforatörler ve en son yüzeyel venler tarafından doldurulur. Soleus kası bu açıdan zengin olup, 1-18 adet venöz sinüs bulundurabilir. Bu venler soleus veni aracılığıyla posterior tibial ya da peroneal vene drene olurlar. Gastroknemius kası venöz sinüs açısından fakirdir. Venöz sinüsler valv içermez ancak ilişkili olduğu venlerde valv vardır.

58 GASTROCNEMİUS VE SOLEUS VENLERİ (venöz sinüsler)

59 Büyük safen vende reflü

60 Anterior sirkumfleks reflü

61 Pudendal reflü

62 Küçük safen vende reflü

63 İntersafenöz vende reflü

64 PERFORAN VENLER Derin fasyayı delip geçerek yüzeyel ve derin ven sistemlerini birbirine bağlarlar. Ya ana aksial venler arasında doğrudan bağlantı sağlarlar veya musküler dallanmalar / soleal venöz sinüsler yolu ile dolaylı bağlantı sağlarlar. Alt ekstremitede venöz akım yönü yüzeyel venlerden derin venlere doğrudur. Sadece ayakta kapakçık içermeyen perforan venlerde akım derin venlerden yüzeyel venlere doğrudur.

65 PERFORAN VENLER Yüzeyel venlerle derin ağ arasındaki bağlantıyı sağlarlar. Derin ağdan yüzeyel ağa doğru oluşan reflü için bir yol oluşturabilirler. Her alt ekstremitede perforatör ven bulunmaktadır. Çapları normal olarak 2 mm’yi geçmez. Subaponevrotik seyreden bölümlerinde en az iki biküspid kapak bulunmaktadır.

66 PERFORATÖR VEN Perforatör venlerin birçok dalı olabilir.
Yüzeyel bir ven bazen iki derin ven gövdesine bağlanır. Tersine, derin bir ven gövdesine iki yüzeyel ven bağlanabilir. Bazen perforatör venler arasında uzunlamasına intramüsküler anastomozlar oluşur. Bu bağlantıların karmaşıklığı, klasik perforatör ven cerrahisinde karşılaşılan güçlükleri kolayca açıklayabilir.

67 PERFORATÖR VEN Bazı perforatör venler kas içinde yukarı doğru çıkabilir. Bu nedanle derin venöz ağda aşırı basınç olduğunda, çıkan reflü oluşabilir. İntradermal ağda aşırı yüklenme olduğunu, bu perforatör venin anastomozu üzerinde bulunan varikoziteler gösterecektir.

68 ANA PERFORATÖR VENLER A-Proksimal terminal B-Perineal
C-Distal terminal D-Dodd ya da adduktor E-Proksimal paratibial (Boyd) F-Medial paratibial G-Posterior tibial (Cockett) H-Peroneal I-Retromalleoler ve submalleoler

69 Perforatör venler-Genel Topografi

70

71 PERFORATÖR VENLER Anastomoz düzeylerine göre sınıflandırılırsa:
Alt posterior tibial perforatörler (Cockett); bacağın alt üçte birlik bölümü Orta posterior tibial perforatörler Üst posterior tibial perforatörler; orta üçte birlik bölüm Paratibial perforatörler (Boyd); bacağın üst üçte birlik bölümü

72 PERFORATÖR VENLER Safen veniyle olan ilişkilerine göre sınıfladırılırsa: Safen gövdesiyle ya da lokalize bir bölgesiyle anastomoz yapan perforatörler Anterior ya da posterior aksesuar safen veniyle anastomoz yapan perforatörler Baldır pleksusu üzerinde safen kollateralleriyle anastomoz yapan perforatörler İntersafenöz bağlantılarla anastomoz yapan perforatörler

73 Safen gövdesiyle anastomoz yapan perforatörler

74 Anterior ya da posterior bir aksesuar safenle anastomoz yapan perforatörler

75 Safen venin kollateralleriyle anastomoz yapan perforatörler

76 İntersafenöz bağlantılarla anastomoz yapan perforatörler

77 DODD PERFORATÖRÜ Büyük safen veni ya da kollaterallerinden birini femoral vene bağlar. Uyluğun orta ve alt üçte birlik bölümlerindeki kavşakta büyük safen veninin derin yüzeyinden çıkar. Uzunluğu 4-8 cm dir. Oblik olarak yukarı doğru medial ve anterior seyreder. Femoral venin medial iç yüzüne drene olur. Stripping sonrası nüks gelişiminde rol oynar.

78 DİZALTI PERFORATÖRLERİ
Alt posterior tibial perforatör; zeminden 6-7 cm uzakta Orta posterior tibial perforatör; 13.5 cm uzakta Üst posterior tibial perforatör; 18.5 cm uzakta Paratibial perforatörler; 24 cm uzaktadır. Bu venler büyük safen veninin posterior dalı ile (Leonardo veni) posterior tibial venler arasında bağlantı sağlarlar.

79 POSTERİOR TİBİAL PERFORATÖRLER (COCKETT)
Hepsi posterior tibial venlerle anastomoz yaparlar. Leonardo da Vinci veninden çıkabilirler, ancak aynı zamanda bu venle safen veni ya da kollateralleri arasında bağlantı sağlarlar. Cerrahi bir bakış açısından en önemlileri, kısa ve direkt bir seyir izleyen medial malleusun bir karış üstünde bulunan alt posterior tibial perforatörlerdir. Endoskopik olarak ulaşılması zor olabilir. Daha proksimal olanlar çoğunlukla aşırı düzeydeki bir reflü için geri dönüş venleri olarak işlev görürler.

80 PROKSİMAL PARATİBİAL PERFORATÖR (BOYD’S)
Tibioperoneal gövdeye açılırlar Değişken sayıdadır (3-6) Genellikle dizlerin medial bölgesindeki varikoziteden sorumludurlar. Tuberositas tibia hizasındaki Boyd’s perforatörleri, GSV ile v.poplitea (veya posterior tibial venler) arasında bağlantı kurar.

81 MEDİAL GASTROKNEMİUS PERFORATÖRLERİ
Büyük safen gövdesinden, baldır pleksusundan, aksesuar bir safenden ya da intersafenöz bir bağlantıdan çıkarlar. Alt tarafın en büyük dolaylı perforatörleri, m.soleus ve m.gastrocnemius noktalarında yer alan perforatörlerdir. Yüzeyel trombozların nükslerinde ve derin venlere doğru yayılmalarında rol oynarlar.

82 ANTEROLATERAL PERFORATÖRLER
Peroneal ya da anterior tibial venlerle anastomoz yaparlar. Bunlar genellikle uyluğun anterio safenöz ağından kaynaklanan reflü için, geri dönüş perforatörleridir. Bu venler varikozitelerin oluşmasına yol açabilirler. Ender olarak trofik bozukluklardan sorumludurlar. Bassi’s perforatörü, peroneal venler ile SSV arasında bağlantı kurar.

83 LATERAL SUBDERMİK VENÖZ SİSTEM
Retiküler ve spider venlerin oluşumunda rol oynar. Geniş varikoziteler oluşturabilir.

84 RETİKÜLER VE SPİDER VENLER

85 DERİN VENLER Derin sistemi oluşturan venler arterlerle birlikte seyrederler. Eşlik ettikleri arterlerin isimleri ile anılırlar. Ayak başparmağı plantar bölgesinden orjin alan vena digitalis plantaris, intermetatarsal katılımlarla arcus venosus plantarisi oluşturur. Buradan ayrılan v.plantaris medialis, posterior tibial ven olarak devam eder. Posterior tibial ve popliteal ven çift olabilir (% 75). Küçük safen ven popliteal vene ve ender olarak posterior tibial vene dökülür. Adduktor kanal (Hunter) içerisine girdikten sonra bu ven yüzeyel femoral ven (superfisial femoral ven) adını alır.

86 DERİN VENLER Yüzeyel femoral ven kanaldan çıktıktan sonra, inguinal ligamentin altında yaklaşık 7-9 cm uzunluğundaki derin femoral (profunda femoral) venle birleşerek ana femoral (common femoral) vene dönüşür. Femoral ven olguların % 25’inde çift veya parsiyel duplike olabilir. Büyük safen ven fossa ovaliste safeno-femoral bileşkede ana femoral vene drene olur. Ana femoral ven, inguinal ligamentin proksimalinde eksternal iliak ven olarak devam eder. Bu ven de internal iliak venle birleşerek ana iliak (common iliak) ven adıyla vena kava inferiora bağlanır.

87 DERİN VENÖZ SİSTEM